Rev Cubana Aliment Nutr 1999;13(2):137-44

GUÍA PARA LA PRÁCTICA

Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

PROGRAMA DE INTERVENCIÓN ALIMENTARIA, NUTRIMENTAL

Y METABÓLICA DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

Jesús Barreto Penié,1 Sergio Santana Porbén2 y Carmen Martínez González3

RESUMEN

Se presentan las políticas, acciones y procedimientos de intervención diagnóstica y tera-

péutica que dentro del Programa de Intervención Alimentaria, Nutrimental y Metabólica,
están dirigidas a brindar un apoyo alimentario y nutrimental al paciente hospitalizado. El
objetivo del programa es elevar la calidad de la atención médica recibida por el paciente, y
reducir la morbilidad y la mortalidad intrahospitalaria dentro de una relación costo-efecti-
vidad que permita aliviar la sobrecarga financiera sobre los presupuestos de salud.

Descriptores DeCS: PROGRAMAS Y POLITICAS DE NUTRICION Y ALIMENTA-

CION/economía; DESNUTRICION PROTEICO-ENERGETICA/epidemiología; DESNU-
TRICION PROTEICO-ENERGETICA/mortalidad; DESNUTRICION PROTEICO-ENER-
GETICA/economía; HOSPITALIZACION/economía; ESTADO NUTRICIONAL.

Se ha documentado extensamente la o menos estructuradas, para corregir los

influencia de la desnutrición energético-
nutrimental (DEN) en una morbilidad y
mortalidad hospitalaria incrementada,
tiempos prolongados de estancia hospita-
laria, y sobrecarga de los presupuestos de
atención médica.1 En respuesta ante esta
situación, se han adoptado medidas, más
desbalances alimentarios y nutrimentales
del paciente que se compruebe como des-
nutrido, en la esperanza de disminuir el
impacto negativo de la DEN sobre la pro-
visión de cuidados médicos. Los resulta-
dos de estos esfuerzos se han expuesto en
numerosas ocasiones.2

1
Master en Nutrición en Salud Pública. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional del Hospital
Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".
2
Especialista de I Grado en Bioquímica Clínica. Miembro del Grupo de Apoyo Nutricional del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos
Ameijeiras".
3
Master en Nutrición en Salud Pública. Licenciado en Enfermería. Miembro del Grupo de Apoyo Nutricional del Hospital Clinicoquirúrgico
"Hermanos Ameijeiras".

