REMATIK

A. EPIDEMIOLOGI
Prevalensi RA relatif konstan yaitu berkisar antara 0,5-1% di
seluruh dunia (Suarjana, 2009). Dalam ilmu penyakit dalam Harrison edisi 18,
insidensi dan prevalensi RA bervariasi berdasarkan lokasi geografis dan
diantara berbagai grup etnik dalam suatu negara. Misalnya, masyarakat asli
Ameika, Yakima, Pima, dan suku-suku Chippewa di Amerika Utara dilaporkan
memiliki rasio prevalensi dari berbagai studi sebesar 7%. Prevalensi ini
merupakan prevalensi tertinggi di dunia. Beda halnya, dengan studi pada
populasi di Afrika dan Asia yang menunjukkan prevalensi lebih rendah 10
sekitar 0,2%-0,4% (Longo, 2012). Prevalensi RA di India dan di negara barat
kurang lebih sama yaitu sekitar 0,75% (Suarjana, 2009). Sedangkan, di Jerman
sekitar sepertiga orang menderita nyeri sendi kronik mulai dari usia 20 tahun
dan juga seperduanya berusia 40 tahun. Satu dari penyebab utama nyeri yang
timbul, dengan konsekuensi yang serius, merupakan RA . RA adalah penyakit
inflamasi reumatik yang paling sering dengan prevalensi 0,5% sampai 0,8%
pada populasi dewasa. Insidensinya meningkat seiring usia, 25 hingga 30 orang
dewasa per 100.000 pria dewasa dan 50 hingga 60 per 100.000 wanita dewasa
(Schneider, 2013). Studi RA di Negara Amerika Latin dan Afrika menunjukkan
predominansi angka kejadian pada wanita lebih besar dari pada laki-laki,
dengan rasio 6-8:1 (Longo, 2012).
Di Cina, Indonesia dan Filipina prevalensinya kurang dari 0,4%
baik didaerah urban ataupun rural. Hasil survey yang dilakukan di Jawa
Tengah mendapatkan prevalensi RA sebesar 0,2% di daerah rural dan 0,3% di
daerah urban. Sedangkan penelitian yang dilakukan di Malang pada penduduk
berusai diatas 40 tahun mendapatkan prevalensi RA sebesar 0,5% didaerah
kotamadya dan 0,6% didaerah kabupaten. Di poliklinik reumatologi RSUPN
Cipto Mangunkusumo Jakarta, kasus baru RA 11 merupakan 4,1% dari
seluruh kasus baru pada tahun 2000 dan pada periode januari s/d juni 2007
didapatkan sebanyak 203 kasus RA dari jumlah seluruh kunjungan sebanyak
12.346 orang (15,1%). Prevalensi RA lebih banyak ditemukan pada
perempuan dibandingkan dengan laki-laki dengan rasio 3:1 dan dapat terjadi
pada semua kelompok umur, dengan angka kejadian tertinggi didapatkan pada
dekade keempat dan kelima (Suarjana, 2009). Prevalensi RA yang hanya
sebesar 1 sampai 2 % diseluruh dunia, pada wanita di atas 50 tahun
prevalensinya meningkat hampir 5%. Puncak kejadian RA terjadi pada usia
20-45 tahun. Berdasarkan penelitian para ahli dari universitas Alabama, AS,
wanita yang memderita RA mempunyai kemungkintan 60% lebih besar untuk
meninggal dibanding yang tidak menderita penyakit tersebut (Afriyanti,
2011).
Dari data presurvey di Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
didapatkan bahwa penyakit RA menjadi salah satu dari 10 penyakit terbesar
sejak tahun 2011. Pada presurvey ini dilakukan pengamatan data sejak tahun
2007 sampai dengan 2012. RA muncul pada tahun 2011 menempati urutan
kedelapan dengan angka diagnosa sebanyak 17.671 kasus (5,24%) dan naik ke
urutan keempat pada tahun 2012 dengan 50.671 kasus (7,85%) (Dinkes, 2011).
Dan dari profil kesehatan di dinas kesehatan sejak tahun 2007-2011 didapatkan
penyakit RA muncul menjadi salah satu dari 10 penyakit terbesar di kota
Bandar Lampung pada tahun 2009 di urutan keempat dengan presentase
sebesar 5,99%, tahun 2010 menjadi urutan ketiga sebesar 7,2% dan tahun 2011
pada urutan keempat dengan presentasi sebesar 7,11% (Dinkes, 2011). Di
poliklinik penyakit dalam untuk pasien rawat jalan di RSUD Abdoel Meoloek,
pada presurvey yang telah dilakukan peneliti pada tahun 2012 periode Januari-
Desember terjadi 1.060 kasus.
B. ETILOGI
Etiologi RA belum diketahui dengan pasti. Namun, kejadiannya
dikorelasikan dengan interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan
lingkungan (Suarjana, 2009) a. Genetik, berupa hubungan dengan gen HLA-
DRB1 dan faktor ini memiliki angka kepekaan dan ekspresi penyakit sebesar
60% (Suarjana, 2009). b. Hormon Sex, perubahan profil hormon berupa
stimulasi dari Placental Corticotraonin Releasing Hormone yang mensekresi
dehidropiandrosteron (DHEA), yang merupakan substrat penting dalam sintesis
estrogen plasenta. Dan stimulasi esterogen dan progesteron pada respon imun
humoral (TH2) dan menghambat respon imun selular (TH1).
Pada RA respon TH1 lebih dominan sehingga estrogen dan progesteron
mempunyai efek yang berlawanan terhadap perkembangan penyakit ini
(Suarjana, 2009). c. Faktor Infeksi, beberapa agen infeksi diduga bisa
menginfeksi sel induk semang (host) dan merubah reaktivitas atau respon sel T
sehingga muncul timbulnya penyakit RA (Suarjana, 2009). d. Heat Shock
Protein (HSP), merupakan protein yang diproduksi sebagai respon terhadap
stres. Protein ini mengandung untaian (sequence) asam amino homolog. Diduga
terjadi fenomena kemiripan molekul dimana antibodi dan sel T mengenali
epitop HSP pada agen infeksi dan sel Host. Sehingga bisa menyebabkan
terjadinya reaksi silang Limfosit dengan sel Host sehingga mencetuskan reaksi
imunologis (Suarjana, 2009). 13 e. Faktor Lingkungan, salah satu contohnya
adalah merokok (Longo, 2012)

