Termo de Adesão e Declaração

Pelo presente termo declaro estar ADERINDO ao plano de

continuidade assistencial (conforme artigo 30 e parágrafos da Lei
9656/98.), do contrato firmado entre UNIMED de BAURU e a
Empresa____________________________________________.

Declaro que recebi uma cópia desse contrato e que tenho pleno
conhecimento dos direitos e obrigações que me são apresentados.
Estou ciente que a partir desta data as mensalidades que até então
eram de responsabilidade da empresa, doravante passarei a assumi-
las através de boletos bancários, que serão enviados diretamente
para minha residência.

Declaro também que conforme me faculta o direito, eu e meus

dependentes que anteriormente estávamos cadastrados no contrato
da empresa da qual me desligo, temos ciência de que o tempo de
permanência neste novo contrato irá variar de 06(seis) à 24(vinte e
quatro) meses conforme cada caso. O meu caso em particular será
de ________ meses.

Ficando ciente também, que ao ter vínculo empregatício com outra

empresa, deverei informar a esta operadora, não o fazendo fica
caracterizado fraude.

Bauru, ___________ de ____________________ de________.

Assinatura: __________________________________

NOME:

CPF:

RG:

MV Estratégico:02