137
 Sin embargo, en Cuba no existen an-
tecedentes de estos estudios sobre la pre-
valencia de la DEN en las áreas hospitala-
rias, y de su influencia sobre el sistema
cubano de Salud Pública. Mucho menos
se cuenta con recomendaciones sobre cómo
abordar primero, y solucionar después, este
problema de salud.
En este trabajo se presenta un enfo-
que sistémico e integral de la DEN hospi-
talaria como problema de salud, se expo-
nen las bases filosóficas y teóricas de un
Programa de Intervención Alimentaria,
Nutrimental y Metabólica (PRINUMA), y
se presentan las acciones a ejecutar de cara
al paciente para lograr la implementación
de las Buenas Prácticas de Alimentación y
Nutrición.
PREVALENCIA DE LA DEN HOSPITALARIA
Del 15 al 70 % de los pacientes que
ingresan en un hospital general muestran
signos evidentes de desnutrición, aún an-
tes de la adopción de medidas de interven-
ción terapéutica (Laguéns Sahún G, Loza-
no Mantecón R, Queralt Solari C. Desnu-
trición: concepto, etiología e incidencia en
el paciente hospitalizado. Su repercusión
sobre la evolución clínica. En: Nutrición
Artificial hospitalaria. Resúmenes del VI
Congreso Nacional de la Sociedad Espa-
ñola de Nutrición Parenteral y Enteral.
Madrid,1989:41).
Aunque estos hallazgos pudieran
interpretarse como una consecuencia na-
tural de la evolución de la propia enferme-
dad de base del paciente, un estudio reveló
que una proporción de los pacientes
encuestados que habían ingresado con un
estado nutricional conservado, se
desnutrieron durante su estancia hospita-
laria, algo que sólo se podía atribuir a la
acción del equipo médico de trabajo.3
138
MALAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN Y
NUTRICIÓN
La responsabilidad que le pudiera ca-
ber al equipo médico de trabajo por el de-
terioro del estado nutricional del paciente
hospitalizado está reflejada en un decálogo
de "Malas Prácticas de Nutrición":4
1. Falta el registro de peso y talla en la
historia clínica al ingreso.
2. Falta el registro gráfico evolutivo del
peso del paciente.
3. Uso prolongado de infusiones
glucosadas y salinas como única vía
de nutrición.
4. Ayunos repetidos con motivo de prue-
bas diagnósticas: "paciente bien diag-
nosticado, pero peor nutrido".
5. Alimentación por sonda en cantidades
insuficientes.
6. Desconocimiento de la composición
exacta de los nutrimentos utilizados.
7. Falta de valoración del incremento de
los requerimientos nutricionales por
trauma, operaciones, sepsis, quimio-
terapia, radioterapia, rehabilitación fí-
sica.
8. Retraso en el inicio del apoyo nutri-
cional.
9. Disponibilidades limitadas para reali-
zar determinaciones de laboratorio.
10. Falta de corrección de los defectos den-
tales.
En la provisión de cuidados médicos
al paciente hospitalizado, los diferentes in-
tegrantes del equipo médico de trabajo pue-
den influir de forma aislada o mancomu-
nada, sobre la alimentación y la nutrición
del paciente hospitalizado. El personal hos-
pitalario que puede incidir es el siguiente:
− Médico de Asistencia: diseñador e in-
dicador de las medidas de interven-
ción diagnósticas y terapéuticas sobre
 el paciente. Responsable del estado
nutricional del paciente.
− Enfermera de Asistencia: responsable
del cumplimiento de las intervencio-
nes diagnósticas y terapéuticas.
− Dietista: responsable de la elaboración
de la dieta que necesita el paciente, y
su conversión en un menú de alimen-
tos.
− Pantrista: responsable del servicio de
los alimentos al paciente.
− Técnico de Laboratorio: responsable
de la toma de muestras de fluidos bio-
lógicos para elaborar diagnóticos
bioquímicos.
− Farmacéutico: responsable del diseño
e implementación de medidas de nu-
trición artificial (parenteral).
Las consideraciones antes señaladas
son obvias, por cuanto cualquier programa
de intervención orientado a la corrección
de la DEN hospitalaria debe contener re-
comendaciones claras para todos los
involucrados en la provisión de alimentos
y nutrientes, y por ende, de cuidados mé-
dicos al paciente.
PRESENTACIÓN DEL PRINUMA
PREMISAS
Lo anteriormente expuesto justifica la
instalación del PRINUMA.
El PRINUMA se funda sobre las
premisas siguientes:
− El médico del equipo básico de traba-
jo es el máximo responsable de la con-
servación del estado nutricional del pa-
ciente que atiende.
− La primera indicación terapéutica que
haga el médico a su paciente debe ser
una dieta que aporte los macronutrientes
y micronutrientes necesarios, para la
conservación del estado de salud del
paciente.
− Se debe evitar el inicio de medidas mé-
dicas y quirúrgicas hasta antes no ha-
ber evaluado nutricionalmente al pa-
ciente.
− Se debe promocionar el uso del siste-
ma gastrointestinal como la vía de elec-
ción para la provisión de alimentos y
