PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

SURAT BUKTI PENGELUARAN / BELANJA

Nomor : /BK/55/2017

Tanggal : / / 2017

Urusan Pemerintahan : 1. 02. Urusan Wajib Kesehatan

Unit Organisasi : 1. 02. 01 Dinas Kesehatan

Sub Unit Organisasi : 1. 02. 01 01 Dinas Kesehatan

Sudah diterima dari bendahara Pengeluaran, uang sejumlah : Rp 2,700,000

( Dua Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah )

Yaitu untuk Pembayaran :

Program : 16 Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : 16 29 Peningkatan Mutu dan Pelayanan Kesehatan Masyarakat ( BOK )

Kode Rekening : 5 2 2 15 01

Berguna Untuk Keperluan : Bayar Kepada Elisabeth Yohana Du'a Cs, Belanja Perjalana Dinas Dalam Daerah
dalam rangka kegiatan Kelas Ibu Ke Delapan ( 8 ) Desa
pada Bulan Oktober 2017

Dengan rincian :
1. Transport : 4 Ds x 3 OT x 150,000 = Rp
2. Transport : 3 Ds x 1 OT x 150,000 = Rp
3. Transport : 4 Ds x 2 OT x 50,000 = Rp
4. Transport : 1 Ds x 1 OT x 50,000 = Rp
Jumlah = Rp

Yang Berhak Menerima Pembayaran

Nama : Elisabeth Yohana Du'a

Alamat : Puskesmas Waimana

Larantuka,
Yang Menerima Bendahara Pengeluaran PLT Kepala Dinas Kesehatan

Elisabeth Yohana Du'a Huryyah Masyita Budiman, A.Tem ANTON TONCE MATUTINA, BA. SH
NIP.19900111 201502 2 001 NIP.19871127 200904 2 002 NIP.19581019 197802 1 002
ES TIMUR
BELANJA

Masyarakat ( BOK )

alana Dinas Dalam Daerah

1,800,000
450,000
400,000
50,000
2,700,000

ala Dinas Kesehatan

NCE MATUTINA, BA. SH

019 197802 1 002
 DAFTAR HADIR
KEGIATAN..............................................................
DESA.............................................
PUSKESMAS.............................................
TEMPAT DANTANGGAL KEGIATAN..................................

NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN ASAL

.........................., .................
Mengetahui
Kepala Puskesmas .............

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP
 TANDATANGAN

........., ...........................2016

skesmas .......................

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
 DAFTAR BAYAR TRANSPORT PESERTA
KEGIATAN..............................................................
DESA.............................................
PUSKESMAS.............................................
TEMPAT DANTANGGAL KEGIATAN..................................

NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN ASAL

JUMLAH

TERBILANG : 0
Lunas Dibayar
Mengetahui
Kepala Puskesmas ....................... Bendahara

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP
..

JUMLAH YANG
DITERIMA TANDATANGAN
(Rp)