Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN KASUS

SYOK SEPSIS PADA PPOK EKSASERBASI AKUT

Trianggi Putri Husni

1
RS. Dr. SUYOTO

Internsip Dokter 2018-2019

2
STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. J
Umur : 71 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pesanggrahan
Tanggal MRS : 4 April 2018
ANAMNESIS

Anamnesis berupa Autoanamnesis pada tanggal 3 April 2018


Keluhan Utama

Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas terus menerus dalam 3 hari terakhir,
keluhan hilang timbul dirasakan dalam 10 tahun terakhir, timbulnya sesak napas
tidak memiliki waktu yang pasti, dapat timbul pada saat beraktivitas maupun
saat beristirahat. Keluhan sesak ini disertai dengan batuk berdahak putih.
Biasanya bila sedang tidak sesak, napas pasien berbunyi “grok-grok”. Pasien
sempat dibawa ke Puskesmas, lalu kemudian dirujuk ke RS Suyoto.
Anamnesis Sistem

Cerebrospinal : nyeri kepala (-), demam (-)


Kardiovaskuler : jantung berdebar-debar (-), nyeri dada (-)
Respirasi : sesak nafas (+), batuk (+) berdahak putih
Gastrointestinal : nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), BAB (-)
Urogenital : BAK lancar
Integumentum :-
Muskuloskeletal : bengkak ekstremitas (-)
Riwayat Penyakit Dahulu

3
1. Pasien sering mengeluhkan sesak napas sejak 10 tahun terakhir, bila sesak
dirasa berat, pasien ke puskesmas untuk dipasangkan oksigen, tidak pernah
diuapi (nebulizer). Pasien tidak pernah datang kontrol ke puskesmas meski
disarankan.
2. Riwayat hipertensi (+) diketahui pasien & keluarga sejak 10 tahun yang lalu
pertama kali datang ke puskesmas karena sesak napasnya. Pasien tidak
pernah datang kontrol ke puskesmas meski disarankan.
3. Riwayat diabetes mellitus (-)
4. Riwayat penyakit jantung (-)
5. Riwayat rawat inap & operasi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

6. Tidak ada yang memiliki keluhan serupa


7. Riwayat hipertensi (-)
8. Riwayat diabetes mellitus (-)
9. Riwayat penyakit jantung (-)
10. Riwayat rawat inap & operasi (-)
Kebiasaan Sehari-hari

1. Pekerjaan pasien sebelumnya adalah seorang buruh Pabrik, bekerja terakhir


15 tahun yang lalu
2. Aktivitas sehari-hari sekarang tidak ada, hanya di rumah mengerjakan
pekerjaan rumah
3. Pasien tinggal serumah dengan keluarga anak ketiganya, Ny. J. Suami Ny. J
merokok 1 bungkus rokok per hari, sering merokok di lingkungan rumah
4. Kebiasaan pasien: makan teratur, minum air putih & teh manis, olahraga
kurang, merokok (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 3 April 2018 di IGD


Keadaan umum Tampak sakit berat

4
Kesadaran Compos mentis (GCS E4V5M6)

Tekanan darah 182/118 mmHg

Frekuensi nadi 135 x/menit

Frekuensi napas 22 x/menit

Suhu 35,5oC

SpO2 81%

Mata Konjungtiva anemis -/-

Sklera ikterik -/-

Leher Penggunaan otot bantu napas sternokleidomastoideus (+)

Jantung S1 dan S2 reguler

Bising jantung (-)

Paru-paru Pergerakan dada simetris

Perkusi sonor +/+

Vesikuler +/+

Ronkhi +/+

Wheezing-/-

Abdomen Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-), bising usus normal

Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)

Terapi dari IGD

5. O2 simple mask 9 L/menit


6. Injeksi Furosemid 1 x 40 mg (maintenance)
5
7. Infus RL 7 L/menit
8. Tab. Spironolakton 1 x 50 mg
9. Tab. Valsartan 1 x 80 mg

Pemeriksaan penunjang (3 April 2017, pukul 15.25)

PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP

Tes Hasil Unit Nilai Normal

Hemoglobin 13,1 g/dL 12,5 – 16,0

Leukosit 9.000 /mm 4800 – 10.800

Hematokrit 43,7 % 37 – 43

Trombosit 372.000 /mm 200.000 – 500.000

Eritrosit 4.410.000 /mm 3.000.000 – 6.000.000

Gula Darah Sewaktu 180 mg/dL <150

Creatinin 0,9 mg/dL 0,5 – 0,9

BUN 19,1 g/dL 4,7 – 23,3

Urea 41 mg/dL 15 - 45

PEMERIKSAAN EKG

6
PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX PA

7
DIAGNOSIS DI IGD

1. Acute decompensated heart failure

2. PPOK eksaserbasi akut

3. Hipertensi urgensi dd/ emergensi

8
4. Premature ventricular contraction

FOLLOW UP

Selasa, 4 April 2018 (08.00)

