Hernias.

Vamos a empezar hablar de un tema que es muy cotidiano, que son las hernias,
que son las hernias de la pared abdominal tanto anterior como posterior;
comencemos por definir lo que es una hernia, una hernia la definimos como la
protrusión de un órgano a través de un orificio de la pared o la cavidad que lo
contiene, quiere decir que toda hernia es un orificio anatómico natural que por
cualquier trastorno esto se dilata se altera la anatomía y produce una salida de
alguna víscera a través de una estructura anatómica y fisiológicas naturales.

Por lo general es un defecto aponeurótico, todo saco herniario es lo que tiene el

peritoneo que se evagina a través de él y es un trastorno muy común y con los
resultados van a ser muy pocos satisfactorio y que van a depender de las
técnicas que se usan y que tipo de pacientes vamos a operar y que tipo de hernia,
hay que conocer mucho la anatomía para ver la técnica a realizar.

En la región anatómica anterior tenemos ciertas estructuras verdad, la región

inguinal, la umbilical, la línea blanca, la línea de Spigel, lo que es el diafragma, y
que esta maniobra de taxis, todo paciente que llega a una urgencia una hernia
estrangulada en la cual le ofrecemos una reducción herniaria, le ofrecemos una
reducción de hernias, vamos a utilizar un ejemplo de una hernia inguinoescrotal,
que son las más comunes, esa maniobra se llama taxis ¿en qué consiste?
Simplemente que si aquí está el anillo inguinal superficial el que ocasiona el
estrangulamiento hacemos una fuerza de tal manera que podamos reducir todas
estas asas intestinales a través de estos, eso es lo que se llama una taxis, entre
más horas lleve la hernia estrangulada es más difícil que regrese, porque esto
comienza a edematizar y a perder líquido y es cuando la hernia no logra reducirse.

Como toda patología de hernia tiene un síntoma insidioso siempre va a doler en el

sitio quirúrgico, casi nunca es proporcional el tamaño con el dolo, hay hernias que
son muy grandes que son indoloras, o hernias muy pequeñas que duelen mucho,
pero siempre va a ver masa palpable por lo general, el examen más correcto
para diagnosticar para ver si hay, es ponerlo de pie que puje al examen clínico,
tenemos la herniografia, que es un medio de contraste a través de la cadena
peritoneal, el ultrasonido o la tomografía para ver las hernias internas.

Esto es común toda hernia debe operarse igual que la colelitiasis, no es justo que
un paciente llegue a las 2- 3 de la mañana con una hernia estrangulada que ya
tiene 10 años de presentarla, solamente que ese día tocio se le ocurrió
estrangularse y le dice debe operarse esa hernia, porque la hernia inguinal si no
se opera a tiempo el paciente es diabético, es hipertenso, y llega con una hernia
estrangulada por la alteración de la diabetes de la hipertensión, se puede
estrangular la hernia , se le puede necrosar el intestino hay que hacerle resección
de todo esos episodios de morbilidad hacen que aumente la mortalidad en un
paciente una hernia inguinal.

La región inguinal yo siempre la veo como una pirámide, donde va a ver un anillo
vamos a trasladarnos para acá inguinal superficial que es el interno y un anillo
inguinal profundo que es el externo viendo esto en un plano coronal al paciente
de acuerdo, la hernia inguinal tiene un techo que está formado por el musculo
oblicuo mayor que esta estructura transparente blanca que siempre que
cortamos la piel, atravesamos piel, tejido subcutáneo , fascia de camper y
escarpa, después la primera estructura que encontramos es el oblicuo mayor es
el , cuando coincidimos y lo separamos encontramos un límite interno que es el
tendón conjunto y un límite externo que es el ligamento inguinal, entonces
tenemos un techo y unos límites interno y externo, luego viene el cordón, y el piso,
separamos el cordón y es la fascia transversal, un techo un piso una estructura y
en el medio corre lo del cordón ¿y esto que viene siendo? el musculo del
cremaste que es la continuación del musculo oblicuo menor que es un musculo
voluntario estriado, que es responsable de cuando de la en los hombres ser
recoge el testículo, lo lleva hacia el polo superior, contiene la arteria y vena
espermática, contiene el conducto y vasos linfático y tejido adiposo, en una mujer
contiene ligamento redondo.

Esto es lo que vemos verdad,

la contextura blanca y
transparente que es la
aponeurosis del oblicuo
mayor aquí estamos
separando el cordón y en el
piso vemos la fascia
transversal
 El anillo superficial verdad, que
es el límite para diferenciar una
hernia cuando se convierte, en
inguinoescrotal o una hernia
directa cuando esta totalmente
hacia arriba.

El anillo profundo verdad, es

donde se inicia el cremaste,
donde se puede dilatar, esas
estructura es importante saberlo
porque de acuerdo al tipo de
hernia y a la técnica vamos a
utilizar todas estas estructuras
cuando las vemos de las
técnicas quirúrgicas de la hernia
inguinal.

