Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)


PASCASARJANA
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon/Faksimili: 0341-551334
Laman: www.um.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………….................................
Program Studi : ………………………………………………....................................
Alamat Rumah/HP : ……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………….................
Email : ………………………………………………………………..................
Instansi &Alamat : ……………………………………………………………………….........
(jika ada) ……………………………………………………………………………….
Judul Thesis/Disertasi : ……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………..
Judul Artikel : ……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa Artikel tersebut di atas telah dikonsultasikan, diberi
masukan, dan disetujui oleh pembimbing untuk: (pilih salah satu)
 diterbitkan di Jurnal Pendidikan Pascasarjana UM*
 diajukan ke Jurnal Pendidikan Sains-Pascasarjana UM (Terindeks DOAJ)
 diajukan ke Jurnal Pendidikan Humaniora-Pascasarjana UM (Terindeks DOAJ)
 diajukan ke Jurnal di luar pascasarjana UM: ………………………………………………..
 tidak diterbitkan karena sudah dipublikasikan di Jurnal: ………………………………
Bersama ini pula kami sertakan file dalam CD (file artikel & abstrak Tesis/Disertasi
dalam MS Word, file PPT**) dan 1 eks print out naskah artikel, abstrak Tesis/Disertasi &
power point**.

Malang,…..………………....
Mengetahui/menyetujui yang menyatakan,
Pembimbing,

...................................... ……………………………….

Keterangan:
*Artikel yang sudah diterbitkan secara online di Jurnal Pendidikan: Teori, Penelitian,
dan Pengembangan tidak dapat ditarik kembali dengan alasan apapun yang
dibuktikan dengan pembubuhan materai Rp.6000,00.
**File dan printout PPT hanya disertakan oleh mahasiswa untuk kepentingan
penjajakan; untuk kepentingan submit artikel di jurnal tidak perlu disertakan.

Anda mungkin juga menyukai