S : Penurunan kesadaran
O : Kesadaran : GCS 2-2-2
Vital Sign : Tekanan Darah : 96/42 mmHg
Nadi : 140 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit
Suhu : 39,1°C
SpO2 : 95%
Kepala : Edema palpebra (-/-), Konjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik(-/-),
Pupil isokor
Leher : Peningkatan JVP (-),Pembesaran limfonodi (-/-)
Thorax : Cor : Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V linea
midklavikula sinistra
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di SIC V linea
midklavikula sinistra
Perkusi : Batas kanan cor: Linea parasternalis dextra
SIC IV
Batas kiri cor: Linea midklavikula sinistra
SIC V
Batas atas cor: Linea sternalis sinistra SIC
II
Pinggang cor: Linea parasternalis sinistra
SIC III
Auskultasi: Bunyi cor S1-S2 reguler di katup mitral,
triskupidalis, aorta, dan pulmonal.
Bising (-)

9
Pulmo: Inspeksi: Tidak tampak adanya retraksi dinding dada dan
suprasternalis pada saat inspirasi
Palpasi: Tidak terdapat massa maupun krepitasi di dinding
thorax anterior & posterior
Saat inspirasi & ekspirasi, pergerakan dinding
thorax anterior kanan & kiri simetris
Tidak terdapat ketinggalan gerak saat bernapas
Tidak terdapat peningkatan fremitus taktil
Perkusi: Sonor di seluruh lapang pulmo
Batas bawah pulmo dextra posterior sejajar
dengan proc. spinosus thoracal IX
Batas bawah pulmo sinistra posterior sejajar
dengan proc.spinosus thoracal X
Batas pengembangan pulmo 4 cm
Auskultasi: Suara dasar vesikuler normal
Wheezing (-/-)
Ronki basah kasar (+--/+--)
Abdomen : Inspeksi : Dinding abdomen lebih rendah dari dinding thorax
Kontur abdomen datar
Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali/menit
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen
Batas paru-hepar sejajar dengan proc.spinosus
thoracal VII
Palpasi : Tidak terdapat massa di seluruh lapang
abdomen
Nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: Pitting edema, Akral dingin (+), CRT < 2”
- -
- -

10
A : Syok sepsis dd. syok kardiogenik
PPOK eksaserbasi akut
Hipertensi emergensi
P : Pasien pindah HCU
O2 masker 8 L/menit
Loading RL 500 cc dalam 1 jam  maintenance 7 tpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Bila TD tidak naik  drip dopamin mulai 5 mcg/BB/jam
Inj. Furosemid (stop)
Tab. Valsartan (stop)
Tab. Spironolakton (stop)
Selasa, 4 April 2018 (12.00)

S : Pasien tidak sadar


O : Kesadaran : GCS 1-2-1
Vital Sign : Tekanan Darah : 85/50 mmHg
Nadi : 140 kali/menit
Respirasi : 19 kali/menit
Suhu : 36°C
SpO2 : 98%
Kepala : Edema palpebra (-/-), Konjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik(-/-),
Pupil isokor
Leher : Peningkatan JVP (-),Pembesaran limfonodi (-/-)
Thorax : Cor : Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V linea
midklavikula sinistra
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di SIC V linea
midklavikula sinistra
Perkusi : Batas kanan cor: Linea parasternalis dextra
SIC IV
Batas kiri cor: Linea midklavikula sinistra
11
SIC V
Batas atas cor: Linea sternalis sinistra SIC
II
Pinggang cor: Linea parasternalis sinistra
SIC III
Auskultasi: Bunyi cor S1-S2 reguler di katup mitral,
triskupidalis, aorta, dan pulmonal.
Bising (-)
Pulmo: Inspeksi: Tidak tampak adanya retraksi dinding dada dan
suprasternalis pada saat inspirasi
Palpasi: Tidak terdapat massa maupun krepitasi di dinding
thorax anterior & posterior
Saat inspirasi & ekspirasi, pergerakan dinding
thorax anterior kanan & kiri simetris
Tidak terdapat ketinggalan gerak saat bernapas
Tidak terdapat peningkatan fremitus taktil
Perkusi: Sonor di seluruh lapang pulmo
Batas bawah pulmo dextra posterior sejajar
dengan proc. spinosus thoracal IX
Batas bawah pulmo sinistra posterior sejajar
dengan proc.spinosus thoracal X
Batas pengembangan pulmo 4 cm
Auskultasi: Suara dasar vesikuler normal
Wheezing (-/-)
Ronki basah kasar (+--/+--)
Abdomen : Inspeksi : Dinding abdomen lebih rendah dari dinding thorax
Kontur abdomen datar
Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali/menit
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen

12
Batas paru-hepar sejajar dengan proc.spinosus
thoracal VII
Palpasi : Tidak terdapat massa di seluruh lapang
abdomen
Nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: Pitting edema, Akral dingin (+), CRT < 2”
- -
- -
A : Syok sepsis dd. syok kardiogenik
PPOK eksaserbasi akut
Hipertensi emergensi
P : O2 masker 6 L/menit
Loading RL 500 cc dalam 1 jam (ekstra)
Inf. NaCl 500 cc/24 jam
Pump. Dopamin 5 mcg/BB/jam
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj. Piracetam 2 x 3 gr

