PANGKALANTNI ALBIAK

RUMKITAL DR. R. GANDHI A. T.

KEPUTUSANKEPALARUMKITALDR.R.GANDHI A.T.
Nomor:KEP/44/I/2019
Tentang
ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2018 ED. 1
TIDAK DAPAT DITERAPKAN(TDD) RUMKITAL DR. R. GANDHI A. T.

KEPALA RUMKITAL DR. R. GANDHI A. T.

Menimbang:
1. bahwastandarakreditasirumahsakitversi 2018 Ed.
1telahdipergunakanuntuksurvei.
2. bahwa di dalamstandarakreditasirumahsakitversi 2018 Ed.
1sebuahElemenPenilaian (EP)
dinilaitidakdapatditerapkanjikapersyaratandariElemenPenilaiantidakdapat
diterapkanberdasaratasorganisasirumahsakit, pelayanan, populasi,
pasien dan sebagainya, contohnya: rumahsakittidakmelakukanriset,
rumahsakittidakmelakukanpendidikanprofesikedokteran;
3. bahwaberdasarkandiatasmakaperlumenetapkanElemenPenilaianStandar
AkreditasiRumahSakitVersi2018 Ed. 1 TidakDapatDiterapkan (TDD)
dengan Keputusan KepalaRumkital Dr. R. Gandhi A. T.
Mengingat:
1. Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009 tentangRumahSakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
2. Peraturan Menteri KesehatanNomor 012 Tahun 2012
tentangAkreditasiRumahSakit;
3. Keputusan Menteri KesehatanNomor 428/MENKES/SK/XII/2012
tentangPenetapan Lembaga IndependenPelaksanaAkreditasi
4. Anggaran Dasar PerkumpulanKomisiAkreditasiRumahSakit (KARS)
sebagaimanatercantumdalamAktaNotarisnomor 15 tanggal 16 Desember
2013
 MEMUTUSKAN
Menetapkan:

KESATU : KeputusanKepalaRumkitalDr.R.Gandhi
A.T.tentangelemenpenilaianstandarakreditasirumahsakitversi 2012
tidakdapatditerapkan(tdd)Rumkital Dr. R. Gandhi A. T.
KEDUA : Daftar ElemenPenilaianStandarAkreditasiRumahSakitVersi 2018 Ed.
1TidakDapatDiterapkan (TDD) terlampirdalamsuratkeputusanini.
KETIGA : Keputusaniniberlakusejaktanggalditetapkan
danakanditinjaukembaliapabilaadaperubahanyangbersifatmendasar.

Ditetapkan diBiak
Padatanggal, 17Januari2019
Karumkital Dr.R. Gandhi A.T.

dr. SyarifMustikaHarinurdiSp.B.,M.Tr., Opsla.

Mayor Laut(K)15131/P
 KKS

No. Std& EP EP Penjelasan Catatan

No.

1 KKS 9 EP 3 Ada proses kredensial dan Rumkitaltidakmelaksanakanproses RS

pemberiankewenanganklinis oleh
rumahsakituntukpelayanandiagno
stik, konsultasi, dan tata laksana
yang diberikan oleh
dokterpraktikmandiridariluarrumah
sakit, sepertikedokteranjarakjauh
(telemedicine), radiologijarakjauh
(teleradiology), dan
interpretasiuntukpemeriksaandiag
nostiklain,
sepertielektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG),
sertapemeriksaan lain yang
serupa, (lihat juga TKRS.6.2 EP 2)
(D,W)
kredensial dan TidakMelaksanaka
pemberiankewenanganklinis oleh nkarenatidakadast
rumahsakituntukpelayanandiagnostik, af yang
konsultasi, dan tata laksana yang memilikikualifikasi
diberikan oleh
dokterpraktikmandiridariluarrumahsak
it, sepertikedokteranjarakjauh
(telemedicine), radiologijarakjauh
(teleradiology), dan
interpretasiuntukpemeriksaandiagnost
ic lain, sepertielektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram (EEG),
dan elektromiogram (EMG),
sertapemeriksaan lain yang serupa

2 KKS 9.1 EP2 Ada Tidakadanyatenagamedisdengankual RS

buktidilaksanakannyakredensialta ifikasiSubspesialisasi TidakMelaksanaka
mbahandarisumber yang nkarenatidakadast
mengeluarkankredensialbilastafm af yang
edismemintakewenangankliniscan memilikikualifikasi
ggihatausubspesialisasi. (D,W)

3. KKS 10 EP 3 Ada Tidakadakewenangantambahandari RS

buktipelaksanaanpemberiankewenan RS tidakmelaksanakand
gantambahansetelahmelakukanverifi ikarenakewenangan
kasidarisumber yang
tambahantidak
mengeluarkankredensial. (D,W)
dilaksanakan

MFK

No. No. Std& EP EP Penjelasan Catatan

1. MFK 1 EP 4 Kepala Rumah Sakit memastikan Kepala Rumah Sakit belum RS tidak ada
rumah sakit memenuhi kondisi memastikan kondisi fasilitas atau memiliki
seperti hasil pemeriksaan fasilitas adanya catatan pemeriksaan.
atau catatan pemeriksaan yang kewenangan atas
dilakukan oleh otoritas setempat di hasil pemeriksaan
luar rumah sakit. (D,W) fasilitas atau catatan
pemeriksaan
otoritas setempat
3 MFK 2 EP 3 Ada bukti peninjauan dan Tidak adanya bukti peninjauan dan RS tidak ada
pembaharuan program-program pembaharuan program-program memiliki
tersebut bila terjadi perubahan kewenangan dalam
dalam lingkungan rumah sakit, melaksanakan
atau sekurang-kurangnya setiap review program
tahun (D,W) manajemen resiko

