Anda di halaman 1dari 25

LEMBAR KERJA

PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAY1

1. Pemilihan Topik
2. A. Topik: Partus Normal
B. Alasan pemilihan topik: kasus paling banyak ( kasus pertahun)

3. Menunjuk Koordinator (Penasehat Multidisiplin)


Koordinator: dr. L Budiadi, SpOG

4. Menetapkan Pemain Kunci


Semua yang terlibat langsung dalam pelayanan klinis pasien sesuai topik clinical
pathways:
1. Dokter Obsgin
2. Bidan
3. Perawat
4. Gizi
5. Laboratorium
6. Farmasi
5. Melakukan Kunjungan Lapangan
Hasil Telaah PPK Berdasar Kunjungan Lapangan:
1. Pasien datang terlambat
2. Pasien tidak melakukan ANC teratur

6. Melakukan Pencarian Literatur


Hasil Telaah PPK Berdasar Literatur:
1. Mengisi partogram supaya tidak terjadi partus lama
2. Memberikan edukasi dan suport kepada pasien
3. Melakukan pengawasan ketat terhadap proses persalinan

1Disusun oleh Dr. Hanevi Djasri, MARS dan drg. Puti Aulia Rahma MPH. Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan FK
UGM. 2014
7. Penentuan Lama Rawat Inap
Lama Hari yang Ditetapkan Untuk Rawat Inap: 3 hari

8. Menentukan Desain Clinical Pathway -- Pengukuran Proses dan Outcome


Cara mengisi:
1. Sesuaikan kolom “time line” sesuai dengan lama hari yang ditetapkan untuk
rawat inap (nomer 7)
2. Isi item-item yang ada dalam SOP dan SAK (versi revisi berdasar hasil telaah
nomer 4 dan 5) ke dalam formulir
Nomor CP:
Clinical Pathways Tanggal berlaku:
(PARTUS NORMAL) Nomor revisi: 1

Nomor rekam medik :_____________________________________________________


Nama Pasien :_____________________________________________________
Alamat :_____________________________________________________
Catatan khusus : Pilih salah satu atau bebearapa yang sesuai
1. Datang terlambat
2. ANC tidak teratur
3. Infertil

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III


1. Penilaian dan Pemantauan Medis
1) Anamnesa :
- Menanyakan HPHT []
- Menanyakan kapan mulai kenceng2 teratur []
- Menanyakan apakah ibu merasakan gerak janin []
- Menanyakan apakah mengeluarkan darah dari jalan
lahir [] []

- Menanyakan apakah bisa BAB dan BAK [] []

• Pemeriksaan Fisik : - Tensi, Nadi, Respirasi [] [] []


- memeriksa DJJ []
- memeriksa kontraksi uterus [] []
- memeriksa payudara
[] []

2. Tatalaksana Medis
• Melahirkan bayi []
• Melahirkan plasenta []
• Observasi perdarahan [] [] []
3. Tatalaksana Keperawatan
• Membatasi pengunjung [] []
• Kolaborasi terapi medic [] []
4. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
• Skull Foto bila hematoma lebih dari 5 cm []
• ...
• ...
5. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
• Infus D51/2 NS 1500 cc/ 24 jam [] []
• Ketorolac Inj 3x30 mg [] []
• Ranitidin 2x40 mg [] []
• Mefenamid acid 3x500 mg ( resep pulang) []
6. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan
carian, makanan tambahan, dsb)
• Puasa 6 jam pasca trauma(hari pertama) []
• Diet bebas [] []
• ...
7. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
• Rawat inap []
• Latihan duduk dan berdiri []

8. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis
atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
• -
9. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan
bagi pasien/keluarga)

• ...
• ...
10. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
• Dijaga kepala jangan kebentur lagi minimal 3 []
bulan
11. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang
harus dicapai sebelum pemulangan)
• Pasien sdh tidak pusing dan nyeri kepala []
• Pasien bisa duduk dan jalan sendiri []

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-


diberikan tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10 S.60.0


Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9


Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan (berisi cara-cara untuk menggunakan clinical pathway ini termasuk
juga kriteria eksklusi (kriteria pasien apa daja yang tidak bisa menggunakan formulir ini)):
1. Berikan tanda contreng pada kotak yg sdh dilakukan
2. Bila ada variasi mohon disikan : contohnya
a) Pasien dikeluarkan dari CP bila gcs turun kurang dari 13
b) Berikan flunarizin 3x10 mg bila pusing menetap
c) Bila hematom > 5 cm periksa skull foto ap / lateral
LEMBAR KERJA
PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAY2

