Asuhan

Keperawatan
Profesi KGD
Nama Mahasiswa
Elfira Suci Nurhayati

Kasus/Diagnosa Medis : Dypsneu ec CHF

JenisKasus : Trauma / Non Trauma / ICU
Ruangan : IGD
Kasuske :

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(………………………………………..............……) (……………………..…………...………………...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWATDARURAT (NON TRAUMA)

Nama : Ny. S No Medrec :

Umur : 48 tahun Tanggal Masuk :
JenisKelamin : perempuan Jam :
Kasus : sesak nafas (dyspnea) ec. CHF
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
√Alert  Verbal  Pain Unresponse

Airway :  Suctioning
√Bersih  OPA
Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)  NPA
 ETT
………………………………………………………………  ……………………………………………………………
…………………………………………………………….. 
 Data lain yang mendukung ………………………………………………………………

………………………………………………………………

………………………………………………………………

Breathing:  Oksigen : 3L/menit

Pergerakan dada : simetris kiri dan kanan √ Nasal kanul
Frekuensi nafas : 34x/menit  Rebreathing Mask
Suara nafas : ronchi ICS 2,3,4  Non Rebreathing Mask
Perkusi dada : resonan  BVM
 Data lain yang mendukung : spO2 : 98%  ……………………………………………………

Circulation:  Jumlah IV Line: 1 jalur

Nadi : 71x/menit  JenisCairan : RL 500cc/24 Jam
Akral : Hangat  Kateterurin /diuresis : -
Kesadaran: Kompos mentis (GCS 15)  Monitor EKG / EKG : ……………………….
 Data lain yang mendukung:  …………………………………………………………
- TD : 140/90 mmHg …………………………………………………………
- Nadi : 71 x/menit
- Respirasi : 34 x/menit
- Suhu : 36oc
- CRT 2 detik
Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : ……………………………………. Waktu selesai: ……………………………………………………….

Peanggunaan Monitor EKG: …………………. Penggunaan defibrillator : ……………………………………………
Volume cairan masuk: ……………………………..Penggunaan Obat-obatan: ………………………………………………

Evaluasi:
Kesadaran/GCS : kompos mentis/ 15  Nadi : 71x/menit  Respirasi : 34x/menit  Urinoutput : -
SECONDARY SURVEY:
Tanda Vital:
 Nadi : 71 x/menit  Tekanan Darah :140/90 mmHg
 Respirasi : 34 x/menit  Suhu : 36oc

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama: sesak nafas

Riwayat Kesehatan:

Pasien mengatakan sesak nafas dan dada terasa panas sudah 2 hari yang lalu disertai batuk, sesak dirasakan
seperti tertimpa benda berat, sesak berkurang jika pasien posisi semi fowler, sesak bertambah jika pasien
merubah gerak dan banyak aktivitas. Pasien mempunyai riwayat jantung sejak 2 tahun yang lalu.

Riwayat Kesehatan Dahulu :

pasien mengatakan dulu pernah dirawat dengan keluhan dan penyakit yang sama sekitar bulan januari 2018

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular seperti, TB Paru, Astma,
hipertensi, DM dan lain-lain.

PemeriksaanFisik:
Ttv :TD : 140/90 mmHg, Nadi : 71x/menit, Respirasi : 24x/menit, Suhu : 36oc
Inspeksi :
- Kulit pucat
- Konjungtiva anemis
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Mukosa mulut lembab
- Tidak ada peningkatan jvp
- Dada simetris
- Irama tidak teratur
- Pola nafas takipneu (nafas cepat)
- Menggunakan otot bantu pernafasan

Auskultasi :
- Terdapat suara ronchi di ics 2,3,4 di kiri
- Bunyi jantung murni reguler lubdup

perkusi :
- Perkusi dada pekak

Ekstermitas :
- CRT 2
- Akral hangat
- Tidak ada edem
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO : photo thorak terlampir

CT SCAN :

USG :

LAB : tropinin T <0.10ng/mL, CK-MB 10.00U/L , Hb 13.8g/Dl, Ht 40.3%,

Eritrosit 4.41/µL, Leukosit 7.77/µL, Trombosit 130/µL, MCV 91.4 fl, MCH

31.3pg, MCHC 34.2g/dL, SGOT 17U/L, SGPT 14U/L, Glukosa Sewaktu

106mg/dL, Natrium 143.0mEq/L, Kalium 3.57mEq/L, Klorida 108.5mEq/L

LAINNYA : EKG

Terapi yang diberikan:

