TANGGAL DAN NOMOR EVALUASI (SOAP) NAMA DAN

WAKTU DIAGNOSA TANDA TANGAN

KEPERAWATAN
Rabu, 27 Februari 1 S: klien mengatakan Devi dan Niken
2019 batuk dan pilek
O: pasien masih
batuk dan diberikan
terapi nebulizer
Hasil TTV
11:00 Tekanan darah :
156/78 mmHg
Nadi : 64x/menit
Suhu : 35,2˚ C
Pernafasan:
20x/menit
12.30 Pengukuran Intake
Output
Makan : 1p
Minum : 400 ml
BAK : 200cc
BAB : -
Sisa Infus : 75 ml
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi masih
berlanjut
Kamis , 28 Februari 2 Mengukur TTV Niken
2019 S: klien mengatakan
sesak napas
O: sesak berkurang
saat dipasang oksigen
13:00 Pengukuran intake
output
Makan: 1p
Minum: 600cc
BAK: 400cc
BAB: -
 Sisa infus: 50ml
15:00 Hasil TTV
Tekanan darah :
110/80 mmHg
Nadi : 83 x/menit
Suhu : 36,9˚ C
Pernafasan:
20x/menit
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi masih
berlanjut

Jumat, 1 maret 2019 3 S: klien mengatakan Niken dan Niki

kurangnya
pengetahuan
mengenai penyakit
COPD
12:00 O: melakukan Health
Education mengenai
penyakit COPD serta
mengajarkan teknik
nafas dalam dan
batuk efektif
A: sebagian masalah
teratasi.
P:intervensi
dihentikan
Pembahasan

A. Pengkajian Keperawatwn
Pada data yang didapatkan Ny. I masuk rumah sakit melalui instalasi gawat darurat
(IGD) pada hari senin, 25 Februari 2019 pukul 17.58 WIB. Ny.I mengeluh batuk
pilek sudah 1 bulan yang lalu, tiba-tiba kemarin sesak nafasdan dianjurkan rawat inap
disertai lemas. Pada teori yang didapatkan penyebab dikarenakan iritasi jalan nafas
yang mengakibatkan kerusakan pertukaran gas. Klien mengaku sebagai perokok aktif
sewaktu hamil.
A. Diagnosa Keperawatan
Tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek.
Secara teori, gejala COPD yaitu batuk kronis, mengi, dispnea, penurunan berat badan
dan sering menderita infeksi saluran pernafasan. Dan realita tidak ada kesenjangan
dengan teori.
B. Intervensi Keperawatan
Beberapa intervensi yang dilakukan:
1. Pemberian cairan elektrolit
2. Pemeriksaan TTV secara berkala terutama suhu dan pernafasan
3. Pemeriksaan laboratorium terutama pemeriksaan sputum
4. Pengukuran intake output
5. Pemberian obat untuk menunjang kesembuhan
6. Pemberian health education

Ada banyak intervensi yang tidak dapat dilaksanakan karena keterbatasan praktek
mahasiswa untuk memberikan asuhan keperawatan kepada klien.

C. Implementasi
Implementasi dilakukan dengan baik tetapi tidak seluruhnya dilakukan dari buku NIC
NOC.
D. Evaluasi
Dalam evaluasi ini, akan membahas apakah tindakan intervensi mendapatkan hasil
atau tidak. Berdasarkan evaluasi yang dikaji, bahwa ada yang belum tercapai. Seperti
pada diagnosa iritasi jalan nafas b.d meningkatnya produksi mukus/ sekret.