Referat BPH
Referat BPH
DISUSUN OLEH:
PEMBIMBING:
JAKARTA
1
LEMBAR PENGESAHAN
Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing sebagai salah satu syarat untuk
menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah di Rumah Sakit Umum TNI Angkatan
Laut Dr. Mintoharjo Jakarta.
Pembimbing
2
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
karena berkat rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul “Benign
Prostate Hyperplasia”. Referat ini disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik
Ilmu Bedah di Rumah Sakit TNI AL dr. Mintohardjo.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Gardjito Sipan, Sp.U yang telah
membimbing penulis dalam menyusun Referat ini, kepada seluruh dokter yang telah
membimbing penulis selama di kepaniteraan klinik Ilmu Bedah di Rumah Sakit TNI AL
dr. Mintohardjo dan terima kasih juga untuk semua pihak yang telah membantu dalam
proses penyusunan referat ini.
Penulis menyadari masih terdapat banyak kekurangan dalam referat ini. Penulis
menerima kritik dan saran sebagai pembelajaran dan semoga referat ini dapat
memberikan manfaat.
Penulis
3
DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN………………………………………………………………. …5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA…………………………………………………………….6
Anatomi ……………....………………...…………………………………………..6
Fisiologi……………………………………………………………………………...8
Definisi………………………………………………………………………………8
Etiologi….………...…………………………………………………………………9
Patofiologi.………………………………………………………………………….11
Manifestasi klinik…………………………………………………………………..12
Pemeriksaan fisik…………………………………………………………………..15
Pemeriksaan Penunjang……………………………………………………………17
Komplikasi………………………………………………………………………….21
Penatalaksanaan…………………………………………………………………….23
BAB III
Kesimpulan………………………………………………………………………….32
DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………33
4
BAB I
PENDAHULUAN
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. ANATOMI PROSTAT5
Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang
terletak disebelah inferior buli-buli dan membungkus uretra posterior.
Prostat berbentuk seperti pyramid terbalik dan merupakan organ kelenjar
fibromuskuler yang mengelilingi uretra pars prostatica. Bila mengalami
pembesaran organ ini menekan uretra pars prostatika dan menyebabkan
terhambatnya aliran urin keluar dari buli-buli. Prostat merupakan kelenjar
aksesori terbesar pada pria; tebalnya ± 2 cm dan panjangnya ± 3 cm
dengan lebarnya ± 4 cm, dan berat 20 gram.
6
Pada kelenjar prostat juga dibagi dalam 5 zona :6
a. Zona Anterior atau Ventral .
Sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas stroma
fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar prostat.
b. Zona Perifer
Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa kelenjar
prostat. Zona ini rentan terhadap inflamasi dan merupakan tempat asal
karsinoma terbanyak.
c. Zona Sentralis.
Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan lobus
tengah meliputi 25% massa glandular prostat.Zona ini resisten
terhadap inflamasi.
d. Zona Transisional.
Zona ini bersama-sama dengan kelenjarperiuretra disebut juga sebagai
kelenjar preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari prostat, yaitu
kurang lebih 5% tetapi dapat melebar bersama jaringan stroma
fibromuskular anterior menjadi benignprostatic hyperpiasia (BPH).
e. Kelenjar-Kelenjar Periuretra
Bagian ini terdiri dari duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel asinar
abortif tersebar sepanjang segmen uretra proksimal.
7
II. FISIOLOGI PROSTAT5
III. DEFINISI
8
IV. ETIOLOGI
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya
hiperplasia prostat; tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa
hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar
dihidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua) .Beberapa
hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat jinak
adalah : (1) Teori Dihidrotestosteron, (2) Adanya ketidakseimbangan antara
estrogen-testosteron, (3) Interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat, (4)
Berkurangnya kematian sel (apoptosis), dan (5) Teori Stem sel.6
a. Teori Dihidrotestosteron (DHT)
Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang
sangat penting pada pertumbuhan sel- sel kelenjar prostat. Dibentuk
dari testosteron di dalam sel prostat oleh enzim 5α-reduktase dengan
bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan
dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada
inti dan sel selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang
menstimulasi pertumbuhan sel prostat.
Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH
tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja
pada BPH, aktivitas enzim 5α-reduktase dan jumlah reseptor androgen
lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan pada BPH lebih sensitif
terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi
dibandingkan dengan prostat normal. 6
9
androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel- sel prostat
(apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun
rangsangan terbentuknya sel- sel baru akibat rangsangan testosterone
menurun, tetapi sel – sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang
lebih panjang sehingga massa prostat jadi lebih besar. 6
10
dalam jaringan prostat. Stem sel akan berkembang menjadi sel
aplifying, yang keduanya tidak tergantung pada androgen. Sel
amplifying akan berkembang menjadi sel transit yang tergantung
secara mutlak pada androgen, sehingga dengan adanya androgen sel
ini akan berproliferasi dan menghasilkan pertumbuhan prostat yang
normal.6
V. PATOFISIOLOGI
Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional,
sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer.
Pertumbuhan kelenjar ini sangat bergantung pada hormon testosteron, yang
di dalam sel- sel kelenjar prostat hormon akan dirubah menjadi metabolit
aktif dihidrotestosteron (DHT) dengan bantuan enzim 5α reduktase.
Dihidrotestosteron inilah yang secara langsung memacu m-RNA di dalam
sel- sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang
memacu pertumbuhan kelenjar prostat. 7,8
Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika
dan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan
tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urine, buli- buli harus
berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus
menerus ini menyebabkan perubahan anatomik buli- buli berupa hipertrofi
otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-
buli. Perubahan struktur pada buli- buli tersebut, oleh pasien dirasakan
sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract
symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala prostatimus. 6
Tekanan intravesika yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli- buli
tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter
ini dapat menimbulkan aliran balik urine dari buli- buli ke ureter atau terjadi
refluks vesiko-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan
mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke
dalam gagal ginjal. 6
11
VI. MANIFESTAS KLINIK
Obstruksi Iritasi
Hesistansi Frekuensi
Intermitensi Urgensi
12
Timbulnya dekompensasi buli-buli ini didahului oleh factor pencetus antara
lain :
13
b. Gejala pada saluran kemih bagian atas6
Keluhanpadapenyakithernia/ hemoroidseringmengikutipenyakit
hipertropiprostat.Timbulnyakeduapenyakitinikarenaseringmengejan
pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra
abdominal.
14
Gejala generalisata juga mungkin tampak, termasuk keletihan,
anoreksia, mual dan muntah, dan rasa tidak nyaman pada epigastrik.
Secara klinik derajat berat, dibagi menjadi 4 gradiasi, yaitu:7
Buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistus di daerah supra
simfisis akibat retensi urine. Kadang-kadang didapatkan urine yang selalu
menetes yang merupakan pertanda dari inkontinensia paradoksa.
Adakah asimetri
15
Apakah batas atas dapat diraba dan apabila batas atas masih
dapat diraba biasanya besar prostat diperkirakan <60 gr.
Pada BPH akan ditemukan prostat yang lebih besar dari normal,
permukaan licin dan konsistensi kenyal.Pemeriksaan fisik apabila sudah
terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang-kadang ginjal
dapat teraba dan apabila sudah terjadi pnielonefritis akan disertai sakit
pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba
apabila sudah terjadi retensi total, buli-buli penuh (ditemukan massa
supra pubis) yang nyeri dan pekak pada perkusi. Daerah inguinal harus
mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna
harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain
yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa
navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis,
condiloma di daerah meatus.7,9
16
2) Derajat berat obstruksi
17
Mencari kemungkinan adanya penyekit diabetes mellitus yang
dapat menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli (buli-buli
neurogenik).
18
buli yang penuh terisi urine, yang merupakan tanda suatu retensi
urine
b. Pemeriksaan ultrasonografi transrektal (TRUS)10,11
Adalah tes USG melalui rectum. Dalam prosedur ini, probe
dimasukkan ke dalam rektum mengarahkan gelombang suara di
prostat. Gema pola gelombang suara merupakan gambar dari kelenjar
prostat pada layar tampilan. Untuk menentukan apakah suatu daerah
yang abnormal tampak memang tumor, digunakan probe dan gambar
USG untuk memandu jarum biopsi untuk tumor yang dicurigai.