9. Pemilihan Topik
10. A. Topik: abortus imminens
B. Alasan pemilihan topik: kasus paling banyak ( kasus pertahun)

11. Menunjuk Koordinator (Penasehat Multidisiplin)


Koordinator: dr. L Budiadi, SpOG

12. Menetapkan Pemain Kunci


Semua yang terlibat langsung dalam pelayanan klinis pasien sesuai topik clinical
pathways:
1. Dokter Obsgin
2. Bidan
3. Perawat
4. Gizi
5. Laboratorium
6. Farmasi
13. Melakukan Kunjungan Lapangan
Hasil Telaah PPK Berdasar Kunjungan Lapangan:
1. Pasien datang terlambat
2. Pasien tidak melakukan ANC teratur

14. Melakukan Pencarian Literatur


Hasil Telaah PPK Berdasar Literatur:
1. Mengisi partogram supaya tidak terjadi partus lama
2. Memberikan edukasi dan suport kepada pasien
3. Melakukan pengawasan ketat terhadap proses persalinan

2Disusun oleh Dr. Hanevi Djasri, MARS dan drg. Puti Aulia Rahma MPH. Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan FK
UGM. 2014
15. Penentuan Lama Rawat Inap
Lama Hari yang Ditetapkan Untuk Rawat Inap: 4-5 hari

16. Menentukan Desain Clinical Pathway -- Pengukuran Proses dan Outcome


Cara mengisi:
1. Sesuaikan kolom “time line” sesuai dengan lama hari yang ditetapkan untuk
rawat inap (nomer 7)
2. Isi item-item yang ada dalam SOP dan SAK (versi revisi berdasar hasil telaah
nomer 4 dan 5) ke dalam formulir
Nomor CP:
Clinical Pathways Tanggal berlaku:
(ABORTUS IMMINENS) Nomor revisi: 1

Nomor rekam medik :_____________________________________________________


Nama Pasien :_____________________________________________________
Alamat :_____________________________________________________
Catatan khusus : Pilih salah satu atau bebearapa yang sesuai
4. Datang terlambat
5. ANC tidak teratur
6. Infertil

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III


12. Penilaian dan Pemantauan Medis
2) Anamnesa :
- Menanyakan HPHT []
- Menanyakan apakah mengeluarkan darah dari jalan []
lahir []
- Menanyakan sejak kapan mengeluarkan darah
[] []
[] []

• Pemeriksaan Fisik : - Tensi, Nadi, Respirasi [] [] []


- memeriksa seberapa banyak []
darah yg dikeluarkan
[] []
[] []

13. Tatalaksana Medis


• Dilakukan USG jika janin masih baik,perawatan [ ]
abortus imminens []
• Observasi perdarahan [] [] []
14. Tatalaksana Keperawatan
• Membatasi pengunjung [] []
• Kolaborasi terapi medic [] []
15. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
• USG []
• ...
• ...
16. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
• Inf RL +bricasma+diazepam [] []
• Uterogestan 2x200mg [] []
• Nipedipin 2x1tb [] []
[]
17. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan
carian, makanan tambahan, dsb)
• Diet bebas []
[] []

18. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)


• Rawat inap []
• Bedres total []

19. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis
atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
• -
20. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan
bagi pasien/keluarga)

• ...
• ...
21. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
• Batasi aktifitas, kegiatan toileting bisa dilakukan []
diatas tempat tidur
22. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang
harus dicapai sebelum pemulangan)
• Pasien sudah tidak mengeluarkan darah dari jalan []
lahir
[]

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-


diberikan tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10 S.60.0


Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9


Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan (berisi cara-cara untuk menggunakan clinical pathway ini termasuk
juga kriteria eksklusi (kriteria pasien apa daja yang tidak bisa menggunakan formulir ini)):
3. Berikan tanda contreng pada kotak yg sdh dilakukan
4. Bila ada variasi mohon disikan : contohnya
a) Pasien dikeluarkan dari CP bila gcs turun kurang dari 13
b) Berikan flunarizin 3x10 mg bila pusing menetap
c) Bila hematom > 5 cm periksa skull foto ap / lateral
LEMBAR KERJA
PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAY3