El sitio más común de las hernias abdominales, la hernia inguinal un 3% ¿Por qué
afecta más a lo hombre? De pronto por el ejercicio la fuerza.
 Aquí tiene una foto donde el anillo
inguinal superficial, anillo inguinal
profundo, vemos aquí un segmento
de intestino encarcelando la hernia
inguinal, acá la parte anatómica el
musculo oblicuo externo, el musculo
recto abdominal, el ligamento
inguinal, va desde el pubis hasta la
espina iliaca anterosuperior,
ligamento redondo en las mujeres
que contiene el canal inguinal.

Hablamos del musculo oblicuo mayor ¿cuál es este musculo, de donde proviene?
Viene de las últimas costillas inferiores, pasa por la cresta iliaca y termina como
ligamento inguinal y llegas hasta la espina del pubis. Esto es lo que viene siendo
el techo.

El oblicuo menor, viene de la fascia posterior toraco lumbar, sigue las

vértebras lumbares, y se convierte en el cremaste que es un musculo voluntario.

El musculo transverso y el piso vienen de las siete últimas costillas y termina en

la aponeurosis del musculo recto abdominal.

El piramidal que es incondicional que esta al final de la espina del pubis.

Esta estructura son las que nos van a servir para reparar el anillo inguinal de las
mismas.

Entonces tenemos el conducto inguinal ¿Quién lo forma? El superficial lo forma

el musculo oblicuo mayor y el profundo lo forma el musculo del oblicuo
menor, el anillo femoral que esta mucho mas abajo lo forma por el ligmanto
iliopubiano, el septo medial, musculo pectíneo y la rama superficial del pubis
¿para que nos sirva el anillo femoral? Por que en una antomia normal del
paciente todo lo que este por debajo, ustedes ven aquí la línea inguinal la espina
antero superior y la espina del pubis esta línea lo que esté por debajo va a ser la
región femoral o crural, a veces aparece aquí el ganglio de cloquet (franceses) o
de Rosenmuller(alemanes). Como puede confundir que esto es una hernia femoral
encarcelada o puede ser un simple ganglio femoral, cuando el paciente está de pie
lo podemos ver por debajo de esta línea.
Esto es una imagen anatómica donde podemos observar
los vasos femorales, ¿en qué orden? de pequeño viene
vena , arteria y nervio en este orden y a veces las venas
femorales salen por debajo de este ligamento en esta
estructura, aquí tenemos al musculo cremaste con los
vasos espermático. Y toda hernia inguinal indirecta,
viene por dentro del cremaste, son las hernias que se
estrangulan que son las hernias que viene de la cavidad
peritoneal, y que pueden llegar hasta este círculo porque
contiene el saco peritoneal. Y las hernias directas son las
que proviene del piso abombamiento de la fascia
transversal lo ideal de una hernia directa nunca se
estrangula, nunca se estrangula ya que no pasa ningún
órgano, la hernia directa lo que produce es
abombamiento dolor ya que protruye estructura del
organismos pero no se estrangula

¿Por qué aparece los hidroceles? E testículo baja, y trae liquido peritoneal y esto
se cierra son una cavidad grande pero esto no se regresa a la cavidad al
abdomen y es lo que se llama un hidrocele, ¿Cómo diferencian un hidroceles
grande de una hernia inguinoescrotal, yéndome siempre al anillo superficial o
profundo que no va a estar alterado, en una hernia inguinal estrangulada esto va
a estar ancho, este anillo ya que bajo intestino, en un hidrocele va a estar normal y
el paciente va a estar bastante grande y el saco lleno de líquido, esto usted lo
traslumina lo punciona, le pone un foco y ve que esto es puro liquido pero el anillo
inguinal va a estar normal. De esta manera yo diferencio un hidrocele de una
hernia inguinal directa o indirecta, eso es tocando el cordón.

Aquí vemos una imagen donde vemos la cresta del pubis, el ligamento pectíneo,
el cuerpo del pubis, la vena femoral.

¿Por qué se forman los hidroceles? Cuando el niño nace el testículo desciende, de
la cavidad, al descender trae liquido peritoneal, normalmente ese líquido se
reabsorbe, este conducto se estrecha y se cierra, y queda atrapado aquí líquido y
eso da formación a un hidroceles, todo los niños nacen con un hidroceles de
acuerdo, por eso se esperan hasta los dos años, para ver si esto cerro o no cerro
para operarse a veces viene pacientes que viene con una hernia muy grande, lo
remiten como una hernia inguinoescrotal, lo revisa uno de pie y se da cuenta que
aunque este alterado mucho el escroto este canal inguinal esta normal delgado
quiere decir, que este líquido está atrapado pero no regresa a la cavidad no hay
una estructura por aquí a diferencia de la hernia inguinoescrotal, que aunque no
esté estrangulada, esto va a estar ancho, anchísimo ya que esto lo ancha el
intestino el mismo epiplón, entonces esto es una diferencia del hidroceles y la
hernia inguinal yéndonos al anillo inguinal .( en el adulto se da también el
hidroceles por procesos inflamatorios, claro por qué se abre el anillo hay liquido
peritoneal, baja el peritoneo y comienza a engrandecerse, la orquitis produce
hidroceles pero siempre está un hidroceles que es liquido peritoneal en la región
escrotal que no regresa y queda atrapado inclusive hay pacientes que tienes
orquitis que tiene hidroceles múltiples bajan al cordón con el testículo y hacen
esto se cierra aquí producen un hidroceles, se forma otro, ósea aquí se cerró y
quedo el hidrocele atrapado con el testículo aquí se cerró y quedo un segmento
aquí, que con todo el musculo del cremaste encuentran múltiples hidroceles al
paciente, lo normal que sea uno solo, puede aparecer varios, pero esa es la
explicación del por qué se forma un hidroceles y lo diferencia de una hernia
inguinoescrotal.

