Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CRUSH INJURY


DI RUANG SERUNI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Disusun Oleh:
Teguh Christ Wardhani
152311101345

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI


UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2017
LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Teguh Christ Wardhani

Nim : 152311101345

LP : LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPRAWATAN PADA


PASIEN DENGAN CRUSH INJURY DI RUANG SERUNI RSD dr.
SOEBANDI JEMBER

Telah diperiksa pada :

Tanggal : Mei 2017

Hari :

Mahasiswa
PSIK Universitas Jember

CI Ruangan Seruni Pembimbing Akademi


RSD dr.Soebandi PSIK Universitas Jember

Mengetahui,

Kepala Ruang Seruni


RSD dr. Soebandi
LAPORAN PENDAHULUAN
CRUSH INJURY PADA LOWER EXTREMITY

A. Latar Belakang
Crush injury berasal dari bahasa Inggris Crush “ hancur” dan Injuri “
luka”, yang definisikan sebagai Luka yang hancur pada extremitas atau anggota
badan lain yang mengakibatkan terjadinya kerusakan yang serius, meliputi; kulit
dan jaringan lunak dibawah kulit, kerusakan pembuluh darah, persarafan, tendon,
fascia , bone joint ( lokasi penghubung anatara tulang ), kerusakan tulang serta
komponen didalam tulang.
Menurut U.S Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ( 2009) ,
lokasi yang sering terjadi crush injury meliputi ; extremitas inferior 74%,
extremitas superior 10%, serta organ lain 10%.
Penyebab crush injury biasanya tertimpa object berat/lebar, motor (kecelakaan
lalu lintas) , kecelakaan industrial, atau sarana (angkut) jalan kereta api yang
menggulung di atas kaki, dan crush injury dari peralatan industri.

B. Definisi
Crush Injury didefinsikan sebagai luka yang hancur pada extremitas atau
anggota badan lain yang mengakibatkan terjadinya kerusakan yang serius,
meliputi; kulit dan jaringan lunak dibawa kulit, kerusakan pembuluh darah,
persarafan, tendon, fascia , bone joint ( lokasi penghubung anatara tulang ),
kerusakan tulang serta komponen didalam tulang. Crush injury lebih sering
mengenai anggota gerak dibanding anggota tubuh yang lain.
C. Patofisiologi
Pada crush injury kerusakan lapisan kulit dan subkutan dapat
mempermudah masuknya kuman melalui lokasi luka yang terbuka sehingga
sangat penting pada ada anamnesis dapat diketahui mengenai mekanisme trauma
dan lokasi kejadian, agar dapat mengetahui risiko terjadinya infeksi.
Kerusakan pembuluhh darah dapat disebabkan oleh kekuatan crush injury yang
mengakibatkan hilangnya suplai darah ke otot. Biasanya otot dapat bertahan
selama 4 jam tanpa aliran darah (warm ischemia time) masuk dalam sel otot,
kemudian sel-sel otot akan mati. Selanjutnya terjadi kebocoran membrane plasma
sel otot serta kerusakan pembuluh darah yang akan mengakibatkan cairan
intravaskuler akan terakumulasi ke jaringan yang cedera. Hal ini dapat dapat
menyebabkan hipovelemia yang signifikan sehingga mengakibatkan terjadi syok
hipovolemik, serta kehilangan ion calcium (Ca+) sehingga berpotensi
menyebabkan terjadinya hipokalsemia. Kerusakan saraf tibialis, dapat
mengakibatkan hilangnya reflek neurologis yang signfikan pada sebelah distal
regio cruris, sebab cabang n.Tibialis dapat menginervasi regio pedis. Jika tulang
patah maka periosteum dan pembuluhh darah pada kortek, sum-sum dan jaringan
lunak sekitarnya mengalami gangguan / kerusakan. Perdarahan terjadi dari ujung
tulang yang rusak dan dari jaringan lunak (otot) yang ada disekitarnya. Hematoma
terbentuk pada kannal medullary antara ujung fraktur tulang dan bagian bawah
periosteum. Jaringan nekrotik ini menstimulasi respon inflamasi yang kuat yang
dicirikan oleh vasodilasi, eksudasi plasma dan lekosit , dan infiltrasi oleh sel darah
putih lainnya. Kerusakan pada periosteum dan sum-sum tulang dapat
mengakibatkan keluarnya sumsum tulang terutama pada tulang panjang, sumsum
kuning yang keluar akibat fraktur masuk ke dalam pembuluh darah dan mengikuti
aliran darah sehingga mengakibatkan terjadi emboli lemak ( Fat emboly ). Apabila
emboli lemak ini sampai pada pembuluh darah kecil, sempit, dimana diameter
emboli lebih besar dari pada diameter pembuluh darah maka akan terjadi
hambatan aliran-aliran darah yang mengakibatkan perubahan perfusi jaringan.
Emboli lemak dapat berakibat fatal apabila mengenai organ-organ vital seperti
otak, jantung, dan paru-paru.
Kerusakan pada otot dan jaringan lunak juga dapat menimbulkan nyeri yang
hebat karena adanya spasme otot. Sedangkan kerusakan pada tulang itu sendiri
mengakibatkan terjadinya perubahan ketidakseimbangan dimana tulang dapat
menekan persyarafan pada daerah yang terkena fraktur sehingga dapat
menimbulkan penurunan fungsi syaraf, yang ditandai dengan kesemutan, rasa baal
dan kelemahan. Selain itu apabila perubahan susunan tulang dalam keadaan stabil
atau benturan akan lebih mudah terjadi proses penyembuhan fraktur dapat
dikembalikan sesuai dengan anatominya. Biasanya jika penanganan awal tidak
dilakukan dengan baik, akan berkembang timbul tanda-tanda dari crush syndrome
yang mana akibat kerusakan sel-sel otot sebagai akibat dari crush injury. Crush
syndrome ditandai dengan adanya gangguan sistemik.
D. Gejala dan Tanda
Gejala dan tanda jelas berbeda tergantung dari keparahan crush injury.
Pada trauma yang ringan dapat ditandai dengan adanya luka robek, nyeri
terlokasir dan ringan. Namun pada trauma crush injury yang berat dapat terlihat
kerusakan hebat dibawa kulit lokasi lesi, dan sering dijumpai kerusakan hebat
terhadap kulit, jaringan lunak , fascia, saraf, pembuluhh darah, tulang serta tendon
dan organ lainnya. Beberapa tanda yang mungkin dan sering timbul yaitu; klinis
pada kulit mungkin hampir sama dengan trauma bukan crush injury, bengkak
daerah trauma, paralisis ( jika mengenai vertebra), parestesi, nyeri, pulsasi ujung
distal dari lokasi trauma mungkin ada atau tidak ada, mioglobinuri yang mana
warna urine menjadi merah gelap atau coklat.

