CONSENTIMIENTO INFORMADO Código:

PROCEDIMIENTOS DE ENF-FO- 029

ENFERMERIA

Versión: 1
ENFERMERIA

NOMBRES Y APELLIDOS:__________________________________________________________________________
IDENTIFICACIÓN No.:__________________________
TIPO:
C.C. T.I. PA. C.E. R.C. NUIP MS AS D

FECHA: ____________________HORA: _____________SERVICIO: ______________________EDAD: ____________

PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA QUE LE PUEDEN REALIZAR SEGUN SU CONDICION DE SALUD, AL INGRESO A LA
INSTITUCION O DURANTE SU ESTANCIA HOSPITALARIA Y SON DERIVADOS DE LAS ORDENES IMPARTIDAS POR EL EQUIPO
MEDICO.

 PUNCIONES, CANALIZACION  SONDA OROGASTRICA Y/O  CURACIONES

DE VENAS O INSERCION DE NASOGASTRICA  INMOVILIZACION
DISPOSITIVOS ARTERIALES Y  CATETER URINARIO TERAPEUTICA
VENOSOS  CATETER RECTAL ( ENEMAS)  TRASLADOS INTERNOS Y
 ADMINISTRACION DE  CANULA NASAL, MASCARILLA EXTERNOS
MEDICAMENTOS (OXIGENO)  HIGIENE Y ASEO
BENEFICIOS: Los procedimientos forman parte integral del tratamiento y del plan de manejo establecido por el médico.

RIESGOS Y COMPLICACIONES: Durante y posterior a la realización de los procedimientos usted puede estar expuesto
a:
 DOLOR LOCAL  LESION DE PIEL Y TEJIDOS  RETIRO ACCIDENTAL DEL
 INFLAMACION EN SITIOS DE  SANGRADO DISPOSITIVO MEDICO
PUNCION  ALERGIAS

AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE, FAMILIAR, CUIDADOR O REPRESENTANTE LEGAL

Manifiesto que me han explicado la naturaleza y razones de los actos de cuidado de enfermería, su importancia
dentro del proceso de atención, sus beneficios, posibles riesgos y complicaciones; para que el equipo de
enfermeras profesionales y auxiliares de enfermería, realicen los actos de cuidado que mi condición requiera (ley
911 de 2004, Titulo III. responsabilidad del profesional de enfermería en la práctica. Capítulo V Artículo 36).

En pleno uso de mis capacidades mentales, autorizo a las Enfermeras y/o a las auxiliares de enfermería, para que
me realicen los procedimientos necesarios que contribuyan al cuidado de mi salud. También me comprometo a
cumplir las normas de seguridad institucional y auto-cuidado.
Manifiesto que en cualquier momento de mi proceso de atención puedo negarme a su realización.

ACEPTO LOS PROCEDIMIENTOS NO ACEPTO LOS PROCEDIMIENTOS (Bajo mi responsabilidad)

OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
__________________________________ _______________________
FIRMA DE PACIENTE (en caso de no saber firmar registre su huella) No. Documento de Identidad

_____________________________________________________________________ ________________________
FIRMA REPRESENTANTE DEL PACIENTE MENOR/ADULTO INCAPAZ (parentesco) No. Documento deIdentidad

________________________________________________________________________ _________________________
NOMBRES APELLIDOS ( DE LA ENFERMERA Y/O AUX.ENFERMERIA QUE INFORMA) No. Documento de Identidad
INTRUCTIVO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO SERA DILIGENCIADO UNICAMENTE UNA VEZ AL INGRESO DEL PACIENTE AL HOSPITAL
SIMON BOLIVAR O A SU SEDE CLINICA FRAY BARTOLOME Y FORMARA PARTE DE LA HISTORIA CLINICA.

