Lumajang, 20 April 2018

Kepada :
Yth. Pengurus ASET
D3 Keperawatan Kampus Lumajang
di -
Lumajang

Sehubungan dengan akan dilaksanakannnya kegiatan Penyuluhan

maka bersama ini kami mohon diperkenankan untuk memimjam perlengkapan yang akan
dipergunakan pada :
Hari / Tanggal : 23 April 2013.
Pukul : 07.00 – 12.00 WIB
Tempat : Puskesmas Tempeh.
Kelompok : ..............................................................
Daftar perlengkapan yang dibutuhkan :

Nomor Nama Barang Jumlah Keterangan

1 Projector 1 Unit
2 TOA 1 Unit
3 Microfon 1 Unit
4 Kabel Rol 1 Unit
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Demikian atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Kami,

Dosen Penanggungjawab

Zainal Abidin, M.Kes.,CBHC., CTN. Rendi Tyan B.P.

NIP./NRP. 19800131 200801 1 007 NIP./NPM. 152303101044
 SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN BARANG SURAT KETERANGAN PENGEMBALIAN BARANG
Berdasarkan surat peminjaman barang tanggal ................................. Jenis Berdasarkan surat pengambilan barang tanggal ................................. Jenis
kegiatan......................................... tempat ............................................ maka bersama ini kami kegiatan......................................... tempat ............................................ maka bersama ini kami
terangkan : terangkan :
NOMOR NOMOR
TANGGAL TANGGAL
NO URUT JUMLAH KONDISI KELENGKAPAN KETERANGAN NO URUT JUMLAH KONDISI KELENGKAPAN KETERANGAN
PENGAMBILAN PENGAMBILAN
BARANG BARANG

Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih. Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Kami, Mengetahui, Hormat Kami,

Pengurus ASET Pengurus ASET

........................................ ........................................ ........................................ ........................................

NIP./NRP. NIP./NPM. NIP./NRP. NIP./NPM.