1

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KABUPATEN NUNUKAN
NOMOR : C.1.006/PAND/PMKP/RSUD
TENTANG
PANDUAN SISTEM MANAJEMEN DATA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELMATAN
PASIEN

BAB I
DEFINISI

Langkah pengumpulan data adalah satu tahap yang sangat menentukan

terhadap proses dan hasil penelitian yang akan dilaksanakan tersebut. Kesalahan
dalam melaksanakan pengumpulan data dalam satu penelitian, akan berakibat
langsung terhadap proses dan hasil suatu penelitian.
Kegiatan pengumpulan data pada prinsipnya merupakan kegiatan penggunaan
metode dan instrumen yang telah ditentukan dan diuji validitas dan reliabilitasnya.
Secara sederhana, pengumpulan data diartikan sebagai proses atau kegiatan yang
dilakukan peneliti untuk mengungkap atau menjaring berbagai fenomena, informasi
atau kondisi lokasi penelitian sesuai dengan lingkup penelitian. Dalam prakteknya,
pengumpulan data ada yang dilaksanakan melalui pendekatan penelitian kuantitatif
dan kualitatif. Dengan kondisi tersebut, pengertian pengumpulan data diartikan
juga sebagai proses yang menggambarkan proses pengumpulan data yang
dilaksanakan dalam penelitian kuantitatif dan penelitian kualitatif.
Pengumpulan data, dapat dimaknai juga sebagai kegiatan peneliti dalam upaya
mengumpulkan sejumlah data lapangan yang diperlukan untuk menjawab
pertanyaan penelitian (untuk penelitian kualitatif), atau menguji hipotesis (untuk
penelitian kuantitatif).
Merujuk pada pengertian di atas, betapa pentingnya pengumpulan data dalam
proses penelitian. Tanpa data lapangan, proses analisis data dan kesimpulan hasil
penelitian, tidak dapat dilaksanakan. Ada perbedaan yang cukup mendasar
mengenai pengumpulan data dalam penelitian kuantitatif dan kualitatif. Oleh karena
itu, membahas pengertian pengumpulan data tidak hanya pada pemahaman
pengertiannya saja, akan tetapi perlu dipahami juga, bagaimana pengumpulan data
dalam penelitian kuantitatif dan kualitatif. Pengumpulan data dalam penelitian
kuantitatif dalam pelaksanaannya tidak mesti harus langsung oleh peneliti, akan
tetapi dapat dilakukan melalui pihak lain yang dipandang mampu atau kompeten
dalam melaksanakan pengumpulan data. Atas dasar tersebut, maka instrumen
penelitian yang akan digunakan, harus memenuhi syarat-syarat instrumen
pengumpulan data.
 2

BAB II
RUANG LINGKUP

1. Rumah sakit perlu mempunyai sistem managemen data yang didukung dengan
tehnologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan , analisis, validasi
serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit.
Publikasi data tetap harus mempertahankan kerahasiaan pasien sesuai dengan
peraturan perundang undangan.
2. Data yang dimaksud meliputi : indikator mutu unit dan indikator mutu
prioritas rumah sakit.
3. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien
4. Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan
indikator mutu)
5. Data hasil pengukuran budaya dan keselamatan
6. Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja
meliputi :
a. Pengumpulan
b. Pelaporan
c. Analisa
d. Validasi dan publikasi indikator mutu
 3

