12/30/2018 Certificate Examination Form

National Institute of Electronics and Information Technology

Ministry of Electronics and Information Technology, Government of India

Online Examination Application Form: Course on Computer Concepts(CCC)

Application Number Application Date & Time For Office Use Only
Demand Note Number 4506881

Demand Note Date 30-Dec-2018

GOCCC5483352 30-Dec-2018 10:10:38 PM

1. Examination Details / परी ा का िववरण

Applied for Examination / िकस परी ा के िलए आवेदन िकया CCC - February, 2019 (Every Month Exam Cycle )
Applied As / िकसके प म आवेदन िकया Direct
Examination Center1 / परी ा क 1 HPR -Hapur Examination Center2 / परी ा क 2 MRT -Meerut
Appeared in Previous CCC Exam / िपछली CCCपरी ा No
2. Applicant's Personal Details / आवेदक का गत िववरण
Applicant's full name / आवेदक का पूरा नाम Mr. Ankit Kumar
Father's Name / िपता का नाम Mr. Katar Singh
Mother's Name / माता का नाम Mrs. Poonam Devi
Gender / िलंग Male Category / वग Other Backward Class / अ िपछड़ा वग
Disability / िद ां गता No Disability Type / िद ां गता कार Not Applicable
Date of Birth / ज िदनां क (dd-MMM-yyyy) 12-Jul-1997 Occupation / वसाय Others / अ
Aadhar Card Number / आधार काड सं ा 596XXXXX8125
3. Contact Details / संपक िववरण
Phone with STD code / दू रभाष एस टी डी कोड सिहत Mobile Number / मोबाइल नंबर 8750023214
Email Address / ईमेल पता ankitadhana59@gmail.com
4. Address Details / पता िववरण
Address Line1/पता पं 1 Vill-Jissory Post-Mundali
Address Line2/पता पं 2 Block Kharkhauda
Address Line3/पता पं 3
City Name/शहर का नाम Meerut District / िजला Meerut
State / रा Uttar Pradesh Pin Code / िपन कोड 250001
5. Educational / Qualification Details / शैि क / यो ता का िववरण
Highest Educational Qualification / उ तम शैि क यो ता Graduation Or Higher
Year of Passing / उ ीण वष 2018
6. Declaration / घोषणा
I son of Smt Poonam Devi and Shri Katar Singh hereby declare, that, the particulars submitted by me in the online examination application form of CCC are true to the best of my
knowledge and belief. I agree to abide by the rules and regulations of NIELIT and also to the decision of NIELIT regarding my admission for the examination. I have noted that, NIELIT

https://student.nielit.gov.in/CAND/CertificatePreview.aspx?qs=EI6nSFlRykgvLbMI/O+JTQ== 1/2
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has the right to withhold my result even after my appearing in the examination in addition to any other action as may be deemed fit in the event of any of the statements/particulars
made above being found incorrect. I have noted that, I might be required to appear in the examination at any other examination centre not specified under examination centre choice
column (1). I further understand that, in the event of non-conduction / non-evaluation of my examination due to any reason whatsoever, I will not held NIELIT responsible for any
damages.
म, ीमती Poonam Devi और ी Katar Singh का पु यह घोषणा करता ँ िक सीसीसी परी ा हे तु ऑनलाइन आवेदन फाम म मेरे ारा विणत सम जानकारी मेरे ान और िव ास से स है । म रा.इ.सू. ौ.सं. के
िनयमों व िविनयमों तथा मेरी परी ा हे तु वेश से संबंिधत रा.इ.सू. ौ.सं. के िनणयों से भी सहमत ँ । मुझे ात है िक रा.इ.सू. ौ.सं. को उपयु उ खत िकसी भी कार का कथन/ िववरण अस पाये जाने पर परी ा म
मेरी उप थित के प ात भी मेरा प रणाम रोके जाने के अित र अ कोई कारवाई जो उिचत समझी जाए, अिधकार है । मुझे ात है िक मेरी परी ा क चयन कॉलम(1) के अंतगत िकसी भी अ परी ा क म करायी
जा सकती है । आगे, म यह भी समझता ँ िक िकसी भी कार के कारणवश मेरी परी ा के अिनधारण/अवमू ां कन की थित म, मेरी िकसी कार की ित के िलए रा.इ.सू. ौ.सं.उ रदायी नहीं होगा।
7. Payment Detail
Fee Details: Exam Fee: 590.00 [Five Hundred Ninety Rupees Only]
Payment Mode: Not Paid Payment Transaction No./भुगतान सं ा Not Paid
Last date of fee payment and submission of examination form is 31-Dec-2018 after this date you will not be allowed to submit the examination form. Please pay your fee
before last date through CSC SPV or Online Payment or NEFT/RTGS / अंितम तारीख से पहले अपनी फीस का भुगतान सीएससी क पर/ऑनलाइन/ एनईएफटी/आरटीजीएस से कर.

Left hand thumb impression / बाएं हाथ के अंगूठे का िनशान Signature of Applicant/ ह ा र
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