Entonces fíjense que todas las hernias inguinales indirectas son congénitas
porque es por descenso del testículo y son el resultado de la persistencia del
proceso vaginal del nacimiento, entonces todos los niños el 80% nacen con cierta
hernia inguinal, al año 50%, ya se han resuelto solitas ( no recuerdo bien pero hay
una maniobra que uno diferencia si es indirecta o indirecta en la región
inguinoescrotal, ¿cómo sería? En la región inguinal, en la hernia inguinal indirecta
si yo presiono en el testículo se va a abombar y a ensanchar el ligamento inguinal
o el anillo inguinal, claro yo hago una presión y estoy reduciendo hasta acá arriba,
en la indirecta. ¿En la directa que va a pasar? Yo veo aquí el defecto herniario
pero el testículo está completamente normal esta masa no se modifica con
ninguna maniobra. y la que le dice por ejemplo que tosa el paciente y uno se le
mete al conducto inguinal, cuando es la indirecta tu tocas el polo superior del
escrotor y aquí está el anillo al tu meter el dedo por acá, tocas este anillo y
cuando hay una hernia inguinal indirecta tu sientes que el saco peritoneal te está
empujando la punta del dedo se toca o está pujando el paciente y tu tiene que
identificar el anillo y la punta del dedo en el anillo inguinal, y cuando el tose a
veces en el batallo dicen no que tiene una puta de hernia, ósea una hernia
incipiente que es cuando tu estas tocando el saco inguinal, el saco verdad y tu
etas sintiendo cuando tiene una presión al toser el paciente, de ahí a que muchos
pacientes que cuando el saco está en el canal inguinal es fácil saber si es directa
o indirecta, porque si viene por dentro del cremaster y no han pasado el anillo
inguinal y no ha llegado al escrotor, tú no sabes si esa hernia está dentro del
cordón o detrás del cordón, pues cuando ya paso el anillo y ya está aquí abajo la
hernia ya es una hernia indirecta ya es muy fácil el diagnostico pero cuando el
saco herniario ya está por encima del canal del anillo y está aquí arriba el
cremaster es difícil saber si es una hernia inguinal directa o indirecta, por eso que
cuando uno opera uno siempre revisa el cordón, separa el cremaster buscando si
hay un saco herniario pequeñito para ligarlo, cuando es grande obvio no se
necesita hacer esa maniobra ( doctor eso quiere decir que las hernias, directas
son difíciles que se compliquen , las directas no se complican, pero si duelen
cuando hacen una fuerza porque tiene esa pared débil y al estar débil algo que
protruya va a doler, ni tampoco descienden, por donde, las directas jamás
descienden, descienden las indirectas a través del anillo inguinal, a veces hay un
término que se le dice hernia en pantalón nosé si la han escuchado o hernia
doble, entonces ese paciente es que tiene la hernia indirecta y la directa osea las
dos, una llega al escrotor y la otra llega al fascia transversal, cuando el niño va
creciendo y ya persiste con la hernia debe a ver un 20% de estas hernias, por eso
que los niños recién nacido no se operan las hernias a no estar demasiado
grande, la mayoría tienden a cerrar solitas inclusive las hernias umbilical.

¿Qué es lo que ocasiona una hernia inguinal, el esfuerzo el tabaquismo, el epoc,

la ascitis( que presenta el aumento de la presión abdominal), la diálisis peritoneal(
que aumenta la presión intra abdominal), la FX de pelvis que altera toda la
anatomía, de resto se habla de una hernia inguinal.

Aquí vemos la herniografia, aquí

vemos una hernia que esta por fuera
del piso pélvico, que lleno la cavidad
de gas pero eso es una hernia femoral
bilateral, pero está por debajo del piso
de la pelvis, esta es indirecta esta es
un abombamiento del piso pero no
trasciende
 Aquí se ve mucho más fácil las
hernias directas, si este es el piso
es un abombamiento y las hernias
indirectas viene por dentro del
cremaster iniciando una hernia
inguinal indirecta, cuando uno
separa el cordon, uno se da cuenta
si eso está bien abombado es lo que
uno refuerza que son las hernias
inguinales directas

Y esto es lo que ocurre, el anilo

se va a herniar, un asa
intestinal, el edema no regresa
y queda estancado.