C. PATOFISIOLOGI
1. RA terjadi akibat disregulasi imunitas humoral dan yang diperantarai sel.
Sebagian besar pasien menghasilkan antibodi yang disebut faktor
rheumatoid; pasien seropositif cenderung memiliki kursus yang lebih
agresif daripada pasien seronegatif.
2. Immunoglobulin (Ig) mengaktifkan sistem komplemen, yang memperkuat
kekebalan tubuh respon dengan meningkatkan kemotaksis, fagositosis, dan
pelepasan limfokin oleh sel mononuklear yang kemudian disajikan ke
limfosit T. Antigen yang diproses adalah dikenali oleh protein kompleks
histokompatibilitas utama pada limfosit permukaan, menghasilkan
aktivasi sel T dan B.
3. Faktor nekrosis tumor-α (TNF-α), interleukin-1 (IL-1), dan IL-6 adalah
sitokin proinflamasi yang penting dalam inisiasi dan kelanjutan
peradangan.
4. Sel T yang teraktivasi menghasilkan sitotoksin dan sitokin, yang
merangsang lebih jauh aktivasi proses peradangan dan menarik sel ke area
peradangan.
5. Makrofag distimulasi untuk melepaskan prostaglandin dan sitotoksin.
Aktivasi sel T membutuhkan stimulasi oleh sitokin proinflamasi serta
interaksi antara reseptor permukaan sel, yang disebut costimulation. Salah
satu interaksi kostimulasi tersebut adalah antara CD28 dan CD80 / 86.
6. Sel B aktif menghasilkan sel plasma, yang membentuk antibodi yang,
dalam kombinasi dengan sistem komplemen, menghasilkan akumulasi
polimorfonuklear leukosit. Leukosit ini melepaskan sitotoksin, radikal
bebas oksigen, dan hidroksil radikal yang meningkatkan kerusakan
sinovium dan tulang.
7. Molekul pemberi sinyal penting untuk mengaktifkan dan mempertahankan
peradangan. Janus kinase (JAK) adalah tirosin kinase yang bertanggung
jawab untuk mengatur leukosit pematangan dan aktivasi. JAK juga
memiliki efek pada produksi sitokin dan imunoglobulin.
8. Zat aktif vasoaktif (histamin, kinin, prostaglandin) dilepaskan di tempat
peradangan, meningkatkan aliran darah dan permeabilitas pembuluh
darah. Ini menyebabkan edema, kehangatan, eritema, dan nyeri, dan
 memfasilitasi perjalanan granulosit dari pembuluh darah ke situs
peradangan.
9. Peradangan kronis pada jaringan sinovial yang melapisi kapsul sendi
menyebabkan jaringan proliferasi (pembentukan pannus). Pannus
menyerang tulang rawan dan akhirnya tulang permukaan, menghasilkan
erosi tulang dan tulang rawan dan menyebabkan kerusakan sendi.
10. Hasil akhirnya mungkin berupa hilangnya ruang sendi dan gerakan sendi,
fusi tulang (ankylosis), sendi subluksasi, kontraktur tendon, dan deformitas
kronis.