Jarum mengumpulkan beberapa potong jaringan prostat untuk
pemeriksaan dengan mikroskop. Biopsy terutama dilakukan untuk
pasien yang dicurigai memiliki keganasan prostat.
Transrektal ultrasonografi (TRUS) sekarang juga digunakan untuk
pengukur volume prostat, caranya antara lain :
Metode “step planimetry”. Yang menghitung volume rata-rata
area horizontal diukur dari dasar sampai puncak.
Metode diameter. Yang menggabungkan pengukuran tinggi
(H/height) ,lebar (W/width) dan panjang (L/length) dengan
rumus : ½ (H x W x L)
c. Sistoskopi 7,11
Dalam pemeriksaan ini, disisipkan sebuah tabung kecil melalui
pembukaan urethra di dalam penis. Prosedur ini dilakukan setelah
solusi numbs bagian dalam penis sehingga sensasi semua hilang.
Tabung, disebut sebuah “cystoscope” , berisi lensa dan sistem cahaya
yang membantu dokter melihat bagian dalam uretra dan kandung
kemih. Tes ini memungkinkan dokter untuk menentukan ukuran
kelenjar dan mengidentifikasi lokasi dan derajat obstruksi.
19
Gambar 5. Gambaran Sistoskopi Benigna Prostat Hiperplasia
d. Ultrasonografi trans abdominal 7,10,11
Gambaran sonografi benigna hyperplasia prostat menunjukan
pembesaran bagian dalam glandula, yang relatif hipoechoic
dibanding zona perifer. Zona transisi hipoekoik cenderung
menekan zona central dan perifer. Batas yang memisahkan
hyperplasia dengan zona perifer adalah “surgical capsule”.
USG transabdominal mampu pula mendeteksi adanya
hidronefrosis ataupun kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH
yang lama.
20
Gambar 7. Gambaran Sonografi Benigna Prostat Hiperplasia
3. Pemeriksaan lain9,10 :
Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara
mengukur:
Residual urin :
Jumlah sisa urin setelah miksi, dengan cara melakukan
kateterisasi/USG setelah miksi
Pancaran urin/flow rate :9,11
Dengan menghitung jumlah urine dibagi dengan lamanya miksi
berlangsung (ml/detik) atau dengan alat uroflometri yang
menyajikan gambaran grafik pancaran urin. Aliran yang berkurang
sering pada BPH. Pada aliran urin yang lemah, aliran urinnya
kurang dari 15mL/s dan terdapat peningkatan residu urin.Post-void
residualmengukur jumlah air seni yang tertinggal di dalam kandung
kemih setelah buang air kecil. PRV kurang dari 50 mL umum
menunjukkan pengosongan kandung kemih yang memadai dan
pengukuran 100 sampai 200 ml atau lebih sering menunjukkan
sumbatan. Pasien diminta untuk buang air kecil segera sebelum tes
dan sisa urin ditentukan oleh USG atau kateterisasi.
21
Gambar 8. Gambaran Pancaran Urin Normal dan pada BPH
Keterangan :
Gambaran aliran urin atas : dewasa muda yang asimtomatik, aliran urin
lebih dari 15mL/s, urin residu 9 mL pada ultrasonografi.
Gambaran aliran urin bawah : dewasa tua dengan benigna hyperplasia
prostat, terlihat waktu berkemih memanjang dengan aliran urin kurang
dari 10mL/s, pasien ini urin residunya 100 mL.
22
X. KOMPLIKASI6
Retensi urine akut – ketidak mampuan untuk mengeluarkan urin,
distensi kandung kemih, nyeri suprapubik
Retensi urine kronik –residu urin > 500ml, pancaran lemah, buli
teraba, tidak nyeri
Infeksi traktus urinaria
Batu buli
Hematuri
Inkontinensia-urgensi
Hidroureter
Hidronefrosis - gangguan pada fungsi ginjal
23
Hiperplasia Prostat
Penyempitan lumen
uretra posterior
Tekanan intravesika
meningkat
Hidronefrosis
Hidroureter
PENCEGAHAN
24
gandung. Sedangkan, makanan berprotein tinggi antara lain ikan, telur, kacang
kedelai, dada ayam, susu rendah lemak dan Keju.