Selasa, 4 April 2018 (18.00)

S : pasien tidak sadar


O : Kesadaran : GCS 1-2-1
Vital Sign : Tekanan Darah : 92/55 mmHg
Nadi : 132 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit
Suhu : 37°C
SpO2 : 93%
Kepala : Edema palpebra (-/-), Konjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik(-/-),
Pupil anisokor
Leher : Peningkatan JVP (-),Pembesaran limfonodi (-/-)
13
Thorax : Cor : Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V linea
midklavikula sinistra
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di SIC V linea
midklavikula sinistra
Perkusi : Batas kanan cor: Linea parasternalis dextra
SIC IV
Batas kiri cor: Linea midklavikula sinistra
SIC V
Batas atas cor: Linea sternalis sinistra SIC
II
Pinggang cor: Linea parasternalis sinistra
SIC III
Auskultasi: Bunyi cor S1-S2 reguler di katup mitral,
triskupidalis, aorta, dan pulmonal.
Bising (-)
Pulmo: Inspeksi: Tidak tampak adanya retraksi dinding dada dan
suprasternalis pada saat inspirasi
Palpasi: Tidak terdapat massa maupun krepitasi di dinding
thorax anterior & posterior
Saat inspirasi & ekspirasi, pergerakan dinding
thorax anterior kanan & kiri simetris
Tidak terdapat ketinggalan gerak saat bernapas
Tidak terdapat peningkatan fremitus taktil
Perkusi: Sonor di seluruh lapang pulmo
Batas bawah pulmo dextra posterior sejajar
dengan proc. spinosus thoracal IX
Batas bawah pulmo sinistra posterior sejajar
dengan proc.spinosus thoracal X
Batas pengembangan pulmo 4 cm

14
Auskultasi: Suara dasar vesikuler normal
Wheezing (-/-)
Ronki basah kasar (+--/+--)
Abdomen : Inspeksi : Dinding abdomen lebih rendah dari dinding thorax
Kontur abdomen datar
Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali/menit
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen
Batas paru-hepar sejajar dengan proc.spinosus
thoracal VII
Palpasi : Tidak terdapat massa di seluruh lapang
abdomen
Nyeri tekan abdomen (-)

Ekstremitas: Pitting edema, Akral dingin (+), CRT < 2”


- -
- -
Hasil Cek Profil Lipid 4/4-2018:
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Normal

Cholesterol Total 287 mg/dL < 200

HDL 43 mg/dL > 50

LDL 207,4 mg/dL < 130

Trigliserida 183 mg/dL < 200

Hasil Cek Elektrolit 4/4-2018:


Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Normal

15
Kalium 3,98 mmol/L 3,5 – 5,5

Chlorida 100,86 mmol/L 98,0 – 108,0

Calcium 1,00 mmol/L 1,1 – 1,4

Natrium 142,46 mmol/L 135 - 145

A : Syok sepsis dd. syok kardiogenik


PPOK eksaserbasi akut
Hipertensi emergensi
P : Pasang NGT
O2 masker 6 L/menit
Loading RL 500 cc dalam 1 jam (ekstra)
Inf. NaCl 500 cc/24 jam
Pump. Dopamin diturunkan menjadi 3 mcg/BB/jam + drip Norepinephrine
50 nano
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj. Piracetam 2 x 3 gr

Rabu, 5 April 2018 (00.00)

S : pasien tidak sadar, produksi NGT hitam


O : Kesadaran : GCS 1-1-1
Vital Sign : Tekanan Darah : 62/32 mmHg
Nadi : 122 kali/menit
Respirasi : 12 kali/menit
Suhu : 38,2°C
SpO2 : 85%
Kepala : Edema palpebra (-/-), Konjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik(-/-),
Pupil anisokor

16
Leher : Peningkatan JVP (-), Pembesaran limfonodi (-/-)
Thorax : Cor : Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V linea
midklavikula sinistra
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di SIC V linea
midklavikula sinistra
Perkusi : Batas kanan cor: Linea parasternalis dextra
SIC IV
Batas kiri cor: Linea midklavikula sinistra
SIC V
Batas atas cor: Linea sternalis sinistra SIC
II
Pinggang cor: Linea parasternalis sinistra
SIC III
Auskultasi: Bunyi cor S1-S2 reguler di katup mitral,
triskupidalis, aorta, dan pulmonal.
Bising (-)
Pulmo: Inspeksi: Tidak tampak adanya retraksi dinding dada dan
suprasternalis pada saat inspirasi
Palpasi: Tidak terdapat massa maupun krepitasi di dinding
thorax anterior & posterior
Saat inspirasi & ekspirasi, pergerakan dinding
thorax anterior kanan & kiri simetris
Tidak terdapat ketinggalan gerak saat bernapas
Tidak terdapat peningkatan fremitus taktil
Perkusi: Sonor di seluruh lapang pulmo
Batas bawah pulmo dextra posterior sejajar
dengan proc. spinosus thoracal IX
Batas bawah pulmo sinistra posterior sejajar
dengan proc.spinosus thoracal X