E. Etiologi
Penyebab utama dari crush injury adalah banyak faktor antara lain ;
tertindih oleh objek berat, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja pada Industri,
kecelakaan kerja lain yang menyebabkan luka hancur yang serius.

F. Penatalaksanaan.
Pada crush injury , perlu adanya penanganan yang sergera , karena lebih
dari 6-8 jam setelah kejadian, jika tidak dapat ditangani dengan baik akan
menyebabkan kondisi pasien semakin memburuk dan terjadi banyak komplikasi
lain yang dapat memperberat kondisi pasien dan penanganan selanjutnya menjadi
semakain sulit. Penanganan pada crush injury dapat dimulai dari tempat kejadian
yaitu dengan prinsip primary surface ( ABC) terutama mempertahankan atau
mengurangi perdarahan dengan cara bebat tekan sementara dilarikan ke rumah
sakit.
Penanganan di rumah sakit harus di awali dengan prinsip ATLS.
Pemberian oksigen (O2) guna mencegah terjadinya hipoksia jaringan serta
terutama organ-organ vital. Kemudian dilanjutkan dengan terapi cairan, terapi
cairan awal harus diarahkan untuk mengoreksi takikardia atau hipotension dengan
memperluas volume cairan tubuh dengan cepat dengan menggunakan cairan NaCl
( isotonic) atau ringer laktat diguyur dan kemudian dilanjutkan perlahan ± 1-1.5
L/jam ( Barbera& Macintyre, 1996; Gonzalez, 2005; Gunal et Al., 2004;
Malinoski et Al., 2004; Stewart, 2005).
Untuk mencegah gagal ginjal dengan hidrasi yang sesuai, anjuran terapi
akhir–akhir ini berupa pemberian cairan Intravena dan manitol untuk
mempertahankan dieresis minimal 300- 400 mL/jam, dalam hal ini penting
dipasang folley cateter guna menghitung balance cairan masuk dan cairan keluar
(Malinoski et Al., 2004). Volume agresif ini dapat mencegah kematian yang cepat
dan dikenal sebagai penolong kematian, dimana dapat memperbaiki perfusi
jaringan yang iskemik sebagai akibat crush injury. Natrium bikarbonat berguna
pada pasien dengan Crush Syndrome. Ini akan mengembalikan asidosis yang
sudah ada sebelumnya yang sering timbul dan juga sebagai salah satu langkah
pertama dalam mengobati hiperkalemia. Hal ini juga akan meningkatkan pH urin,
sehingga menurunkan jumlah mioglobin yang mengendap di ginjal. Masukkan
natrium bikarbonat intravena sampai pH urine mencapai 6,5 untuk mencegah
mioglobin dan endapan sama urat di ginjal. Disarankan bahwa 50-100 mEq
bikarbonat, tergantung pada tingkat keparahan. Selain natrium bikarbonat,
perawatan lain mungkin diperlukan untuk memperbaiki hiperkalemia, tergantung
pada cedera yang mengancam, biasanya diberikan:
1. Insulin dan glukosa.
2. Kalsium - intravena untuk disritmia.
3. Beta-2 agonists - albuterol, metaproterenol sulfat (Alupent), dll
4. Kalium-pengikat resin seperti natrium sulfonat polystyrene (Kayexalate).
5. Dialisis, terutama pada pasien gagal ginjal akut
Pemberian Manitol intravena memiliki tindakan yang menguntungkan beberapa
korban crush syndrome guna melindungi ginjal dari efek rhabdomyolisis,
peningkatan volume cairan ekstraselular, dan meningkatkan kontraktilitas jantung.
Selain itu, intravena manitol selama 40 menit berhasil mengobati sindrom
kompartemen, dengan menghilangkan gejala dan mengurangi bengkak ( edema).
Manitol dapat diberikan dalam dosis 1 gram / kg atau ditambahkan ke cairan
intravena pada pasien sebagai infuse lanjutan. Dosis maksimum adalah 200 gm/d,