D. PRESENTASI KLINIS
1. Gejala prodromal spesifik yang berkembang selama beberapa minggu
hingga bulan termasuk kelelahan, kelemahan, demam ringan, anoreksia,
dan nyeri sendi. Kekakuan dan mialgia dapat mendahului perkembangan
sinovitis.
2. Keterlibatan sendi cenderung simetris dan memengaruhi sendi kecil tangan,
pergelangan tangan, dan kaki; siku, bahu, pinggul, lutut, dan pergelangan
kaki juga bisa terpengaruh.
3. Kekakuan persendian biasanya lebih buruk di pagi hari, biasanya melebihi
30 menit, dan mungkin bertahan sepanjang hari.
4. Pada pemeriksaan, pembengkakan sendi dapat terlihat atau terlihat hanya
dengan palpasi. Tisu lunak, kenyal, hangat, dan mungkin eritematosa.
Deformitas sendi dapat melibatkan subluksasi pergelangan tangan, sendi
metacarpophalangeal, dan sendi interphalangeal proksimal
5. Keterlibatan ekstraartikular mungkin termasuk nodul reumatoid, vaskulitis,
pleura efusi, fibrosis paru, manifestasi okular, perikarditis, konduksi
jantung kelainan, penekanan sumsum tulang, dan limfadenopati.
E. DIAGNOSA
American College of Rheumatology (ACR) dan Liga Eropa
Melawan Rematik (EULAR) kriteria revisi untuk diagnosis RA pada tahun
2010. Kriteria ini dimaksudkan untuk pasien di awal penyakit mereka dan
menekankan manifestasi awal. Manifestasi lanjut (erosi tulang, nodul
subkutan) tidak lagi dalam kriteria diagnostik. Pasien dengan sinovitis
setidaknya satu sendi dan tidak ada penjelasan lain untuk temuan adalah
kandidat untuk penilaian. Kriteria menggunakan sistem penilaian dengan
skor gabungan 6 atau lebih dari 10 menunjukkan bahwa pasien memiliki
RA yang pasti.
Kelainan laboratorium termasuk anemia normositik,
normokromik; trombositosis atau trombositopenia; leukopenia;
peningkatan laju sedimentasi eritrosit dan protein C-reaktif; faktor
rheumatoid positif (60% -70% pasien); positif antibodi protein
antisitrullinasi (ACPA) (50% -85% pasien); dan antibodi antinuklear positif
(25% pasien).
Cairan sinovial aspirasi dapat mengungkapkan kekeruhan,
leukositosis, viskositas berkurang, dan glukosa normal atau rendah relatif
terhadap konsentrasi serum.
Temuan radiologis awal termasuk pembengkakan jaringan lunak
dan osteoporosis di dekat sendi (Osteoporosis periarticular). Erosi
kemudian dalam perjalanan penyakit biasanya terlihat pertama kali di sendi
interphalangeal metacarpophalangeal dan proksimal tangan dan sendi
metatarsophalangeal kaki

F. TERAPI NONFARMAKOLOGI
1. Istirahat yang cukup, penurunan berat badan jika obesitas, terapi
okupasi, terapi fisik, dan penggunaan alat bantu dapat meningkatkan
gejala dan membantu mempertahankan fungsi sendi.
 2. Pasien dengan penyakit parah dapat mengambil manfaat dari prosedur
bedah seperti tenosinovektomi, perbaikan tendon, dan penggantian
sendi.
3. Pendidikan pasien tentang penyakit dan manfaat serta keterbatasan
terapi obat penting.

