Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN TANARA
Jl. Syech Nawawi No. 04 Kec. Tanara Kab. Serang 42194 E-mail pkmtanara1993@gmail.com

FORM MONITORING

KEGIATAN PENDAFTARAN

Nama Unit / Kegiatan :


Tempat :
Tanggal :

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN


1. Apakah waktu tunggu pendaftaran < 10
menit Pelaksana Monitoring
2. Apakah tidak terjadi kesalahan dalam
pemilihan jenis pasien BPJS / umum
Dst................................

Contoh