PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
Jl.dr.Ratulangi, Kota Palopo

DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS WARA UTARA KOTA, KOTA PALOPO
TAHUN 2019
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS PERESEPAN
KESEHATAN MAKSIMAL
KELAS SUB KELAS TERAPI, FORMULASI PUSKESMAS PUSTU
TERAPI NAMA GENERIK (BENTUK,
SEDIAAN,
KEKUATAN DAN
KEMASAN)
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANAGESIK NARKOTIK
Kodein Tablet 10 mg  20 tab/minggu
1.2 ANALGESIK NON
NARKOTIK
Asam Mefenamat 500 mg Kaplet 500 mg  30 tab/bulan
Ibuprofen Tablet 400 mg  30 tab/bulan
Sirup 200 mg/5 mL  1 btl/kasus
Natrium diklofenak Tablet 50 mg  30 tab/bulan
Parasetamol Drops 100 mg/mL  1 btl/kasus
Sirup 120 mg/5 mL  2 btl/kasus
Tablet 500 mg   30 tab/bulan
1.3 ANTIPIRAI
Allopurinol Tablet 100 mg  30 tab/bulan
1.4 NYERI NEUROPATIK
Carbamazepin Tablet 100 mg  60 tab/bulan
Amitriptiline Tablet 25 mg  30 tab/bulan
2. ANASTETIK
2.1 ANASTETIK LOKAL
Etil klorida Spray 100 ml 
Lidocaine Inj. 2%, Ampul @ 2  
mL
2.2 ANASTETIK UMUM DAN OKSIGEN
Oksigen i.h. gas dalam tabung 
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRO OPERATIF
Atropin Inj. 0,25 mg/mL 
(i.v./i.m./s.k.)
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
Deksametason Inj. 5mg/mL 
Difenhidramin Inj. 10 mg/mL – 1 
mL
Epinefrin Inj. 0,1% - 1 mL 
Klorfeniramin Tablet 4 mg  3 tab/hari, maks 5
tab
Loratadin Tablet 10 mg  - Urtikaria akut:
1 tab/hari,
maks 5 hari

Seterizin Sirup 5mg/ 5 mL  1 btl/kasus

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.2 UMUM
 Atropin sulfat Inj. 0,25 mg/mL 
5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI
Diazepam Tablet 2 mg 
Inj. 5 mg/mL – 2 mL 
Enema 5mg/2,5 mL  2 tube/hari, bila
kejang
Fenobarbital Tablet 30 mg  120 tab/bulan
Inj. 50 mg/mL  40 mg/BB
Karbamazepin Tablet 200 mg  120 tab/bulan
Magnesium Sulfat Inj. 20% & 40% 
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
Albendazole Tablet 400 mg 
Pirantel Pamoat Tablet 125 mg 
6.1.2 Antifilaria
Dietilkarbamazin Tablet 100 mg 
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
Amoksisilin Tablet 500 mg  10 hari
Syr 125 mg/5 mL  1 btl/kasus
Sir 250 mg/ 5mL  1 btl/kasus
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
Doxicyclin Kapsul 100 mg  2 kaps/hari
selama 10 hari
Tetrasiklin Kapsul 500 mg  4 kaps/hari
selama 10 hari
6.2.2.2 Kloramfenikol
Kloramfenikol Kapsul 500 mg  4 kaps/hari
selama 10 hari
Susp. 125 mg/5 mL  1 btl/kasus
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
Kotrimoxazole (dewasa) Kombinasi:  4 tab/hari selama
• sulfametaxazol 400 10 hari
mg
• trimetoprim 80 mg
Kotrimoxazole suspensi Kombinasi tiap 5  1 btl/kasus
mL:
• sulfametaxazol 200
mg
• trimetoprim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid
Eritromisin Kapsul 500 mg  4 tab/hari selama
10 hari
6.2.2.5 Aminoglikosida
Gentamicin Inj 10 mg/mL 
6.2.2.6 Kuinolon
Ciprofloxacin Tablet 500 mg 
6.2.2.7 Lain-lain
Metronidazol Tablet 500 mg 
Tablet 250 mg 