Estas son tipos de hernias, hernia inguinal porque aquí también hay hernias
obturatris, hernia femoral, hernia ilio pectinea, todas son hernias que salen por
debajo del canal femoral, que son la hernia directa e indirecta y la crural.

Aquí esta el niño con una hernia inguinal pequeña indirecta miren como el
testículo esta normal y aquí si está completamente alterado el testículo, aquí otra
hernia aquí se protruye, eso lo que vemos el paciente en la consulta externa, con
alteración de la anatomía el paciente dicen que tiene dolor al esfuerzo.

Como hay muchas técnicas todas tienen ventajas y desventajas, estas son las
técnicas que son para reparar las técnicas inguinales Marcy, Mc.Vay, Bassini,
Shouldice, Madden, Lichtensein, Rutkov. Estas dos últimas que son Lichtenstein
y Rutkov, son cuando aparecieron las mallas son herniorrafias no tensionaste, las
demás como la Marcy, Mc.Vay, Bassini, Shouldice, Madden son técnicas
tensionantes pues estamos utilizando las estructuras anatómicas del paciente
para reparar el anillo inguinal o el defecto.

La Tecnica de Marcy Indicada en niños, consiste solamente en la ligadura del

saco herniario y el reforzamiento del anillo inguinal profundo, no nos metemos con
el piso ni con ninguna otra estructura anatómica, si ustedes ven cirugía pedriatica
agarran el saquito lo levantaron lo separaron de la estructura anatómica, lo ligan
en su base le tiran algunos puntos para que este anillo no vuela a permitir de un
saco herniario, es la más sencilla y es la más rápida pero en adultos no funciona
solamente en los niños.

La técnica de Mc.Vay toda hernia inguinal el fin es fortalecer el piso de la

región inguinal y el anillo, que hace Mc.Vay, El une el tendón conjunto y lo lleva al
ligamento de Cooper, ¿dónde queda el Cooper? Este Cooper queda por debajo
de la fascia transversal y es la aponeurosis de la rama superior del pubis.

Técnica de Bassini va a unir el tendón conjunto con el ligamento inguinal, es

una técnica mucho más arriba, el tendón conjunto, glándula de Cooper tendón
conjunto al anillo inguinal.

Técnica de Shouldice y Madden estas dos técnicas son casi parecida pero
consiste en reforzar la fascia trasversal en hernias directas, ellos la hernia directa
ellos la inciden y la trasladan para formar dos capas en una y fortalecer el
Shouldice, mientras que el Madden no la corta sino que en la tercia borde con
borde y ayuda a fortalecer, ambas son parecidas.

Técnica de Lichtenstein ustedes la han visto es malla de Vypro, de prolene,

uniendo el tendón conjunto al ligamento inguinal, es la misma Bassini, pero luego
de utilizar el tendón conjunto de la hernia inguinal colocamos una malla para esta
estructura. Se utiliza para hernias directas e indirectas.

Tecnica de Rutkov utilizamos la mallita la enrollamos y la utilizamos en hernias

femorales o hernias inguinales indirecta, pequeñas, se utiliza para hernias
femorales.
(¿en que caso se utilizan dos técnicas? Con una técnica es suficiente, hay
cirujanos que por ejemplo ven una hernia inguinal indirecta, ustedes le colocan un
Rutkov en el anillo inguinal, y después le ponen una malla sobre la transversal,
eso lo hacen en un tejido no absorbible y lo hacen en una zona muy pequeñas, o
le hago Lichtenstein o Rutkov ambas son efectivas.

¿ en el caso de la hernia recidivante? Lo ideal es hacerlo por laparoscopia, ya que

este ese tejido esta muy alterado y no va a funcionar y hay que utilizar zonas
nuevas virgen y la que tenemos virgen en ese paciente es la pared posterior por
vía abdominal, en el congreso en el que estuve recomienda para herniorrafia
recidivante dos, tres, cuatro veces, que la malla ya no le funciona vía abdominal
por laparoscopia.

La hernia umbilical es muy fácil, ya que no se le puede colocar una malla pero en
el peritoneo no, en el inguinal no porque viene el dolor, están los vasos femorales
la vena femoral entonces es difícil cuando ya recidiva por varias veces el paciente
y es mejor la laparoscopia en la recidivante, aquí nos toca hacer con mallas.

¿Qué es la técnica de bassini?

Aproximar el tendón conjunto con el ligamento inguinal, ¿Por qué siempre el

conjunto? ya que es siempre el más móvil, es el que yo puedo desplazar de una
parte hacia otra.

En el Mc.Vay llevo el tendón conjunto al Cooper, que está más abajo del
ligamento inguinal.

