BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian
Edema paru adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya cairan
ekstravaskular yang patologis pada jaringan parenkim paru. Edema paru
disebabkan karena akumulasi cairan di paru-paru yang dapat disebabkan oleh
tekanan intrvaskular yang tinggi (edema paru kardiak) atau karena peningkatan
permeabilitas membran kapiler (edema paru non kardiak) yang mengakibatkan
terjadinya ekstravasasi cairan. Pada sebagian besar edema paru secara klinis
mempunyai kedua aspek tersebut di atas, sebab sangat sulit terjadi gangguan
permeabilitas kapiler tanpa adanya gangguan tekanan pada mikrosirkulasi atau
sebaliknya. Walaupun demikian penting sekali untuk menetapkan factor mana
yang dominan dari kedua mekanisme tersebut sebagai pedoman pengobatan.
(Sjaharudin Harun & Sally Aman Nasution,2006)
Edema paru adalah suatu keadaan terkumpulnya cairan patologi
diekstravaskuler dalam paru (Muttaqin, 2008)
Edema paru adalah penimbunan cairan serosa atau serosanguinosa yang
berlebihan dalam ruang intersisial dan alveolus paru (Price, 2005).
Edema paru adalah timbunan cairan abnormal dalam paru, baik dirongga
intersisialis maupun dalam alveoli (Smeltzer, 2001).

2. Etiologi
a. Sindroma Kongesti Vena: edema paru dapat terjadi karena kelebihan cairan
intravaskuler. Sindroma ini sering terjadi pada klien yang mendapat cairan
kristaloid atau darah intravena dalam jumlah besar terutama pada klien
dengan gangguan fungsi ginjal (Muttaqin, 2008).
b. Udema Neurogenik : keadaan ini terjadi pada klien dengan gangguan system
saraf pusat. Diduga dasar mekanisme edema paru neurogenik adalah adanya
rangsangan hipotalamus yang menyebabkan rangsangan pada system
 adrenergic, yang kemudian menyebabkan pergeseran volume darah dari
sirkulasi sistemik ke sirkulasi pulmonal dan penurunan komplien ventrikel
kiri (Muttaqin, 2008).
c. Perubahan permeabilitas kapiler
Infeksi (bakteri atau virus), pneumonia, reaksi imunologis dapat terjadi
peningkatan permeabilitas kapiler paru sehingga terjadi pergesaran cairan
intravaskuler ke ekstravaskuler (Price, 2005).
d. Peningkatan tekanan vaskuler paru (Price, 2005)
1) Penyebab jantung
Gagal jantung kiri, stenosis mitral, subakut endokarditis bakterial
2) Penyebab bukan jantung
Fibrosis vena pulmonalis, stenosis vena pulmonalis congenital, penyakit
oklusi vena pulmonalis.
e. Penurunan tekanan onkotik
Penyakit gagal Ginjal, gangguan hati dapat terjadi hipoalbumin sehingga
terjadi peningkatan permeabilitas kapiler (Price, 2005).
f. Penyebab campuran atau tidak diketahui
Emboli paru, bypass kardiopulmoner, kelebihan dosis narkotik (Price, 2005).
g. Keracunan inhalasi
Edema paru yang disebabkan karena inhalasi bahan kimia toksik dapat
menyebabkan lesi paru. Zat yang bersifat toksik seperti klorin, oksida
nitrogen, ozon, sulfur dioksida, oksida metalik, uap asam dan lain-lain
(Muttaqin, 2008).