G. TERAPI FARMAKOLOGI
Pendekatan umum
Mulai obat antirematik pemodifikasi penyakit (DMARDs)
sesegera mungkin setelahnya onset penyakit karena pengobatan dini
menghasilkan hasil yang lebih baik.
DMARD memperlambat perkembangan penyakit RA. DMARDs
nonbiologis yang umum termasuk methotrexate (MTX),
hydroxychloroquine, sulfasalazine, dan leflunomide (Gbr. 4–1). Urutan
pemilihan tidak didefinisikan dengan jelas, tetapi MTX sering dipilih
awalnya karena data jangka panjang menunjukkan hasil yang unggul
dibandingkan dengan yang lain DMARDs dan biaya lebih rendah daripada
agen biologis.
Terapi kombinasi dengan dua atau lebih DMARD nonbiologis
mungkin efektif bila pengobatan single-DMARD tidak berhasil. Kombinasi
yang disarankan termasuk (1) MTX plus hydroxychloroquine, (2) MTX
plus leflunomide, (3) MTX plus sulfasalazine, dan (4) MTX plus
hydroxychloroquine plus sulfasalazine.
DMARDs biologis meliputi agen anti-TNF etanercept, infliximab,
adalimumab, certolizumab, dan golimumab; modulator costimulation
abatacept; itu Reseptor antagonis tocilizumab IL-6; dan rituximab, yang
menghabiskan perifer Sel B. DMARDs biologis telah terbukti efektif untuk
pasien yang gagal dalam pengobatan DMARDs nonbiologis
 Anti-TNF biologics may also be used in patients with early disease of high
activity and poor prognostic factors, regardless of previous DMARD use. Features of
poor prognosis include functional limitation, extra-articular disease (eg, rheumatoid
nodules, vasculitis) positive rheumatoid factor or ACPA, or bone erosions. Anti-TNF
biologics can be used as either monotherapy orin combination with other
DMARDs.Use of biologics in combination with MTX is more effective than biologic
monotherapy.

DMARDs less frequently used include anakinra (IL-1 receptor antagonist),

azathioprine, penicillamine, gold salts (including auranofin), minocycline,
cyclosporine, and cyclophosphamide. These agents have eitherless efficacy or
highertoxicity, or both.

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and/or corticosteroids may be

used for symptomatic relief if needed. They provide relatively rapid improvement
compared with DMARDs, which may take weeks to months before benefit is seen.
However, NSAIDs have no impact on disease progression, and corticosteroids have
potential for long-term complications.
 See Tables 4–1 and 4–2 for usual dosages and monitoring parameters for
DMARDs and NSAIDs used in RA.
Obat Antiinflamasi Nonsteroid

NSAID menghambat sintesis prostaglandin, yang hanya sebagian kecil dari

kaskade inflamasi. Mereka memiliki sifat analgesik dan anti-inflamasi dan mengurangi
kekakuan, tetapi mereka tidak memperlambat perkembangan penyakit atau mencegah
erosi tulang atau deformitas sendi. Regimen dosis NSAID yang umum ditunjukkan
pada Tabel 4-3

DMARDs nonbiologis
1. METOTREKSAT
 Metotreksat (MTX) menghambat produksi sitokin dan biosintesis purin, dan
mungkin merangsang pelepasan adenosin, yang semuanya dapat menyebabkan
sifat anti-inflamasi. Onset sedini 2 hingga 3 minggu, dan 45% hingga 67% pasien
tetap dalam studi mulai dari 5 hingga 7 tahun.
 Asam folat secara bersamaan dapat mengurangi beberapa efek samping tanpa
kehilangan kemanjuran. Pantau tes cedera hati secara berkala, tetapi biopsi hati
dianjurkan selama terapi hanya pada pasien dengan enzim hati terus meningkat.
MTX bersifat teratogenik, dan pasien harus menggunakan kontrasepsi dan
menghentikan obat jika konsepsi direncanakan.
 MTX dikontraindikasikan pada wanita hamil dan menyusui, penyakit hati kronis,
defisiensi imun, efusi pleura atau peritoneum, leukopenia, trombositopenia,
kelainan darah yang sudah ada sebelumnya, dan pembersihan kreatinin kurang
dari 40 mL / mnt (0,67 mL / s).