nutrientes al paciente hospitalizado,
siempre que sea posible. Ello puede
garantizarse en el 90-95 % de los pe-
didos de ayuda nutricional.
− Las medidas de apoyo alimentario y
nutrimental correctamente diseñadas,
instaladas y monitoreadas pueden ele-
var la calidad de la atención médica y
la calidad de vida del paciente, dismi-
nuir la tasa de complicaciones de los
tratamientos médico-quirúrgicos, dis-
minuir los tiempos de estadía hospita-
laria, y reducir los costos de la provi-
sión de cuidados médicos.
OBJETIVOS Y BENEFICIOS ESPERADOS
La instalación del PRINUMA debe sa-
tisfacer los objetivos siguientes:
− Identificación de los pacientes en ries-
go de desnutrición.
− Tratamiento de los pacientes con sig-
nos clínicos de malnutrición por de-
fecto.
− Corrección de los desbalances alimen-
tarios, nutrimentales y metabólicos.
− Prevención de la DEN hospitalaria.
La interrelación de los objetivos pro-
puestos en el PRINUMA se expone en la
figura. En primer lugar, es necesario identi-
ficar y segregar a los pacientes propensos
139
a experimentar una evolución tórpida de
su enfermedad de base, y presentar com-
plicaciones después de la instalación de
medidas correctivas, médicas o quirúr-
gicas. Estos pacientes pueden ubicarse
dentro de alguna de las categorías si-
guientes:
− Nuevos ingresos hospitalarios.
− Permanencia durante más de 15 d en
salas de Medicina Interna.
− Estancia en unidades críticas de aten-
ción (Terapia Intermedia/Terapia In-
tensiva).
− Indicación de intervención quirúrgica
u ortopédica.
− Sospecha de la presencia de estados
de ayuno prolongado y/o hipercatabolia
causados por la evolución de la enfer-
medad actual, intervenciones diag-
nósticas o terapéuticas.
Se espera que tales pacientes reúnan
una serie de propiedades que los señalen
como de alto riesgo de desnutrición, y por
lo tanto, de posibles complicaciones. Se-
ría deseable que las propiedades que iden-
tifiquen al paciente en riesgo de desnutri-
ción sean pocas en número, accesibles al
escrutinio médico, fáciles de recoger e in-
Identificación de los sujetos
en riesgo
Evaluación nutricional
FIG. Modelo propuesto en el PRINUMA para el manejo de la DEN hospitalaria.
140
terpretar, y que comporten una elevada
sensibilidad y especificidad diagnósticas.
Operacionalmente, estas propiedades se
denominan como factores de riesgo, y concier-
nen tanto a cambios recientes en el hábito cor-
poral del paciente en sus hábitos alimentarios y
dietéticos, y en su estilo, como a la presencia
de signos y síntomas propios del sistema
gastrointestinal.Examinados en conjunto, estos
factores de riesgo deben alertar al médico so-
bre necesidades incrementadas, aportes dismi-
nuidos, y pérdidas aumentadas.
Estos factores de riesgo se han reco-
gido en encuestas que se han utilizado en
el pesquisaje de poblaciones hospitalarias
en diferentes áreas geográficas (Anónimo.
Terapia nutricional total. Curso TNT. Guía
de Trabajo del Instructor. Comité Educati-
vo de la Federación Latinoamericana de
Nutrición Parenteral y Enteral. Santa Fé
de Bogotá DC, Colombia: 1998).
Una vez identificados los pacientes en
riesgo, el siguiente paso es estimar su com-
posición corporal mediante un procedi-
miento de Evaluación Nutricional, a fin de
determinar la magnitud de los cambios
producidos por la DEN, y diseñar en
consecuencia el plan de medidas de in-
tervención alimentaria, nutrimental y
metabólica.
Medidas de apoyo
alimentario, nutrim ental y
metabólico
 La Evaluación Nutricional debe apli-
carse en situaciones siguientes:
− Cuando se sospeche que el estado
nutricional sea un factor que determi-
ne el éxito de las medidas terapéuti-
cas.
− Para evaluar el impacto de las medidas
de apoyo alimentario, nutrimental y
metabólico sobre el estado nutricional
y de salud del paciente.
− Para pronosticar el éxito de las medi-
das terapéuticas que se instalen en el
paciente, dado el estado nutricional ac-
tual.6
Se han descrito variables clínicas,
antropométricas, hematológicas, bioquí-
micas e inmunológicas que pueden servir
para estimar el estado nutricional y la com-
posición corporal del paciente cuando se
les interpreta de manera sistémica e inte-
grada. Algunas de ellas se exponen a con-
tinuación:
− Peso actual.
− Pérdida de peso reciente.
− Circunferencia del brazo.
− Pliegue cutáneo tricipital.
− Pliegue cutáneo subescapular.
− Circunferencia muscular del brazo.
− Área muscular del brazo.
− Área grasa del brazo.
− Conteo total de linfocitos.
− Albúmina.
− Transferrina.
− Prueba de hipersensibilidad cutánea re-
tardada.
− Excreción de creatinina en orina de 24 h.
− Nitrógeno ureico en orina de 24 h.
Es importante que dada la naturaleza
multifactorial de la Evaluación Nutricional,