BAB III
TATA LAKSANA

A. Pengumpulan Data Indikator Mutu

1. Data yang dikumpulkan dari gugus tugas harus memenuhi kriteria kritis
(data kasus, catatan mutu).
2. Data pengukuran indikator mutu dikumpulkan ke Ketua Komite Mutu
setiap tanggal 5 bulan berjalan.
3. Data pengukuran indikator mutu dikumpulkan dalam bentuk cetak (hard
copy).
4. Data pengukuran indikator mutu dikumpulkan oleh Kepala Gugus Tugas
atau staf yang ditunjuk oleh Kepala gugus tugas.
5. Data pengukuran indikator mutu yang dikumpulkan ke Ketua Komite Mutu
di tanda tangani oleh Kepala Gugus Tugas dan Kepala Bagian.
6. Data indikator mutu yang sudah terkumpul ke Ketua Komite Mutu akan
diberikan bukti berupa tanda tangan pengesahan pada dokumen.
7. Data indikator mutu yang dipilih untuk dilakukan validasi dikumpulkan
kepada Komite Mutu oleh orang yang berbeda.
8. Pengumpulan data indikator mutu dilakukan dengan sensus dan sampling;
9. Khusus data yang menyangkut individu harus dikumpulkan dengan cara
sensus (misalnya untuk mengetahui jumlah rata-rata kunjungan pasien
rawat inap, jumlah penderita suatu penyakit dalam satu periode) dengan
data yang kurang populasinya kurang dari 50 sampel/ responden.
10. Data yang jumlah populasinya lebih dari 100 harus dilakukan random
sampling untuk mendapatkan data yang sah.
11. Sampling acak sederhana (simple random sampling)
a. Sampling acak sederhana adalah proses sampling yang memenuhi
persyaratan bahwa setiap unit analisis yang ada dalam populasi
mempunyai peluang yang sama untuk terpilih ke dalam sampel.
b. Jika ukuran populasi N, maka setiap unit populasi mempunyai peluang
1/N untuk terpilih ke dalam sampel.
c. Sampling acak sederhana merupakan dasar dari sampling lainnya, tetapi
penggunaannya terbatas sekali, terutama dalam penelitian survei yang
ruang lingkupnya luas.
d. Sampling acak sederhana dapat digunakan jika peneliti berhadapan
dengan populasi yang relatif homogen dan kerangka harus lengkap dan
tersedia.
12. Sampling acak stratifikasi (stratified random sampling)
a. Dilakukan dalam keadaan populasi yang sangat heterogen sehingga
populasi dibagi ke dalam sub populasi (strata).
b. Tujuan stratifikasi membentuk strata yang keadaannya relatif homogen
sehingga tujuan utama memperoleh hasil analisis yang mempunyai
presisi tinggi dapat tercapai.
c. Variabel stratifikasi yang digunakan adalah variabel yang erat
hubungannya dengan variabel yang sedang diteliti.
13. Sampling klaster (cluster sampling)
a. Unit analisis merupakan sebuah kesatuan yang karakteristiknya akan
diukur.
b. Unit analisis bisa merupakan sebuah kesatuan yang berdiri sendiri
(tidak dapat dibagi-bagi).
 4

c. Berlawanan dengan pembentukan strata, klaster dibentuk dengan

tujuan memperoleh keadaan se-heterogen mungkin.
d. Jika dalam klaster keadaan heterogen, klaster menjadi homogen.
e. Bila pembentukan klaster seperti ini dapat tercapai, maka banyaknya
klaster yang digunakan untuk menentukan sampel penelitian cukup 2
buah saja karena homogen.
f. Dalam prakteknya di lapangan, klaster yang biasa diambil adalah daerah
administratif seperti RT, RW, kelurahan, kecamatan, dan lain-lain.
Akibat pembentukan klaster seperti ini maka keadaaan di dalam klaster
relatif heterogen dan antar klaster relatif homogen. Oleh karena itu,
disarankan melakukan pembentukan klaster menggunakan daerah
administrative. (misalnya untuk mengetahui jumlah pasien dari suatu
daerah)
14. Indikator mutu yang menggunakan percentase digunakan apabila populasi
yang diukur lebih dari 100 orang/ sampel. Misalnya untuk mengukur
indeks kepuasan pelanggan.
15. Percentile (1/1.000.000 atau 0/oo) digunakan untuk kejadian atau insiden
yang sangat kecil misalnya (angka sentinel yang terjadi di suatu ruang).
16. Angka biasa digunakan untuk kejadian atau insiden yang terjadi dalam
rentang waktu yang lama (jarang terjadi) misalnya , angka pasien jatuh,
angka INOS, angka dekubitus, angka ILO, ILI dan ISK.