dosis yang lebih tinggi dari ini dapat merusak fungsi ginjal. Mannitol boleh
diberikan hanya setelah aliran urin baik yang dikoreksi dengan cairan IV lain
sebelumnya. Luka harus dibersihkan, debridemen, dan ditutup dengan dressing
sterile dengan kain kasa. Lokasi cedera diangkat lebih tinggi dari posisi jantung
akan membantu untuk membatasi edema dan mempertahankan perfusi. Antibiotik
intravena sering digunakan guna mencegah infeksi, obat-obatan untuk mengontrol
rasa sakit ( analgetik) dapat diberikan yang sesuai. Torniket yang kontroversial
perlu jika perdarahan aktif , namun biasanya jarang digunakan.
Amputasi di lapangan atau tempat kejadian digunakan hanya sebagai
upaya terakhir. Ini mungkin sesuai strategi penyelamatan untuk pasien yang
hidupnya berada dalam bahaya langsung dan yang tidak dapat melepaskan diri
dengan cara lain. Ini merupakan bidang yang sulit dengan prosedur yang sangat
meningkatkan risiko infeksi dan perdarahan pada pasien. Amputasi dirumah sakit
harus dilakukan oleh dokter ahli yang berkompeten berdasarkan keahlian. Pada
amputasi bawah lutut dapat dilakukan jika ada kerusakan yang sulit untuk
dipertahan lagi dan kerusakan fungsi komponen yang terdapat pada daerah bawah
lutut (under of knee) yang melibatkan kerusakan kulit , soft tissue, otot,
vaskularisasi, persarafan, tendon, fascia serta tulang. Sehingga amputasi pada
daerah bawah lutut dapat dilakukan dengan cara mempertahankan otot dan
komponen lainnya serta kondilus tulang paha, namun pada kasus crush injury (
Regio cruris) yang kerusakannya mencapai tulang patella, dapat dilakukan
tindakan amputasi daerah diatas lutut (Amputation above the knee).Pastikan
tindakan ini membantu pasien untuk berlatih seketika setelah amputasi, supaya
dapat memperkuat: otot adductor sisa, mencegah prosthesis gerakkan keluar
ketika ia berjalan, dan otot extensors, sebab kedua fungsi otot ini akan melebarkan
pinggul pasien dan prosthesis, yang mana untuk membentuk lututnya dan juga
harus belajar untuk menyeimbangkan pinggulnya sebagai ganti otot yang
diamputasi. Tujuan operasi amputasi bawah lutut adalah untuk menghasilkan
sebuah alat gerak yang padat, berbentuk silindris, bebas dari jaringan parut yang
sensitive dengan tulang yang cukup baik ditutupi oleh otot dan jaringan subkutan
yang sesuai dengan panjangnya. Ujung puntung sebaiknya dilapisi oleh jaringan
kulit, subkutan, fasia dan otot yang sehat dan tidak melekat. Dalam hal ini sangat
penting pengetahuan yang lebih mengenai anatomi dan fisiologi pada lokasi
amputasi. Oleh karena itu tindakan ini harus dilakukan oleh ahli orthopedic.
Adapun indikasi yang sangat penting diketahui yaitu :
(1) Live saving (menyelamatkan jiwa), contoh trauma disertai keadaan yang
mengancam jiwa (perdarahan dan infeksi). Sangat mengancam nyawa bila
dibiarkan, misalnya pada crush injury, sepsis yang berat, dan adanya tumor
ganas.
(2) Limb saving (memanfaatkan kembali kegagalan fungsi ekstremitas secara
maksimal), seperti pada kelainan kongenital dan keganasan. Anggota gerak
tidak berfungsi sama sekali, sensibilitas anggota gerak hilang sama sekali,
adanya nyeri yang hebat, malformasi hebat atau ostemielitis yang disertai
dengan kerusakan tulang hebat. Serta kematian jaringan baik akibat diabetes
mellitus (DM), penyakit vaskuler, setelah suatu trauma, dapat di indikasikan
amputasi.

