Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

M DENGAN

HIPERTENSI RT 01 RW 03 KELURAHAN PASIR ENDAH

KECAMATAN UJUNG BERUNG

KOTA BANDUNG

A. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 80 Tahun
Alamat : Jln. Cijambe 001/003 Pasir Endah, Kec. Ujung
berung
Kota Bandung
Pendidikan : SD
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 04 Maret 2019
B. Status Kesehatan Saat Ini
Klien mengeluh pusing, pusing dirasakan seperti nyut-nyutan dan berputar
- putar, pusing dirasakan saat ketika bergerak seperti bangun dari tidur dan
berkurang jika istirahat. Pusing yang dirasakan oleh klien menyebar ke
bagian pundak, pundak terasa pegal klien mengatakan pusing dirasakan
sewaktu-waktu.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. M mengatakan dulu menderita penyakit vertigo sejak 2005, tetapi
udah tidak ada lagi yang dirasakan sejak 2 tahun terakhir.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. M mengatakan bahwa dia mempunyai hipertensi turunan dari
bapaknya..
1. Genogram

Keterangan :

: ayah meninggal, menderita hipertensi : suami klien

: ibu meninggal : garis


persaudaraan

: klien : garis permenikah

E. Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum
Tanda – Tanda Vital
Tekanan Darah : 170/90 mmHg
Nadi : 66 x/menit
Suhu : 36,4 ºC
Respirasi : 20 x/menit
Berat badan : klein tidak mengetahui BB nya
2. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, saat di auskultasi tidak terdengar bunyi
murmur atau gallop, bunyi jantung S1 dan S2 lup dup, HR 66x/menit,
TD 170/90mmHg.
3. Sistem Pernapasan
Bentuk thorax normal, tidak tampak ada retraksi intercostal, auskultasi
terdengar vesicular, RR 20x/menit.
4. Sistem Integument
Terdapat penuaan pada kulit klien, kuku tangan kanan dan kiri klien
pendek dan bersih, suhu 36,4 ºC.
5. Sistem Sensori
Klien dapat merasakan rasa asin dan manis pada masakan ataupun
minuman.
6. Sistem Saraf Pusat
a. Nervus I (Olfactorius)
Ny. P dapat membedakan bau dari minyak kayu putih dan minyak
wangi/parfum.
b. Nervus II (Opticus)
Ny.M tidak memerlukan bantuan kacamata untuk melihat, keluarga
klien mengatakan klien masih dapat membaca Al-quran dengan
jelas.
c. Nervus III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen)
Klien dapat menggerakan bola mata kearah atas, bawah, kiri,
kanan, pupil kontriksi saat terkena cahaya, refleks cahaya positif
dan dapat berkedip dengan spontan.
d. Nervus V (Trigeminus)
Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat merasakan goresan
tisu pada pipi kanan maupun kiri.
e. Nervus VII (Facialis)
Ny. M dapat, menggerakan alis dan mengerutkan dahi, dan
tersenyum.
f. Nervus VIII (Vestibulococlear)
Fungsi keseimbangan kurang baik, klien tidak mampu berrdiri
sendiri, klien hanya mampu berjalan merangkak .
g. Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus)
Reflek menelan baik, terbukti klien makan dan minum tidak
terrdapat gangguan.
h. Nervus XI (Accesorius)
Ny. M dapat menggerakkan bahunya dengan perlahan-lahan.
i. Nervus XII
Ny. M dapat berbicara dengan jelas walaupun terkadang klien akan
berbicara satu kata yang berulang-ulang seperti “makan kan.. kan..
kan..“. Menurut keluarga klien, dokter telah menjelaskn bahwa itu
terjadi karena terkena syaraf saat klien menderita stroke 2 tahun
terakhir ini. .
7. Sistem Reproduksi
Sejak 26 tahun yang lalu menopause.
8. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot tangan klien baik 5 ǀ 5. Kekuatan otot kaki 5 ǀ 5.

F. Pengkajian Psikososal dan Spiritual


1. Psikososial
Klien mengatakan dapat bersosialisasi dengan keluarga, klien
mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan orang lain. Klien
merasa bersyukur dengan lingkungan sosial di sekitar rumahnya.
2. Identifikasi Masalah Emosial
Status emosi Ny. M stabil, klien kooperatif saat pengkajian
danpemeriksaan.
3. Spiritual
Ny. M mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat lima waktu dan
mengaji. Klien memasrahkan semuanya pada Allah SWT, dan selalu
meminta pertolongan-Nya.
4. Pengkajian fungsional klien
a. KATZ Indeks
No. Kegiatan Mandiri Bantuan Bantuan penuh
sebagian
1 Mandi Ya
2 Berpakaian Ya
3 Ke kamar kecil Ya
4 Berpindah tempat Ya
5 BAK/BAB Ya
6 Makan/Minum Ya