B. Verifikasi Indikator Mutu

1. Verifikasi data dilakukan oleh komite mutu bersama orang yang ditunjuk
oleh gugus tugas untuk melakukan pengumpulan data.
2. Verifikasi data dilakukan oleh orang lain dalam gugus tugas tersebut untuk
menjamin validitas data yang dikumpulkan.
3. Mencatat data di gugus tugas yang menghasilkan catatan lapangan.
4. Melakukan penandaan tertentu agar sumber datanya tetap dapat ditelusuri,
5. Mengumpulkan, memilah-milah, mengklasifikasikan, mensintesiskan,
membuat ikhtisar dan membuat indeksnya.

C. Validasi Indikator Mutu

1. Validasi data indikator mutu dilakukan oleh Ketua Komite Mutu bersama
dengan Kepala Gugus Tugas
2. Validasi data sasaaran mutu di selenggarakan dalam forum khusus yaitu
Rapat Tinjauan Manajemen yang diselenggarakan setiap 3 bulan sekali.
3. Validasi data bisa menggunakan metodologi :
a. Prospective Validation, digunakan untuk proses baru, sebelum
memenuhi spesifikasi yang dipersyaratkan atau pada saat uji coba.
b. Concurrent Validation, digunakan untuk data yang sudah tervalidasi
tetapi akan ditentukan beberapa parameter yang baru.
c. Retrospective Validation, digunakan untuk established data dengan
mengevaluasi proses berdasarkan historis data-data proses, testing dan
kontrol validasi ini dilakukan sebelum Prospective validation.
4. Pengukuran validitas dan reliabilitas mutlak dilakukan, karena jika
instrument yang digunakan sudah tidak valid dan reliable maka dipastikan
hasil penelitiannya pun tidak akan valid dan reliable.
5. Data indikator mutu yang valid, artinya bila terdapat kesamaan antara data
yang terkumpul dengan data yang sesungguhnya terjadi pada objek yang
diteliti. Misalnya jika objek berwarna merah, sedangkan data yang
terkumpul berwarna putih maka hasil data tersebut tidak valid sehingga
perlu dilakukan uji ulang.
 5

6. Data indikator mutu yang reliable bila terdapat kesamaan data dalam waktu
yang berbeda. Kalau dalam objek kemarin berwarna merah, maka sekarang
dan besok tetap berwarna merah.
7. Data indikator mutu yang dipilih untuk dilakukan validasi dikumpulkan
oleh orang yang kedua dari unit tertentu dan dilakukan dalam periode yang
sama.
8. Sample data yang dipilih dari unit tertentu yang akan dilakukan validasi data
harus valid secara Mutu melakukan Perbandingan data asli dengan hasil
data yang diambil oleh orang kedua.
9. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi
kesamaan atau perbedaan secara signifikan.
10. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan
akurasi dilakukan pengukuran data ulang dengan rumus akurasi sebagai
berikut: jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan
100%. Dengan rumus akurasi:

Selisih Jumlah Temuan Peneliti 1 dan 2

x 100%
Total sampel

11. Data akurat/valid jika hasil ketidakakurasian data tidak melebihi dari 10%.
12. Ketidakakurasian data melebiihi ≥ 10%, harus dilakukan corrective action,
kemudian diimplementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action
dilakukan.
13. Data dari sasaran mutu, setelah corrective action dilakukan pengukuran
frekuensi analisa data oleh unit.
14. Validasi data dilakukan oleh orang berbeda/selain orang yang melakukan
sampling terhadap satu populasi.
15. Data yang tidak memenuhi validitas akan dikembalikan kepada Kepala
Gustu untuk dilakukan pengukuran ulang.
16. Data yang terkumpul dan tervalidasi akan menjadi data base Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Nunukan