17
Batas pengembangan pulmo 4 cm
Auskultasi: Suara dasar vesikuler normal
Wheezing (-/-)
Ronki basah kasar (+--/+--)
Abdomen : Inspeksi : Dinding abdomen lebih rendah dari dinding thorax
Kontur abdomen datar
Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali/menit
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen
Batas paru-hepar sejajar dengan proc.spinosus
thoracal VII
Palpasi : Tidak terdapat massa di seluruh lapang
abdomen
Nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: Pitting edema, Akral dingin (+), CRT < 2”
- -
- -
A : Syok sepsis dd. syok kardiogenik
PPOK eksaserbasi akut
Hipertensi emergensi
P : O2 NRM 10 L/menit
Loading RL 500 cc dalam 1 jam (ekstra)
Inf. NaCl 500 cc/24 jam
Pump. Dopamin 3 mcg/BB/jam + drip Norepinephrine 50 nano
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj. Piracetam 2 x 3 gr

Rabu, 5 April 2018 (06.30)

S : pasien apneu, produksi NGT hitam


O : Kesadaran : GCS 1-1-1
18
Vital Sign : Tekanan Darah : 42/25 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Respirasi : - kali/menit
Suhu : 38,1°C
SpO2 :-
Kepala : Edema palpebra (-/-), Konjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik(-/-),
Pupil anisokor
Leher : Peningkatan JVP (-), Pembesaran limfonodi (-/-)
Thorax : Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan cor: Linea parasternalis dextra
SIC IV
Batas kiri cor: Linea midklavikula sinistra
SIC V
Batas atas cor: Linea sternalis sinistra SIC
II
Pinggang cor: Linea parasternalis sinistra
SIC III
Auskultasi: Bunyi cor S1-S2 reguler di katup mitral,
triskupidalis, aorta, dan pulmonal.
Bising (-)
Pulmo: Inspeksi: Tidak tampak adanya retraksi dinding dada dan
suprasternalis pada saat inspirasi
Palpasi: Tidak terdapat massa maupun krepitasi di dinding
thorax anterior & posterior
Perkusi: Sonor di seluruh lapang pulmo
Batas bawah pulmo dextra posterior sejajar
dengan proc. spinosus thoracal IX
Batas bawah pulmo sinistra posterior sejajar

19
dengan proc.spinosus thoracal X
Batas pengembangan pulmo 4 cm
Auskultasi: -
Abdomen : Inspeksi : Dinding abdomen lebih rendah dari dinding thorax
Kontur abdomen datar
Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali/menit
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen
Batas paru-hepar sejajar dengan proc.spinosus
thoracal VII
Palpasi : Tidak terdapat massa di seluruh lapang
abdomen
Nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: Pitting edema, Akral dingin (+), CRT < 2”
- -
- -
A : Syok sepsis dd. syok kardiogenik
PPOK eksaserbasi akut
Hipertensi emergensi
P : O2
Bagging aktif

Pasien meninggal tanggal 5 April 2018 pukul 08.00

RESUME

Pasien perempuan, 71 tahun, datang ke IGD dengan keluhan sesak napas berat
sejak 3 hari SMRS. Sesak napas disertai batuk berdahak putih. Sesak timbul saat
beraktivitas maupun saat beristirahat. Jika sedang tidak sesak, napas sering
berbunyi “grok-grok”. Sesak napas hilang timbul telah sering dirasakan dalam 10
tahun terakhir. Bila sesak napas memberat, pasien datang ke puskesmas, tetapi
20
tidak pernah kontrol akan penyakitnya. Demam, mual, muntah, nyeri dada, dan
bengkak ekstremitas disangkal oleh pasien. BAK (+) normal, BAB (-). Pasien
sempat dibawa ke Puskesmas, kemudian dirujuk ke RS Suyoto. Riwayat
hipertensi (+) tidak terkontrol yang diketahui sejak 10 tahun yang lalu. Pasien
tinggal serumah dengan keluarga anak ketiganya, suami anak ketiganya adalah
perokok aktif yang merokok 1 bungkus per hari. Hasil pemeriksaan saat di IGD
tanggal 3 April 2018: Pasien tampak sakit berat, tekanan darah 182/118 mmHg,
frekuensi nadi 135x/menit, frekuensi napas 22x/menit, suhu 35,5oC, SpO2 81%,
tampak penggunaan otot bantu napas sternokleidomastoideus, ronkhi +/+.
Setelah dirawat di ruang rawat inap selama 1 hari dan di ICU selama 1 hari,
pasien meninggal pada tanggal 5 April 2018 pukul 08.00 WIB.
Diagnosis kerja

Penurunan kesadaran ec. syok sepsis ec. PPOK eksaserbasi akut dengan
hipertensi emergensi dan premature ventricular contraction
Diagnosis Banding

1. Penurunan kesadaran ec. Perdarahan intrakranial ec. Hipertensi emergensi


2. Syok kardiogenik
PROGNOSIS

Ad vitam: Dubia ad malam


Ad functionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam
TINJAUAN PUSTAKA

penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)

Syok

Definisi

Syok merupakan kondisi menurun drastisnya perfusi jaringan secara sistemis,


ditandai dengan berkurangnya pengantaran dan penggunaan oksigen seluler,
serta menurunnya pengeluaran hasil metabolisme yang tidak terpakai.