se definan de estas variables cuáles real-
mente tienen utilidad diagnóstica, y cómo
integrarlas dentro del esquema de atención
al paciente hospitalizado.
El siguiente paso es el diseño, instala-
ción y monitoreo de las medidas de inter-
vención alimentaria, nutrimental y metabólica
necesarias para corregir los desbalances pre-
sentes en el paciente hospitalizado, siempre te-
niendo en cuenta que el sistema gastrointestinal
debe ser la vía de elección en la provisión de
alimentos y nutrientes.
Finalmente, los esfuerzos del equipo
médico de trabajo deben encaminarse a la
prevención de la DEN hospitalaria. Ello
implica una revisión de los postulados de
la práctica médico-asistencial, con una re-
valorización de la importancia de la ali-
mentación y nutrición en el aseguramiento
del éxito de las terapéuticas médicas y/o
quirúrgicas.
De alcanzarse los objetivos del
PRINUMA, los beneficios esperados son
evidentes:
− Elevación de la calidad de la atención
médica del paciente hospitalizado.
− Mejora de la calidad de vida del pa-
ciente.
− Reducción de la incidencia de com-
plicaciones médico-quirúrgicas.
− Reducción de la mortalidad hospitalaria.
− Reducción del tiempo de estadía hos-
pitalaria.
− Reducción de los costos de la aten-
ción médica.
ACCIONES A EJECUTAR
En correspondencia con los objetivos
expuestos y los beneficios esperados, el
PRINUMA propone el desarrollo de las
acciones siguientes:
− La evaluación nutricional del paciente
hospitalizado y el establecimiento de los
141
 requerimientos de macronutrientes y
micronutrientes.
− La definición de los esquemas de pro-
visión de alimentos y nutrimentos: oral,
enteral, parenteral, exclusiva o en dife-
rentes combinaciones.
− La evaluación del efecto de las medidas
de intervención alimentaria-nutrimental
sobre el estado clínico del paciente.
− La evaluación del impacto de las medi-
das de intervención nutricional sobre el
presupuesto hospitalario.
− Control y aseguramiento de la calidad.
− Registro y documentación de la infor-
mación relevante sobre el estado
nutricional del paciente, y la reducción,
presentación y diseminación de esta in-
formación.
− La educación de pacientes y familia-
res, así como la educación continuada
del personal médico y paramédico en
temas de Nutrición Clínica.
− La definición de líneas de investigación
en temas de Nutrición Clínica, y el es-
tablecimiento de relaciones de colabo-
ración con otros especialistas dentro y
fuera de la institución, dentro y fuera
del país.
SISTEMAS COMPONENTES DEL PRINUMA
El tratamiento de la DEN hospita-
laria hace necesario concertar las tareas,
responsabilidades, esfuerzos e intere-
ses de todos los involucrados en la aten-
ción médica del paciente. Por ello, el
diseño del PRINUMA integra los
subsistemas siguientes:
− Documentación de las actividades del
PRINUMA.
− Registro y reducción de la información
nutricional.
142
− Gestión informática y computadorizada.
− Control y aseguramiento de la calidad.
− Evaluación de costos.
− Entrenamiento y educación continuada
del personal médico y paramédico.
− Educación alimentaria y dietote-
rapéutica al paciente y sus familiares.
Subsistema de documentación de las
actividades del PRINUMA. El carácter
interdisciplinario y multidisciplinario de las
actividades a ejecutar en el paciente y su
complejidad técnico-operativa, exige su
documentación en un formato estructura-
do: el Procedimiento Normalizado de Ope-
ración (PNO)
Toda actividad que prescriba el
PRINUMA debe tener una contrapartida
documental en el PNO correspondiente ("Si
no se escribe, no se hace"). La lectura del
PNO debe permitir la reproducción sin
error desde la primera vez de la actividad
en él documentada, lo que facilitará la edu-
cación y entrenamiento del personal médi-
co y paramédico en las Buenas Prácticas
de Alimentación y Nutrición hospitalarias.
El PNO servirá también para la disemina-
ción de la información relevante y el inter-
cambio de experiencias entre especialistas.
El PNO de la actividad debe ser acce-
sible al personal responsable de la aten-
ción alimentario-nutrimental del paciente
hospitalizado para su constante consulta y
revisión, y debe verse como una pauta a
seguir, pero nunca como una camisa de
fuerza que coarte la libertad de acción del
médico. Por ello, en la redacción del PNO
deben intervenir los profesionales con ma-
yor dominio del tema, de forma que la
posición expresada en el documento repre-
sente el consenso sobre la forma óptima
de ejecutar la actividad.
Subsistema de registro y reducción de
la información relevante. La "trazabilidad"
y la transparencia de las acciones que, con-
templadas dentro del PRINUMA, se eje-
cuten sobre el paciente exige un sistema
de registro y reducción de la información
originada durante la intervención