G. Komplikasi
1. Hypotensi
2. Crush Syndrome
3. Renal failure
4. Compartmen Syndrome
5. Cardiac Arrest

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa yang digunakan, status
perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, nomor register,
tanggal masuk rumah sakit, dan diagnosis medis.
2. Keluhan Utama
Alasan yang menyebabkan lansia masuk ke rumah sakit. Biasanya karena
adanya gangguan pada sistem muskoloskletal.

3. Genogram
Mengkaji silsilah keluarga yang berkaitan dengan penyakit osteomyelitis.
4. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak kapan timbul keluhan, apakan ada riwayat trauma. Hal-hal yang
menimbulkan gejala. Timbulnya gejala mendadak atau perlahan. Timbulnya untuk
pertama kalinya atau berulang. Perlu ditanyakan pula tentang ada-tidaknya
gangguan pada sistem lainnya. Kaji lansia untuk mengungkapkan alasan lansia
memeriksakan diri atau mengunjungi fasilitas kesehatan, keluhan utama pasien
dan gangguan muskuloskeletal meliputi :
a) Nyeri : identifikasi lokasi nyeri. Nyeri biasanya berkaitan dengan pembuluh
darah, sendi, fasia atau periosteum. Tentukan kualitas nyeri apakah sakit yang
menusuk atau berdenyut. Nyeri berdenyut biasanya berkaitan dengan tulang dan
sakit berkaitan dengan otot, sedangkan nyeri yang menusuk berkaitan dengan
fraktur atau infeksi tulang. Identifikasi apakah nyeri timbul setelah diberi aktivitas
atau gerakan. Nyeri saat bergerak merupakan satu tanda masalah persendian.
Degenerasi panggul menimbulkan nyeri selama badan bertumpu pada sendi
tersebut. Degenerasi pada lutut menimbulkan nyeri selama dan setelah berjalan.
Nyeri pada osteoartritis makin meningkat pada suhu dingin. Tanyakan kapan nyeri
makin meningkat, apakah pagi atau malam hari. Inflamasi pada bursa atau tendon
makin meningkat pada malam hari. Tanyakan apakah nyeri hilang saat istirahat.
Apakah nyerinya dapat diatasi dengan obat tertentu.
b) Kekuatan sendi : tanyakan sendi mana yang mengalami kekakuan, lamanya
kekakuan tersebut, dan apakah selalu terjadi kekakuan. Beberapa kondisi seperti
spondilitis ankilosis terjadi remisi kekakuan beberapa kali sehari. Pada penyakit
degenarasi sendi sering terjadi kekakuan yang meningkat pada pagi hari setelah
bangun tidur (inaktivitas). Bagaimana dengan perubahan suhu dan aktivitas. Suhu
dingin dan kurang aktivitas biasanya meningkatkan kekakuan sendi. Suhu panas
biasanya menurunkan spasme otot.
c) Bengkak : tanyakan berapa lama terjadi pembengkakan, apakah juga disertai
dengan nyeri, karena bengkak dan nyeri sering menyertai cedera pada otot.
Penyakit degenerasi sendi sering kali tidak timbul bengkak pada awal serangan,
tetapi muncul setelah beberapa minggu terjadi nyeri. Dengan istirahat dan
meninggikan bagian tubuh, ada yang dipasang gips. Identifikasi apakah ada panas
atau kemerahan karena tanda tersebut menunjukkan adanya inflamasi, infeksi atau
cedera.
d) Deformitas dan imobilitas : tanyakan kapan terjadinya, apakah tiba-tiba atau
bertahap, apakah menimbulkan keterbatasan gerak. Apakah semakin memburuk
dengan aktivits, apakah dengan posisi tetentu makin memburuk. Apakah lansia
menggunakan alat bantu (kruk, tongkat, dll)
e) Perubahan sensori : tanyakan apakah ada penurunan rasa pada bagian tubuh