2. LEFLUNOMIDE
 Leflunomide (Arava) menghambat sintesis pirimidin, yang mengurangi proliferasi
limfosit dan modulasi peradangan. Khasiat untuk RA mirip dengan MTX.
 Dosis pemuatan 100 mg / hari selama 3 hari dapat menghasilkan respons
terapeutik di dalamnya bulan pertama. Dosis pemeliharaan biasa 20 mg / hari
dapat diturunkan menjadi 10 mg / hari hari dalam kasus intoleransi GI, alopecia,
atau toksisitas terkait dosis lainnya.
 Leflunomide dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit hati yang sudah
ada sebelumnya. Ini teratogenik dan harus dihindari selama kehamilan
3. HYDROXYCHLOROQUINE
 Hydroxychloroquine sering digunakan dalam RA ringan atau sebagai adjuvant
dalam kombinasi Terapi DMARD. Ini tidak memiliki toksisitas myelosupresif,
hati, dan ginjal yang terlihat dengan beberapa DMARDs lain, yang
menyederhanakan pemantauan. Onset mungkin tertunda hingga 6 minggu, tetapi
obat tidak boleh dianggap sebagai kegagalan terapi sampai setelah 6 bulan terapi
tanpa respons.
 Pemeriksaan oftalmologis berkala diperlukan untuk deteksi dini reversibel
toksisitas retina.

4. SULFASALAZINE
 Penggunaan sulfasalazine sering dibatasi oleh efek samping. Efek antirematik
seharusnya terlihat dalam 2 bulan. Gejala GI dapat diminimalkan dengan memulai
dengan dosis rendah, membagi dosis secara merata sepanjang hari, dan
membawanya dengan makanan.

5. MINOCYCLINE
Minocycline dapat menghambat metalloproteinases aktif dalam merusak
kartilago artikular. Ini mungkin menjadi alternatif untuk pasien dengan penyakit
ringan dan tanpa fitur miskin prognosa.

6. TOFACITINIB
 Tofacitinib (Xeljanz) adalah inhibitor JAK nonbiologis yang diindikasikan untuk
pasien dengan RA sedang hingga berat yang gagal atau tidak memiliki intoleransi
terhadap MTX.
 Dosis yang disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) adalah 5 mg dua
kali sehari monoterapi atau dalam kombinasi dengan DMARDs nonbiologis
lainnya.
 Pelabelan mencakup peringatan kotak hitam tentang infeksi serius, limfoma, dan
keganasan lainnya. Vaksinasi langsung tidak boleh diberikan selama perawatan.
 Diperlukan data keselamatan jangka panjang dan dampaknya pada kerusakan
sambungan radiografi Tempat tofacitinib dalam terapi akan jelas.

DMARDs biologis
 DMARDs biologis mungkin efektif ketika DMARDs nonbiologis gagal
tercapai tanggapan yang memadai tetapi jauh lebih mahal. Selain anakinra dan
tocilizumab, agen-agen ini tidak memiliki toksisitas yang memerlukan pemantauan
laboratorium, tetapi mereka membawa sedikit peningkatan risiko infeksi, termasuk
TBC. Tes kulit tuberkulin harus dilakukan sebelum pengobatan untuk mendeteksi
TBC laten. Agen biologis harus setidaknya dihentikan sementara pada pasien yang
berkembang infeksi ketika sedang terapi sampai infeksi sembuh. Vaksin hidup
seharusnya tidak diberikan kepada pasien yang menggunakan agen biologis.