17. Pemilihan Topik


18. A. Topik: Abortus incomplete
B. Alasan pemilihan topik: kasus paling banyak ( kasus pertahun)

19. Menunjuk Koordinator (Penasehat Multidisiplin)


Koordinator: dr. L Budiadi, SpOG

20. Menetapkan Pemain Kunci


Semua yang terlibat langsung dalam pelayanan klinis pasien sesuai topik clinical
pathways:
1. Dokter Obsgin
2. Bidan
3. Perawat
4. Gizi
5. Laboratorium
6. Farmasi
21. Melakukan Kunjungan Lapangan
Hasil Telah PPK Berdasar Kunjungan Lapangan:
1. Pasien datang terlambat
2. Pasien tidak melakukan ANC teratur

22. Melakukan Pencarian Literatur


Hasil Telaah PPK Berdasar Literatur:
1. Mengisi partogram supaya tidak terjadi partus lama
2. Memberikan edukasi dan suport kepada pasien
3. Melakukan pengawasan ketat terhadap proses kehamilan

3Disusun oleh Dr. Hanevi Djasri, MARS dan drg. Puti Aulia Rahma MPH. Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan FK
UGM. 2014
23. Penentuan Lama Rawat Inap
Lama Hari yang Ditetapkan Untuk Rawat Inap: 2 hari

24. Menentukan Desain Clinical Pathway -- Pengukuran Proses dan Outcome


Cara mengisi:
1. Sesuaikan kolom “time line” sesuai dengan lama hari yang ditetapkan untuk
rawat inap (nomer 7)
2. Isi item-item yang ada dalam SOP dan SAK (versi revisi berdasar hasil telaah
nomer 4 dan 5) ke dalam formulir
Nomor CP:
Clinical Pathways Tanggal berlaku:
(ABORTUS INCOMPLETE) Nomor revisi: 1

Nomor rekam medik :_____________________________________________________


Nama Pasien :_____________________________________________________
Alamat :_____________________________________________________
Catatan khusus : Pilih salah satu atau bebearapa yang sesuai
7. Datang terlambat
8. ANC tidak teratur
9. Infertil

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III


23. Penilaian dan Pemantauan Medis
3) Anamnesa :
- Menanyakan HPHT []
- Menanyakan apakah ibu mengeluarkan darah dari []
jalan lahir []
- Menanyakan kapan ibu mengeluarkan darah dari
jalan lahir [] []
- Menanyakan apakah ibu mengeluarkan gumpalan [] []
seperti daging dari jalan lahir
• Pemeriksaan Fisik : - Tensi, Nadi, Respirasi [] [] []
- memeriksa kontraksi uterus []
-memeriksa darah yg keluar [] []
dari jalan lahir
[] []

24. Tatalaksana Medis


• Pemeriksaan USG []
• Tindakan curretage []
[] [] []
25. Tatalaksana Keperawatan
• Membatasi pengunjung [] []
• Kolaborasi terapi medic [] []
26. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
• Pemeriksaan USG []
• ...
• ...
27. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
• Inf RL [] []
• Ketorolac Inj 3x30 mg [] []
• Metergin tab 3x1 [] []
• Cefadroxil tab 2x500mg
• Mefenamid acid 3x500 mg ( resep pulang) []
28. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan
carian, makanan tambahan, dsb)
• Puasa 4 jam pasca tindakan curretage []
• Diet bebas [] []
• ...
29. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
• Rawat inap []
• []

30. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis
atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
• -
31. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan
bagi pasien/keluarga)

• ...
• ...
32. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
• Setelah tindakan curretage tidak boleh []
berhubungan 2minggu
• Tidak hamil dulu selama 6 bulan untuk kesiapan
rahim
33. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang
harus dicapai sebelum pemulangan)
• Pasien sdh dlm keadaan sehat []
• Pasien bisa aktifitas seperti biasa []

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-


diberikan tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10 S.60.0


Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9


Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan (berisi cara-cara untuk menggunakan clinical pathway ini termasuk
juga kriteria eksklusi (kriteria pasien apa daja yang tidak bisa menggunakan formulir ini)):
5. Berikan tanda contreng pada kotak yg sdh dilakukan
LEMBAR KERJA
PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAY4

