Anda di halaman 1dari 11

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SORONG

Pengkajian tanggal : Jam :


Tanggal : MRS No. RM :
Ruang/Kelas : Dx. Masuk :

IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA


Nama : Nama ayah :
Tanggal lahir : Nama ibu :
Jenis kelamin : Pekerjaan ayah/ibu :
Tanggal MRS : Pendidikan ayah/ibu :
Alamat : Agama :
Diagnosa medis : Suku/bangsa :
Sumber informasi : Alamat :

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN


Keluhan Utama :
....................................................................................................................................................

Riwayat penyakit saat ini


....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA


Riwayat kesehatan yang lalu
1. Penyakit yang pernah diderita
Demam Kejang Batuk pilek Mimisan Lain-lain..........
2. Operasi : Ya Tidak
3. Alergi : Makanan Obat Udara Debu
Lain-lain.............
4. Imunisasi : BCG (umur..........) Polio.....x (umur..........) DPT.....x (umur.........)
Campak (umur........) Hepatitis.....x (umur.........)

Lain-lain
....................................................................................................................................................
( Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun )
1. Pre Natal Care
a. Pemeriksaan kehamilan …….kali
b. Keluhan selama hamil : perdarahan …..,….., infeksi…,ngidam…., muntah-
muntah……., demam……., perawatan selama hamil
c. Riwayat : terkena sinar………,terapi obat…….
d. Kenaikan berat badan selama hamil………Kg
e. Imunisasi TT………..kali
f. Golongan darah ibu……..,Golongan darah Ayah…….

2. Natal
a. Tempat melahirkan : RS…….,klinik……..,rumah…….
b. Lama dan jenis persalinan : spontan…….., Forsep…..,Operasi……,lain-lain…….
c. Penolong persalinan : Dokter…..,Bidan……,Dukun…….
d. Cara untuk memudahkan persalinan : drip……..,obat perangsang….
e. Komplikasi waktu lahir :robek perineum………,Infeksi nifas…….

3. Post Natal
a. Kondisi bayi : BB lahir………..gram,PB……….cm
b. Apakah anak mengalami : penyakit
kuning……,kebiruan……,kemerahan…….,problem

(Untuk semua umur)


a. Penyakit yang pernah dialami :
batuk……..,demam……….,diare……….,kejang……..,lain-lain…..
b. Kecelakaan yang dialami :jatuh……..,tenggelam………,lalu
lintas……..,keracunan…..
c. Pernah :dioperasi ……, dirawat di rumah sakit………
d. Allergi :makanan……..,obat-obatan……..zat/substansi kimia…….,tekstil……
e. Komsumsi obat-obatan bebas ……
f. Perkembagan anak disbanding saudara-saudaranya :
lambat………,sama……….,cepat……

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Penyakit yang pernah diderita keluarga
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Lingkungan rumah dan komunitas
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Persepsi keluarga terhadap penyakit anak
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Genogram
Keterangan

RIWAYAT NUTRISI
1. Nafsu makan : Baik Tidak Mual Muntah
2. Pola makan : 2x/hari 3x/hari >3x/hari
3. Minum : Jenis..........................., jumlah...............cc/hari
4. Pantangan makan : Ya Tidak
5. Menu makanan :................................................................................

RIWAYAT PERTUMBUHAN
1. BB saat ini :........Kg, TB :........cm, LK :.......cm, LD :.......cm, LLA :.......cm
2. BB lahir........gram BB sebelum sakit :.......Kg
3. Panjang lahir.......cm

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pengkajian perkembangan Denver Development Screening Test (DDST)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Tahap perkembangan psikososial
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Tahap perkembangan psikoseksual
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (ROS: Review of System)


1. Keadaan umum : Baik Sedang Lemah Kesadaran :
2. Tanda vital : TD :........mmHg, Nadi :........x/menit, Suhu :.......oC, RR :.......x/menit
Lain-lain
....................................................................................................................................................

PERNAPASAN B1 (Breath)
1. Bentuk dada : Normal Tidak, jenis
2. Pola napas (irama ): Teratur Tidak teratur
3. Jenis : Dispnoe Kussmaul Cheney stokes
Lain-lain.......
4. Suara napas : Vesikuler Stridor Wheezing Ronchi
Lain-lain........
5. Sesak napas : Ya Tidak
6. Batuk : Ya Tidak
7. Retraksi otot bantu napas
Ada : ICS Supraklavikular Suprasternal
Tidak ada
8. Alat bantu pernapasan
Ada : Nasal Masker Respirator
Tidak ada
Lain-lain
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