6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

6.3.1 Antilepra
Dapson Tablet 100 mg 
6.3.1 Antituberkolosis
 OAT (FDC) Kategori Komposisi: 
Anak Tab. Isoniazid 50
mg
Kaps. Rifampisin 75
mg
Tab. Pirazinamid
150 mg
OAT (FDC) Kategori I Komposisi: 
Tab. Isoniazid 300
mg
Kaps. Rifampisin
450 mg
Tab. Pirasinamid
500 mg
Tab. Etambutol 250
mg
OAT (FDC) Kategori II Komposisi: 
Tab. Isoniazid 300
mg
Kaps. Rifampisin
450 mg
Tab. Pirazinamid
500 mg
Tab. Etambutol 250
mg
Vial Streptomisin
1,5 gr
Isoniazid Tablet 100 mg  10 mg/kgBB,
maks 6 bulan
setiap hari
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
Griseovulvin Tablet 125 mg 
Ketokenazole Tablet 200 mg 
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigardiasis
Metronidazol Tablet 250 mg 
Tablet 500 mg 
6.5.2. Antimalaria
6.5.2.1. Untuk Pencegahan
Doksisiklin Kaps 100 mg  10 kaps/kasus
6.6 ANTIHERPES
Asiklovir Tablet 200 mg 
Asiklovir Krim 5% 
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
Propanolol Tablet 10 mg 
7.1.2 ANTIVERTIGO
Betahistin Tablet 6 mg  20 tab/bulan
8. ANTINEOPLASTIK,IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
Deksametason Tablet 0,5 mg 
Inj. 5 mg/mL 
Metil prednisolon Tablet 4 mg 
9. ANTIPARKINSON
Triheksipenidil Tablet 2 mg  60 tab/bulan
10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
Asam folat Tab 1 mg  
Kombinasi Ferro sulfat Tab sal selaput 200  
 dan asam folat mg dan 0,25 mg
Sianokobalamin (Vit. B12) Tablet 50 mcg 
Inj. 500mcg/mL 
10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
Asam Traneksamat Tab sal selaput 500 
mg
Inj. 100 mg/mL 
Fitomenadion Tab sal gula 10 mg 
Inj 2 mg/mL  
Inj. 10 mg/mL  

11. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN

11.1 ANTISEPTIK
Povidon iodine Lar 100 mg/mL 300  
mL dan 30 mL
Etakridin Lar 0,1% 300 mL 
Etanol 70% Cairan 70% 100 mL  
dan 300 mL
11.2 DESINFEKTAN
Etanol 70% Cairan 70% 100 mL  
dan 1000 mL
Lisol 1000 ml  
12. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
12.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
Eugenol Cairan 
Kalsium hidroksida Pasta 
Pasta devitalisasi (non Pasta 
arsen)
Mummiying Pasta Pasta 
12.2 BAHAN TUMPAT
Glass Ionomer Semen 
12.3 PREPARAT LAINNYA
Anastetik local gigi
kombinasi
Lidocain 2% + epinefrin 1: Inj. 2 mL 
80.000
Aquadest 30 mL 
Etil klorida Spray 100 Ml 
Lidokain Inj. 2% 
Pasta devitalisasi (non Pasta 
arsen)
Semen seng fosfat serbuk Serbuk dan cairan 
dan cairan
Gentian Violet Larutan 
Asamfosfor 37% Pasta 
Cavit pasta Pasta 
Dentex total etching serbuk 
adhesive (DTA) bonding
Polyaxymethylen 20%, pasta 
cresol 15%
Calcium hidroksi pasta pasta 
13. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
13.1 DIURETIK
Furosemid Tablet 40 mg  30 tab/bulan
Inj. 10 mg/mL 
Hidroklortiazid Tablet 25 mg  30 tab/bulan
14. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
14.1 ANTIDIABETES
14.1.1 Antidiabetes Oral
 Glibenklamid 5 mg  Dosis maks 15
mg per hari. Maks
90 tab/bulan
Metformin 500 mg  90 tab/bulandosis
efektif 1500-
2500mg/hari
14.2 KONTRASEPSI
14.2.1 Kontrasepsi Oral
Linesterol Tablet 0,5 mg 
14.2.2 Kontrasepsi, AKDR (IUD)
Copper T Set 
14.2.3 Kontrasepsi,Implan
Levonogestrel Implan 2 rods, 75 
mg
14.3 HORMON TIROID dan ANTITIROID
Propiltiourasil Tablet 100 mg  Untuk bln
pertama maks 180
tab/bln
14.4 KORTIKOSTEROID
Deksametason Tablet 5 mg 
Inj. 5 mg/mL 
Metilprednisolon Tablet 4 mg 
Prednison Tablet 5 mg 