D. Analisa Data
1. Ketua Komite Mutu melakukan analisa data indikator mutu dengan
menggunakan metode statistik dan kerangka terori yang dapat
dipertanggungjawabkan secara ilmiah.
2. Data yang disajikan oleh Ketua Komite Mutu merupakan hasil analisa yang
komprehensif, terukur dan valid.
3. Direktur menentukan frekuensi analisa data indikator mutu corrective
action, Jika datanya sedikit bisa dilakukan 3 bulan sekali dan jika datanya
banyak harus dilakukan sebulan sekali. Akan tetapi jika datanya dianggap
sangat penting maka bisa dilakukan seminggu sekali.
4. Komite mutu menampilkan data hasil analisa setelah corrective action,
dengan menggunakan data statistic deskriptif pada tinjauan manajerial.
5. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada
Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan
validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit
memastikan reliabilitas data.
6. Komite Mutu melakukan proses benchmarking secara internal dan eksternal

E. Pelaporan dan Evaluasi

 6

1. Data Indikator mutu yang akan dilaporkan dalam RTM harus mendapatkan
persetujuan dari Direktur.
2. Persetujuan Direktur atas data yang akan dilaporkan dalam RTM dibuktikan
dengan Tanda tangan Direktur/Cap Direktur pada Form Laporan Sasaran
Mutu.
3. Komite Mutu melakukan pelaporan hasil Pengukuran, Validasi dan Analisa
data dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
4. Pelaporan hasil Analisa Data Indikator mutu dihadiri oleh seluruh pejabat
struktural (Direktur sampai Kepala Pelaksana Harian).
5. Pelaporan Data Hasil Indikator mutu dalam RTM harus ditampilkan dengan
menggunakan presentasi.
6. Untuk memudahkan pemahaman audiens, presentasi harus menggunakan
grafik dan gambar.
7. Form Pelaporan Indiaktor Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Nunukan.
 7

Tabel 1
Form Pelaporan Indikator Mutu Rumah Sakit

No Judul Indikator Formula Data Grafik

1 Tuliskan judul indikator Tuliskan Formula Indikator Isi data pencapaian dibanding dengan Buat grafik dengan target
mutu Mutu target
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 8

F. Publikasi Data Indikator Mutu Rumah Sakit

1. Publikasi data indikator mutu yang akan dipublikasikan harus divalidasi
kebenarannya.
2. Validasi dilakukan oleh Komite Mutu bersama dengan Penanggung jawab
data (Gustu/Unit)
3. Publikasi Data Indikator Mutu dilakukan melalui :
a. Publikasi internal dengan menggunakan surat edaran, leaflet atau memo
internal.
b. Publikasi eksternal menggunakan data cetak atau elektronik (e-mail dan
web).
4. Petugas Humas dan Marketing bertanggungjawab atas terdistribusinya
informasi publikasi tersebut.

G. Proses PDSA Rumah Sakit

1. Planning (P)
a. Kenali serta Pahami suatu Kesempatan dan Rencanakan Perubahan.
b. Gunakan beberapa tools yang berguna seperti Drill Down, Cause and
Effect Diagram, dan 5 Whys untuk membantu menemukan akar dari
permasalahan.
c. Setelah berhasil mengidentifikasi, petakan memetakan proses tersebut.
d. Selanjutnya akan dapat menggambarkan semua informasi lain yang
diperlukan untuk membantu dalam mencari solusi.
2. Do (D)
Uji sebuah Perubahan dengan model kasus Sederhana. Fase ini memiliki
beberapa aktifitas diantaranya:
a. Menemukan solusi yang memungkinkan
b. Memilih solusi terbaik. (dapat menggunakan teknik Impact Analysis)
c. Mengimplementasikan solusi sementara pada contoh kasus berskala
kecil terlebih dahulu (trial)
d. Pada tahap ini, tindakan belum terimplementasi secara penuh,
implementasi maksimal terjadi pada tahap Act.
3. Study (S).
a. Pelajari evaluasi dari proses uji coba solusi yang diusulkan.
b. Analisa hasilnya dan Identifikasikan Pelajaran yang didapat.
c. Pada fasa ini akan diukur seberapa efektif solusi sementara yang telah
dipilih.
d. Perlu mengumpulkan informasi dari segala pihak yang terkait untuk
bersama-sama membuat agar solusi tersebut lebih baik lagi.
e. Jika masih belum terlihat hasil yang jelas, dapat dicoba untuk
mengulangi tahap Do untuk kembali dipelajari.
f. Setelah hasil yang dicapai memuaskan maka baru bisa menuju ke tahap
berikutnya (final).
4. Action (A)
a. Lakukan Tindakan yang diambil berdasar hasil Studi Kasus Sederhana
tadi
b. Jika ternyata perubahan tidak berhasil, lakukan pengulangan dengan
Rencana berbeda
c. Jika berhasil, gunakan hasil tersebut untuk suatu rencana baru
Siklus PDSA tidak hanya sampai pada proses tersebut, tetapi PDSA sebagai
bentuk inisiasi dari peningkatan berkelanjutan, maka dapat mengulangi
siklus ini dengan kembali pada tahap awal (Plan) dan mengulang semua
tahap ini secara berurutan agar system mencapai kestabilan dan mengalami
peningkatan secara terus menerus.
 9

