Anda di halaman 1dari 2

RM ……REV ……..

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. MR :
RUMAH SAKIT TIARA SELLA
JL. S. Parman No. 61

ASESMEN ULANG NYERI

Tanggal/ Metode Penilaian Score Intervensi Waktu Kaji Nama dan


Jam Ulang Tanda Tangan

□ NRS/Wong-
Baker Faces
□ BPS
□ NIPS
□ FLACC

□ NRS/Wong-
Baker Faces
□ BPS
□ NIPS
□ FLACC

□ NRS/Wong-
Baker Faces
□ BPS
□ NIPS
□ FLACC
□ NRS/Wong-
Baker Faces
□ BPS
□ NIPS
□ FLACC

NRS/Wong-Baker Faces BPS NIPS FLACC


0 Tidak nyeri ≤ 5 Tidak Nyeri 0 : Tidak Nyeri 0 : Tidak Nyeri
1-3 Nyeri Ringan > 5 Ada Nyeri 1-2 : Nyeri Ringan 1-3 : Nyeri Ringan
4-6 Nyeri Sedang 3-4 : Nyeri Sedang 4-6 : Nyeri Sedang
7-10 Nyeri Hebat > 4 : nyeri Hebat 7-10 : Nyeri Hebat