3. Tanda dan gejala (Ingram and Braunwald)

Gejala yang paling umum dari pulmonary edema adalah sesak napas.
Ini mungkin adalah penimbulan yang berangsur-angsur jika prosesnya
berkembang secara perlahan, atau ia dapat mempunyai penimbulan yang tiba-
tiba pada kasus dari pulmonary edema akut. Gejala-gejala umum lain mungkin
termasuk mudah lelah, lebih cepat mengembangkan sesak napas daripada
normal dengan aktivitas yang biasa (dyspnea on exertion), napas yang cepat
(tachypnea), kepeningan, atau kelemahan.
 Tingkat oksigen darah yang rendah (hypoxia) mungkin terdeteksi pada
pasien-pasien dengan pulmonary edema. Suara paru mungkin terdengar suara-
suara paru yang abnormal, sepeti rales atau crackles (suara-suara mendidih
pendek yang terputus-putus yang berkoresponden pada muncratan cairan dalam
alveoli selama bernapas).
Manifestasi klinis Edema Paru secara spesifik juga dibagi dalam 3
stadium:
a. Stadium 1.
Adanya distensi dan pembuluh darah kecil paru yang prominen akan
memperbaiki pertukaran gas di paru dan sedikit meningkatkan kapasitas
difusi gas CO. Keluhan pada stadium ini mungkin hanya berupa adanya
sesak napas saat bekerja. Pemeriksaan fisik juga tak jelas menemukan
kelainan, kecuali mungkin adanya ronkhi pada saat inspirasi karena
terbukanya saluran napas yang tertutup pada saat inspirasi.
b. Stadium 2.
Pada stadium ini terjadi edema paru intersisial. Batas pembuluh darah paru
menjadi kabur, demikian pula hilus juga menjadi kabur dan septa
interlobularis menebal (garis Kerley B). Adanya penumpukan cairan di
jaringan kendor inter-sisial, akan lebih memperkecil saluran napas kecil,
terutama di daerah basal oleh karena pengaruh gravitasi. Mungkin pula
terjadi refleks bronkhokonstriksi. Sering terdapat takhipnea. Meskipun hal
ini merupakan tanda gangguan fungsi ventrikel kiri, tetapi takhipnea juga
membantu memompa aliran limfe sehingga penumpukan cairan intersisial
diperlambat. Pada pemeriksaan spirometri hanya terdapat sedikit perubahan
saja.
c. Stadium 3.
Pada stadium ini terjadi edema alveolar. Pertukaran gas sangat terganggu,
terjadi hipoksemia dan hipokapnia. Penderita nampak sesak sekali dengan
batuk berbuih kemerahan. Kapasitas vital dan volume paru yang lain turun
 dengan nyata. Terjadi right-to-left intrapulmonary shunt. Penderita biasanya
menderita hipokapnia, tetapi pada kasus yang berat dapat terjadi hiperkapnia
dan acute respiratory acidemia. Pada keadaan ini morphin hams digunakan
dengan hati-hati.
Edema Paru yang terjadi setelah Infark Miokard Akut biasanya akibat
hipertensi kapiler paru. Kadang kadang penderita dengan Infark Miokard Akut
dan edema paru, tekanan kapiler pasak parunya normal; hal ini mungkin
disebabkan lambatnya pembersihan cairan edema secara radiografi meskipun
tekanan kapiler paru sudah turun atau kemungkinan lain pada beberapa
penderita terjadi peningkatan permeabilitas alveolar-kapiler paru sekunder oleh
karena adanya isi sekuncup yang rendah seperti pada cardiogenic shock lung.
 4. Patofisiologi Pathway dan Respon Masalah Keperawatan

Pneumonia

Infeksi pada alveoli Akumulasi cairan di

paru-paru

Peningkatan permeabilitas
Gagal ginjal dan gg. hepar Peningkatan
membran alveolokapiler
tekanan Gagal jantung kiri
hidrostatik
hipoalbuminemia

Gangguan Kerusakan Ketidakmampuan memompa

Peningkatan permeabilitas
Endotelium Ephitelium membarane alveokapiler Kebocoran darah ke ventrikel kiri
Kapiler alveolar cairan
kapiler
Darah terhenti di atrium kiri
Hubungan inter gg. endothelium Kerusakan epitelium
Cairan bocor
endotelial kapiler alveolar
ke alveoli
tegang
Darah kembali ke paru2
Cairan bocor
Protein darah ke intersisialis Cairan bocor ke alveoli
mengalir ke
interstisial

Penumpukan cairan pada alveoli Edema paru MRS Hospitalisas Ansietas

i
Gangguan difusi O2 & CO2
 B1 (Breathing) Gangguan difusi O2 & CO2 B2 (blood) B3 (brain)

