CHECKLIST PENILAIAN STRATA POSYANDU

POSYANDU :
PEKON/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN : LAMPUNG BARAT
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

1. Frekwensi Penimbangan (kali) < 8 kali > 8 kali > 8 kali > 8 kali

2. Jumlah Kader < 5 orang > 5 orang > 5 orang > 5 orang

3. Cakupan hasil Penimbangan (D/S)

< 50 % < 50 % > 50 % > 50 %

4. Cakupan kumulatif KB < 50 % < 50 % > 50 %

> 50 %

5. Cakupan Program KIA < 50 % < 50 % > 50 % > 50 %

6. Cakupan Program Imunisasi < 50 % < 50 % > 50 % > 50 %

7. Program tambahan Belum ada Belum ada ada ada

8. Cakupan dana Sehat Belum ada Belum ada ada tapi ada cakupannya
cakupannya > 50% KK
< 50%
KK

*Ket : Centang kotak yang tersedia

Tim Penilai
NAMA
NIP
 CHECKLIST PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF

PEKON/KELURAHAN :
KECAMATAN :

1 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan (FMD) Ada tapi belum Berjalan tapi belum Berjalan setiap
jalan rutin setiap triwulan bulan

2 Kepengurusan Kader Teknis Sudah ada Sudah ada 3-5 orang Sudah ada 6-8 Sudah ada 9 orang
minimal 2 orang orang lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan

Ya Tidak

4 Posyandu UKBM Aktif Posyandu aktif Posyandu dan 2 Posyandu dan 3 Posyandu dan 4
tetapi UKBMnya UKBM aktif UKBM aktif UKBM aktif
blm aktif

5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari
kampung/ kelurahan pemerintah tapi pemerintah dan pemerintah dan pemerintah dan
belum dari sumber sudah ada 1 dari sudah ada 2 dari sudah ada 2 dari
lainya sumber lainya sumber lainya sumber lainya

6 Peran masyarakat dan organisasi kemasyarakatan Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
masyarakat namun masyarakat masyarakat masyarakat
tidak ada dari didukung 1 ormas didukung 2 ormas didukung lbh dari 2
ormas ormas

7 Peraturan Kades atau Peraturan Bupati Belum ada Ada belum Ada sudah
direalisasikan direalisasikan

8 Pembinaan PHBS rumah tangga RT yang dibina RT yang dibina lebih RT yang dibina RT yang dibina
kurang dari 20% dari 20% minimal 40% minimal 70%

9 Bangunan Poskesdes Bangunan sendiri Menumpang di Balai Kampung,

Polindes atau rumah warga
*Ket : Centang kotak yang tersedia
Tim Penilai

NAMA
NIP
 PEMUTKHIRAN DATA POSYANDU
DINAS KESEHATAN KAB. LAMPUNG BARAT 2016

PUSKESMAS :

NO. NAMA PEKON BIDAN DESA NAMA POSYANDU NAMA KADER

1 2 3 4 5
1
2
3

Ket Cara Pengisian Kolom :

1. Kolom 1 di isi no urut Nama Pekon, Bidan Desa, Nama Posyandu, dan Nama Kader
2. Kolom 2 di isi Nama Pekon atau Kelurahan di Wilayah Kerja Puskesmas Masing-masing
3. Kolom 3 di isi Bidan Desa yang ada di wilayah kerja puskesmas baik Bidan PNS/PTT.
4. Kolom 4 di isi Nama Posyandu yang ada di Wilayah Kerja Puskesmas
5. Kolom 5 di isi Nama Kader Posyandu Aktif yang telah di SK kan oleh Peratin/Kelurahan.
 REFRESHING DATA POSKESDES
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG BARAT 2016

PUSKESMAS :

NO. PEKON/KELURAHAN POSKESDES BIDAN POSKESDES

1 2 3 4
1
2
3
4
5

Ket Cara Pengisian Kolom :

1. Kolom 1 di isi dengan Nomor urut Pekon/Kelurahan, Poskesdes, Bidan Poskesdes, Nama Kader Poskesdes, Sumbe
2. Kolom 2 di isi dengan
FRESHING DATA POSKESDES
TAN KABUPATEN LAMPUNG BARAT 2016

SUMBER DANA PEMBANGUNAN

NAMA KADER POSKESDES
POSKESDES
5 6
DAK/APBD/SWADAYA/PNPM/LAINNYA

des, Bidan Poskesdes, Nama Kader Poskesdes, Sumber dana pembangunan Poskesdes