BAB I

DEFINISI

Audit medis/klinis adalah adalah kegiatan untuk mengevaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/ rencana asuhan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang belaku dan
merupakan salah satu bagian dari manajemen mutu pelayanan medis. Dengan audit medis, kita bisa
mengetahui apakah pelayanan medis dilakukan sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan. Audit
medis yang dilaksanakan di Puskemas Palaran berupa Evaluasi kesesuaian penangan pasien dengan
SPO dan pembahasan kasus nearmiss, kasus rujukan terbanyak, kasus kematian, atau kasus kasus
yang menarik yang terjadi sepanjang tahun berjalan di Puskesmas Palaran
 BAB II RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pedoman audit klinis ini adalah pelayanan kesehatan perseorangan tingkat
pertama meliputi rawat jalan, pelayanan gawat darurat,dan rawat inap.
UPT Puskesmas Palaran memiliki beberapa ruang pelayanan klinis :
A. Unit pendaftaran dan rekam medis
B. Ruang Pelayanan Klinis
1. Ruang Pelayanan Umum
2. Ruang Pelayanan Lansia
3. Ruang Pelayanan Kesehatan Gigi dan mulut
4. Ruang Pelayanan Sayang Remaja
5. Ruang Pelayanan Anak Sakit dan Ibu Hamil Sakit
6. Ruang Pelayanan KB/ Imunisasi
7. Ruang Pelayanan Sayang Ibu
8. Ruang Pelayanan Gizi
9. Ruang Pelayanan Integrasi (Promkes dan Sanitasi)
10. Ruang Pelayanan P2P
11. Ruang Pelayanan Obat/Kefarmasian
12. Ruang Pelayanan Laboratorium
13. UGD
14. Ruang Pelayanan Rawat Inap
15. Kamar Bersalin
 BAB III
TATALAKSANA PELAYANAN

A. LINGKUP KEGIATAN PELAYANAN

Lingkup kegiatan Audit klinis ini untuk melakukan evaluasi pelayanan klinis
melingkupi Layanan Klinis Umum Rawat Jalan, Gawat Darurat, dan Rawat Inap.

B. METODE
a. Metode Evaluasi Kesesuaian Penanganan Pasien dengan Prosedur yang
ditetapkan
Evaluasi kesesuaian penangan pasien dengan Prosedur yang ditetapkan,
dilakukan setiap 6 bulan dengan menentukan kasus penyakit yang akan di bahas
(sesuai 10 penyakit terbanyak/rujukan terbanyak). Dengan rincian kegiatan:
pemilihan topik, penetapan kriteria standar, pengumpulan data, dan menetapkan
perubahan.
b. Metode Pembahasan kasus nearmiss, kasus rujukan terbanyak, kasus
kematian, atau kasus kasus yang menarik
Pembahasan kasus nearmiss, kasus rujukan terbanyak, kasus kematian, atau
kasus kasus yang menarik yang terjadi sepanjang tahun berjalan di Puskesmas
Palaran dilakukan setiap bulan

C. LANGKAH KEGIATAN
a. Evaluasi Kesesuaian Penanganan Pasien dengan Prosedur yang ditetapkan
1. Pemilihan topik audit, penentuan topik dari 10 penyakit terbanyak atau dengan
penentuan kasus/penyakit secara langsung oleh Tim PMKP, penyakit dengan
risiko tenggi atau penyakit kasus rujukan terbanyak. Untuk penentuan kasus
dengan cara ditetapkan penyakit yang akan diamati, kebiasaan yang berlaku dalam
penetapan topik adalah memprioritaskan kasus-kasus dengan ciri high
volume, high risk, dan high cost. Dapat pula ditambahkan dalam daftar kriteria
tersebut beberapa kondisi lain misalnya kerawanan terhadap complain, problem
prone, masukan dari direksi, dan data penyimpangan lain. Mengumpulkan RM
dengan diagnosa penyakit yang ditentukan sebanyak 1-5 RM dalam kurun waktu
1 bulan, selanjutnya dilakukan sama dengan diatas
 2. Penetapan kriteria dan standar, yang digunakan adalah SOP yang telah disusun
oleh tim UKP untuk penanganan kasus yang dipilih sesuai dengan Panduan
praktek klinis PMK 514 tahun 2015. Instrumen yang digunakan adalah daftar tilik
dari sop yang topik yang digunakan.
3. Pengumpulan data, dilakukan dengan pengumpulan 1-5 Rekam medis pasien
dengan diagnosa penyakit sesuai topik.
4. Analisis data, Analisa dan pembahasan dilakukan oleh tim PMKP yang terdiri dari
berbagai profesi dan atau dapat ditambahkan dari karyawan lain yang
berkompeten.
5. Menetapkan perubahan, bagian paling penting dalam audit medis adalah
implementasi perubahan menuju peningkatan mutu klinis. Implementasi
perubahan dapat dilaksanakan sebagai berikut: Pertama, hendaknya analisis data
yang telah disimpulkan tersebut dijadikan dasar dalam membuat plan of
action atau rencana tindak lanjut (RTL). Rencana tindak lanjut ini sebaiknya
disusun bersama oleh pihak-pihak yang berkompeten dan berkepentingan
terhadap hasil audit ini. Batas waktu implementasi perubahan ini juga sebaiknya
dikerjakan dalam lingkup waktu yang spesifik dan terukur. Komunikasi yang
elegan antara pelaksana audit dan sejawatnya sangat menentukan keberhasilan
tahap perencanaan dan implementasi perubahan ini.
b. Metode Pembahasan kasus nearmiss, kasus rujukan terbanyak, kasus
kematian, atau kasus kasus yang menarik
1. Penentuan Topik, Pembahasan kasus nearmiss, kasus rujukan terbanyak, kasus
kematian, atau kasus kasus yang menarik yang terjadi sepanjang tahun berjalan
di Puskesmas Palaran.
2. Instrumen yang digunakan, kasus yang akan dibahas dibuatkan resume
kronologis kasus, jika kasus kebidakan makan dibuatkan resume klinis sesuai
format kebidanan, jika kasus non kebidanan dibuatkan resume susuai kasusnya,
dan jika kasus kematian baik kematian ibu atau kematian bayi dibuatkan audit
verbal
3. Pembahasan kasus, dilakukan pada pertemuan rutin setiap hari jumat minggu
ke empat, dihadiri seluruh karyawan, terutama medis dan para medis,
pembahasan kasus dilakukan tanpa nama, tanpa alamat baik pasien ataupun
petugasnya. Pembahasan mulai dari praPuskesmas, penanganan di Puskesmas,
 penanganan Prarujukan (jika dirujuk), pasca Puskesmas (dirumah atau di Rumah
sakit)
4. Rencana Tindak lanjut, jika ditemukan hal-hal yang menyimpang, maka perlu
adanya perencanaan perbaikan.
 BAB IV

DOKUMENTASI