- Terpasang iv line RL
- Injec omeprazole 1 x 40 mg
- injec furosemid 1 x 20mg
- amlodipin 1x5 g
- concor 1 x 1,25mg
- cpg 1x75 g
- simvastan 1x10 g
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN

Ds : Hipertensi PENURUNAN
- Pasien mengatakan CURAH JANTUNG
sesak nafas Aterosklerosis
- dada terasa panas
Kontraktilitas menurun
- Disertai batuk
- sesak dirasakan seperti beban jantung meningkat
tertimpa benda berat,
sesak berkurang jika CHF
pasien posisi semi
fowler, sesak bertambah gagal pompa ventrikel kiri
jika pasien merubah
gerak dan banyak forward failure
aktivitas penurunan suplay darah ke jaringan
Do :
- Td : 140/90 mmHg kerusakan jaringan
- Nadi : 71x/menit
- RR : 34x/menit penurunan curah jantung
- S : 36oc
- Konjungtiva anemis
- Suara nafas ronchi di ics
2,3,4 kiri
- Perkusi resonan
- Bunyi jantung murni
reguler lub dup
- Produksi sputum
- Irama nafas takipneu
(cepat)

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload, afterload

NURSING CARE PLAN

No TujuandanKriteria Intervensi Aktivitas
DX
Setelah dilakukan askep selama 6 Cardiac care - Posisikan pasien untuk
jam, pasien menunjukkan memaksimalkan
penurunan curah jantung dapat Vital sign monitoring ventilasi
teratasi dengan kriteria hasil :
- Sesak berkurang - evaluasi adanya nyeri
- TTV dalamrentang normal dada
- tidakadapeningkatan JVP
- dapatmentoleransiaktivitas, - catat adanya tanda dan
tidakadakelelahan gejala penurunan COP
- tidakada edema paruperifer,
dantidakadaasites
- monitor status
- tidakadapenurunankesadaran
kardiovaskuler

- monitor balance cairan

- monitor adanya
perubahan tekanan
darah

- atur periode latihan

dan istirahat untuk
menghindari kelelahan

- monitor toleransi
aktivitas

- monitor adanya
dispneu, fatigue,
takipneu, dan ortopneu

- monitor TTV

- monitor ttv sebelum,

selama dan setelah
aktivitas

- monitor kualitas nadi

- monitor jumlah dan

irama jantung

- monitor bunyi jantung

- identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal No Implementasi Evaluasi
DX
11 April 1 - Menganjurkan pasien posisi semi S : pasien mengatakan sesak
2019 fowler sedikit berkurang
- Melakukan monitoring TTV O:
- Memonitoring respirasi dan status - Rr : 29x/menit
O2 - Nadi : 73x/menit
- mengkaji warna kulit A : masalah teratasi sebagian
- mengajarkan teknik farmakologi P : intervesi di lanjutkan dengan
relaksasi/ tarik nafas dalam mengingatkan kembali untuk
relaksasi, istirahat dan posisi
semi fowler
CatatanPasienKeluar UGD:
KeadaanUmum:
Kesadaran: kompos mentis GCS: 15
Tanda Vital: TD: 140/90 mmHg N: 73x/menit R: 24x/menit S:36oCSO2: 98%
DagnosaMedis: Dyspneu ec CHF

Terpasangalat: infus RL sebelah kiri, O2 nasal kanul 3liter

Tindakan yang telahdilakukan: infus RL sebelah kiri, o2 nasal kanul 3liter, cek lab, omz
1x40 mg, furosemid 1 ampul
Obatobatan yang telahdiberikan:
- Terpasang iv line RL
- Injec omeprazole 1 x 40 mg
- injec furosemid 1 x 20mg
- amlodipin 1x5 g
- concor 1 x 1.25mg
- cpg 1x75 g
- simvastan 1x10 g

PasienKeluar:
√Rawatinap di VIPgardenaMenolakRawat………………  Di rujukKe RS lain:
…………………………… Alasan di rujuk: ………………………..… Pulang/Meninggal,
tanggal: ……………….…… Jam: …………..WIB