15. OBAT KARDIOVASKULER

15.1 ANTIANGINA
Amlodipin Tablet 5 mg  30 tab/bulan
Tablet 10 mg 
Diltiazem Tablet 30 mg  90 tab/bulan
Isosorbit dinitrat Tablet 5 mg  90 tab/bulan
15.2 ANTIARITMIA
Propanolol Tablet 10 mg  90 tab/bulan
15.3 ANTIHIPERTENSI
Amlodipin Tablet 5 mg  30 tab/bulan
Tablet 10 mg  30 tab/bulan
Diltiazem Tablet 30 mg  90 tab/bulan
Hidroklortiazid Tablet 25 mg  30 tab/bulan
Kaptopril Tablet 25 mg  90 tab/bulan
Nifedipin Tablet 10 mg  90 tab/bulan
15.4 ANTIAGREGASI PLATELET
Asam Asetilsalisilat Tablet 80 mg 
(asetosal)
15.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
Furosemid Tablet 40 mg  120 tab/bulan
Inj. 10 mg/mL 
Kaptopril 25 mg  90 tab/bulan
15.6 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
Epinefrin (adrenalin) Inj. 0,1% (i.v) 
15.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
Simvastatin Tab. Sal selaput  30 tab/bulan
10 mg
16. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
16.1 ANTIBAKTERI
Antibakteri, kombinasi Basitrasin 500 
IU/g
Polimiksin B
10.000 IU/g
16.2 ANTIFUNGI
 Anti Fungi Tube 
Ketokonazol Krim 2% 
Mikonazol Krim 2% 
Nistatin Tab Vaginal 
100.000 IU
16.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
Betametason Krim 0,1% 
Hidrokortison Krim 2,5% 
16.4 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
Permetrin Krim 5% 
Salep 2-4 Kombinasi: 
Asam salisilat
2%
Belerang endap
4%
16.5 KAUSTIK
Polikresulen Larutan 
16.6 LAIN-LAIN
BedakSalisil Serbuk 2% 
17. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
17.1 ORAL
Garam oralit kombinasi: Natrium klorida 
0,52 g
Kalium klorida
0,30 g
Trinatrium sitrat
dihidrat 0,58 g
Glukosa anhidrat
2,7 g
17.2 PARENTERAL
Glukosa Lar. Infus 5% btl 
500 mL
Natrium Klorida 0,9% Lar. Infus, btl 500  
mL
Ringer Laktat Lar. Infus, btl 500  
mL
18. OBAT untuk MATA
18.1 ANTIMIKROBA
Gentamicin Salep mata 0,3% 
Kloramfenikol Salep Mata 1% 
Oxytetraciclin Salep Mata 1% 
Gentamicin Tetes mata 0,3% 
19. OKSITOSIK
Metilergometrin Tablet 0,125 mg  
Inj. 0,2 mg/mL  
Oksitosin Inj. 10 IU/mL  
20. PSIKOFARMAKA
20.1 ANTIANSIETAS
Diazepam Tablet 2 mg 
Inj. 5 mg/mL 
Klobazam Tablet 10 mg 
20.2 ANTIDEPRESI
Amitriptilin Tab sal selaput 25 