7. INHIBITOR TNF-Α
 Inhibitor TNF-α umumnya merupakan DMARD biologis pertama yang
digunakan. Sekitar 30% dari pasien akhirnya menghentikan penggunaan karena
kurang efikasi atau efek samping. Dalam situasi seperti itu, penambahan DMARD
nonbiologis mungkin bermanfaat jika pasien belum mengambil satu. Memilih
penghambat TNF alternatif mungkin bermanfaat bagi sebagian orang pasien;
pengobatan dengan rituximab atau abatacept juga mungkin efektif pada pasien
yang gagal dengan penghambat TNF. Terapi kombinasi DMARD biologis tidak
dianjurkan karena peningkatan risiko infeksi.
 Gagal jantung kongestif (HF) adalah kontraindikasi relatif untuk agen anti-TNF
laporan peningkatan mortalitas jantung dan eksaserbasi gagal jantung. Pasien
dengan New York Asosiasi Jantung kelas III atau IV dan fraksi ejeksi 50% atau
kurang tidak boleh digunakan terapi anti-TNF. Hentikan obat jika HF memburuk
selama perawatan.
 Terapi anti-TNF telah dilaporkan menginduksi penyakit mirip multiple sclerosis
(MS) atau memperburuk MS pada pasien dengan penyakit ini. Hentikan terapi jika
pasien berkembang gejala neurologis sugestif MS.
 Inhibitor TNF dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker, terutama kanker
limfoproliferatif. Obat-obatan tersebut berisi peringatan kotak hitam tentang
 peningkatan risiko limfoproliferatif dan kanker lainnya pada anak-anak dan
remaja yang diobati dengan obat-obatan ini.
 Lihat Tabel 4–1 dan 4–2 untuk informasi dosis dan pemantauan.
a. Etanercept (Enbrel) adalah protein fusi yang terdiri dari dua reseptor TNF
larut-p75 terkait dengan fragmen Fc IgG1 manusia . Ini mengikat dan
menonaktifkan TNF, mencegahnya berinteraksi dengan reseptor TNF
permukaan sel dan dengan demikian mengaktifkan sel. Uji klinis
menggunakan etanercept pada pasien yang gagal DMARDs menunjukkan
respons pada 60% hingga 75% pasien. Ini memperlambat penyakit erosif
perkembangan lebih dari MTX oral pada pasien dengan respon yang tidak
memadai terhadap MTX monoterapi.
b. Infliximab (Remicade) adalah antibodi anti-TNF chimer yang menyatu dengan
IgG1 wilayah konstan manusia . Ini mengikat TNF dan mencegah interaksinya
dengan reseptor TNF pada sel-sel inflamasi. Untuk mencegah pembentukan
respon antibodi terhadap protein asing ini, MTX harus diberikan secara oral
dalam dosis yang digunakan untuk mengobati RA selama pasien terus
infliximab. Dalam uji klinis, kombinasi infliximab dan MTX menghentikan
perkembangan kerusakan sendi dan lebih unggul dari monoterapi MTX.
Reaksi infus akut dengan demam, menggigil, pruritus, dan ruam dapat terjadi
di dalam 1 hingga 2 jam setelah administrasi. Memiliki autoantibodi dan
sindrom seperti lupus juga sudah dilaporkan.
c. Adalimumab (Humira) adalah antibodi IgG1 manusia terhadap TNF-α yang
kurang antigenik dari infliximab. Ini memiliki tingkat respons yang mirip
dengan inhibitor TNF lainnya.
d. Golimumab (Simponi) adalah antibodi manusia terhadap TNF-α dengan
aktivitas dan tindakan pencegahan yang serupa dengan inhibitor TNF-α
lainnya.
 e. Certolizumab (Cimzia) adalah antibodi manusiawi khusus untuk TNF-α
dengan tindakan pencegahan dan efek samping yang mirip dengan inhibitor
TNF-α lainnya

8. ABATACEPT
 Abatacept (Orencia) adalah modulator kimulasi yang disetujui untuk pasien
dengan penyakit sedang hingga berat yang gagal mencapai respons yang memadai
dari satu atau lebih DMARDs. Dengan mengikat reseptor CD80 / CD86 pada sel
penyaji antigen, abatacept menghambat interaksi antara sel penyaji antigen dan sel
T, mencegah Sel T dari pengaktifan untuk meningkatkan proses inflamasi.

9. RITUXIMAB
 Rituximab (Rituxan) adalah antibodi kimera monoklonal yang terdiri dari protein
manusia dengan daerah pengikatan antigen yang berasal dari antibodi tikus untuk
protein CD20ditemukan pada permukaan sel limfosit B dewasa. Mengikat
rituximab ke sel B menghasilkan penipisan sel B perifer yang hampir lengkap,
dengan pemulihan bertahap lebih dari beberapa bulan.
 Rituximab berguna pada pasien yang gagal dengan penghambat MTX atau TNF.
Berikan metilprednisolon 100 mg 30 menit sebelum rituximab untuk mengurangi
insiden dan tingkat keparahan reaksi infus. Asetaminofen dan antihistamin juga
dapat bermanfaat bagi pasien yang memiliki riwayat reaksi. MTX harus diberikan
bersamaan dalam dosis yang biasa RA untuk mencapai hasil terapi yang optimal.

10. TOCILIZUMAB
 Tocilizumab (Actemra) adalah antibodi monoklonal yang dimanusiakan yang
menempel pada IL-6 reseptor, mencegah sitokin berinteraksi dengan reseptor IL-
6. Itu disetujui untuk orang dewasa dengan RA sedang hingga berat yang gagal
 merespons satu atau lebih banyak agen biologis anti-TNF. Ini digunakan sebagai
monoterapi atau kombinasi dengan MTX atau DMARD lain.