Suplai O2 ke jantung ↓ peningkatan CO2 dan

Gangguan difusi O2 Gangguan difusi O2 Gangguan penurunan O2
B4 (bladder) & CO B5 (bowel) B6 (bone)
& CO 2
pertukaran Gas
2
Kontraksi jantung ↓
Suplai O2 ke ginjal ↓ Penurunan
Suplai O2 ke kesadaran
Immobolisasi
Kapasitas vital dan jaringan otot ↓
PeningkatanPerfusi
usahaginjal ↓volume paru
bernapas, tachipneu menurun Suplai O2 ke usus  Metabolism anaerob
Resiko cidera
GFR ↓
Suplai O2 ke jaringan ↓ Tekanan pengisian
Peristaltik usus diastolic ↓  katabolisme protein
Aktivasi systemNapas sesak dan
Sekresi yang kental konstipasi dan lemak
atau berlebihan angiotensin berbuhi
renin menurun
Sianosis, akral dingin, CRT >
kemerahan
2 detik Volume sekuncup ↓
Retensi Na dan air oleh ginjal Distensi abdomen Lemah, lelah

Edema, peningkatan BB,pola

Ketidakefektifan produksi urine ↓
Kebersihan Perubahan perfusi Penurunan curah
Nafsu makan Intoleran aktivitas
jalan napas jaringan perifer jantung
napas menurun
Resiko Kelebihan volume cairan

Peningkatan
asam lambung

Mual, muntah

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
(Soemantri, 2011)
5. Komplikasi udema paru
a. Dapat terjadi gagal nafas
b. Gagal jantung
c. Pneumonia
d. Syok septik

6. Pemeriksaan penunjang ( Smeltzer, 1997)

a. BGA: terjadi penurunan PaO2 dan peningkatan PCO2 akibat adanya
hipoksemia.
b. Thorax photo: tampak gambaran infiltrate alveolar tersebar di seluruh paru
menandakan adanya oedem paru.
c. Laboratorium: leukosit meningkat bila terjadi infeksi.
d. Echo Cardio Grafi: untuk mengetahui fungsi jantung. Tampak adanya
penurunan fungsi jantung yang ditandai dengan penurunan EF.
e. EKG: untuk melihat adanya takikardi supraventrikular atau atrial. Juga
untuk memprediksi adanya iskemi, IMA dan CVA yang berhubungan dengan
edema paru kardiogenik.

7. Penatalaksanaan medis (Price, 2005)

a. Oksigenasi
Oksigen diberikan dengan konsentrasi yang adekuat untuk mengurangi
hipoksia dan dispneu. Bila tanda-tanda hipoksia menetap, oksigen harus
diberikan dengan tekanan positif intermitten atau kontinu.
b. Diuretic (contoh Lasix)
Diberikan secara iv untuk memberi efek diuretik yang cepat.
c. Posisi semifowler
Pasien diposisikan dalam posisi semifowler untuk membantu mengurangi
akhir balik vena ke jantung. Pasien diposisikan dengan tungkai dan kaki
dibawah, sebaiknya kaki menggantung sisi tempat tidur.

d. Aminofilin
Bila pasien mengalami wheezing dan terjadi bronkospasme yang berarti,
maka perlu untuk merelaksasi bronkospasme
e. Morfin
Morfin diberikan secara intravena dalam dosis kecil untuk mengurangi
kecemasan dan dispnu sehingga darah dapat didistribusikan dari sirkulasi
paru ke bagian tubuh yang lain
 f. Digitalis
Untuk meningkatkan kontraksitilitas jantung. perbaikan kontraktilitas akan
menurunkan tekanan diastole.
g. Antibiotik
Diberikan untuk mengatasi infeksi. Pemberian antibiotic sebaiknya diberikan
setelah diperoleh hasil kultur dan uji kepekaan terhadap kuman penyebab.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Data Fokus
a. Identitas pasien
Umur: bayi dan dewasa tua cenderung mengalami, dibandingkan remaja/
dewasa muda.
b. Keluhan utama: sesak napas, Mudah lelah, napas cepat dan hipoksia.
c. Riwayat penyakit sekarang
Sesak nafas, cyanosis, batuk-batuk, slem pink proty disertai dengan demam
tidak khas, keringat dingin, gelisah, takikardia, kulit tampak pucat, dan akral
dingin
d. Riwayat penyakit dahulu
Predileksi penyakit sistemik atau berdampak sistemik seperti sepsis,
penyakit paru, seperti pneumonia, emboli paru, jantung (gagal jantung kiri,
penyakit katup jantung), ginjal.

