ASESMEN RISIKO JATUH ANAK (HUMPTY DUMPTY)

KATEGORI PARAMETER NILAI SKOR

Usia  < 3 Tahun 4
 < 3 - 7 Tahun 3
 7 - 13 Tahun 2
 > 13 Tahun 1
Jenis Kelamin  Laki – laki 2
 Perempuan 1
Diagnosa  Diagnosa neurologi 4
 Perubahan oksegenasi ( Diagnosa respiratorik, dehidrasi, anemia, 3
anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)
 Gangguan perilaku / Psikiatri 2
 Diagnose Lainnya 1
Gangguan Kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 Lupa akan keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan tempat tidur dewasa 4
 Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakan dalam tempat tidur / 3
perabot rumah
 Pasien diletakan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1
Respon Terhadap :  Dalam 24 Jam 3
1. Pembedahan  Dalam 48 jam 2
 48 jam atau tidak mengalami pembedahan / sedati / anestesi 1
2. Penggunaan  Penggunaan multipel : sedative, obat hypnosis, barbiturate, fenotiazin, 3
Medikamentosa antidepresan, pencahar, diuretik, narkotika
 Penggunaan salah satu obat di atas 2
 Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
TOTAL SKOR : KATEGORI Rendah, Skore : 7 - 11 Tinggi, Skore : > 11
 ALAT PENGKAJIAN NYERI UNTUK PASIEN TIDAK SADAR

CRITICAL CARE PAINS OBSERVATION TOOLS (CPOT)

INDIKATOR DISKRIPSI SKOR NILAI
Relax Tidak menunjukan ketegangan otot 0
EKSPRESI
Tegang Nampak mengkerut, menurunkan alis, nampak tegang 1
WAJAH
Menangis Semua ciri diatas ditambah kelopak mata menurun 2
Tidak ada Gerakan Tidak ada gerakan ( Tidak berarti, tidak merasakan nyeri) 0
PERGERAKAN Proteksi Ada gerakan lambat untuk menunjukan perhatian 1
TUBUH Gelisah Menarik selang, mencoba untuk duduk, menyerahkan staff 2
mencoba turun bed
Relax Tidak ada perlawanan saat gerakan pasif 0
KETEGANGAN
Tegang Kaku Ada perlawanan saat gerakan pasif 1
OTOT
Sangat Tegang Kaku Perlawanan kuat saat gerakan pasif 2
RESPON TERHADAP VENTILATOR
Tolerating Ventilator Ventilator mudah, alarm masih bagus 0
TERPASANG
Batuk Tapi Masih Toleransi Alarm terhenti secara spontan 1
INTUBASI
Fighting Ventilator Asinkron, blocking ventilator, alarm sering aktif 2
Berbicara Normal Tidak Berbicara normal tidak ada suara 0
TANPA Ada Suara
INTUBASI Mendesah, Mengerang Mendesah, mengerang 1
Menangis Tersedu - sedu Menangis tersedu - sedu 2
JUMLAH
SKOR : 0 : Tidak merasa nyeri 1 – 2 : Nyeri ringan 3 – 4 : Nyeri sedang 5 – 6 : Nyeri berat 7 – 8 : Nyeri tak tertahan
 ALAT PENGKAJIAN NYERI UNTUK PASIEN NEONATUS
NEONATUS INFANT PAIN SCALE (NIPS)
PARAMETER TEMUAN NILAI SKOR
EKSPRESI WAJAH Santai 0
Menangis 1
MENANGIS Tidak Menangis 0
Merengek 1
Menangis Kuat 2
POLA BERNAFAS Santai 0
Perubahan Bernafas 1
LENGAN Santai 0
Fleksi / Ekstensi 1
KAKI Santai 0
Fleksi / Ekstensi 1
KEADAAN Tertidur / Bangun 0
RANGSANGAN Rewel 1
JUMLAH
Pada bayi premature ditambah 2 parameter lagi, yaitu Heart Rate dan Saturasi Oksigen
HEART RATE 10% dari baseline 0
11 – 20 % dari baseline 1
> 20 % dari baseline 2
SATURASI Tidak diperlukan Oksigen tambahan 0
OKSIGEN Penambahan Oksigen diperlukan 1
JUMLAH
KATEGORI SKOR : 0 : Tidak ada nyeri 1 – 3 : Nyeri ringan 4 - 5 : Nyeri sedang 6 - 7 : Nyeri berat
 PENCEGAHAN PASIEN
RISIKO JATUH
1. UNTUK KEAMANAN PASIEN PATUHI ANJURAN DOKTER
2. MINTALAH BANTUAN PETUGAS JIKA DIPERLUKAN
3. PASTIKAN TOMBOL BEL PANGGIL PETUGAS MUDAH DIJANGKAU
4. PASTIKAN BED PLANG ( PAGAR PENGAMAN PASIEN) SELALU TERPASANG
5. PASTIKAN RODA BED SELALU TERKUNCI
6. GUNAKAN HANDRAIL YANG TERSEDIA DI KAMAR MANDI UNTUK PEGANGAN
7. GUNAKAN ALAS KAKI YANG NYAMAN DAN TIDAK LICIN