4 MFK 2 EP 4 Ada bukti tenant/penyewa lahan di Tidak melakukan penyewa lahan RSTidak ada
dalam lingkungan rumah sakit dalam lingkungan Rumah sakit memiliki
sudah memtuhi semua aspek Angkatan Laut DR. R. Gandhi A.T
program manajemen resiko kewenangan
fasilitas dan lingkungan yang penyewa lahan
teridentifikasi dalam a) sampai d) di dalam lingkungan
maksud dan tujuan (D,W) rumah sakit

5 MFK 3 EP 3 Adanya bukti bahwa individu atau Tidak ada organisasi pelatihan RS Tidak memiliki
organisasi yang ditunjuk sudah manajemen resiko rumah sakit yang kewenangan
mengikuti pelatihan manajemen di bentuk
resiko Rumah Sakit (D,W) karena tidak adanya
pelatihan
manajemen resiko
rumah sakit

6 MFK 3 EP 4 Ada bukti bahwa individu atau Tidak ada organisasi yang RS Tidak memiliki
organisasi yang ditunjuk tersebut melaksanakan kegiatan program kewenangan karena
telah melaksanakan kegiatan manajemen resiko
yang di atur di a) sampai dengan tidak adanya
g) di maksud dan tujuan (D,W) laporan kegiatan
program
manajemen resiko

7 MFK 4 EP 5 Rumah sakit telah melakukan
pemeriksaan fasilitas secara
berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah
melaksanakan perbaikan (D,O,W)
Rumah Sakit tidak melakukan RS Tidak memiliki
pemeriksaan fasilitas secara berkala, kewenangan karena
membuat rencana perbaikan dan
telah melaksanakan perbaikan tidak ada bukti form
ceklis dan bukti
pelaksanaan
pemeriksaan

MFK 4.1 EP 2 Rumah Sakit melakukan Rumah Sakit tidak melakukan RS Tidak memiliki
assessment resiko pra konstruksi assessment resiko pra konstruksi, kewenangan
(PCRA) bila ada rencana renovasi atau hemolis
konstruksi, renovasi atau karena tidak ada
demolish/ pembongkaran yang bukti pelaksanaan
meliputi a) sampai h) di maksud assessment resiko
dengan tujuan (D,W) pra konstruksi
(PCRA)

MFK 4.1 EP 3 Rumah sakit mengambil tindakan Rumah sakit tidak mengambil RS Tidak memiliki
berdasarkan hasil assessment tindakan berdasarkan hasil kewenangan karena
resiko untuk meminimalkan resiko assessment resiko
selama pembongkaran, konstruksi tidak ada bukti
dan renovasi (D,W,O) pelaksanaan
tentang hasil tindak
lanjut PCRA
 MFK 4.1 EP 4 Rumah sakit memastikan bahwa
kepatuhan kontraktor di pantau,
ditegakkan, dan di
dokumentasikan
8 MFK 7 EP 2 Rumah Sakit telah melakukan
asesmen resiko kebakaran yang
tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam
atau berdekatan dengan fasilitas
rumah sakit meliputi a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan
(D,W)
9 MFK 7 EP 3 Rumah sakit telah menindaklanjuti
hasil asesmen resiko kebakaran
(D,O,W)
MFK 7 EP 4 Rumah sakit mempunyai sistem
deteksi dini (smoke detector dan
heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengn
peraturan perundang-undangan
(O,W)
10 MFK 9.3 EP 2 Rumah sakit melakukan
monitoring mutu air sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
dan terdokumentasi (D,W)
MFK 9.3 EP 4 Rumah sakit telah melakukan
pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis ginjal
yang meliput pertumbuhan bakteri
dan endotoksin dan kontaminasi
zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan
terdokumentasi (D,W)
Rumah sakit tidak memastikan bahwa RS Tidak adanya
kepatuhan konstraktor di pantau, kewenangan
ditegakkan, dan di dokumentasikan
tambahan karena
tidak ada bukti form
ceklis dan
pelaksanaan audit
Rumah Sakit tidak melakukan RSTidak adanya
asesmen resiko kebakaran yang kewenangan
tertulis termasuk proyek
pembangunan berdekatan dengan tambahan bukti hasil
fasilitas rumah sakit asesmen resiko
kebakaran / fire risk
safety assessment
(FRSA)
Rumah sakit tidak menindaklanjuti RS Tidak ada
hasil asesmen resiko kebakaran memiliki
kewenangan
melaksanakan
karena tidak ada
bukti tindak lanjut
asesmen resiko
kebakaran
Rumah sakit tidak mempunyai sistem RS Tidak adanya
deteksi dini (smoke detector dan heat memiliki
detector) dan alarm kebakaran
kewenangan
tambahan fasilitas
sistem deteksi dini
(smoke detector dan
heay detector) dan
alarm kebakaran
Rumah saki tidakt melakukan RS Tidak adanya
monitoring mutu air sesuai dengan memiliki
peraturan perundang-undangan
kewenangan
tambahan bukti hasil
pemeriksaan mut air
bersih termasuk air
minum
Rumah sakit tidak melakukan RS Tidak ada
pemeriksaan mutu air yang memiliki
digunakan untuk dialisis ginjal yang
meliput pertumbuhan bakteri dan kewenangan
endotoksin dan kontaminasi zat kimia tambahan
sesuai dengan peraturan perundang- pemeriksaan mutu
undangan air yang di gunakan
untuk dialisis
MFK 9.3 EP 5 Rumah sakit telah menindak Rumah sakit tidak menindak lanjuti RS Tidak ada
lanjuti hasil pemeriksaan mutu air hasil pemeriksaan mutu air yang memiliki
yang bermasalah dan bermasalah
didokumentasikan (D,W) kewenangan
tambahan bukti
tindal lanjut
pemeriksaan