11. ANAKINRA
Anakinra (Kineret) adalah antagonis reseptor IL-1; itu kurang efektif
daripada DMARDs biologis lainnya dan tidak termasuk dalam rekomendasi
pengobatan ACR saat ini. Namun, beberapa pasien dengan penyakit refrakter
mungkin mendapat manfaat. Dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi
dengan DMARD lain kecuali inhibitor TNF-α

12. KORTIKOSTEROID
Kortikosteroid memiliki sifat antiinflamasi dan imunosupresif. Mereka
mengganggu presentasi antigen terhadap limfosit T, menghambat prostaglandin
dan sintesis leukotrien, dan menghambat radikal neutrofil dan monosit superoksida
generasi. Kortikosteroid oral (misalnya, prednison dan metilprednisolon) dapat
digunakan untuk mengontrol nyeri dan sinovitis saat DMARDs mulai berlaku
(“terapi penghubung”). Terapi kortikosteroid jangka panjang dosis rendah dapat
digunakan untuk mengendalikan gejala pasien dengan penyakit yang sulit
dikendalikan. Dosis prednison di bawah 7,5 mg / hari (atau setara) dapat ditoleransi
dengan baik tetapi tidak memiliki efek buruk jangka panjang. Menggunakan dosis
terendah yang mengendalikan gejala. Dosis kortikosteroid oral dosis rendah
alternatif sehari biasanya tidak efektif pada RA. Semburan oral atau IV dosis tinggi
dapat digunakan selama beberapa hari untuk menekan penyebaran penyakit.
Setelah gejala terkontrol, runcingkan obat ke dosis efektif terendah
Rute intramuskular lebih disukai pada pasien yang tidak patuh. Bentuk
depot (triamcinolone acetonide, triamcinolone hexacetonide, dan
methylprednisolone acetate) memberikan 2 hingga 6 minggu kontrol gejala. Onset
efek mungkin tertunda beberapa hari. Efek depot memberikan lancip fisiologis,
menghindari penekanan aksis hipotalamus hipofisis. • Suntikan bentuk depot intra
 artikular mungkin berguna ketika hanya sedikit sendi terlibat. Jika efektif, suntikan
dapat diulang setiap 3 bulan. Jangan menyuntikkan apapun satu sambungan lebih
dari dua atau tiga kali per tahun. • Efek buruk dari glukokortikoid sistemik
membatasi penggunaan jangka panjang. Pertimbangkan dosis pengurangan dan
akhirnya penghentian di beberapa titik selama terapi kronis

G. EVALUASI HASIL TERAPI

 Tanda-tanda klinis perbaikan termasuk penurunan pembengkakan sendi,
penurunan kehangatan terlalu aktif terlibat sendi, dan penurunan nyeri pada palpasi
sendi.
 Perbaikan gejala termasuk pengurangan nyeri sendi dan kekakuan di pagi hari,
waktu yang lebih lama untuk timbulnya kelelahan sore, dan peningkatan
kemampuan untuk melakukan setiap hari kegiatan.
 Radiografi sendi periodik mungkin berguna dalam menilai perkembangan
penyakit.
 Pemantauan laboratorium tidak banyak berarti dalam menilai respons terhadap
terapi tetapi sangat penting untuk mendeteksi dan mencegah efek obat yang
merugikan (lihat Tabel 4–2).
 Tanyakan pasien tentang adanya gejala yang mungkin terkait dengan obat yang
merugikan efek (lihat Tabel 4–3).

H. PRESENTASI PASIEN

Keluhan utama
Pasien mengalami nyeri di semua persendian, lutut kiri bengkak, dan kaku setiap pagi."

HPI
Janet Hobbs adalah seorang wanita berusia 58 tahun yang datang ke rheumatologist
dengan general arthralgia, lutut kiri bengkak, dan pagi hari kekakuan. Gejala-gejala ini
telah terjadi dengan meningkatnya keparahan selama beberapa minggu terakhir. Dia
menunjukkan gejala yang sama 3 berbulan-bulan yang lalu, saat rejimen obatnya
diubah terapi metotreksat dan NSAID untuk rejimennya saat ini di bawah ini.