25. Pemilihan Topik


26. A. Topik: Hiperemesis Gravidarum
B. Alasan pemilihan topik: kasus paling banyak ( kasus pertahun)

27. Menunjuk Koordinator (Penasehat Multidisiplin)


Koordinator: dr. L Budiadi, SpOG

28. Menetapkan Pemain Kunci


Semua yang terlibat langsung dalam pelayanan klinis pasien sesuai topik clinical
pathways:
1. Dokter Obsgin
2. Bidan
3. Perawat
4. Gizi
5. Laboratorium
6. Farmasi
29. Melakukan Kunjungan Lapangan
Hasil Telaah PPK Berdasar Kunjungan Lapangan:
1. Pasien datang terlambat
2. Pasien tidak melakukan ANC teratur

30. Melakukan Pencarian Literatur


Hasil Telaah PPK Berdasar Literatur:
1. Memberikan edukasi dan suport kepada pasien
2. Melakukan pengawasan ketat terhadap proses kehamilan

4Disusun oleh Dr. Hanevi Djasri, MARS dan drg. Puti Aulia Rahma MPH. Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan FK
UGM. 2014
31. Penentuan Lama Rawat Inap
Lama Hari yang Ditetapkan Untuk Rawat Inap: 4-5 hari

32. Menentukan Desain Clinical Pathway -- Pengukuran Proses dan Outcome


Cara mengisi:
1. Sesuaikan kolom “time line” sesuai dengan lama hari yang ditetapkan untuk
rawat inap (nomer 7)
2. Isi item-item yang ada dalam SOP dan SAK (versi revisi berdasar hasil telaah
nomer 4 dan 5) ke dalam formulir
Nomor CP:
Clinical Pathways Tanggal berlaku:
(HIPEREMESIS GRAVIDARUM) Nomor revisi: 1

Nomor rekam medik :_____________________________________________________


Nama Pasien :_____________________________________________________
Alamat :_____________________________________________________
Catatan khusus : Pilih salah satu atau bebearapa yang sesuai
10. Datang terlambat
11. ANC tidak teratur
12. Infertil

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III


34. Penilaian dan Pemantauan Medis
4) Anamnesa :
- Menanyakan HPHT []
- Menanyakan apakah ibu mau makan []
- Menanyakan apakah ibu merasa mual sekali []
- Menanyakan berapakali ibu muntah dalam sehari
[] []
- Menanyakan apakah ibu terasa lemas
[] []

• Pemeriksaan Fisik : - Tensi, Nadi, Respirasi [] [] []


- memeriksa DJJ []
[] []
[] []

35. Tatalaksana Medis


• []
• []
• [] [] []
36. Tatalaksana Keperawatan
• Membatasi pengunjung [] []
• Kolaborasi terapi medic [] []
37. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
• []
• ...
• ...
38. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
• Infus D5+piralen+neurobion [] []
• Ondancentron inj 3x1 [] []
• Ranitidin 2x40 mg [] []
[]
39. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan
carian, makanan tambahan, dsb)
[]
• Diet bebas [] []
• ...
40. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
• Rawat inap []
• Anjurkan makan sedikit tapi sering []

41. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis
atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
• -
42. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan
bagi pasien/keluarga)

• ...
• ...
43. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
• Berikan makanan selalu dalam keadaan hangat []
44. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang
harus dicapai sebelum pemulangan)
• Pasien sdh tidak mual dan muntah []
• Pasien bisa makan tanpa mual dan muntah
[]

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-


diberikan tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10 S.60.0


Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9


Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan (berisi cara-cara untuk menggunakan clinical pathway ini termasuk
juga kriteria eksklusi (kriteria pasien apa daja yang tidak bisa menggunakan formulir ini)):
6. Berikan tanda contreng pada kotak yg sdh dilakukan
7. Bila ada variasi mohon disikan : contohnya
LEMBAR KERJA
PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAY5