En el Bassini, tendón conjunto hasta llevarlo al ligamento inguinal, es una línea

que esta mucho más sencilla, de ahí que los hombres es utilizar Mc.Vay y en
las mujeres Bassini. Ya que el Cooper es más fijo y en la mujer hacen menos
fuerza y en cambio un basini es menos doloroso.
 Aquí se usan punto separados, hay que
separar el cordón, el tendón conjunto ,
el ligamento inguinal, ya los puntos
hechos comenzamos a utilizar uno por
uno anudarlos, ¿Dónde comienza la
sutura? En la espina del pubis antero
superior y terminan en el anillo
inguinal profundo, toda la transversal
está cubierta por el tendón conjunto
que lo lleva hasta el ligamento inguinal.

Tecnica de Mc.Vay.

Ya sería en el tendón conjunto al ligamento de Cooper.

Extirpación del saco lo más afuera posible y reducción de diámetro del orificio
inguinal.

Sutura con tensión del tendón conjunto al ligamento de cooper.

Hernias inguinales grandes, de hernias inguinales directas, de hernias recurrentes

de la ingles y de hernias femorales.

Técnica de Andrews-Mc.Vay.

Son técnicas inguinal bilateral.

Plisado de la pared posterior del canal inguinal para reforzarla.

Sutura en forma de U del m. oblicuo mayor con el menor.

Fijación del tendón conjunto al ligamento de Cooper.

Tecnias de Shouldice

Reparación posterior imbricando varias capas anatómicas, formando 4 lineas de

suturas para conseguir el refuerzo en la fasica transversal. Los gringos lo hacen
con anestesia local yo nunca la he visto hacer con anestesia local , pero sin
embargo los libros dicen que la hacen con anestesia local es muy dolorosa nose
por que, lo mejor es hacerla con una raquidiea o con una peridoral para este tipo
de técnicas.
Técnica de Lichtenstein

Las malla originales para reparar las hernias inguinales son estas, aquí no las
tenemos aquí uno recorta un pedazo de malla y le hace una figurita con la tijerita,
pero la original es esta, si ustedes ven aquí el tejido de estructura una circular y
una longitudinal, aquí hay un anillo son dos capas en una, en la cual una queda
en la transversal, luego viene un espacio entre uno y otra viene el cordon y esta
queda por debajo del oblicuo mayor osea que va atener doble protección de
estas mallas, son excelentes no sé por qué las están comprando, aquí nos
compran una malla de 30*30 que sirve como para 20 pacientes y uno corta el
pedacito de acuerdo al tamaño uno va la va aplicando en el paciente.

Esto es lo que uno hace le

aplica la malla, la corta para
que baje el cordón, y aquí la
cruzan para aplicarla
posteriormente ya sea por
puntos continuos o por untos
separados.

Técnicas de Nyhus

Son para hernias preperitoneales, son hernias bilaterales, en la cual se coloca la

malla por debajo del peritoneo, esta técnica esta en deshuso ya que dan mucha
recidiva, yo se las menciono como anécdotas.

Técnica laparoscópica

La que esta mucho de moda la transabdominal-Preperitoneal(tapp), es una

técnica muy fácil para quienes la dominan y lo que hacen es entrar por la cavidad
inflar la cavidad abdominal, buscar la hernia el saco reducirlo y engrapan la malla
con unos clip, sin ningún problema, pero insisto esta técnica hay que hacer un
curso como de 6 meses , es una cirugía muy larga y está recomendada para
hernias inguinales recidivantes en varias ocasiones, el cirujano que la domina
perfecto pero si yo quiero entrenarme en cirugía laparoscópica de hernias, me
toca irme a un centro hospitalario, estar 6 meses ya que las complicaciones son
bastantes graves porque son lesiones de las venas femoral o que redcidiva pero
yo se que con el tiempo se va imponer, como todo que pase la curva de
aprendizaje de todo los cirujanos, hoy en día operar vesícula abierta dicen dónde
como y porque, más el cirujano le toca aprender cirugía abierta, porque si se le
complica un paciente tiene que saber qué hacer en esos casos , igual le va a tocar
a estas hernias por laparoscopia, le tocara hacerlas por vía anterior anatomía,
entonces el cirujano hoy en día tiene que aprender las dos técnicas y no ser un
cirujano estrictamente laparoscopista porque se puede complicar el paciente, pero
esto es lo que se tiene y después de esto viene los robot que esto también es una
realidad y eso está ya avanzado el paciente lo conectan a una máquina y esta el
cirujano muy lejos muy cerca manejando un robot con varios brazos y puede
manejar una hernia de estas o un whipple o una vagotomiao cualquier cosa.

hay una estructura importantísima en las

hernias inguinales, que son los nervios
ilipogastrico y ilioinguinal, estos nervios son
sensitivos y que cuando quedan atrapados
en la malla o en la herniorafia produce
mucho dolor incapacitante, termina uno
reparando el paciente, yo aprendido que
esos nervios los corto de entrada, los corto
porque a veces quedan atrapados y se
inflaman por eso es recusable de recidiva
en la hernia inguinal.