alimentaria y nutricional. Este sistema debe
ser capaz de brindar información tanto so-
bre el estado nutricional y las medidas
correctivas instaladas en el paciente, como
sobre la marcha del PRINUMA y la satis-
facción de sus objetivos.
Es necesario registrar toda acción he-
cha en el paciente en los documentos apro-
piados: órdenes, modelos, Historia Clíni-
ca Nutricional ("Lo que no se registra, no
se ha hecho"). Deben existir instrucciones
claras sobre el rellenado de las órdenes y
modelos necesarios. La información recu-
perada servirá para la elaboración de re-
portes estadísticos y de pronósticos sobre
la conducción del PRINUMA.
Subsistema de gestión informática y
computadorizada. El volumen de las tareas
comprendidas dentro del PRINUMA exi-
ge la creación de programas informáticos
para la creación y gestión de bases de da-
tos con la información obtenida del paciente
que sea pertinente nutricionalmente. Estos
programas informáticos pueden eventual-
mente evolucionar hacia programas exper-
tos que apoyen al equipo de trabajo en la
toma de decisiones.
Subsistema de control y aseguramien-
to de la calidad. Se deben identificar los
puntos críticos dentro del esquema de pro-
visión de cuidados alimentarios y
nutrimentales. Tales puntos críticos serán
aquéllos de los que depende la satisfacción
de los objetivos del PRINUMA. Estos pun-
tos críticos deben ser objeto de inspeccio-
nes y auditorías regulares y sistemáticas.
Mediante la ejecución de este sistema, se
garantizará al paciente el cuidado
nutricional que asegure el éxito de las me-
didas de intervención médico-quirúrgicas,
su rápida recuperación y reintegro a la so-
ciedad, con el mínimo de tiempo y costo
posible.
En lo que respecta al control y asegu-
ramiento de la calidad de la provisión de
cuidados alimentarios y nutricionales al
paciente hospitalizado hay que tener en
cuenta los preceptos siguientes:
− "Debemos aprender de nuestros erro-
res".
− "No se trata de hallar un culpable para
castigarlo, sino de encontrar el punto
débil que es susceptible de ser mejora-
do".
− "La calidad no es algo inmanente; la ca-
lidad se fabrica".
Subsistema de evaluación de costos.
Toda acción que se ejecuta en el paciente
implica erogaciones importantes en recur-
sos humanos, diagnósticos y terapéuticos.
En consecuencia, se debe establecer un sis-
tema de evaluación de costos que permita:
− Conocer cuánto le cuesta a la institu-
ción y al Sistema Nacional de Salud Pú-
blica la prestación de asistencia médica
(cuidados alimentarios y nutricionales
incluidos).
− Realizar análisis costo-beneficio, costo-
efectividad y riesgo-beneficio que de-
muestren la superioridad de opciones
terapéuticas, donde el apoyo alimentario
y nutricional tiene una función predomi-
nante frente a conductas tradicionales.
Subsistema de entrenamiento y educa-
ción continuada. Se debe concebir un sis-
tema para el entrenamiento y la educación
continuada del personal médico y
paramédico en temas de Nutrición Clíni-
ca, a fin de que incorporen conscientemente
las Buenas Prácticas de Alimentación y
Nutrición hospitalarias.
143
 El vertiginoso desarrollo ocurrido en
las últimas décadas de las ciencias de la
Alimentación y Nutrición, la posibilidad
de poner estos conocimientos en función
de la atención médica del paciente, y la
comprobación de que un apoyo alimentario
y nutrimental del paciente hospitalizado
redunda en una mejor calidad de vida y
una asistencia médica superior, justifican
la organización de cursos de educación
continuada del personal médico, entrena-
mientos, estancias y pasantías en temas de
Alimentación y Nutrición hospitalarias.
Subsistema de educación alimentaria
y dietoterapéutica al paciente y sus fami-
liares. Este sistema está dirigido esencial-
mente a brindar información actualizada y
relevante sobre los hábitos alimentarios que
preserven la salud del paciente, y los ele-
mentos dietético-nutrimentales asociados a
las diferentes enfermedades. El PRINUMA
debe proveer también recomendaciones
dietoterapéuticas sobre enfermedades es-
pecíficas, con el objetivo de facilitar la ins-
talación de cuidados alimentarios y
nutricionales del paciente a nivel domici-
liario.
CONCLUSIONES
La implementación del PRINUMA
significa una ruptura con la forma tradi-
cional de provisión de cuidados alimen-
tarios y nutrimentales al paciente hospita-
lizado, y por lo tanto, obliga a adoptar ac-
ciones novedosas en aras de satisfacer las
expectativas que despiertan sus objetivos.
Se trata ahora de definir qué tipo de es-
tructura institucional será la más adecuada
para que se encargue de la conducción de
este programa de intervención. Las posi-
bles soluciones a este problema se expon-
drán en un trabajo posterior.

