SURAT PERNYATAAN

PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS SEBIDANG TANAH

Nomor : 793.3/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Arief Kurnia Illahi bin Samsudin Naim
Tempat/Tanggal Lahir/Umur : 2 Februari 1977 / 42 tahun
Pekerjaan : PNS
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jalan Pancur Perak 4 no. 17 RT 09 RW 02 Kel. Sukarami, Kecamatan
Selebar, Kota Bengkulu.

Dalam surat pernyataan ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan telah mendapat persetujuan
istri/Suami/ :
Nama : Nini Sumarni
Tempat/Tanggal Lahir/Umur : 23 Maret 1980/ 39 tahun
Pekerjaan : IRT
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jalan Pancur Perak 4 no. 17 RT 09 RW 02 Kel. Sukarami, Kecamatan
Selebar, Kota Bengkulu.

Selaku pihak yang menguasai sebidang tanah yang terletak digarap secara aktif sejak tahun terletak di Pancur
Perak, RT. 9 RW. 2 Kel Sukarami Kec. Selebar, Kota Bengkulu seluas
:......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Dengan batas – batas sebagai berikut:

- Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah milik Yohanes Elro
- SebelahTimur.berbatasan.dengan : Berbatas dengan jalan
- Sebelah Selatan berbatasan.dengan : Tanah kebun milik Sheidqi Satria
- Sebelah Barat berbatasan.dengan : Tanah milik Agum Widyanto

Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA, atau pihak yang mengalihkan penguasaan tanah kepada:

2. Nama : Muhammad Rizky Ramadhan

Tempat/Tanggal Lahir/Umur : 14 April 1977
Pekerjaan : Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jalan Merapi 9 RT 5 RW 3 Kel. Kebun Tebeng, Kecamatan Sungai Serut,
Bengkulu.

Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA, atau yang menerima pengalihan penguasaan tanah, dan pihak
pertama menyatakan di hadapan Lurah Sukarami yang saksikan oleh:

1. HUDZAIFFA RYEN (Lurah)

2. GIOSEFFY ANGKASA (Ketua RT)

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyepakati hal-hal sebagai berikut:

a. PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan atas tanah tersebut, beserta benda-
benda yang ada diatasnya kepada PIHAK KEDUA menerima perngalihan penguasaan sebidang tanah beserta
benda-benda yang berada diatasnya dengan cara memberikan uanggant irugi kepada PIHAK PERTAMA.
b. Pengalihan ganti rugi untuk pengalihan segala hak dan kepentingan atas sebidang tanah beserta benda-benda
yang berada diatasnya sebagaimana tersebut pada butir (a) telah disepakati dan ditetapkan oleh kedua belah
pihak baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA
sebesar Rp. .....................................(..............................................................................................................) den
gan jumlah uang tersebut telah diterima oleh PIHAK PERTAMA dan surat pernyataan ini berlaku pula sebagai
tanda bukti penerimaan (kwitansi)

c. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang maupun dikemudian hari, bahwa
PIHAK KEDUA tidak mendapatkan tuntutan atau gugatan apa pun dari siapapun juga mengenai tanah tersebut
dan PIHAK PERTAMA dengan ini membebaskan PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dari pihak lain adalah
sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

d. Semua pajak dan lain-lain kewajiban yang berkenaan dengan sebidang tanah tersebut sepenuhnya
menjaditanggungjawab PIHAK PERTAMA sampai dengan hari tanggal dibuatnya surat pernyataan ini.

e. PIHAK PERTAMA menyerahkan semua surat-surat yang berkenaan dengan sebidang tanah tersebut bagi
kepentingan PIHAK KEDUA dan dengan demikian surat-surat tersebut tidak berlaku lagi bagi kepentingan
PIHAK PERTAMA.

f. Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih tempat kediaman hukum dan tidak
beralih/tetap pada Kantor Panitia Pengadilan Negeri Bengkulu.

Demikian pernyataan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan tandatangani masing-masing diatas kertas
bermaterai cukup dengan kekuatan hukum yang sama sebagai aslinya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bengkulu, ........................................... 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

......................................... ........................................

Menyetujui Suami/Istri:

.....................................

Saksi-Saksi
1. HUDZAIFFA RYEN (……………………………)
2. GIOSEFFY ANGKASA (……………………………)
Mengetahui :
Kepala Desa Sukarami