Esto es lo que hacemos verdad

cortamos el cremaster, para
buscar el saco herniario en las
hernias inguinales indirectas
 aquí estamos sacando el saco herniario
acá se toma el saco. Se está reduciendo a
veces se cierra y se reduce

Se está reduciendo a veces se cierra y se

reduce. esta es una reparación de una hernia
inguinal de tipo Bassini, verdad igual desde
el tendón conjunto hasta el ligamento
inguinal, separo e cordon verdad,cojo puntos
separados, antes cuando no había malla
hicimos muchas técnicas de estas, como
resultado, hoy en dia como ya tenemos la
malla ya no se utilizan estas técnicas
quirúrgicas, pero es bueno que la sepan y
que existen cirugías alternativas para el
cirujano.

el Rutkoc, es hacer un
cilindro con una malla de
prolene hacer presión en el
canal femoral y hay se fija al
pubis para que no haga la
recidiva
 estas es la técnica de lichtenstein,
va recojiendo la malla.

De las complicaciones de la hernia inguinal.

Tenemos la orquitis isquémica, ¿Qué es la orquitis isquémica? Son hernias

gigantes, grandes en los hombres producen una inflamación del testículo y
después viene una atrofia testicular, pero ese paciente que viene a los dos tres
años operado de hernia con un testículo más pequeños, es porque tiene una
isquemia y lo que conlleva a reducir el tamaño y que trae eso de consecuencia
una disminución del escroto en el paciente.

Las neuralgias residuales, son la apepsia de esos nervios que le mencione, los
del hipogástrico, que quedan aplastado o atrapados y quedan con dolor.

Miren el tiempo Pasado 10 años pueden aparecer recidivas en hernias inguinales

aunque tengan mallan, hay paciente que uno les dice que tenga que cambiar el
hábito del trabajo que hacen un obrero que se gana la vida cargando bultos, que
hace ese paciente cargando bultos, entonces ese paciente puede herniar aunque
tenga malla porque esos tejidos no son de muy buen calidad y pueden aparecer
recidiva.

El hematoma si es casi inmediato es por sangrado, por vasos y arterias

epigástricas pueden aparecer.

Y esta orquitis puede llegar a una atrofia testicular, nosotros le aplicamos a los
pacientes ya ancianos de 70 a 80 años con hernias gigantes inguinoescrotal, le
ofrecemos antes de recidiva es quitarle el testículo, para evitarle a ese paciente
que va a tener una orquitis por 6 meses que no se va a desinflamar si yo le quito
todo el testículo y el cordón yo le hago el plano libre para bastante aceptables,
paciente adulto de 80 a 90 años, paciente joven no lo va aceptar nunca.
Como pueden ver las hernias inguinales es de anatomía de brindarle al paciente lo
mejor.

Hernias umbilical.

Otra hernia muy común es la hernia umbilical, es más común en mujeres, por los
embarazos, ascitis.

Los lactantes cierran sola si son menores de 1.5 cms y si son mayores de 2cms
deben operarse, en los niños casi todos tiene hernia umbilical, muchas veces
dependen de como corre el cordón, cuando corren muy atrás de la piel se hunden
se infecta y eso altera la aponeurosis y se pueden infectar, solamente hay dos
técnicas para hernia umbilicales o el cierre primario, o la técnica de Mayo, la
técnica de Mayo es implicar los segmentos amplios de la aponeurosis o el uso de
prótesis, o hacemos un cierre primario o utilizamos las mayas en las hernias
umbilicales.

Esto es lo que debemos e evitar en

un paciente con una hernia umbilical no llegue a este estado, ¿porque aquí que
paso? El intestino se fue hasta acá, se necroso llega con eritema, con zonas
violáceas y hay un tejido que está muerto y termina en resección terminal
anastomosis del ilion terminal, aumenta la morbilidad que se puede fistulizar, por
eso es que toda hernia debe operarse a cualquier edad. ( doctor y en los niños
hasta que edad, en los niños se trata a los dos años, si después de dos años la
hernia umbilical no cerro ya no le va a cerrar a no ser que sea demasiado grande,
si es muy grande y el niño llora y protruye mucho se opera a cualquier edad, pero
si la hernia es pequeñita y el niño esta pequeño ellas cierras sola, un cirujano
pediatra no te opera un niños antes de los años porque dice para que si ce puede
cerrar tanto inguinal como umbilical). En los montes no se si ustedes han visto
que le amarran un botoncito, tantas cosas la gente del campo, inclusive se
amarran una tablita aquí en la ingle y se ponen un cinturón para aguantarse, la
gente con su idiosincrasia lo sigue utilizando.

Hernia epigástrica.