KARDIOVASKULER
Masalah : B2 (Blood)
1. Irama jantung : Reguler Ireguler
2. S1/S2 tunggal : Ya Tidak
3. Nyeri dada : Ya Tidak
4. Bunyi jantung : Normal Murmur Gallop Lain-lain...............
5. CRT : <3 detik >3 detik
6. Akral : Hangat Panas Dingin kering
Dingin basah
7. GCS eye : verbal : motorik : total :
8. Reflek fisiologis : Menghisap Menoleh Menggenggam
Moro Patella Triseps Biseps
Lain-lain...............
9. Reflek patologis : Babinsky Budzinsky Kernig Lain-lain...............
10. Istirahat tidur :...........jam/hari,
11. Gangguan tidur :
12. Kebiasaan sebelum tidur
Minum susu Mainan Cerita/dongeng
Lain-lain
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Masalah :

PERSYARAFAN, PENGINDERAAN B3 (Brain)


1. Penglihatan (mata)
1) Pupil : Isokor Anisokor Lain-lain..............
2) Sklera/konjunctiva : Anemis Ikterus Lain-lain..............
3) Gangguan pandangan : Ya Tidak Jelaskan :

2. Pendengaran (telinga)
Gangguan pendengaran : Ya Tidak, Jelaskan :

3. Penciuman (hidung)
1) Bentuk : Normal Tidak, Jelaskan :

2) Gangguan penciuman : Ya Tidak, Jelaskan :


Pengkajian Nyeri

Pencetus Kualitas Lokasi Skala (1-10) Waktu Penyebab nyeri


hilang

Ket.
0 = tidak nyeri
1-3 = Nyeri Sedang
3-7 = Nyeri Sedang
7-9 = Nyeri Berat
9-10 = Nyeri Hebat

Lain-lain
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Masalah :

PERKEMIHAN B4 (Bladder)
1. Kebersihan : Bersih Kotor
2. Urine; jumlah...........cc/hari, Warna:............................, Bau:......................
3. Alat bantu : Ya Tidak Jenis :
4. Kandung kencing
1) Membesar : Ya Tidak
2) Nyeri tekan : Ya Tidak

5. Bentuk alat kelamin : Normal Tidak normal, sebutkan:

6. Uretra : Normal Hipospadia/epispadia


7. Gangguan : Annuria Oliguria Retensi
Inkontinensia Nocturia
Lain-lain
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Masalah :

PENCERNAAN B5 (Bowel)
1. Makan dan minum
1) Nafsu makan : Baik Menurun Frekuensi:..............x/hari
2) Porsi makan : Habis Tidak Ket:
3) Minum :..........cc/hari, jenis :
2. Mulut dan tenggorokan
1) Mulut : Bersih Kotor Berbau
2) Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
3) Tenggorokan : Sakit menelan/nyeri tekan Kesulitan menelan
Pembesaran tonsil Lain-lain..........................

3. Abdomen
1) Perut : Tegang Kembung Ascites
Nyeri tekan
2) Lokasi :
3) Peristaltik :..........x/menit
4) Pembesaran hepar : Ya Tidak
5) Pembesaran lien : Ya Tidak
6) Buang air besar :...........x/hari, Teratur : Ya Tidak
7) Konsistensi : Bau: Warna:
Lain-lain
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Masalah :

MUSKULOSKLETAL, INTEGUMEN B6 (Bone and Skin)


1. Muskuloskletal
1) Kemampuan pergerakan sendi : Bebas Terbatas
2) Kekuatan otot
2. Kulit
1) Warna kulit : Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat
Hiperpigmentasi
2) Turgor : Baik Sedang Jelek
3) Edema : Ada, Lokasi: Tidak ada
Lain-lain
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Masalah :

ENDOKRIN
1. Tyroid membesar : Ya Tidak
Lain-lain
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Masalah :

PERSONAL HIGIENE
1. Mandi : x/hari
2. Keramas : x/hari
3. Ganti pakaian : x/hari
4. Sikat gigi : x/hari
5. Memotong kuku :
Lain-lain
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Masalah :

PSIKOSOSIALSPIRITUAL
1. Ekspresi afek dan emosi : Senang Sedih Menangis
Cemas Marah Diam
Takut Lain-lain...........

2. Hubungan dengan keluarga


Akrab Kurang akrab
3. Dampak hospitalisasi bagi anak
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
4. Dampak hospitalisasi bagi orang tua
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Lain-lain
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Masalah :

DATA PENUNJANG (Lab, Foto, USG, dll)


Lab Foto/Radiologi USG Lain-lain

FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH


DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

2.

3.

4.

5.
FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan Rasional


Keperawatan Hasil
1. 1.

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWARATAN


Diagnosa Tanggal Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan dan jam dan jam

Anda mungkin juga menyukai