tertentu. Apakah menurunnya rasa atau sensasi tersebut berkaitan dengan nyeri.
Penekanan pada syaraf dan pembuluh darah akibat bengkak, tumor atau fraktur
dapat menyebabkan menurunnya sensasi.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat penyakit keluarga perlu diketahui untuk menentukan hubungan
genetik yang perlu diidentifikasi misalnya (penyakit diabetes melitus yang
merupakan predisposisi penyakit sendi degeneratif, TBC, artritis, riketsia,
osteomielitis, dll)
6. Riwayat Lingkungan Hidup
Pengkajian terhadap lingkungan hidup lansia. Seperti lingkungan keluarga,
tetangga, dan lain-lain.
7. Riwayat Rekreasi
Pengkajian terhadap seberapa seringnya lansia melakukan rekreasi.
8. Sumber/Sistem Pendukung
Pengkajian terhadap siapa saja sistem pendukung pada lansia, seperti pasangan,
anak, teman, saudara, atau tetangga.
9. Deskripsi Hari Khusus
Pengkajian terhadap hari khusus yg di miliki oleh lansia.
10.Riwayat Kesehatan dahulu
Data ini meliputi kondisi kesehatan individu. Data tentang adanya efek langsung
atau tidak langsung terhadap muskuloskeletal, misalnya riwayat trauma atau
kerusakan tulang rawan, riwayat artritis dan osteomielitis.
11. Pemeriksaan Fisik (Tinjauan Sistem)
Pemeriksaan Fisik secara umum (keadaan umum, integument, kepala, mata,
telinga, hidung dan sinus, mulut dan tenggorokan, leher, payudara, pernafasan,
kardiovaskuler, gastrointestinal, perkemihan, muskuloskletal, sistem saraf pusat,
sistem endokrin, reproduksi) tidak mengalami gangguan sehingga tidak menjadi
pengkajian secara khusus. Namun biasanya pada sistem muskuloskeletal perlu
dikaji lebih mendalam. Adapun hal-hal yang perlu dikaji pada skelet tubuh, yaitu :
1) Adanya deformitas dan ketidaksejajaran yang dapat disebabkan oleh penyakit
sendi
2) Pertumbuhan tulang abnormal. Hal ini dapat disebabkan oleh adanya tumor
tulang.
3) Pemendekan ekstrimitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak sejajar secara
anatomis
Angulasi abnormal pada tulang panjang, gerakan pada titik bukan sendi, teraba
krepitus pada titik gerakan abnormal, menunjukkan adanya patah tulang.
 Pengkajian Tulang Belakang
Deformitas tulang belakang yang sering terjadi perlu diperhatikan yaitu :
1) Skoliosis (deviasi kurvantura lateral tulang belakang)
o Bahu tidak sama tinggi
o Garis pinggang yang tidak simetris
o Skapula yang menonjol
Skoliosis tidak diketahui penyebabnya (idiopatik), kelainan kongenital, atau
akibat kerusakan otot para-spinal, seperti poliomielitis.
2) Kifosis (kenaikan kurvantura tulang belakang bagian dada). Sering terjadi pada
lansia dengan osteoporosis atau penyakti neuromuskular.
3) Lordosis (membebek, kurvantura tulang bagian pinggang yang berlebihan.
Lordosis bisa ditemukan pada wanita hamil
Pada saat inspeksi tulang belakang sebaiknya baju pasien dilepas untuk melihat
seluruh punggung, bokong dan tungkai. Pemeriksan kurvantura tulang belakang
dan kesimetrisan batang tubuh dilakukan dari pandangan anterior, posterior dan
lateral. Dengan berdiri di belakang pasien, perhatikan setiap perbedaan tinggi
bahu dan krista iliaka. Lipatan bokong normalnya simetris.
Kesimetrisan bahu, pinggul dan kelurusan tulang belakang diperiksa dalam posisi
pasien berdiri tegak dan membungkuk ke depan.
