RENCANA PELAYANAN DAN PEMBERIAN PENDIDIKAN

KEPADA PASIEN / KELUARGA

I.No. RM : ………………….…………………………………………………..UMUR ……… TH

Nama Pasien : ……………………………………………………………………………..……… L / P
Alamat : ………………………………………………………………………………………..…
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : ………………………………………………………….…………….
Pemberi Pendidikan : …………………………………………………………………..……
Penerima Informasi :
Nama : ………………….…………………………………………………..UMUR ……… TH
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
Nomer Telepon : …………………………………………………………………………………………
Hubungan dg Pasien : Diri Sendiri Suami Istri
Anak Orang Tua Lainya
II. A.RENCANA PELAYANAN PASIEN
ISI INFORMASI TANDAI
No. JENIS INFORMASI ( PARAF )
SUDAH (√) BELUM (√)
1. Diagnosis ( WD dan DD )
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Medik
a. Nama / Jenis Tindakan
b. Indikasi Tindakan
c. Tata Cara Tindakan
d. Tujuan Tindakan
e. Resiko Tidakan
4. Komplikasi
5. Prognosis
6. Alternatif Tindakan
Dengan in menyatakan bahwa saya telah memberikan informasi hal-hal diatas dokter
secara benar dan jujur dan diberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi ttd

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas Pasien/keluarga
yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya ttd

III. B. PEMBERIAN PENDIDIKAN PASIEN

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI
. (KEWAJIBAN PASIEN) SUDAH (√) BELUM (√) ( PARAF )
1. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur
2. Mengetahui kewajiban tanggung jawab pasien dan keluarga
3. Berhak mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5. Memahami instruksi dan menghormati peraturan Rumah Sakit
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7. Memenuhi kewajiban financial yang disepakati / perkiraan biaya
Dengan in menyatakan bahwa saya telah memberikan informasi hal-hal diatas Ttd
secara benar dan jujur dan diberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi Pendidik
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang Ttd
saya beri tanda / paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya Pasien/
keluarga
IV.
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Ngawi, ..............................................
Pukul : .............................................
Menyetujui Keluarga Pasien

.................................................................... ......................................................................
(nama terang dan ttd) (nama terang dan ttd)
Ket Pengisian : Dokter : II, IV Perawat : I,III