21
Komplikasi

Syok merupakan kejadian preterminal pada kebanyakan penyakit. Hipoksia


jaringan yang progresif menyebabkan rusaknya integritas membran seluler,
jatuhnya ke kondisi katabolik metabolisme anaerobik, dan hilangnya pompa ion
yang bergantung pada energi disertai gradien kimia dan elektrik yang kacau.
Kematian sel akan diikuti dengan kegagalan organ multipel, yang berakhir
dengan kematian organisme itu sendiri.

Patofisiologi

Pemahaman patofisiologi syok bisa dilakukan melalui rumus tekanan darah (lihat
gambar di bawah).

Gambar. Komponen tekanan darah dalam patofisiologi syok

Keterangan:

1. End diastolic volume (EDV) = volume ventrikel yang terisi sebelum


kontraksi sistolik. Kisarannya adalah 100 cc pada kebanyakan orang
dewasa. Sangat dipengaruhi oleh volume preload.

2. ESV (end systolic volume) = volume darah yang tersisa di dalam ventrikel
setelah fase sistolik. Kisarannya adalah 40 cc. Sangat ditentukan oleh
kontraktilitas jantung.

22
3. Systemic vascular resistance (SVR) = tonus vaskular. Merupakan penentu
utama tekanan darah diastolik.

Adanya gangguan dari salah satu komponen di atas, bisa berujung kepada syok.
Namun, tubuh memiliki mekanisme kompensasi (lihat Tabel).

Tabel. Komponen tekanan darah dan hubungannya dengan syok

Komponen tekanan darah yang Tanda yang dapat terlihat


terganggu

Ganggan SVR (vasodilatasi) Takikardia, haus, kulit tetap mendapat


perfusi dan hangat di tahap awal.

Gangguan EDV (kehilangan darah atau Peningkatan SVR (terlihat sebagai


cairan) diastolik meningkat), peningkatan
aktivitas kolinergik simpatis
(berkeringat, pucat, haus, dan dingin).

Bila terjadi kehilangan volume lanjutan,


terjadi takikardia dan hipotensi.

Gangguan ESV (gangguan kontraktilitas) Peningkatan SVR (terlihat sebagai


diastolik meningkat), peningkatan
aktivitas kolinergik simpatis
(berkeringat, pucat, haus, dan dingin).

Etiologi

Secara garis besar, etiologi syok dapat dibedakan menjadi empat kelompok
besar, yaitu syok hipovolemik, kardiogenik, distributif, dan obstruktif (lihat
Tabel).

Tabel. Etiologi syok

Syok hipovolemik Kehilangan darah

A. Perdarahan traumatis

23
1. Eksanginasi

2. Hematotoraks

3. Hematoperitoneum

4. Fraktur (femur & pelvis)

B. Perdarahan nontraumatis

1. Perdarahan saluran
gastrointestinal

2. Ruptur aneurisma aorta abdominal

3. Ruptur kehamilan ektopok

Kehilangan volume

1. Luka bakar

2. Muntah

3. Diare

4. Status hiperosmolar (ketoasidosis


diabetik)

5. Masuknya cairan ke ruang


interstisial (e.g. asites)

6. Kurang minum

Syok kardiogenik Disritmia

1. Bradikardia dan blok

2. Takikardia

Kardiomiopati

1. Infark

2. Infark ventrikel kanan

3. Kardiomiopati dilatasi

24
Mekanik

A. Katup

1. Infufisiensi aorta karena diseksi

2. Ruptur otot papila karena iskemia

B. Ruptur aneurisma ventrikel

C. Ruptur ventrikel dinding bebas

Syok distributif 1. Syok anafilaktik

2. Syok septik

3. Syok neurogenik

4. Vasodilatasi akibat obat

5. Insufisiensi adrenal

Syok obstruktif A. Pneumotoraks tension

B. Penyakit perikardial

1. Tamponade perikardial

2. Perikarditis konstriktif

C. Emboli paru masif

D. Positive end expiratory pressure (PEEP)


auto akibat ventilasi mekanik

Tanda

Hipotensi tidak selalu dijumpai pada syok. Seseorang bisa mengalami hipotensi,
namun tetap memiliki perfusi normal. Sebaliknya, pada pasien yang biasanya
sangat hipertensi kemudian mengalami syok, hipotensi bisa tidak ditemukan.

Penanganan

Tanda-tanda resusitasi yang berhasil:

25
1. Tekanan darah meningkat

2. Kesadaran membaik

3. Perfusi perifer meningkat

4. Takikardia menurun

5. Laktat menurun

6. Normalisasi pH

Syok hipovolemik

Penanganan syok hipovolemik difokuskan pada dua hal, yaitu menghentikan


kehilangan cairan/darah dan mengganti kehilangan cairan/darah.