b. Modifikasi dari Barthel Indeks


No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
bantuan
1. Makan 10 Frekuensi: 3x1
Jumlah : 1-½
porsi
Jenis : nasi, sayur,
lauk pauk
2. Minum 10 Frekuensi: 5-4x
/hari
Jumlah : 1200 cc
Jenis : air putih
3. Berpindah dari 10
kursi roda ketempat
tidur, sebaliknya.
4. Personal toilet 0 Frekuensi: 2x/hari
(cuci muka,
menyisir rambut,
gosok gigi)
5. Keluar masuk 5
kamar mandi
(menyeka tubuh,
menyiram, mencuci
baju)
.6. Mandi 5 Frekuensi: 1x/hari
7. Jalan dipermukaan 0
datar
8. Naik turun tangga 0
9. Mengenakan 10
pakaian
10. Kontrol bowel 10 Frekuensi:
(BAB) 2x1/hari
Konsistensi: khas
feses
11. Kontrol bladder 10
(BAK)
12. Olahraga/latihan 5
13. Rekreasi/Pemanfaa 5
tan waktu luang
Jumlah 80

Keterangan:
Jumlah skor 130 = mandiri
Jumlah skor 65-125 = ketergantungan sebagian

Jumlah skor 60 = ketergantungan total


G. Pengkajian Status Mental Gerontik
1. Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
 1. Tanggal berapa hari ini?
 2. Hari apa hari ini ?
 3. Apa nama tempat ini ?
 4. Dimana alamat anda ?
 5. Berapa umur anda ?
 6. Kapan anda lahir ?
 7. Siapa presiden anda sekarang ?
 8. Siapa presiden indonesia sebelumnya ?
 9. Siapa nama ibu anda ?
 10. Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
tiap angka baru semua secara menurun.
9 Jumlah
Total Skor: Hasil:
1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

2. Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental


NO. ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1. Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar
a. Tahun 2019
b. Musim hujan
c. Tanggal 04
d. Hari Senin
e. Bulan Maret
2. Orientasi 3 3 Dimana kita sekarang berada ?
a. Negara Indonesia
b. Ptovinsi Jawa Barat
c. Kota bandung
d. PSTW
e. Wisma
3. Registrasi 3 3 Pemeriksa mengatakan nama 3
objek selama 1 detik kemudian
klien mengulang nama objek
tersebut
Objek jam tangan
Objek kertas
Objek pulpen
4. Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai
dan dari angka 100 kemudian
kalkulasi dikurangi 7 sampai 5
100 - 7
93 – 7
86 - 7
79 – 7
72 – 7
65 – 7
5. Mengingat 3 3 Minta klien untuk
menyebutkan atau mengulang
ketiga objek pada no.2
Objek jam tangan
Objek kertas
Objek pulpen

6. Bahasa 9 5 Tunjukkan pada klien suatu


benda (2 objek) tanyakan
namanya!
Objek buku
Objek pensil
Minta klien untuk mengulang
kata berikut: “Tak ada jika,
tetapi” (bila benar nilai 1)
Tak ada, jika tetapi
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut: “Ambil kertas
di tangan anda, lipat dua,
dan taruh di lantai (bila
aktifitas sesuai perintah nilai 1)
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar.
Jumlah 22
Interpretasi hasil :
1. Nilai lebih dari 23 = aspek kognitif dan fungsi mental baik
2. Nilai 18-22 = kerusakan aspek fungsi mental ringan
3. Nilai kurang dari 17 = terdapat kerusakan aspek fungsi mental
berat

H. Pengkajian keseimbangan
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
a. Bangun kursi
Tidak bangun dari tempat duduk dengan satu kali gerakan, tetapi
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian
depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama
kali.
Score : 1
b. Duduk ke kursi
Klien menjatuhkan diri ke kursi.
Score : 1
c. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum
sebanyak 3 kali dengan hati-hati)
Klien memegang objek lain untuk dukungan, klien tidak mampu
berdiri.
Score : 1
d. Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh
menutup mata.
Score : 1
e. Perputaran leher
Klien mengeluh pusing dan tidak stabil.
Score : 1
f. Gerakan menggapai sesuatu
Klien tidak stabil dan memegang sesuatu untuk dukungan.
Score : 1
g. Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri
lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun.
Score : 1
2. Komponen gaya berjalan atau pergerakan
a. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Klien memegang objek untuk dukungan
Score : 1
b. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Klien hanya mampu menggeser atau menyeret kaki
Score : 1
c. Kontinuitas langkah kaki
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai.
Score : 1
d. Kesimetrisan langkah
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
Score : 1
e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Score : 1
f. Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan dan bergoyang,
memegang objek untuk dukungan.
Score : 1
Total Score :13 ( Resiko Jatuh Tinggi )
Interprestasi Hasil :
1. 0-5 : Resiko jatuh rendah
2. 6-10 : Resiko jatuh sedang
3. 11-15 : Resiko jatuh tinggi