XI. PENATALAKSANAAN6,10
25
Riwayat
Pemeriksaan fisik &
DRE
Urinalisa
PSA
(meningkat/tidak)
Indeks gejala Retensi urinaria+gejala yang
berhubungan dg BPH
AUA Hematuria persistent
Batu buli
Gejala ringan Gejala Infeksi saluran urinaria
(AUA≤7)/
tdk ada gejala sedang berulang
Insufisiensi renal
Tes/berat
diagnostic
Uroflow
(AUA≥8)
Residu urin
Operas
postvoid i
Pilihan
terapi
a. Watchful waiting
Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS
dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari.
Pasien tidak mendapat terapi namun hanya diberi penjelasan mengenai
sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya (1)
jangan mengkonsumsi kopi atau alcohol setelah makan malam, (2) kurangi
konsumsi makanan atau minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi/cokelat),
(3) batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung
26
fenilpropanolamin, (4) kurangi makanan pedasadan asin, dan (5) jangan
menahan kencing terlalu lama.
Kafein juga dapat menyebabkan peningkatan buang air kecil. Ini karena
kafein bersifat diuretik. Dapat meningkatkan seberapa cepat Anda
menghasilkan urin. Juga dapat meningkatkan sensasi dan kontraksi kandung
kemih. Kafein juga cenderung meningkatkan urgensi dan frekuensi kemih
jika Anda menderita BPH. Hal ini terutama dapat terlihat jika Anda juga
memiliki kandung kemih yang terlalu aktif.
Secara periodik pasien diminta untuk datang control dengan ditanya
keluhannya apakah menjadi lebih baik (sebaiknya memakai skor yang baku),
disamping itu dilakukan pemeriksaan laboratorium, residu urin, atau
uroflometri. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya,
mungkin perlu dipikirkan terapi yang lain.
Sekitar 85 % pria akan stabil dengan terapi ini dalam 1 tahun pertama, dan
menurun hingga 65% dalam 5 tahun.
b. Medikamentosa
Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk : (1) mengurangi
resistansi otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi
infravesika dengan obat-obatan penghambat adrenergic alfa (adrenergic alfa
blocker dan (2) mengurangi volume prostat sebagai komponen static dengan
cara menurunkan kadar hormone testosterone/dihidrotestosteron (DHT)
melalui penghambat 5α-reduktase.
1) Penghambat reseptor adrenergik α. 5,
Mengendurkan otot polos prostat dan leher kandung kemih, yang
membantu untuk meringankan obstruksi kemih disebabkan oleh
pembesaran prostat di BPH.
Efek samping dapat termasuk sakit kepala, kelelahan, atau ringan.
Umumnya digunakan alpha blocker BPH termasuk tamsulosin
(Flomax), alfuzosin (Uroxatral), dan obat-obatan yang lebih tua
seperti terazosin (Hytrin) atau doxazosin (Cardura). Obat-obatan ini
27
akan meningkatkan pancaran urin dan mengakibatkan perbaikan
gejala dalam beberapa minggu dan tidak berpengaruh pada ukuran
prostat.
2) Penghambat 5 α reduktase
Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan
dihidrotestosteron (DHT) dari testosterone yang dikatalisis oleh
enzim 5 α reduktase di dalam sel prostat. Menurunnya kadar DHT
menyebabkan sintesis protein dan replikasi sel-sel prostat menurun.
Pembesaran prostat di BPH secara langsung tergantung pada DHT,
sehingga obat ini menyebabkan pengurangan 25% perkiraan ukuran
prostat lebih dari 6 sampai 12 bulan.
c. Terapi Invasif Minimal12
Diperuntukan untuk pasien yang mempunyai risiko tinggi terhadap
pembedahan
1) Microwave transurethral.
Pada tahun 1996, FDA menyetujui perangkat yang menggunakan
gelombang mikro untuk memanaskan dan menghancurkan jaringan
prostat yang berlebih. Dalam prosedur yang disebut microwave
thermotherapy transurethral (TUMT), perangkat mengirim
gelombang mikro melalui kateter untuk memanaskan bagian prostat
dipilih untuk setidaknya 111 derajat Fahrenheit. Sebuah sistem
pendingin melindungi saluran kemih selama prosedur.
Prosedur ini memakan waktu sekitar 1 jam dan dapat
dilakukan secara rawat jalan tanpa anestesi umum. TUMT belum
dilaporkan menyebabkan disfungsi ereksi atau inkontinensia.