Pada semua kasus syok hipovolemik, penggantian cairan dapat dilakukan dengan
infus cairan kristaloid 20 cc/kg. Sementara itu, pada kasus syok hipovolemik
akibat kehilangan darah, transfusi darah bisa dilakukan bila tidak ada respons
setelah infus kristaloid 40 cc/kg. Pilihan jenis darah yang digunakan tergantung
pada waktu yang tersedia. Bila dibutuhkan segera pada kondisi pasien tidak
stabil, maka bisa digunakan packed red blood cells (RBC) dengan golongan darah
O-negatif yang un-crossmatched. Bila masih sempat, maka bisa dilakukan
crossmatch dan penyesuaian golongan darah. Transfusi trombosit tidak
dianjurkan.

Tabel. Penanganan spesifik syok hipovolemik sesuai etiologi (selain resusitasi


cairan)

Penyebab Penanganan spesifik (selain resusitasi


cairan)

Perdarahan eksternal Penekanan langsung pada lokasi


perdarahan

Hematotoraks atau hematoperitoneum Intervensi operasi segera

Perdarahan akibat fraktur pelvis Stabilisasi manual pelvis atau


embolisasi menggunakan angiografi

Perdarahan akibat fraktur femur Pembidaian dengan alat traksi


eksternal

26
Ruptur aneurisma aorta abdominal atau Intervensi operatif
kehamilan ektopik

Perdarahan saluran cerna 1. Pemasangan selang nasogastrik


untuk mengurangi ukuran gaster

2. Monitor perdarahan

3. Menghentikan perdarahan
(penghambat pompa proton atau
penghambat H2 untuk perdarahan
gaster; infus oktreotid untuk
perdarahan varises)

Masuknya cairan ke ruang interstisial Infus kristaloid saja

Syok Kardiogenik

Secara umum, penanganan syok kardiogenik:

1. Oksigen

2. Aspirin

3. Heparin

4. Gentle fluid challenge (250 cc) bila tidak ada edema paru

5. Ekokardiografi untuk mencari kelainan mekanik yang bisa dikoreksi


dengan pembedahan (ruptur septum atau inkompetensi katup)

6. Hindari nitrat, β-blocker, dan calcium-channel blocker (CCB)

7. Menunda clopidogrel bila pasien terindikasi coronary artery bypass


grafting (CABG) segera

8. Vasopresor. Pilihannya adalah dopamin, dobutamin, atau norepinefrin.


Dopamin bisa dimulai dari 5 µg/kg/menit, ditingkatkan hingga 15
µg/kg/menit. Dobutamin sering dikombinasi dengan dopamin.
Norepinefrin juga terkadang digunakan.

27
Khusus untuk pasien syok kardiogenik akibat STEMI, maka penangannya adalah
revaskularisasi dengan PCI atau CABG segera bila tersedia atau bisa dilakukan
dalam 90 menit setelah muncul gejala. Bila tidak ada, revaskularisasi bisa
dilakukan dengan fibrinolisis dikombinasi dengan vasopresor dan/atau intra-
aortic ballon pump (IABP), kemudian pasien segera dipindahkan ke fasilitas yang
mampu melakukan PCI atau CABG.

Infark ventrikel kanan, sering kali terjadi sehubungan dengan infark miokardium
inferior yang melibatkan arteri koroner kanan, dapat terjadi hipotensi. Infark
ventrikel kanan menyebabkan ventrikel menjadi kaku sehingga dibutuhkan
preload yang lebih besar untuk mengembangkan otot-otot yang kaku tersebut.
Akibatnya, cardiac output menurun, berujung kepada hipotensi. Kondisi ini bisa
semakin diperberat bila pasien diberi vasodilator seperti nitrogliserin. Infark
miokardium inferior biasanya tidak menyebabkan kegagalan pompa jantung. Bila
terjadi hipotensi pada kondisi tersebut, pemeriksaan difokuskan dengan cara
pemasangan EKG lead kanan dan challenge cairan. Infark ventrikel kanan
dikonfirmasi apabila terdapat elevasi ST 1 mm di lead V4R atau elevasi segmen
ST di lead III melebihi elevasi ST di lead II.

Syok Anafilaksis

Pada pasien syok anafilaksis dengan obstruksi jalan napas yang memburuk
dengan cepat membutuhkan intubasi. Apabila intubasi standar sulit dilakukan,
maka pembedahan jalan napas bisa dibutuhkan.

Penanganan syok anafilaksis meliputi:

1. Menyingkirkan antigen yang ada

2. Pemberian epinefrin di awal

Untuk gejala ringan hingga sedang, epinefrin bisa diberikan 0,3-0,5 cc 1:10.000,
diberikan secara intramuskular pada paha lateral (pediatrik menggunakan dosis
0,01 mg/kg/dosis). Bila gejala mengancam nyawa, gunakan dosis 0,5-1 cc larutan
epinefrin 1:10.000 (50-100 µg) secara intravena dengan lambat. Bila ingin
diberikan dalam infus titrasi yang aman, campurkan 1 mg epinefrin di dalam 250
D5 untuk 4 µg/mL drip dan mulai pada 1-10 µg/menit dititrasi hingga ada
respons.