 Pengkajian Sistem Persendian
Pengkajian sistem perssendian dengan pemeriksaan luas gerak sendi baik aktif
maupun pasif, deformitas, stabilitas dan adanya benjolan. Pemeriksaan sendi
menggunakan alat goniometer, yaitu busur derajat yang dirancang khusus untuk
evakuasi gerak sendi.
1) Jika sendi diekstensikan maksimal namun masih ada sisa fleksi, luas gerakan
ini diangap terbatas. Keterbatasan ini dapat disebabkan oleh deformitas skeletal,
patologik sendi, kontraktur otot dan tendon sekitar.
2) Jika gerakan sendi mengalami gangguan atau nyeri, harus diperiksa adanya
kelebihan cairan dalam kapsulnya (efusi), pembengkakan dan inflamasi. Tempat
yang paling sering terjadi efusi adalah pada lutut. Palpasi sendi sambil sendi
digerakkan secara pasif akan memberi informasi mengenai integritas sendi. Suara
“gemeletuk”dapat menunjukkan adanya ligamen yang tergelncir di antara tonjolan
tulang. Adanya krepitus karena permukaan sendi yang tidak rata ditemukan pada
pasien artritis. Jaringan sekitar sendi terdapat benjolan yang khas ditemukan pada
pasien :
1) Artritits reumatoid, benjolan lunak di dalam dan sepanjang tendon.
2) Gout, benjolan keras di dalam dan di sebelah sendi
3) Osteoatritis, benjolan keras dan tidak nyeri merupakan pertumbuhan tulang
baru akibat destruksi permukaan kartilago pada tulang dalam kapsul sendi,
biasanya ditemukan pada lansia.
Kadang-kadang ukuran sendi menonjol akibat artrofi otot di proksimal dan distal
sendi sering terlihat pada artritis reumatoid sendi lutut.
 Pengkajian Sistem Otot
Pengkajian sistem otot meliputi kemampuan mengubah posisi, kekuatan dan
koordinasi otot, serta ukuran masing-masing otot. Kelemahan sekelompok otot
menunjukkan berbagai kondisi seperti polineuropati, gangguan elektrolit,
miastenia grafis, poliomielitis dan distrofi otot.
Palpasi otot dilakukan ketika ekstrimitas rileks dan digerakkan secara pasif,
perawat akan merasakan tonus otot. Kekuatan otot dapat diukur dengan meminta
pasien menggerakkan ekstrimitas dengan atau tanpa tahanan. Misalnya, otot bisep
yang diuji dengan meminta klien meluruskan lengan sepenuhnya, kemudian
fleksikan lengan melawan tahanan yang diberikan oleh perawat.
Tonus otot (kontraksi ritmik otot) dapat dibangkitkan pada pergelangan kaki
dengan dorso-fleksi kaki mendadak dan kuat, atau tangan dengan ekstensi
pergelangan tangan.
Lingkar ekstrimitas harus diukur untuk memantau pertambaan ukuran akibat
edema atau perdarahan, penurunan ukuran akibat atrofi dan dibandingkan
ekstrimitas yang sehat. Pengukuran otot dilakukan di lingkaran terbesar
ekstrimitas, pada lokasi yang sama, pada posisi yang sama dan otot dalam
keadaan istirahat.
Gradasi Ukuran Kekuatan Otot
0 (zero) Tidak ada kontraksi saat palpasi, paralisis 1 (trace) Terasa adanya
kontraksi otot, tetapi tidak ada gerakan
2 (poor) Dengan bantuan atau menyangga sendi dapat melakukan gerakan
sendi (range of motion, ROM) secara penuh
3 (fair) Dapat melakukan gerakan sendi (ROM) secara penuh dengan
melawan gravitasi, tetapi tidak dapat melawan
tahanan
4 (good) Dapat melakukan ROM secara penuh dan dapat melawan tahanan
tingkat sedang
5 (normal) Dapat melakukan gerakan sendi (ROM) secara penuh dan dapat
melawan gravitasi dan tahanan