e. ADL
1) Nutrisi: sesak nafas akan membuat nafsu makan menurun
2) Eliminasi: dapat terjadi penurunan jumlah urine
3) Aktivitas istirahat: aktivitas istirahat dapat terganggu akibat adanya sesak
nafas.
4) Hygiene personal: hygiene personal tidak dapat dilakukan secara mandiri.
f. Psikososialspiritual
Pasien juga gelisah, cemas, depresi, takut, peningkatan ketegangan.
kebiasaan merokok dapat menyebabkan terjadinya gagal jantung yang
nantinya akan menimbulkan terjadinya udema paru.
g. pemeriksaan fisik
 1) B1 (Breathing)
Sesak nafas, dada tertekan, pernafasan cuping hidung, hiperventilasi,
batuk (produktif/ non produktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu
pernafasan, SpO2 , PO2 , PCO2 , pernafasan diafragma dan perut
meningkat, laju pernafasan meningkat, ronchi pada lapang pandang paru,
kulit pucat, cyanosis.
2) B2 (Blood)
Denyut nadi meningkat, denyut jantung tidak teratur, suara jantung
tambahan, banyak keringat, suhu kulit meningkat, kemerahan, akral
dingin dan lembab, CRT> 2 detik, tekanan darah meningkat
3) B3 (Brain)
Gelisah, penurunan kesadaran, kejang, GCS menurun, reflex menurun
4) B4 (Bladder)
Produksi urine menurun, VU(vesika urinaria) teraba lembek.
5) B5 (Bowel)
Kadang mual, muntah, bising usus normal.
6) B6 (Bone)
Lemah, cepat lelah, tonus otot menurun, sensasi nyeri sendi berkurang.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan hiperventilasi
ditandai dengan takipnea, klien tampak menggunakan otot bantu
pernafasan, RR>20x/menit
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan:
intubasi, ventilasi, proses penyakit, kelemahan dan kelelahan
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane
kapiler alveolar
4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas
otot jantung
5. Resiko cedera berhubungan dengan kesadaran menurun.
 6. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2
dengan kebutuhan tubuh.
7. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan preload,
penurunan kontraktilitas dan penurunan curah jantung.
8. Kostipasi berhubungan dengan berhubungan dengan imobilisasi
9. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
muntah, anoreksia dan gangguan pencernaan.

3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan
dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point
position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan rata-
rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau >
30
 Usia 5-14 : < 14 atau
> 25
Tujuan Dan Criteria Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
 Respiratory status : Airway Management
Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan
 Respiratory status : teknik chin lift atau jaw
Airway patency thrust bila perlu
 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien perlunya
batuk efektif dan suara pemasangan alat jalan nafas
nafas yang bersih, tidak buatan
ada sianosis dan  Pasang mayo bila perlu
dyspneu (mampu  Lakukan fisioterapi dada jika
mengeluarkan sputum, perlu
mampu bernafas  Keluarkan sekret dengan
dengan mudah, tidak batuk atau suction
ada pursed lips)  Auskultasi suara nafas, catat
 Menunjukkan jalan adanya suara tambahan
nafas yang paten (klien  Lakukan suction pada mayo
tidak merasa tercekik,
 Berikan bronkodilator bila
irama nafas, frekuensi perlu
pernafasan dalam
 Berikan pelembab udara
rentang normal, tidak Kassa basah NaCl Lembab
ada suara nafas
 Atur intake untuk cairan
abnormal) mengoptimalkan
 Tanda Tanda vital
keseimbangan.
dalam rentang normal  Monitor respirasi dan status
(tekanan darah, nadi,
O2
pernafasan)
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang
paten
  Usia > 14 : < 11 atau
> 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume
tidalnya 500 ml saat
istirahat
 Bayi volume tidalnya
6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
2 Bersihan Jalan Nafas tidak
Efektif
Definisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Respiratory status : Airway suction
Ventilation  Pastikan kebutuhan oral /
 Respiratory status : tracheal suctioning
Airway patency  Auskultasi suara nafas
 Aspiration Control sebelum dan sesudah
suctioning.
Kriteria Hasil :  Informasikan pada klien dan
 Mendemonstrasikan keluarga tentang suctioning

Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara
nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas
(rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK,
infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat
di alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.
3 Gangguan Pertukaran gas
batuk efektif dan suara  Minta klien nafas dalam
nafas yang bersih, sebelum suction dilakukan.
tidak ada sianosis dan  Berikan O2 dengan
dyspneu (mampu menggunakan nasal untuk
mengeluarkan sputum, memfasilitasi suksion
mampu bernafas nasotrakeal
dengan mudah, tidak  Gunakan alat yang steril
ada pursed lips) sitiap melakukan tindakan
 Menunjukkan jalan  Anjurkan pasien untuk
nafas yang paten (klien istirahat dan napas dalam
tidak merasa tercekik, setelah kateter dikeluarkan
irama nafas, frekuensi dari nasotrakeal
pernafasan dalam  Monitor status oksigen
rentang normal, tidak pasien
ada suara nafas  Ajarkan keluarga bagaimana
abnormal) cara melakukan suksion
 Mampu  Hentikan suksion dan berikan
mengidentifikasikan oksigen apabila pasien
dan mencegah factor menunjukkan bradikardi,
yang dapat peningkatan saturasi O2, dll.
menghambat jalan
nafas Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
 Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila
perlu
 Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status
O2
NOC : Airway Management
 Respiratory Status :  Buka jalan nafas, guanakan
Definisi : Kelebihan atau Gas exchange teknik chin lift atau jaw
kekurangan dalam oksigenasi  Respiratory Status : thrust bila perlu
dan atau pengeluaran ventilation  Posisikan pasien untuk
karbondioksida di dalam  Vital Sign Status memaksimalkan ventilasi
membran kapiler alveoli  Identifikasi pasien perlunya
Kriteria Hasil : pemasangan alat jalan nafas
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan buatan
 Gangguan penglihatan peningkatan ventilasi  Pasang mayo bila perlu
 Penurunan CO2 dan oksigenasi yang  Lakukan fisioterapi dada jika
 Takikardi adekuat perlu
 Hiperkapnia  Memelihara  Keluarkan sekret dengan
 Keletihan kebersihan paru paru batuk atau suction
 somnolen dan bebas dari tanda  Auskultasi suara nafas, catat
 Iritabilitas tanda distress adanya suara tambahan
 Hypoxia pernafasan  Lakukan suction pada mayo
 kebingungan  Mendemonstrasikan  Berika bronkodilator bial
 Dyspnoe batuk efektif dan suara perlu
 nasal faring nafas yang bersih,  Barikan pelembab udara
 AGD Normal tidak ada sianosis dan  Atur intake untuk cairan
 sianosis dyspneu (mampu mengoptimalkan
 warna kulit abnormal mengeluarkan sputum, keseimbangan.
(pucat, kehitaman) mampu bernafas  Monitor respirasi dan status
 Hipoksemia dengan mudah, tidak O2
 hiperkarbia ada pursed lips)
 sakit kepala ketika bangun  Tanda tanda vital Respiratory Monitoring
frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal  Monitor rata – rata,
nafas abnormal kedalaman, irama dan usaha
respirasi
Faktor faktor yang  Catat pergerakan dada,amati
berhubungan : kesimetrisan, penggunaan
 ketidakseimbangan perfusi otot tambahan, retraksi otot
ventilasi supraclavicular dan
 perubahan membran intercostal
kapiler-alveolar  Monitor suara nafas, seperti
dengkur
 Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan

4 Perfusi jaringan tidak efektif
b/d menurunnya curah
jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan
thrombus atau emboli
Definisi :
Penurunan pemberian oksigen
dalam kegagalan memberi
makan jaringan pada tingkat
kapiler
Batasan karakteristik :
Renal
- Perubahan tekanan darah
di luar batas parameter
- Hematuria
- Oliguri/anuria
- Elevasi/penurunan
BUN/rasio kreatinin
Gastro Intestinal
- Secara usus hipoaktif atau
tidak ada
- Nausea
- Distensi abdomen
- Nyeri abdomen atau tidak
terasa lunak (tenderness)
Peripheral
- Edema
- Tanda Homan positif
- Perubahan karakteristik
kulit (rambut, kuku,
air/kelembaban)
- Denyut nadi lemah atau
tidak ada
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah
di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak
napas utama
 auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
NOC : NIC :
 Circulation status Peripheral Sensation
 Tissue Prefusion : Management (Manajemen
cerebral sensasi perifer)
Kriteria Hasil :  Monitor adanya daerah
a. mendemonstrasikan tertentu yang hanya peka
status sirkulasi yang terhadap
ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tumpul
 Tekanan systole  Monitor adanya paretese
dandiastole dalam  Instruksikan keluarga untuk
rentang yang mengobservasi kulit jika ada
diharapkan lsi atau laserasi
 Tidak ada  Gunakan sarun tangan untuk
ortostatikhipertensi proteksi
 Tidak ada tanda tanda  Batasi gerakan pada kepala,
peningkatan tekanan leher dan punggung
intrakranial (tidak  Monitor kemampuan BAB
lebih dari 15 mmHg)  Kolaborasi pemberian
b. mendemonstrasikan analgetik
kemampuan kognitif  Monitor adanya
yang ditandai dengan: tromboplebitis
 berkomunikasi dengan  Diskusikan menganai
jelas dan sesuai dengan penyebab perubahan sensasi
kemampuan
 menunjukkan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan
dengan benar
c. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter
 kembali pada penurunan
kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas
atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon
motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
- Penggunaan otot
pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
4 Resiko cedera NOC : Risk Kontrol NIC : Environment
Kriteria Hasil : Management (Manajemen
Definsi :  Klien terbebas dari lingkungan)
Dalam risiko cedera sebagai cedera  Sediakan lingkungan yang
hasil dari interaksi kondisi  Klien mampu aman untuk pasien
lingkungan dengan respon menjelaskan  Identifikasi kebutuhan
adaptif indifidu dan sumber cara/metode keamanan pasien, sesuai
pertahanan. untukmencegah dengan kondisi fisik dan
injury/cedera fungsi kognitif pasien dan
Faktor resiko :  Klien mampu riwayat penyakit terdahulu
Eksternal menjelaskan factor pasien
- Mode transpor atau cara resiko dari  Menghindarkan lingkungan
perpindahan lingkungan/perilaku yang berbahaya (misalnya
- Manusia atau penyedia personal memindahkan perabotan)
pelayanan kesehatan  Mampumemodifikasi  Memasang side rail tempat
(contoh : agen gaya hidup tidur
nosokomial) untukmencegah injury  Menyediakan tempat tidur
- Pola kepegawaian :  Menggunakan fasilitas yang nyaman dan bersih
kognitif, afektif, dan kesehatan yang ada  Menempatkan saklar lampu
faktor psikomotor  Mampu mengenali ditempat yang mudah
 - Fisik (contoh : rancangan perubahan status dijangkau pasien.
struktur dan arahan kesehatan  Membatasi pengunjung
masyarakat, bangunan dan  Memberikan penerangan
atau perlengkapan) yang cukup
- Nutrisi (contoh : vitamin  Menganjurkan keluarga
dan tipe makanan) untuk menemani pasien.
- Biologikal ( contoh :  Mengontrol lingkungan dari
tingkat imunisasi dalam kebisingan
masyarakat,  Memindahkan barang-barang
mikroorganisme) yang dapat membahayakan
- Kimia (polutan, racun,  Berikan penjelasan pada
obat, agen farmasi, pasien dan keluarga atau
alkohol, kafein nikotin, pengunjung adanya
bahan pengawet, perubahan status kesehatan
kosmetik, celupan (zat dan penyebab penyakit.
warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi
afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor
pembekuan,
trombositopeni, sickle
cell, thalassemia,
penurunan Hb, Imun-
autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)

5 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Intoleransi aktivitas b/d
fatigue
Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis
 Energy conservation Energy Management
 Self Care : ADLs  Observasi adanya
pembatasan klien dalam
Kriteria Hasil : melakukan aktivitas
 Berpartisipasi dalam  Dorong anal untuk
aktivitas fisik tanpa mengungkapkan perasaan
 maupun psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari
hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang
berhubungan :
 Tirah Baring atau
imobilisasi
 Kelemahan
menyeluruh
 Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
 Gaya hidup yang
dipertahankan.
6 Kelebihan Volume Cairan
disertai peningkatan terhadap keterbatasan
tekanan darah, nadi  Kaji adanya factor yang
dan RR menyebabkan kelelahan
 Mampu melakukan  Monitor nutrisi dan sumber
aktivitas sehari hari energi tangadekuat
(ADLs) secara mandiri  Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas
 Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran
terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual
NOC : NIC :