3. Aerosol agonis beta

28
Bronkodilator yang bisa digunakan adalah nebulisasi albuterol.

4. Blokade reseptor histamin H1 dan H2

Difenhidramin 50 mg intravena atau intramuskular (pediatrik 1-2 mg/kg) dan


ranitidin 50 mg intravena (atau famotidin 20 mg) dapat memberikan efek
blokade histamin.

5. Steroid

Steroid dengan dosis stres.

Pasien syok anafilaksis yang sedang menjalani terapi dengan β-bloker bisa
mendapatkan glukagon 1-2 mg intravena untuk bypass reseptor β. Kasus-kasus
ringan bisa dipulangkan dalam waktu 6 jam, dibekali dengan epinefrin yang
dapat disuntikkan sendiri. Kasus sedang hingga berat membutuhkan perawatan
inap.

Syok Sepsis

Syok sepsis merupakan bentuk terberat dari sepsis. Mulai dari ringan hingga
terberat, urutan derajat sepsis adalah SIRS, sepsis (SIRS + infeksi), sepsis berat
(sepsis + disfungsi organ dan hipoperfusi), dan terakhir syok sepsis. Hipoperfusi
dapat diketahui dari kenaikan laktat serum >4. SIRS merupakan terlepasnya
mediator inflamasi secara berlebihan, ditandai dengan:

1. Temperatur >38 °C atau <36 °C

2. Denyut jantung >90 kali/menit

3. Frekuensi pernapasan >20 kali/menit atau PaCO2 <32

4. Leukosit >12.000 sel/mm3 atau <4.000 sel/mm3 atau >10% neutrofil


batang

Pasien yang paling berisiko mengalami syok sepsis adalah pasien dengan trauma,
luka, diabetes, usia sangat lanjut, kemoterapi, kanker, atau penyakit ginjal.

Lokasi infeksi tersembunyi yang paling sering adalah saluran bilier, traktus
urinarius, retroperitoneum, dan area perirektal. Bila ada meningitis, maka pungsi
lumbal bisa dilakukan untuk memastikan.

29
Penanganan syok sepsis dimulai dengan penanganan umum syok. Secara umum,
penanganan syok sepsis dilakukan dengan resusitasi, terapi goal-directed,
antimikroba spesifik, drainase abses (bila ada).

1. Terapi goal-directed membutuhkan pengawasan vena dan arteri sentral,


sedasi dengan atau tanpa paralisis, optimisasi tekanan vena sentral ke 8-
12 mmHg, optimalisasi MAP dengan cairan dan vasopresor, dan
optimalisasi konten oksigen vena campuran hingga >70% dengan
penambahan terapi vasopresor atau transfusi hingga hematokrit >30.

2. Vasopresor yang umumnya digunakan adalah dopamin, tetapi


norepinefrin, dengan aktivitas α, mungkin pilihan yang lebih baik.

3. Antibiotik sebaiknya diberikan sesegera mungkin setelah sepsis diketahui.


Kultur sebaiknya diperoleh sebelum pemberian antibiotik. Pada pasien
imunokompeten, dapat diberikan sefalosporin generasi ketiga atau
keempat, yang juga bisa dikombinasi dengan vankomisin. Pada infeksi
intraabdomen, sebaiknya ditambahkan antibiotik yang dapat menjangkau
kuman anaerobik. Sementara itu, makrolid dapat ditambahkan pada
pneumonia. Pada pasien yang tidak imunokompeten, dapat diberikan
obat yang dapat menjangkau kuman gram positif, gram negatif, dan
anaerob, bahkan viral atau fungal.

4. Pengeluaran abses atau benda asing lainnya merupakan hal yang penting
dalam tata laksana syok sepsis, bisa melalui amputasi, pengambilan atau
insisi benda asing.

5. Steroid dosis tinggi terbukti membahayakan pada pasien dengan syok


sepsis.

6. Terapi insulin untuk mengontrol glukosa secara agresif, dengan risiko


hipoglikemia berulangnya, juga tidak disarankan.

Syok Neurogenik

Hilangnya tonus vaskular akibat paralisis dari lesi korda spinalis servikal dapat
menyebabkan hipotensi dan syok. Namun, pada pasien dengan trauma,
kemungkinan adanya perdarahan harus disingkirkan terlebih dahulu sebelum
yakin bahwa hipotensi yang terjadi akibat syok neurogenik.

30
Secara klinis, pasien dengan syok neurogenik memiliki kulit yang hangat,
hipotensi (semakin bertambah jika pasien diposisikan dalam posisi
Trandelenburg reversal), dan respons takikardia bervariasi (pada pasien dengan
kerusakan setinggi tulang belakang servikal.

Penanganan syok neurogenik berupa evaluasi ulang penyebab syok lainnya dan
melakukan challenge cairan sebanyak 20 cc/kg x 2. Tujuan akhirnya adalah MAP
>90 mmHg. Bila penggantian cairan tidak berhasil dilakukan, vasopresor dengan
aktivitas α sebaiknya diberikan.