SUMMARY

Policies, actions and procedures of diagnostic and therapeutic intervention aimed at providing a nutritional supplement
to hospitalized patients within the Nutritional and Metabolic Intervention Program were set forth in this paper. The
objective of the program is to raise the quality of medical care given to patients and lower in hospital morbidity and
mortality within a cost-effectiveness relationship so that finantial burden on health budgets can be reduced.

Subject headings: NUTRITION PROGRAMMES AND POLICIES/economics; PROTEIN-ENERGY

MALNUTRITION/epidemiology; PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION/mortality; PROTEIN-ENERGY
MALNUTRITION/economics; HOSPITALIZATION/economics; NUTRITIONAL STATUS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Reilly IJ. Economic impact of malnutrition: a model system for hospitalized patients. JPEN 1998;12:371-6.
2. Starker PM, LaSala PA, Azkanazi J, Tod G, Hensle TW, Kinney JM. The influence of preoperative total
parenteral nutrition upon morbidity and mortality. Surg Gynecol Obstet 1988;162:569-74.
3. Morhaban S, Malani G, Ferro-Luzzi A. Determinants of nutritional status in hospital patients in italy. JPEN
1987;11:122-5.
4. Butterworth CE. Malnutrition in the hospital [editorial]. JAMA 1974;230:858.
5. Mullen JL, Buzby GP, Matthews DC. Reduction of operative morbidity and mortality by combined preoperative
and postoperative nutritional support. Ann Surg 1980;192:209.
6. De Sain C. Documentation basics: Standard Operating Procedures and Data Collection Forms. Biopharmacy
1991;4:22-9.

Recibido: 3 de marzo de 1999. Aprobado: 2 de abril de 1999.

Dr. Jesús Barreto Penié. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro esquina Belascoaín,
municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

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