Toda hernia epigástrica, viene de la línea media de la región epigástrica donde no

hay cirugía anterior, es pura grasa peritoneal, jamás va a tener una estructura un
órgano y que si son adquiridas ¿Por qué adquirida? Porque se da en pacientes
obesos, gordos, hay perdida de la tensión de la pared abdominal, y tiene que
diferenciarlas de la diastasis de los músculos rectos abdominales, no se si
ustedes han visto al paciente con diastasis, se protruye todo desde xifoide hasta
el ombligo , cuando yo lo levanto y la gente dice no eso es una hernia, eso es una
debilidad de la pared abdominal, la diastasis del musculo recto es una debilidad
del musculo anterior de la pared abdominal, ( puede ser por mala técnica
quirúrgica que también se protruya, noooo porque estamos hablando de no
cirugía, paciente vírgenes, cuando ya se protruye y esta operado ya es una hernia
ventral o posquirúrgica, esa si ya es por mala técnica, cuando yo diga la palabra
ventral o posquirúrgica el paciente ya ha sido operado.

-protrusion de grasa preperitoneal. Y peritoneao a través de la línea blanca o vaina

del recto.

-lesión adquirida 70% son asintomáticas.. cirugía cierre primario.

- hay que diferenciarlas de las diátesis de os rectos la cual no es quirúrgica.

y esto es lo que vemos no? El ombligo por acá

abajo, y una lesión en la línea media que no reduce, no duele y eso es lo que
ocurre ya en la en el dibujo anatómico la hernia epigástrica, por lo general por
debajo del ombligo, en el hipogastrio nunca van a encontrar hernias, porque el
musculo recto está más cerca de la línea media, mientras que acá arriba el
musculo recto llega hasta por acá y esta parte es una aponeurosis que se va a
debilitar y se va a abrir por eso es que es muy común las hernias epigástricas.
Hernia de Richter.

Es una hernia en la cual contiene una estructura, del borde anti mesentérico del
intestino, hay paciente que llegan a la urgencia con una hernia umbilical y lo que
contiene es un pellicamiento del borde anti-mesentérico del intestino sin producir
obstrucción porque hay pasos de continuidad del intestino, este pellicamiento del
borde anti-mesentérico del intestino, se llama hernia de Richter, puede aparecer
en la región inguinal o en la región umbilical, cuando el saco herniario contiene,
una estructura anatómica ya identificable como el divertículo de Meckel se llama
hernia de Littre, ahora que me acuerda me da risa porque un caso critico de una
hernia inguinal que contenía el apéndice vermicular, entonces ellos le llamaron
hernia de Amian, un caso y publicación de la hernia de Amian y escucho era un
apéndice , años atrás era muy importante y ustedes ven en zuros una cantidad de
signos y síntomas impresionantes hoy en día la medicina es más practica verdad
el cual me está llevando a ser mucho más objetivo; de que contenga el saco
herniario una apéndice o un ovario o un sigmoide, no va cambiar de nombre osea
el nombre se llama del reconocimiento del que la escribió, entonces como ha
quedado en el tiempo e Richter, así como era la de apéndice pero no en fin.

La Hernia de Spiegel.

Se localiza en la línea media semilunar, ¿dónde queda esta línea? Si vemos al

paciente la parte anatómica, esta línea de Spiegel llega a esta estructura aquí
viene el musculo recto este es el ombligo esta es una línea de aponeurosis aquí
viene el musculo oblicuo, esta hernia que aparece en esta zona que es un
debilitamiento de esta aponeurosis así como en la epigástrica se llama hernia de
Spiegel, por lo general se puede confundir con lipomas, para umbilical son
bastantes raro pero es bueno que ustedes sepan un paciente con una estructura
anatómica redondeada en esta zona, antes de pensar lipoma, porque no todo es
lipoma piensen en la anatomía que puede ser una hernia de Spiegel que esta en
este sitio.

Hernia Parastomal.

-Ocurres después de colostomía.

-son laterales a la ostomias.

-Reparación de la hernia y cambio del sitio de la colostomía.

¿Quién más aparece en las hernias de la pared anterior? Las hernias
Parastomales

Hernias Incisionales.

Yo les decía que las colostomías, siempre se hacen en un sitio anatómico preciso
a través de un sitio preciso, a través del musculo recto abdominal, como es la
cresta de la espina iliaca, el ombligo, en este sitio yo hago la colostomía, para que
este musculo me sirva de esfínter para que me evite una hernia Parastomal ¿Por
qué ocurre? Porque yo abro mucho la aponeurosis y al sacar el colon y fijarlo me
queda un espacio y al aumentarlo la presión intrabadominal va a salir al mi
alrededor y se puede protruir todo esto y de las complicaciones de las colostomía
puede ser que se hundan, que se necrose que tenga aire parostomal o que se
prolapse, ¿cómo se va a manejar esto? Si el paciente es una colostomía
transitoria, hasta pa preparar el colon y cerrar esa estructura y hago la toma de un
solo plano y hago cierre de ese defecto y si es definitiva me toca cerrar y hacer en
otro sitio de la colostomía.