33. Pemilihan Topik


34. A. Topik: Sectio Caesaria
B. Alasan pemilihan topik: kasus paling banyak ( kasus pertahun)

35. Menunjuk Koordinator (Penasehat Multidisiplin)


Koordinator: dr. L Budiadi, SpOG

36. Menetapkan Pemain Kunci


Semua yang terlibat langsung dalam pelayanan klinis pasien sesuai topik clinical
pathways:
1. Dokter Obsgin
2. Bidan
3. Perawat
4. Gizi
5. Laboratorium
6. Farmasi
37. Melakukan Kunjungan Lapangan
Hasil Telaah PPK Berdasar Kunjungan Lapangan:
1. Pasien datang terlambat
2. Pasien tidak melakukan ANC teratur

38. Melakukan Pencarian Literatur


Hasil Telaah PPK Berdasar Literatur:
1. Mengisi partogram supaya tidak terjadi partus lama
2. Memberikan edukasi dan suport kepada pasien
3. Melakukan pengawasan ketat terhadap proses persalinan

5Disusun oleh Dr. Hanevi Djasri, MARS dan drg. Puti Aulia Rahma MPH. Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan FK
UGM. 2014
39. Penentuan Lama Rawat Inap
Lama Hari yang Ditetapkan Untuk Rawat Inap: 4-5 hari

40. Menentukan Desain Clinical Pathway -- Pengukuran Proses dan Outcome


Cara mengisi:
1. Sesuaikan kolom “time line” sesuai dengan lama hari yang ditetapkan untuk
rawat inap (nomer 7)
2. Isi item-item yang ada dalam SOP dan SAK (versi revisi berdasar hasil telaah
nomer 4 dan 5) ke dalam formulir
Nomor CP:
Clinical Pathways Tanggal berlaku:
(SECTIO CAESARIA) Nomor revisi: 1

Nomor rekam medik :_____________________________________________________


Nama Pasien :_____________________________________________________
Alamat :_____________________________________________________
Catatan khusus : Pilih salah satu atau bebearapa yang sesuai
13. Datang terlambat
14. ANC tidak teratur
15. Infertil

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III


45. Penilaian dan Pemantauan Medis
5) Anamnesa :
- Menanyakan HPHT []
- Menanyakan kapan mulai kenceng2 teratur []
- Menanyakan apakah ibu merasakan gerak janin []
- Menanyakan apakah mengeluarkan darah dari jalan
lahir [] []

- Menanyakan apakah bisa BAB dan BAK [] []

• Pemeriksaan Fisik : - Tensi, Nadi, Respirasi [] [] []


- memeriksa DJJ []
- memeriksa kontraksi uterus [] []
- memeriksa payudara
[] []

46. Tatalaksana Medis


• Melahirkan bayi []
• Melahirkan plasenta []
• Observasi perdarahan [] [] []
47. Tatalaksana Keperawatan
• Membatasi pengunjung [] []
• Kolaborasi terapi medic [] []
48. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
• Lab darah rutin []
• Pemeriksaan USG
• ...
49. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
• Infus RL [] []
• Inj.cefo 2x1
• Ketorolac Inj 3x30 mg [] []
• Ranitidin 2x40 mg [] []
• Cefadroxil 2x500mg
• Mefenamid acid 3x500 mg ( resep pulang) []
50. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan
carian, makanan tambahan, dsb)
• Puasa 8 jam pre operasi dan puasa 24jam post [ ]
operasi
• Diet bebas [] []
• ...
51. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
• Rawat inap []
• Latihan duduk dan berdiri []
• Latihan jalan
52. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis
atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
• -
53. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan
bagi pasien/keluarga)

• ...
• ...
54. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
• Motivasi untuk jarak kehamilan selanjutnya pasca []
sectio caesari
55. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang
harus dicapai sebelum pemulangan)
• Pasien sdh tidak pusing dan nyeri berkurang []
• Pasien bisa duduk dan jalan sendiri []

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-


diberikan tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10 S.60.0


Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9


Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan (berisi cara-cara untuk menggunakan clinical pathway ini termasuk
juga kriteria eksklusi (kriteria pasien apa daja yang tidak bisa menggunakan formulir ini)):
8. Berikan tanda contreng pada kotak yg sdh dilakukan
9. Bila ada variasi mohon disikan : contohnya
a) Pasien dikeluarkan dari CP bila gcs turun kurang dari 13
b) Berikan flunarizin 3x10 mg bila pusing menetap
c) Bila hematom > 5 cm periksa skull foto ap / lateral