PMH
RA × 6 tahun
S / P histerektomi 4 tahun yang lalu
HTN × 10 tahun

FH
Ayah meninggal karena komplikasi setelah jatuh traumatis pada usia 65.
Ibu meninggal karena patah tulang pinggul dan pneumonia pada usia 78.
Tidak ada saudara kandung

SH

Ibu rumah tangga; menikah selama 32 tahun; memiliki dua anak yang sudah dewasa
tanpa masalah medis yang diketahui. Menyangkal penggunaan alkohol atau tembakau.
Relawan di komunitas secara luas, tetapi telah melakukan lebih sedikit di 2 bulan
terakhir

Meds
Hydrochlorothiazide 25 mg po Q AM
Norvasc 10 mg po sekali sehari
Nabumetone 750 mg, 2 tab po Q HS
Prednison 5 mg, 1/ 2 tab po Q AM
Metotreksat 2,5 mg, 6 tab po seminggu sekali
Hydroxychloroquine 200 mg, 1 tab po BID
Sulfasalazine EC 500 mg, 1 tab po BID
Asam folat 1 mg po sehari sekali
Pasien menerima obat di apotek komunitas lokal. Profil obat menunjukkan bahwa dia
mengisi ulang obatnya tepat waktu
yang pertama setiap bulan.

All

Penicillin (ruam 25 tahun yang lalu)

ROS

Bengkak di lutut kiri; penurunan ROM di tangan; kekakuan pagi hari setiap hari sekitar
3 jam; kelelahan dialami setiap hari selama jam sore; menyangkal HA, nyeri dada,
SOB, episode perdarahan, atau serangan sinkopal; menyangkal mual, muntah, diare,
kehilangan nafsu makan atau penurunan berat badan; melaporkan perubahan visual
kecil yang diperbaiki dengan lebih kuat kacamata resep

Pemeriksaan fisik
Gen
Menyenangkan, wanita kulit putih setengah baya dalam kesulitan sedang karena
Nyeri dan bengkak di lutut kiri
VS
BP 138/80, P 82, RR 14, T 37.1 ° C; Berat 65,3 kg, Ht 5'6 ''
Kulit
Tidak ada ruam; turgor normal; tidak ada kerusakan atau bisul
HEENT
Atraumatik; fasies bulan; PERRLA; EOMI; AV nicking terlihat
secara bilateral; konjungtiva pucat secara bilateral; TM utuh; xerostomia
Leher / Getah Bening
Lentur, tidak ada JVD atau thyromegaly; tidak ada kawat gigi; kelenjar getah bening
teraba
Dada
CTA
Payudara
Normal; tidak ada benjolan
CV
RRR; S1 normal, S2; tidak ada MRG
Abd
Lembut, NT / ND; (+) BS
Genit / Rect
Tangguhan
MS / Ext
Tangan: perubahan RA ringan; pembengkakan sendi PIP ke-3, ke-4, dan ke-5 secara

bilateral; nyeri pada sendi MCP ke-3 dan ke-4 di sebelah kiri; deformitas boutonnière

dari digit ke-3 dan ke-4 secara bilateral; ulnar deviasi secara bilateral; kekuatan

genggaman menurun, L> R (pasien adalah kidal)

Pergelangan tangan: ROM berkurang

Siku: ROM yang bagus; sedikit kontraktur permanen di sebelah kanan; tetap nodul

pada titik tekanan

Bahu: penurunan ROM (terutama abduksi) secara bilateral

Pinggul: ROM berkurang di sebelah kanan; atrofi paha depan, L> R

Lutut: nyeri bilateral; penurunan ROM di sebelah kiri; efusi / edema aktif kiri
Kaki: tidak ada edema; fleksi dan dorsofleksi plantar penuh; 3+ pulsa pedal
Neuro
CN II-XII secara utuh utuh; kekuatan otot 5/5 UE, 4/5 LE, DTRs 2/4 bisep dan trisep,
1/4 patela
Lab
Lihat Tabel 96-1
UA
Normal
Rontgen Dada
Tidak ada cairan, massa, atau infeksi; tidak ada kardiomegali
Tangan X-Ray
Erosi sendi MCP dan PIP secara bilateral; ruang sendi yang terukur menyempit dari x-
ray sebelumnya 6 bulan lalu
Cairan sinovial
Dari lutut kiri; sel putih 23,0 × 103/ mm3 , Keruh dalam penampilan
DEXA memindai pinggul / tulang belakang
T-score dilaporkan sebagai –2
Penilaian
Wanita 58 tahun dalam kesulitan sedang dengan suar akut RA (kelas fungsional II).
RA tidak cukup terkontrol dengan arus terapi. Pasien patuh dengan rejimen pengobatan
saat ini. HTN dikendalikan pada terapi ini. DEXA hasil pemindaian sugestif
osteopenia.