Anda di halaman 1dari 2

PENGKAJIAN RESTRAIN

Petunjuk : Beri tanda (√) Pada kolom yang anda anggap sesuai
Tanggal : Pukul :
PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL
Kesadaran : GCS : E____ V____ M_____ Refleks cahaya: Ka_________Ki__________
Ukuran pupil : Ka_____mm / Ki_______mm
Tanda Vital : Tekanan Darah : mmHg Suhu: ◦C
Pernafasan : x/menit Nadi : x/menit

Hasil Observasi:
Pasien gelisah atau delirium dan berontak
Pasien Kooperatif
Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
PERTIMBANGAN KLINIS :
Membahayakan diri sendiri
Membahayakan orang lain
PENILAIAN DAN ORDER DOKTER :
Restrain non Farmakologi
Restrain pergelangan tangan
Restrain pergelangan kaki
Restrain Badan
Restrain Non Farmakologi
1. __________________________________________
2. __________________________________________
3. __________________________________________

PENDIDIKAN RESTRAIN PADA KELUARGA:

Keluarga sudah dijelaskan tentang restrain

Keluarga yang menyetujui,

_________________________ ___________________________
( Perawat / Bidan )
ASESMEN RESTRAIN

OBSERVASI PASIEN RESTRAIN NON FARMAKOLOGI

Observasi restrain:
1. Observasi 30 menit 1 dan ke 2 Kondisi : Kriteria untuk menghentikan pemakaian
setelah tindakan restrain kooperatif dan restrain:
2. Selanjutnya 2 jam tidak kooperatif 1. Mampu mengenali orang, tempat,
lingkungan dan waktu
2. Mampu secara verbal melakukan
kesepakatan untuk keamanan.
3. Pasien sadar penuh (GCS 15)
4. Perilaku awal tidak ditemukan

Lokasi pemasangan restrain:


A : Pergelangan tangan kiri B : Pergelangan tangan kanan C : Pergelangan kaki kiri
D : Pergelangan kaki kanan E : Badan

Tgl/Pukul Lokasi Perawat/Bidan Observasi lokasi pemasangan restrain Perawat/Bidan


pemasangan Nama Paraf Tgl/ Edema Iritasi Sirkulasi Nama Paraf
restrain Pukul ya Tidak Ya Tidak