Definisi : Retensi cairan
isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan
dibanding output
- Tekanan darah berubah,
tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan
CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales
atau crakles),
kongestikemacetan paru,
pleural effusion
- Hb dan hematokrit
menurun, perubahan
elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular
positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium
berlebihan
 Electrolit and acid Fluid management
base balance  Timbang popok/pembalut
 Fluid balance jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Kriteria Hasil:  Pasang urin kateter jika
 Terbebas dari edema, diperlukan
efusi, anaskara  Monitor hasil lAb yang
 Bunyi nafas bersih, sesuai dengan retensi cairan
tidak ada (BUN , Hmt , osmolalitas
dyspneu/ortopneu urin )
 Terbebas dari distensi  Monitor status
vena jugularis, reflek hemodinamik termasuk
hepatojugular (+) CVP, MAP, PAP, dan
 Memelihara tekanan PCWP
vena sentral, tekanan  Monitor vital sign
kapiler paru, output  Monitor indikasi retensi /
jantung dan vital sign kelebihan cairan (cracles,
dalam batas normal CVP , edema, distensi vena
 Terbebas dari leher, asites)
kelelahan, kecemasan  Kaji lokasi dan luas edema
atau kebingungan  Monitor masukan
 Menjelaskanindikator makanan / cairan dan hitung
kelebihan cairan intake kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai
interuksi
 Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130
mEq/l
 Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan
elektrolit urine
  Monitor serum dan
osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter
hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake
dan output
 Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala
dari odema
 Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin
7 Perubahan pola defeksi : NOC: NIC: Constipation/ Impaction
konstipasi b/d proses  Bowel elimination Management
peradangan pada dinding usus  Hydration  Monitor tanda dan gejala
halus, konstipasi
Kriteria Hasil :  Monior bising usus
 Mempertahankan  Monitor feses: frekuensi,
bentuk feses lunak konsistensi dan volume
setiap 1-3 hari  Konsultasi dengan dokter
 Bebas dari tentang penurunan dan
ketidaknyamanan dan peningkatan bising usus
konstipasi  Mitor tanda dan gejala
 Mengidentifikasi ruptur usus/peritonitis
indicator untuk  Jelaskan etiologi dan
mencegah konstipasi rasionalisasi tindakan
terhadap pasien
 Identifikasi faktor penyebab
dan kontribusi konstipasi
 Dukung intake cairan
 Kolaborasikan pemberian
laksatif
8 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : Nutrition Management
food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi
cukup untuk keperluan  Adanya peningkatan untuk menentukan jumlah
metabolisme tubuh. berat badan sesuai kalori dan nutrisi yang
dengan tujuan dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik :  Berat badan ideal  Anjurkan pasien untuk
- Berat badan 20 % atau sesuai dengan tinggi meningkatkan intake Fe
lebih di bawah ideal badan  Anjurkan pasien untuk
- Dilaporkan adanya intake  Mampu meningkatkan protein dan
makanan yang kurang dari mengidentifikasi vitamin C
 RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada
rongga mulut
- Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
- Perasaan
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
kebutuhan nutrisi  Berikan substansi gula
 Tidak ada tanda tanda  Yakinkan diet yang dimakan
malnutrisi mengandung tinggi serat
 Tidak terjadi untuk mencegah konstipasi
penurunan berat badan  Berikan makanan yang
yang berarti terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas
normal
 Monitor adanya penurunan
berat badan
 Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
 Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama
makan
 Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
 nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

4. Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan dilakukan dengan mengacu pada rencana
tindakan/intervensi keperawatan yang telah ditetapkan/dibuat.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan dilakukan untuk menilai apakah masalah
keperawatan telah teratasi, tidak teratasi atau teratasi sebagian dengan mengacu
pada criteria evaluasi.