I. Analisa Data
No. Data Interpretasi Masalah

1. Data Subjektif : Faktor predisposisi Resiko


Klien mengeluh ketidakefektifan
pusing, pusing perfusi jaringan otak
Hipertensi
dirasakan seperti nyut-
nyutan dan berputar -
putar
Kerusakan vaskuler
Data Objektif :
pembuluh darah
- Tekanan darah
17/90 mmhg
Perubahan struktur

Penyumbatan pembuluh
darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi

Otak

Suplai O2 ke otak
menurun

Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
2. Data Subjektif : Faktor predisposisi Defisiensi
Klien mengatakan Pengetahuan
tidak tahu lebih jelas
Hipertensi
dan detail tentang
penyakit yang
dideritanya saat ini.
Perubahan situasi
Data Objektif :
Klien nampak
kebingungan ketika
ditanya tentang apa itu Informasi yang minim
hipertensi, tanda dan
gejala, penyebab dan
komplikasi yang dapat Defisiensi pengetahuan
terjadi pada penyakit
tersebut.

J. Diagnosa Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Nama Tanda
Ditemukan Perawat Tangan

1. Resiko ketidakefektifan 04 Maret Dede Riani


perfusi jaringan otak 2019
berhubungan dengan suplai
O2 ke otak menurun.
Data Subjektif :
Klien mengeluh pusing,
pusing dirasakan seperti
nyut-nyutan dan berputar -
putar
Data Objektif :
- Tekanan darah 170/90
mmhg

2. Defisiensi pengetahuan 04 Maret Dede Riani


berhubungan dengan 2019
informasi yang minim.
Data Subjektif :
Klien mengatakan tidak
tahu lebih jelas dan detail
tentang penyakit yang
dideritanya saat ini.
Data Objektif :
Klien nampak kebingungan
ketika ditanya tentang
penyakitnya.

K. Intervensi / Perencanaan
No. Diagnosa keperawatan Intervensi
Tujuan Tindakan Rasional
1. Resiko ketidakefektifan NOC NIC 1. Tindakan
perfusi jaringan otak 1. Berikan non
setelah
berhubungan dengan terapi non farmakologi
dilakukan
suplai O2 ke otak farmakologi, dapat
tindakan asuhan
menurun. senam mengurangi
keperawatan
Data Subjektif : hipertensi, ketergantun
selama 1x24jam
Klien mengeluh pusing, rebusan gan obat.
diharapkan,
pusing dirasakan seperti daun salam
klien dapat :
nyut-nyutan dan berputar - dan buah
putar yang dapat
1. Meningkatka
Data Objektif : menurunkan
n sirkulasi
- Tekanan darah tekanan
darah ke otak
200/100 mmHg darah tinggi
- Kolesterol 278 mg/dL

2. Defisiensi pengetahuan NOC NIC 1. Klien


berhubungan dengan Setelah 1. Gambarkan mengerti
informasi yang minim. dilakukan tanda dan tentang
Data Subjektif : tindakan gejala yang pengetahuan
Klien mengeluh pusing, keperawatan biasa muncul penyakitnya.
pusing dirasakan seperti selama 1x24 jam pada 2. Memudahka
nyut-nyutan dan berputar - diharapkan dapat penyakit, n klien
putar meningkatkan dengan cara dalam
Data Objektif : pengetahuan, yang tepat. mengingat
Klien nampak dengan kriteria 2. Sediakan informasi
kebingungan ketika hasil : informasi tersebut.
ditanya tentang apa itu. 1. Klien dan pada pasien
keluarga tentang
menyatakan kondisi
pemahaman penyakit
tentang klien, dengan
penyakit, cara yang
kondisi, tepat.
prognosis
dan program
pengobatan.

L. Implementasi
Tanggal DP Tindakan Nama dan
dan Jam TTD
04 Maret 2 1. Menggambarkan tanda dan gejala yang Dede Riani
2019 biasa muncul pada penyakit, dengan cara
Jam : 17.50 yang tepat.
Hasil : klien dapat memahami apa yang
dijelaskan oleh perawat tentang tanda
dan gejala pada penyakit.
2. Menyediakan informasi tentang penyakit
klien.
Hasil : klien membaca dan
mendengarkan yang perawat jelaskan.
04 Maret 1 1 Memberikan terapi non-farmakologi Dede Riani
2019 buah yangdapat menurunkan
tekanandarah tinggi
Hasil: Buah belimbing, Pepaya
Maret 1 1. Memberikan terapi non-farmakologi Dede Riani
2019 senam hipertensi.
Jam : Hasil :
2. Mengajarkan teknik non farmakologi
rebusan daun salam.
Hasil :

M. Evaluasi
Tanggal DP Evaluasi Nama dan
dan Jam Paraf