mg
20.2 ANTIPSIKOSIS
Haloperidol Tablet 1,5 mg 
Klorpromazin Tab sal selaput 
100 mg
Risperidon Tablet 1 mg 
Tablet 2 mg 
21. OBAT untuk SALURAN CERNA
21.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
Antasida Kombinasi: 
Aluminium
hidroksida 200 mg
Magnesium
hidroksida 200
mg
Tablet kunyah
Antassida DOEN 
syrup
Omeprazole Kaps 20 mg  30 kaps/bulan
Ranitidin Tablet 150 mg  30 tab/bulan
Inj. 5mg/mL  2 amp/hari
Simetidin Tablet 20 mg 
21.2 ANTIEMETIK
Deksametason Inj. 5mg/mL 
Dimenhidranat Tablet 50 mg 
Domperidon Tablet 10 mg 
Sirup 5mg/mL 
Metoclopramid Inj. 5 mg/mL 
Tablet 10 mg 
21.3 ANTIHEMOROID
Antihemoroid supp Kombinasi: 
Bismuth subgalat
150 mg
+ heksaklorofen
250 mg
21.4 ANTISPASMODIK
Atropin Inj 0,25 mg/mL 
21.5 OBAT untuk DIARE
Garam Oralit Kombinasi: 
Nat. klorida
0,52 g
Kal. Klorida
0,30 g
Trinat. Sitrat
dihidrat 0,58g
Glukosa anhidrat
2,7 g
Loperamid Tablet 2 mg 
Zinc Tab dispersible 20 
mg
Attapulgite Attapulgite active 
600 mg
21.6 KATARTIK
Bisakodil Suppo 5 mg  3 sup/kasus
Tablet 5 mg  15 tab/kasus
22. OBAT UNTUK SALURAN NAPAS
22.1 ANTIASMA
Aminofilin Tablet 200 mg 
Inj. 24 mg/mL 
Deksametason Tablet 0,5 mg  Maks 10
tab/kasus
Inj. 5 mg/mL 
Epinefrin (adrenalin) Inj. 0,1% 
Metilprednisolon Tablet 4 mg  Maks 10
tab/kasus
Salbutamol Tablet 2 mg 
22.2 ANTITUSIF
 Kodein Tablet 10 mg 
22.3 EKSPEKTORAN
n-asetil sistein Kaps 200 mg  Maks 10
kaps/kasus
Obat batuk kombinasi Kombinasi: 
GG 50 mg
DMP 7,5 mg
Difenhidramin
maleat1mg
Fenilefrin HCl 5
mg
Ambroxol Tablet 30 mg 
Syrup 15mg/5mL 
23. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUM
23.1 SERUM
Tetanus toxoid Inj 
23.1 VAKSIN
Vaksin BCG Serb. Inj 0,75 
mg/mL + pelarut
Vaksin Campak Serb. Inj + pelarut 
Vaksin kombinasi DPT-HB- Injeksi 
Hib
Vaksin jerap difteri tetanus Inj. 40/15 If/mL 
(DT)
Vaksin jerap difteri tetanus Injeksi 
pertusis (DTP)
24. VITAMIN dan MINERAL
Asam askorbat (Vitamin C) Tablet 50 mg  
Kalsium Laktat Tablet 500 mg  
Piridoksin (Vit. B6) Tablet 10 mg  
Retinol (Vitamin A) Kaps lunak 
100.000 IU
Kaps lunak 
200.000 IU
Sianokobalamin (Vit. B12) Tablet 50 mg 
Tiamin (Vit. B1) Tablet 50 mg  
Inj. 2 mL 
Vitamin B Kompleks Tablet  