Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada YTH :
Ibu Responden penelitian
Di Tempat
Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswa

Program Studi Ilmu Keperawatan STIKES Syedza Saintika
Padang :
Nama : PUTRI WILDANINGSIH
Nim : 1502216
Alamat : Solok

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Faktor-faktor

yang berhubungan dengan tindakan pencegahan HIV/AIDS pada siswa/siswi
di SMA Negeri 1 Singkarak Kabupaten Solok tahun 2019”. Adapun tujuan
dari penelitian untuk kepentingan pendidikan saya dan segala
informasi yang diberikan akan dijamin kerahasiaan dan saya
bertanggung jawab apabila informasi yang diberikan akan
merugikan bagi responden.

Atas kesediaan dan keikhlasannya dalam menjawab

pertanyaan yang diajukan saya ucapkan terima kasih.

Solok, Juni 2019

Peneliti

(Putri Wildaningsih)
Lampiran 2

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca dan memahami isi penjelasan pada

lembar pertama (Lembar Permohonan Responden), saya

menyatakan bersedia turut berpartisipasi sebagai responden

pada penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa STIKes Syedza

Saintika Padang yang bernama Putri Wildaningsih (1502216)

dengan judul penelitian “Faktor-faktor yang berhubungan dengan

tindakan pencegahan HIV/AIDS pada siswa/siswi di SMA Negeri 1

Singkarak Kabupaten Solok tahun 2019”. Saya memahami bahwa

penelitian ini tidak berakibat negatif pada saya, sehingga

jawaban yang saya berikan adalah benar adanya dan sesuai

dengan kenyataan, pengetahuan dan pengalaman saya serta

dirahasiakan.

Oleh karena itu saya bersedia menjadi responden pada

penelitian ini dengan sukarela dan tanpa paksaan siapapun.

Solok , Juni 2019

 (Responden)

Lampiran 3

INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Saya menyadari partisipasi ini bersifat suka rela dan tidak

menimbulkan dampak buruk dalam kehidupan saya maka saya
bersedia dijadikan responden peneliti oleh Nancy Sasmita
mahasiswa STIKes Syedza Saintika Padang dengan judul “Faktor-
faktor yang berhubungan dengan tindakan pencegahan HIV/AIDS pada
siswa/siswi di SMA Negeri 1 Singkarak Kabupaten Solok tahun 2019”.
Tanda tangan saya menunjukkan bahwa saya diberikan
informasi dan memutuskan berpartisipasi dalam penelitian ini.

Solok, Juni 2019

Yang Membuat Pernyataan

(Responden)