Y las otras hernias que aparecen en la pared anterior son las hernias
postincisionales o hernia ventrales o hernias posquirúrgicas, pero el denominador
común es que haya sido operada el paciente, ósea yo no puede hablar de una
hernia ventral si no ha tenido cirugía anterior definitivo, tiene que a ver cicatriz
anterior ahora ¿Por qué se hernia los pacientes? Por mala técnica, por que no se
cuidó , porque ese tejido a sido repetido por laparotomía, se infectó, aquí si que la
cosa es multifactorial del paciente, siempre que hay hernias ventrales por lo
general esa piel va a estar atrófica hipoxia, va a tener un color diferente a la piel
normal, pues si la pared se eventra y usted ve que los bordes de la piel están
separados por una piel mas grisáceas ósea ya se regenero esa parte y por lo
general no tiene grasa y por debajo de esa piel vamos a encontrar un peritoneo o
intestino, las hernias ventrales si está abierta toda la hernia va a parecer todo esto
eventrado , pero si es una sola parte que esta alterada hace asi como un hongo y
cuando lo reduce y encuentra el defecto herniario pequeño y ya van haciendo un
cierre primario.
 esto es una hernia Parastomal,
entonces vemos una colostomía, vemos que es un paciente obeso, que se alteró
toda esa anatomía , vemos que el saco esta herniado del paciente.

esto es un paciente que esta operado de

una hernia epigastrica, hernia hepigastrica que volvio a recidivar, eso es una
hernia ventral o hernia posquirurgica o postincisional, ya que tiene una cicatriz
previa de la fosa anterior de que no habia ninguna cicatirz en el paciente,
entonces estos paciente ya tiene cirugias previas y se vuelven a herniar lo ideal es
colocarle una malla por que si yo logro este tejido y unir y al unirlo hago mucha
tension y lo que hace es que se vuelva a romper al colocar una malla a esto, ya
tengo los tejido en su lugar quieto, pero la malla no deja que protruya.

Bueno de las hernias de la pared abdominal anterior son todas las que le acabo de
mecionar solamente faltaria hablarle de las hernias intrabadominales, como la de
Morgan y estas pero yo creo que ustedes la ven en embriologia no y las hernias
posteriores solamente hay dos las hernia de Petit y las Hernias de Grynfeltt.
Creo q con un grupo de ustedes opere una hernia de Petit; ¿Dónde se encuentran
estas hernias? Son muy comunes, mas de lo que ustedes piensan, las hernias de
Petit si ven al paciente de espalda, aquí esta la columna, aquí esta el sacro, las
ultimas costillas, las hernias de Petit van a encontrar que tiene un trianguo
vertical aquí esta el ilion siempre van a estar en este sitio y el paciente va a tener
una masa paravertebral por encima del iliaco que se confunden como si fuera un
lipoma pero va a doler cuando el paciente cambia de posicion cuando el paciente
esta sentado y se levanta siente que algo le molesta la espalda, siempre que
algo le toca le encuentran esta estructura uni o bilateral, jamas vas a encontrar
una visera y el tratamiento consiste en reforsar esta pared posterior con puntos
de vicril o de prolene, la hernia de Petit esa formado por limites dorsal ancho el
oblicuo mayor, la cresta iliaca y el piso es la fascia superfical formando un
triangulo vertical con vertice hacia arriba, mientras que la de Grynfeltt aparece en
las ultimas costillas, tambien paravertebral pero un triangulo en sentido inverso,
estas son mucho mas rara, estas son mas comunes la de Petit , la tecnica es lo
mismo es reforzar esa estructura, ese piso no tiene tanto musculo y te llegan a
veces a molestar y ¿por que es importante saber esto? Llega un paciente que se
puede operar como si fuera un lipoma y se da cuenta que no es y es con
local,termina llamando al anestesiologo que le ponga la raquidea porque hize un
mal diagnostico previo al paciente y las otras hernias que aparecen en la region
lumbar posteriores son cuando se hace nefrectomia, se hace una incision por
aca, pero ya seria unas hernias ventrales, ya habido la alteracion de la anatomia
y han hecho una insicion por hay. Como pueden ver hay una cantidad de hernia
en la pared anterio como siempre les digo hay que examinar al paciente de pie
por que es mucho mas facil y aumenta la presion intra-abdominal y es asi donde
sale la hernia de este tipo de malformaciones.

Hernias pelvicas.

Aparecen en la cara interna del muslo del paciente en esta zona verdad y es muy
comun en mujeres, con hernias de la fosa del obturador y que van a estar muy
cerca del nervio ciatico la tecnica de perine donde se hacen episiotomias, si no
estan bien reparados esos musculos se pueden herniar y eso tra e trasnornos en
la mujer de tipo sexual.

un dibujito no, las hernias umbilicales, la hernia semilunar

que siempre están por debajo del ombligo parecen un lunar, una hernia
posquirúrgica aquí está la herida, aquí una hernia epigástrica, como para
identificarlas, aquí debajo una hernia femoral por debajo del ligamento inguinal,
una hernia inguinal indirecta, ya paso el anillo, las umbilicales.