Anda di halaman 1dari 5

Muhammad Yusuf Effendi

Kelompok K29
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : An.Rc Alamat :X
Jenis Kelamin : Perempuan BB : 18 kg
Tgl Lahir/Umur : 11/08/2013 (5 tahun 4 bulan)
CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX PLANNING
SUMMARY OF DATABASE LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORIN EDUCATION
G
Nama : An.Rc - An. Rc - Batuk Serangan Flow peak meter/ MRS - TTV : Nadi, Menjelaskan kepada
Usia : 5th4bln - 5th 4 bln - Dypsneu asma derajat Spirometri - O2 1-2 L/mnt RR, Suhu, keluarga pasien
- Batuk berdahak - Tidak berat dengan Foto Thoraks - Infus RL 1400 SpO2, Rh, mengenai:
Anamnesis:  Serous mukus gelisah kekerapan Skin tes ml/24 jam Wz - Kemungkinan
KU: Sesak - Sesak - Bicara intermiten - Nebulizer - Keluhan diagnosa
kalimat
RPS:  Tidak gelisah salbutamol 1,8ml + pasien : - Penyebab
- Dalam 1th
Keluarga pasien mengatakan  Bicara kalimat sesak 3x ipatropium Sesak, - Pemeriksaan
 Dalam 1th - Terakhir bromide 125 mcg batuk, dan penunjang
bahwa anak sesak sejak senin
sesak 3x sesak 6bln + Nacl 0,9% 3,2ml demam - Rencana terapi
sore, dada terasa terikat (+), saat  Terakhir sesak yll tiap 2 jam - Komplikasi dan
6bln yll - SpO2 - Metilprednisolon 2 prognosis penyakit
sesak anak bicara lancar, tidak
 SpO2 93% 93% x 9mg - Serta edukasi
gelisah, lebih senang duduk - Dypsneu
 Dypsneu - Aminofilin iv mengenai :
35x/mnt
diganjal bantal ,dalam satu bulan 35x/mnt 108mg larutkan a. Mengidentifikasi,
- Whezzing
sesak, terakhir kambuh 6 bulan - Demam (-) - Retraksi 20cc nacl 30 mengendalikan,
dinding menit Menghindari,
yang lalu 1th ini sesak sudah 3x,
Pemeriksaan Fisik : dada (+) - Ambroxol 7 mg penyebab allergi:
sebelumya anak ketika sesak - Rh +/+ basah 3x1 debu lama, kasur
minimal
sembuh sendiri, Batuk sejak kasar, - Ataroc 2 x1,8mg bantal dari kapas
senin pagisetelah minum es - Wh +/+ - Radin 2 x 36mg bulu unggas
- Retraksi dinding - Batuk Bronchitis DL - Diet TKTP kemoceng, karpet
disekolah , Batuk berdahak dan dada (+) minimal - RH(+) hipoallergenic lama, makanan
dahaknya bisa keluar berwarna - 35x/mnt basah dari unggas, telur,
bening biasa, disertai pilek encer kasar hewan peliharaan
Muhammad Yusuf Effendi
Kelompok K29
bening, tidak didapatkan - Demam kucing, di rumah
keluhan nyeri telan, (-) lingkungan
bermain
Selain itu, tidak didapatkan
b. Pola hidup sehat
riwayat demam, ayah tidak
Suhu pertama kali datang di merokok,
c. Tidak melakukan
IGD 36,6oC. Keluhan lain nyeri
pembatasan
perut setelah batuk nyeri tidak olahraga dengan
muncul saat makan, Nafsu syarat melakukan
pemanasan dan
makan menurun, BAB normal,
pendinginan tidak
dbn dan BAK normal, tidak diruangan terlalu
anyang-anyangan dan tanpa rasa dingin, panas
sakit. tidak dalam
serangan dan
infeksi saluran
RPD: pernafasan.
- Batuk lama sebelumnya (-)
- Alergi makanan dan obat (-)
- DKA (-)
- TF (-)
- DF (-)

RPK :
Nenek dari ibu menderita asma
(+)
Ibu kandung memiliki allergi
plester (+)

RPSos:
Muhammad Yusuf Effendi
Kelompok K29
Pasien tinggal bersama bapak,
ibu
Ayah px merokok
Dirumah memelihara kucing
Dirumah mengunakan

Riw. Pengobatan :
Pasien sudah berobat ke RS
Muhammadiyah di uap 1x redah
pulang

Riw. Kehamilan dan persalinan :


Saat kehamilan pasien, ibu
pasien rutin kontrol kebidan.
Riwayat tekanan darah tinggi
saat hamil, riwayat muntah
berlebihan, dan riwayat
pendarahan saat hamil tidak ada.
Persalinan normal, ditolong
oleh bidan, tanpa penyulit. Anak
1 dari 1 bersaudara, usia
kehamilan cukup bulan, BBL
3300 gram dan tinggi badan 50
cm, langsung menangis.

Riw. Gizi
ASI sampai usia 1 tahun, MPASI
ketika usia 6 bulan sudah
diberikan.

Riwayat imunisasi
Muhammad Yusuf Effendi
Kelompok K29
- BCG usia 1 bulan
- Hepatitis B saat lahir, usia
2,3,4 bulan
- DPT usia 2,3,4 bulan
- Hib usia 2,3,4 bulan
- Campak usia 9 bulan
- Polio usia 2,3,4 bulan

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis :
Keadaan Umum : baik
GCS : 456
TTV:
- TD: - mmHg
- RR: 35x/menit
- N: 88x/mnt
- Tºax: 36,6 ºC
- SpO2: 93%

Kepala leher a/i/c/d -/-/-/+


- Bentuk dan ukuran :
normocephali, simetris
- Mata : mata cowong (-),
allergic schiner (-)
- hidung : rhinorheae -/-
- Lidah : Lidah kotor (-), tepi
hiperemi (-), tremor (-)
- Tenggorokan:faring hiperemi
(-/-),
- mulut : cyanosis (-) , bibir
merah, lembab
- leher : pembesaran KGB (-)
Muhammad Yusuf Effendi
Kelompok K29
Thorax
- Inspeksi: Bentuk dada
normal, gerak napas simetris,
retraksi dinding dada +
minimal
- Palpasi: Nyeri tekan -,
krepitasi –
- Perkusi: Sonor/sonor
- Auskultasi: Rhonki +/+,
Wheezing +/+, ekspirasi
memanjang

Jantung
- Inspeksi: ictus cordis tidak
terlihat
- Palpasi: Iktus cordis tidak
kuat angkat, Thrill (-)
- Perkusi: Batas jantung normal
- Auskultasi: S1S2 reguler, mur-
mur -, gallop –

Abdomen :
- Inspeksi : bentuk normal,
datar, benjolan (-)
- Auskultasi : Bu (+) normal
- Perkusi : timpani
- Palpasi : supel, massa (-), NT
(-), hepar lien tak teraba

Ekstremitas
CRT < 2 detik, akral hangat,
edem (-)