Vasodilatasi Induksi Obat

Penggunaan β-blocker dan calcium channel blocker secara berlebihan dapat


memicu terjadinya hipotensi dan syok. Tanda pastinya adalah hipotensi dengan
kulit hangat tanpa disertai kompensasi takikardia. Glukagon 5-10 mg secara
intravena, diikuti dengan infus glukagon 2-5 mg/jam dapat mengurangi toksisitas
β-blocker dan calcium channel blocker. Kalsium glukonat 10% dengan dosis 10-20
cc dapat mengurangi toksisitas kanal kalsium. Atropin atau pacing bisa saja
dibutuhkan. Dekontaminasi dengan arang dan resusitasi cairan juga membantu.

Syok Obstruktif

Pneumotoraks tension, tamponade perikardial, dan emboli paru masif sering kali
disebut dengan syok obstruktif, walaupun ketiganya sebenarnya menyebabkan
gangguan pengisian ventrikel dan menurunkan cardiac output.

1. Pneumotoraks tension dapat diketahui dari klinis, berupa berkurangnya


suara napas unilateral, hiperresonansi dinding dada unilateral, dan
deviasi trakea, pada pasien yang mengalami kegawatan napas dan syok.
Penanganannya adalah dengan dekompresi segera, diikuti dengan
pemasangan torakostomi pipa dada.

2. Tamponade perikardial dapat disebabkan karena perdarahan perikardium


pada pasien dengan trauma dada tumpul atau tajam, atau efusi
perikardium pada pasien dengan uremia atau kanker. Gejalanya berupa
hipotensi, peningkatan tekanan sisi kanan (distensi vena jugular), pulsus
paradoksus (turunnya tekanan darah sistolik pada saat inspirasi), dan
tanda Kussmaul (peningkatan tekanan vena jugular pada saat inspirasi).
Pemeriksaan penunjang yang sangat sensitif adalah USG. USG dapat
mendeteksi cairan perikardium serta menuntun perikardiosentesis.

31
Dalam kasus ekstrem, perikardiosentesis secara “buta” dapat
menyelamatkan nyawa.

3. Emboli paru masif ditandai dengan nyeri dada, sinkop, takipnea, dan
hipotensi, disertai dengan tanda overload akut ventrikel kanan (distensi
vena jugular) dan perubahan EKG. Pemberian cairan dapat memperburuk
gagal ventrikel kanan sehingga harus diberikan dengan hati-hati.
Vasopresor, seperti norepinefrin 0,5-1 µg/menit yang dititrasikan hingga
muncul respons, dapat diberikan. Operasi embolektomi segera terkadang
efektif, namun tidak selalu dapat dilakukan. Syok yang memperberat
emboli paru merupakan indikasi untuk trombolisis, bila tidak ada
kontraindikasi.

32
PENGKAJIAN

PENGKAJIAN

Diagnosis

Diagnosis PPOK ditegakkan berdasarkan:

Diagnosis sepsis ditegakkan di ruang rawat inap berdasarkan terpenuhinya


minimal dua kriteria SIRS, yaitu denyut nadi >90 kali/menit dan suhu >38 °C,
disertai adanya bukti infeksi (dari foto rontgen toraks yang menandakan adanya
infeksi di paru-paru).

Diagnosis syok sepsis ditegakkan berdasarkan adanya sepsis disertai hipotensi


yang tidak membaik dengan resusitasi cairan adekuat dan vasopresor.

Diagnosis hipertensi emergensi ditegakkan berdasarkan adanya tekanan darah


sistolik di atas 180 mmHg atau tekanan darah diastolik di atas 120 mmHg,
disertai adanya organ target (otak, menyebabkan penurunan kesadaran).
Diagnosis bandingnya adalah hipertensi urgensi, bila memikirkan penurunan
kesadaran pada pasien disebabkan karena syok sepsis yang dialami pasien.

Diagnosis banding perdarahan intrakranial dipikirkan karena adanya hipertensi


emergensi dan pupil pasien yang menjadi anisokor pada saat hari terakhir
perawatan di ICU.
Terapi

Pengobatan yang diberikan:


1. Penurunan perfusi oksigen ke jaringan: O2 masker
2. Infeksi: ceftriaxone
3. Tekanan darah rendah: resusitasi cairan dengan kristaloid ringer laktat

33
4. Tekanan darah tidak membaik dengan resusitasi cairan: dopamin,
kemudian dikombinasi norepinefrin
5. Suplemen otak: pirasetam
DAFTAR PUSTAKA

1. Tintinalli J, Stapczynski JS, Ma OJ, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM.
Tintinalli’s emergency medicine a comprehensive study guide. 8th ed.
New York: McGraw-Hill; 2016.

2. Papadakis MA, McPhee SJ. Current medical diagnosis & treatment 2017.
56th ed. New York: McGraw-Hill Lange; 2017.

3. Stone CK, Humphries RL. Current diagnosis & treatment emergency


medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill Lange; 2011.

34