F/IRI/021A/R/01

RS Jiwa Prov. Sultra

NRM : ...................................................................
Jalan dr. Sumeru No. 114 Bogor, 16111

Telp. 0251-8324024, Fax 0251-8324025 Nama : ...................................................................

E-mail : rsmm.bgr@gmail.com Tanggal lahir : ...................................................................

ASSESMEN JATUH PASIEN PSIKIATRI (EDMONSON) (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Hitunglah skor resiko jatuh pada saat pasien masuk rawat inap psikiatri
Nilai ulang setiap 2 hari / ketika terjadi perubahan kondisi / saat pasien ditransfer dari unit lain / setelah pasien jatuh
Resiko Tinggi : ≥ 90
Resiko Rendah : ≤ 90

Tanggal : Tanggal :
Penilaian Resiko Jatuh Skor
Jam Jam Jam Jam
< 50 Tahun 8
Usia 50 – 79 Tahun 10
≥ 80 tahun 26
Sadar penuh dan orientasi waktu baik -4
Agitasi/Cemas 13
Status Mental
Sering bingung 12
Bingung dan disorientasi 14
Mandiri untuk BAB dan BAK 8
Memakai kateter/ostomy 12
BAB dan BAK dengan bantuan 10
Eliminasi
Gangguan eliminasi (inkontinensia, banyak BAK di malam hari, sering BAB dan 12
BAK)
Inkontinensia tetapi bisa ambulasi mandiri 12
SKOR RESIKO JATUH

Tidak ada pengobatan yang diberikan 10

Obat-obatan jantung 10
Medikasi Obat psikiatri termasuk benzodiazepin dan anti depresan 8
Meningkatnya dosis obat yang dikonsumsi/ ditambahkan dalam 24 jam 12
terakhir
Bipolar/gangguan scizo affective 10
Penyalahgunaan zat terlarang dan alkohol 8
Diagnosis
Gangguan depresi mayor 10
Dimensia/delirium 12
Ambulasi mandiri dan langkah stabil atau pasien imobil 7
Penggunaan alat bantu yang tepat (tongkat, walker, tripod, dll) 8
Ambulasi/Keseimbangan Vertigo/ hipotensi ortostatik/ kelemahan 10
Langkah tidak stabil, butuh bantuan dan menyadari kemampuannya 8
Langkah tidak stabil, butuh bantuan dan tidak menyadari ketidakmampuannya 15
Hanya sedikit mendapatkan asupan makanan/ minum dalam 24 jam terakhir 12
Nutrisi
Nafsu makan baik 0
Tidak ada gangguan tidur 8
Gangguan Tidur
Ada gangguan tidur yang dilaporkan keluarga pasien/ staf 12
Tidak ada riwayat jatuh 8
Riwayat Jatuh
Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 14
Skor Total
Beri Tanda RT (Resiko Tinggi) atau RR (Resiko Rendah) Setelah Penilaian
Nama Perawat Penilai :
INTERVENSI Tanggal
PENCEGAHAN PASIEN JATUH Shift P S M P S M P S M P S M
Berikan tanda () pada timdakan yang
dilakukan
Jam
Resiko Tinggi : intervensi setiap 4 jam
Resiko Rendah : intervensi setiap 8 jam
RT RESIKO JATUH TINGGI
1 Orientasikan ruanagan pada pasien / keluarga
pasien
2 Sarankan pasien / keluarga meminta bantuan
3 Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
khususnya di ruang perawatan dan komorbid
4 Jauhkan benda-benda tajam dan berbahaya di
dekat pasien
5 Awasi perubahan kondisi kejiwaan pasien
6 Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan
roda terkunci saat pasien terjaga
7 Pastikan pakaian pasien di atas mata kaki
8 Pastikan terpasang penanda resiko jatuh pada
status dokumen RM pasien
9 Pastikan tanda pasien resiko atuh terpasang di
tempat tidur / kamar
10 Pasang restrain kalau perlu
11 Monitor kebutuhan toileting pasien secara
continue dan berikan bantuan segera
12 Berithu efek obat-obatan kepada
pasien/keluarga
13 Beritahu pasien transfer / ambulasi pada pasien
kooperatif
14 Awasi reaksi obat yang dikonsumsi pasien
15 Monitor KU pasien dan tanda vital pasien
16 Monitor kualitas tidur pasien
17 Pastikan pencahayaan ruangan cukup
18 Libatkan keluarga saat pasien akan beraktifitas
19 Dokumentasikan hasil tindakan
RR RESIKO JATUH RENDAH
1 Orientasikan ruangan kepada pasien / keluarga
2 Tempatkan pasien di dekat nurse station bila
memungkinkan
3 Pastikan pengaman tempat tidur pasien
terpasang saat dalam kondisi tidak sadar
4 Dampingi pasien bila akan ke kamar mandi
5 Hindarkan barang berbahaya di dekat pasien
6 Pastikan pakaian pasien di atas mata kaki
7 Pastikan terpasangang penanda resiko jatuh
pada dokumen RM pasien
8 Pastikan tanda resiko jatuh terpasang di tempat
tidur pasien / kamar
9 Awasi reaksi obat yang dikonsumsi pasien
10 Monitor kualitas tidur pasien
11 Monitor KU pasien dan tanda vital pasien
12 Libatkan keluarga pasien untuk ikut mencagah
resiko jatuh
13 Dokumentasikan hasil tindakan
Nama dan paraf