12. Pengkajian Psikososial dan Spiritua


a. Psikososial
Kemampuan sosialisasi lansia pada saat sekarang, sikap lansia dengan orang
lain dan harapan lansia dalam melakukan sosialisasi.
b. Identidikasi Masalah Emosional
Pertanyaan tahap 1 dan 2.
Masalah emosional (+) atau Negatif (-)
c. Spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan tentang kematian.
13. Pengkajian Fungsional Lansia
a. Indeks kata
b. Modifikasi dari Barthel Indeks
14. Pengkajian Status Mental Gerontik
a. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Portable Mental Status
Questioner (SPSMQ)
b. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam)
15. Skala Psikologis
Menentukan skala depresi pada lansia.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi dan pembengkakan.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan keterbatasan rentang gerak
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan prosedur pemasangan alat invasif.
C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


No
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Nyeri akut berhubungan NOC NIC
dengan agen cedera a. Pain Level, Pain Management
b. Pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui tingkat
c. Comfort level secara komprehensif nyeri pasien
Setelah dilakukan tindakan termasuk lokasi, 2. Untuk mengetahui tingkat
keperawatan selama 3 x 24 karakteristik, durasi, ketidaknyamanan dirasakan
jam pasien menunjukkan frekuensi, kualitas dan faktor oleh pasien
nyeri berkurang, dibuktikan presipitasi 3. Untuk mengalihkan perhatian
dengan kriteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal pasien dari rasa nyeri
Kriteria Hasil: dari ketidaknyamanan 4. Untuk mengetahui apakah
1. Mampu mengontrol nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi nyeri yang dirasakan klien
(tahu penyebab nyeri, terapeutik untuk mengetahui berpengaruh terhadap yang
mampu menggunakan pengalaman nyeri pasien lainnya
tehnik nonfarmakologi 4. Evaluasi pengalaman nyeri 5. Untuk mengurangi tingkat
untuk mengurangi nyeri, masa lampau ketidaknyamanan yang
mencari bantuan) 5. Evaluasi bersama pasien dan dirasakan klien.
2. Melaporkan bahwa nyeri tim kesehatan lain tentang 6. Agar nyeri yang dirasakan
berkurang dengan ketidakefektifan kontrol nyeri klien tidak bertambah.
menggunakan manajemen masa lampau 7. Agar klien mampu
nyeri 6. Kurangi faktor presipitasi menggunakan teknik
3. Mampu mengenali nyeri nyeri nonfarmakologi dalam
(skala, intensitas, 7. Ajarkan tentang teknik non memanagement nyeri yang
frekuensi dan tanda nyeri) farmakologi dirasakan.
4. Menyatakan rasa nyaman 8. Kolaborasikan pemberian 8. Pemberian analgetik dapat
setelah nyeri berkurang analgetik mengurangi rasa nyeri pasien
5. Tanda vital dalam rentang
normal