Meskipun terapi microwave tidak menyembuhkan BPH, tapi
mengurangi gejala frekuensi kencing, urgensi, tegang, dan
intermitensi.
28
Gambar 10. Microwave Transurethral
29
kateter mengandung beberapa lubang diposisikan dalam uretra
sehingga balon pengobatan terletak di tengah prostat. Sebuah
komputer mengontrol suhu air, yang mengalir ke balon dan
memanaskan jaringan prostat sekitarnya. Sistem ini memfokuskan
panas di wilayah yang tepat prostat.Sekitar jaringan dalam uretra dan
kandung kemih dilindungi. Jaringan yang hancur keluar melalui urin
30
d. Bedah
Indikasi operasi pada pasien BPH:
Indikasi absolute:
1.Hematuri berulang 5.ISK berulang
2.Gagal medikamentosa 6.Retensi kronis
3.Penurunan fungsi ginjal(ur/cr) 7.Retensi berulang
4.Vesicolithiasis 8.Divertikel buli
Note: Gagal medikamentosa adalah TIDAK adanya perbaikan skor
IPSS (subjektif) atau nilai uroflowmetri(objektif) setelah penggunaan
pengobatan medikamentosa pada pasien BPH, sedangkan retensi
berulang adalah terjadinya retensi ke 2 setelah retensi pertama kali lalu
dilakukan pemasangan kateter urine disertai pemberian alfa blocker,
lalu retensi pada saat TWOC(trial without catheter/pelepasan FC)
Indikasi relative:
1.Keinginan pasien
2.Faktor pekerjaan
3.Ada kelainan di luar bidang urologi sehubungan dengan BPH
(hemoroid atau hernia)
Teknik Bedah
31
Cairan irigan yang dipakai adalah aquades .kerugian dari aquades
adalah sifatnya yang hipotonis sehingga dapat masuk melalui
sirkulasi sistemik dan menyebabkan hipotermia relative atau gejala
intoksikasi air yang dikenal dengan sindrom TURP. Ditandai dengan
pasien yang mulai gelisah, somnolen dan tekanan darah meningkat
dan terdapat bradikardi. Jika tidak segera diatasi, pasien akan
mengalami edema otak dan jatuh ke dalam koma. Untuk mengurangi
risiko timbulnya sindroma TURP operator harus membatasi diri
untuk tidak melakukan reseksi lebih dari 1 jam dan baru memasang
sistostomi terlebih dauhlu sebelum reseksi diharapkan dapat
mengurangi penyerapan air ke sistemik.
Sistostomi adalah prosedur di mana kandung kemih dan kulit
dihubungkan dengan pembedahan untuk mengeringkan urin melalui
tabung yang keluar di dinding perut. Ini perlu dilakukan pada pasien
yang tidak dapat berkemih secara normal akibat sumbatan pada
kandung kemih atau kondisi medis lainnya yang mengganggu bagian
dari saluran kemih atau fungsi normal ginjal yang menyebabkan urin
pasien tertahan.
Selama operasi 90-menit, ahli bedah menggunakan loop kawat
resectoscope untuk menghilangkan jaringan obstruksi satu bagian
pada suatu waktu. Potongan-potongan jaringan dibawa oleh cairan
ke kandung kemih dan kemudian dibuang keluar pada akhir operasi.
Prosedur transurethral kurang traumatis daripada bentuk operasi
terbuka dan memerlukan waktu pemulihan lebih pendek. Salah satu
efek samping yang mungkin TURP adalah ejakulasi retrograde, atau
ke belakang. Dalam kondisi ini, semen mengalir mundur ke dalam
kandung kemih selama klimaks bukannya keluar uretra.
32
Berbagai Penyulit TURP, Selama maupun Setelah Pembedahan
Sindrom TURP
Perforasi Ejakulasi retrograde
Striktur uretra
33
dalam prostat menggunakan cystoscope dan kemudian memberikan
beberapa semburan energi yang berlangsung 30 sampai 60 detik.
Energi laser menghancurkan jaringan prostat dan menyebabkan
penyusutan.
34
BAB III
KESIMPULAN
35
DAFTAR PUSTAKA
36