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Pencatatan Indikator Mutu dilakukan oleh masing-masing Kepala Seksi atau

Koordinator di Gugus Tugas/ Unit.
2. Pencatatan menggunakan form yang sudah disediakanan (Form) Profil Indikator
mutu.
3. Profil Indikator Mutu yang sudah terisi diverifikasi dan di Validasi oleh Komite
Mutu atau orang yang ditunjuk untuk bertanggungjawab.
4. Komite mutu menerima laporan Indikator Mutu dari Ketua Komite Mutu dan
Kepala seksi setiap tanggal 8.
5. Profil Indikator mutu di buat sebagai berikut:
Tabel 2
Profil Indikator Mutu
1. Judul Indikator :
2. Definisi Operasional :
3. Bagian/Unit :
4. Person In Charge :
5. Kebijakan Mutu :
6. Rasionalisasi :
7. Formula Kalkulasi :
8. Numerator :
9. Denominator :
10. Kriteria inklusi :
11. Kriteria Eksklusi :
12. Metodologi Pengumpulan data :
13. Tipe Pengukuran :
14. Sumber Data :
15. Waktu Pelaporan :
16. Frekuensi Pelaporan :
17. Target Kinerja :
18. Jumlah Sampel :
19. Area Monitoring :
20. Rencana Komunikasi ke staf :
21. Referensi :
 10

6. Pemantauan dari komite mutu menggunakan formulir sebagai berikut :

Tabel 3
Formulir Pemantauan Indikator Mutu
Definisi
No Indikator Formula Frekuensi Sumber Data Area Tipe Lapor Target Tercapai
Operasional
1

10

11

12

13

14
 11

7. Tindak lanjut indikator mutu menggunakan mutu.

Tabel 4
Tindak Lanjut Indikator Mutu
Identifikasi Akar
No Ketidaksesuaian Penjelasan Ketidaksesuaian Penjelasan Masalah Target Waktu PIC
Masalah
1

10

11

12

13

14
 12

8. Pelaporan :
a. Komite mutu bertanggung jawab atas pelaporan kepada Direktur dalam
bentuk laporan tertulis setiap bulan.
b. Komite Mutu Melalui Direktur melaporkan hasil Pencapaian Indikator
Mutu dan Indikator Kunci kepada pemilik setiap 3 bulan sekali.

Ditetapkan di Nunukan
Pada tanggan 13 juli 2018
DIREKTUR
RSUD KABUPATEN NUNUKAN,

DULMAN. L
 13

BAB V
MONITORING DAN EVALUASI

1. Seluruh jajaran Manajemen Rumah Sakit Umum Daerah Nunukan secara berkala
melakukan monitoring dan evaluasi Pencapaian Indikator Mutu yang
dilaksanakan oleh Komite Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Nunukan.
2. Komite Mutu dan Komite Keselamatan Pasien serta Komite PPI Rumah Sakit
Umum Daerah Nunukan secara berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi
secara bersama dan melakukan bench marking ke rumah sakit lain untuk
memantau kinerja Indikator Mutu yang sudah ditetapkan.

Mengetahui,
Direktur RSUD Kabupaten Nunukan

dr. H. Dulman L, M.Kes, Sp.OG

NIP. 19740623 200312 1 004