2. Hambatan mobilitas fisik NOC: NIC:


berhubungan dengan a. Joint Movement: Active Exercise therapy: ambulation
program pembatasan b. Mobility Level 1. Kaji kemampuan pasien 1. Mengidentifikasi
pergerakan, penurunan c. Self care: ADLs dalam mobilisasi kemungkinan kerusakan
kendali masa otot, d. Transfer performance 2. Ubah posisi minimal setiap 2 secara fungsional dan
gangguan neuromuskular Setelah dilakukan tindakan jam (telentang, miring) mempengaruhi intervensi
keperawatan selama 5 x 24 3. Ajarkan pasien atau tenaga yang akan dilakukan.
gangguan mobilitas fisik kesehatan lain tentang teknik 2. menurunkan resiko
teratasi dengan kriteria hasil: ambulasi terjadinya trauma/ iskemia
a. Klien meningkat dalam 4. Mulailah melakukan latihan jaringan.
aktivitas fisik rentang gerak aktif dan pasif 3. mobilisasi dapat membantu
b. Mengerti tujuan dari pada semua ekstremitas dalam mempertahankan/
peningkatan mobilitas 5. Anjurkan pasien untuk meningkatkan kekuatan dan
c. Memverbalisasikan membantu pergerakan dan kelenturan otot,
perasaan dalam latihan dengan menggunakan mempertahankan fungsi
meningkatkan kekuatan ekstremitas yang tidak sakit. cardiorespirasi, dan
dan kemampuan 6. Konsultasikan dengan ahli mencegah kontraktur dan
berpindah fisioterapi secara aktif, kekakuan sendi
d. Memperagakan latihan resistif, dan ambulasi 4. meminimalkan atrofi otot,
penggunaan alat Bantu pasien. meningkatkan sirkulasi,
untuk mobilisasi membantu mencegah
(walker) kontraktur.
5. dapat berespons dengan baik
jika daerah yang sakit tidak
menjadi lebih terganggu.
6. program khusus dapat
dikembangkan untuk
menemukan kebutuhan yang
berarti/ menjaga kekurangan
tersebut dalam
keseimbangan, koordinasi,
dan kekuatan.
3. Resiko infeksi. NOC NIC
Faktor-faktor resiko : Imun Status Infection Control
1. Penyakit kronis (DM, Knowledge : Infection 1. Bersihkan lingkungan setelah 1. Meninimalkan terjadinya
obesitas) Control dipakai pasien lain. infeksi nosokomial
2. Pengetahuan yang tidak Risk Control 2. Pertahankan teknik isolasi. 2. Meminimalkan kontak
cukup untuk KH: 3. Batasi pengunjung bila perlu. dengan lingkungan.
menghindari pemajanan 1. Klien bebas dari tanda dan 4. Instruksikan pada 3. Mengurangi resikoinfeksi
pathogen. gejala infeksi pengunjung untuk cuci yang dibawa oleh
3. Pertahanan tubuh 2. Mendeskripsikan proses tangan saat berkunjung dan pengunjung
primer yang tidak penularan penyakit, faktor setelah meninggalkan pasien.
adekuat. yang mempengaruhi 5. Gunakan sabun anti mikroba
4. Vaksinasi tidak adekuat. penularan serta untuk cuci tangan.
5. Pemajanan terhadap penatalaksanaannya 6. Cuci tangan setiap sebelum
lingkungan pathogen 3. Menunjukkan kemampuan dan setelah tindakan
meningkat. untuk mencegah keperawatan.
6. Prosedur invasive. timbulnya infeksi 7. Gunakan baju, sarung tangan
7. Malnutrisi. 4. Jumlah luekosit dalam sebagai alat pelindung.
batas normal 8. Ganti letak IV perifer dan 8. Mengurangi resiko infeksi
5. Menunjukkan perilaku line central dan dressing
hidup sehat sesuai dengan petunjuk
umum.
9. Tingkatkan intake nutrisi. 9. Nutrisi yang baik membantu
meningkatkan imun
10. Monitor tanda dan gejala 10. Mengetahui sejak dini tanda-
infeksi sistemik dan lokal. tanda infeksi
11. Monitor, hitung granulosit
dan WBC.
12. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, dan drainase.
13. Dorong masukan cairan.
14. Dorong istirahat.
15. Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi.
16. Berikan terapi antibiotik.
DAFTAR PUSTAKA
Clifton Rd. (2009). Crush Injury and Crush Syndrome. USA: Centers for Disease
Control and Prevention;
http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/blastinjuryfacts.asp
Darren J. Malinoski, MD, Matthew S. Slater, MDc, Richard J. Mullins, MD
“Crush
injury and rhabdomyolysis”Department of Surgery, Oregon Health & Science
University” D.J. Malinoski et al / Crit Care Clin 20 (2004) 171–192.
http://www.thedenverclinic.com/services/mangled/extremity-trauma-home/35-
news/50-crush-injury-to-lower-legs.html
Doenges, Marilyn E, dkk,. 2001. Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa
Keperawatan. Jakarta : EGC
Edward J. Newton, MD. “Acute Complications of Extremity Trauma” Department
of
Emergency Medicine, Keck School of Medicine, LACþUSC Medical Center,
Building GNH 1011, 1200 North State Street, Los Angeles, CA 90033, USA.
http://www.thedenverclinic.com/services/mangled/extremity-trauma-home/35-
news/50-crush-injury-to-lower-legs.html
James R. Dickson M. D., FACEP, Crush Injury
http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/blastinjuryfacts.asp
Mychael.B. Straut. (2003). Lower Leg Amputation”
http://search.mywebsearch.com/mywebsearch/redirect.jhtml?searchfor Leg+
Amputation+Surgery.
Vitriana. (2002). Bagian Ilmu Kedokteran Fisik Dan Rehabilitasi Fk-Unpad /
Rsup.Dr.Hasan Sadikin Fk-Ui / R supn Dr.Ciptomangunkusumo.