Nombres y apellidos del paciente: Registre en forma legible los nombres completos y apellidos del paciente.
Documento de identidad: Registre el número del documento de identidad y marque con una X el tipo.
C.C Cedula de Ciudadanía T.I Tarjeta de Identidad P.A Pasaporte -C.E Cédula de Extranjería
RC Registro Civil NUIP. Número Único Identificación Personal M.S Menor de Identificación
AS Adulto Sin Identificación D. Denuncio

Fecha de ingreso: Registre la fecha en la que ingresa el paciente a la institución, en día/ mes/ año.
Hora: Registre la hora en la que el paciente/cuidador/o representante legal firma el consentimiento (en horario militar).
Servicio: Nombre del servicio o área en donde se encuentra el paciente.
Edad: Regístrela en años o meses según el caso.

El consentimiento informado tiene 4 características:

1. Capacidad: El individuo debe tener la habilidad de tomar decisiones.
2. Autonomía: Los pacientes pueden decidir libremente a someterse a un tratamiento o algún procedimiento o negarse a ellos al ingreso o
en cualquier momento de su estancia hospitalaria.
3. Información: Las opciones deben ser comprensibles y debe incluir el objetivo del tratamiento, su procedimientos, los beneficios y riesgos
potenciales.
4. Comprensión: Es la capacidad del paciente para entender la información relevante; por lo tanto permita que el paciente exprese sus
dudas y realice las preguntas necesarias.

Permita que el paciente/familiar/cuidador o representante legal lea el documento o léalo usted según cada caso.

AUTORIZACION DEL PACIENTE, FAMILIAR, CUIDADOR O REPRESENTANTE LEGAL

Explicar al paciente, familiar o su cuidador los actos de enfermería y la importancia dentro del proceso de atención y sus posibles riesgos y
complicaciones. El paciente, familiar, cuidador o representante legal firmara el consentimiento para que el personal de enfermería pueda
realizar los procedimientos descritos en el consentimiento. Esto se hace de acuerdo a la ley 911 del 2004 titulo III. Responsabilidad del
profesional de enfermería en la práctica.

También se debe comprometer al paciente o al cuidador a cumplir las normas de seguridad institucional y procurar el auto-cuidado

Si el paciente o cuidador, tiene dudas después de haber sido informado y leído el consentimiento, es deber del personal de enfermería
despejar estas dudas al paciente y en caso de no poder resolverlas buscar apoyo en el equipo médico o administrativo según el caso.

El hecho de que el paciente haya firmado el consentimiento, no exime de la responsabilidad de la explicación de cada
procedimiento que se realice al paciente durante la estancia en el hospital y se debe dejar el registro en la nota de enfermería
con letra clara y legible, ya sea por la Enfermera(o) y/o auxiliar encargado de realizar el procedimiento, la nota debe estar firmada
y con sello.

En caso de urgencia vital declarada por el médico, no mediará la firma del paciente/familiar/cuidador o representante legal, para
realizarle los procedimientos al paciente, se diligenciarán los datos del paciente, se dejará la nota en el formato.

Recuerde que en cualquier momento del proceso de atención (tanto al ingreso o durante la hospitalización) el paciente puede
negarse a que le realicen cualquier procedimiento. En estos casos informe al médico y deje el registro en el formato del consentimiento
informado y en notas de enfermería. Si el paciente se niega inicialmente y así queda registrado en el formato, en caso de que cambie de
opinión deberá diligenciarse un formato nuevo. En el caso de negarse durante la hospitalización deben quedar la nota en la historia clínica
como evidencia.

FIRMAS

1. El paciente debe colocar nombre completo con documento de identidad y firma

2. Registre la hora en la cual el paciente firma el consentimiento este debe ir en hora militar
3. En caso de que el paciente no sepa firmar se debe colocar la huella de este
4. Si el paciente es menor de edad, o un paciente con algún tipo de limitación, el representante legal del paciente debe firmar el
consentimiento con nombre completo, documento de identidad, firma y traer una carta de autorización (en caso de pacientes
institucionalizados).
5. La enfermera y/o auxiliar de enfermería quien explica el consentimiento informado al paciente debe registrar obligatoriamente:
nombre completos y documento de identidad en el formato del consentimiento informado.