ASUHAN KEPERAWATAN

DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER (DHF) PADA Nn. D DI RUANG

ANGGREK RSUD A.WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

DISUSUN OLEH :

NAMA : HERMAWATI

NIM : 1511308250261

Dosen Pembimbing Ns. Taufik Septiawan S.Kep

(Stase Keperawatan Medikal Bedah)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

SAMARINDA

2016
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH SAMARINDA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal : 8 April 2016

Nama mahasiswa : Hermawati

I. DATA DASAR PASIEN

Nama Klien : Nn. DKD Umur : 19 tahun

Tanggal masuk RS : 4 April 2016 Jam : 20.14.16 No.Register : 89.94.08

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Jl. Pramuka 5A

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pendidikan : SMA Suku : Jawa

Sumber pembiayaan : BPJS Penanggung jawab : Orang tua

Diagnosa medis saat masuk : DHF gr II

Tanggal Pengkajian : 8 April 2016. Sumber Informasi : Pasien dan ibu

Pasien.

Diagnosa media saat ini (Saat pengkajian) : DHF gr II

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama :
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS :
Demam naik turun, mual (+),muntah (+) 2 kali, gusi berdarah (+) 1 kali, TD :
120/70 mmHg, Nadi : 132 x/ menit, Pernapasan : 20x/ menit, Suhu : 37,80 C
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Batuk (+), Pusing (+) kalau berjalan kekamar mandi, sakit kepala kadang-
kadang, mual (-), demam (-), TD : 110/ 70 mmHg, Nadi : 84 x/ menit,
Pernapasan : 20x/ menit, suhu : 370 C.

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang :

a. Alasan Kunjungan (Yang membuat klien datang ke pelayanan kesehatan) :
Demam naik turun, mual (+), gusi berdarah (+), mual (+), muntah (+) 2 kali.
b. Faktor Pencetus (Yang memyebabkan pasien merasa sakit/ kurang sehat) :
Tidak ada yang menyebabkan pasien merasa sakit/ kurang sehat.
c. Lama keluhan (berapa lama klien merasakan sakit/ kurang sehat) :
± 5 hari yang demam naik turun, mual (+), Muntah (+)
 d. Alasan klien tidak segera pergi ke pelayanan kesehatan :
Ibu pasien mengatakan demam anaknya adalah demam biasa karena
kecapean.
e. Timbul Keluhan :
Saat pasien sedang beraktifitas.
f. Faktor yang memperberat (hal-hal yang membuat sakit klien terasa semakin
parah) :
Saat pasien sedang beraktifitas.
g. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya (mengatasi keluhan) :
Ke pelayanan kesehatan.
h. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan (Tgl, jenis pemeriksaan, hasil,
nilai normal):

Jenis Hasil Nilai Normal

pemeriksaan 4 April 2016 8 April 2016

PLT 13 33 100 – 300 uL

MPV 9,2 13,0 6,5 -12,0 FL
PCT 0,12 0,43 1,08 -2,82ML/L
HCT - 33,6 37,0 – 54,0 %
SGOT 191 165 P< 25/ W<31 u/L
SGPT 76 101 P<41/ W<32 u/L
GDS 204 99 60 – 150 mm/dl
ALBUMIN 3,6 -

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu :

a. Penyakit yang pernah dialami (sakit apa, kapan terjadi, upaya yang dilakukan,
tempat dirawat, pernah operasi/ tidak) : tidak ada
b. Riwayat Alergi (jika ada sebutkan tipr alergi, reaksi dan tindakan yang
dilakukan) : Tidak ada riwayat alergi.
c. Riwayat Imunisasi TT (lengkap/ tidak, sebutkan) : saat SD pasien pernah di
imunisasi TT
d. Kebiasan : merokok/ minum kopi/ konsumsi obat/ alkohol/ lain-lain : tidak ada.
e. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
 IVFD : * RL 20 tpm
* Aminofusin Hepar 1 x perhari
 Inj : * Ranitidin 2 x 1 amp/ IV
* Kalnex 3 x 1 amp/ IV
 Oral : * Ambroxol 2 x 1 tab
* Paracetamol tab 3 x 500 gr
* Imbost force 2 x 1
* Cefixime 2 x 1 tab
f. Riwayat kesehatan/ penyakit keluarga (buat GENOGRAM) :
 Keterangan : : wanita
III. TANDA-TANDA VITAL
Suhu tubuh : 360C R : 20x/ menit N : 84x/ menit TD : 120/70 mmHg
Berat Badan : 57 Kg Tinggi Badan : 155 Cm.
IV. POLA MANAJEMEN KESEHATAN
1. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan :
Aspek Yang Dikaji
Arti sehat bagi klien.
Status kesehatan klien saat ini
Perlindungan kesehatan (Program skrinning,
kunjungan kepusat pelayanan kesehatan,
diet, olahraga, latihan, manajemen, stres,
istirahat, faktor ekonomi)
Pemeriksaan diri sendiri (payudara, testis,
vagina, tekanan darah gula darah dll)
Riwayat medis, hospitalisasi, pembedahan,
dan penyakit keluarga
Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
(diet, latihan dan olahraga, pengobatan,
terapi)
Pengobatan/ penggunaan obat (nama, dosis,
aturan minum obat, obat diresepkan atau
tidak diresepkan).
Faktor resiko yang berhubungan dengan
kesehatan (riwayat keluarga, gaya hidup/
kebiasaan, status sosial, ekonomi yang
rendah)
Hasil pemeriksaan fisik :
(status Mental, sensori, memori, penglihatan,
pendengaran, rasa sentuhan, pembau,
refleks, penampilan umum).
: Laki – laki : Pasien
Deskripsikan Hasilnya
Sehat adalah bebas dari penyakit dan
kelemahan.
-
Kunjungan ke pusat pelayanan kesehatan
dan istirahat.
Hasil pemeriksaaan fisik didapatkan data
status memntal orientasi baik, kesadaran
CM
Status memori klien tidak mengalami
memori jangka panjang, penglihatan mata
normal, reaksi pupil normal.
Dari hasil data yang didapatkan pasien
untuk mengatasi masalah kesehatan
dengan pengobatan ke pelayanan
kesehatan
Dari hasil yang didapatkan pengobatan/
pengguanaan obat selalu menggunakan
resep dokter.
Dari hasil yang didapatkan tidak ada faktor
resiko yang berhubungan dengan
kesehatan.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan data
status mental pasien composmentis, tidak
ada kelainan.
2. Pola Metabolik Nutrisi.

Aspek Yang Dikaji Deskripsikan Hasilnya

Kebiasaan makan (jumlah makanan yang Pasien mengatakan Sebelum masuk RS
dimakan, kudapan) kebiasaan makan 3 kali sehari ( pagi kue +
teh 1 gelas, siang dan malam nasi, lauk
pauk, sayur).
Setelah di RS makan sedikit-sedikit tapi
sering.
Jenis dan jumlah (makanan dan minuman) Pagi : kue + teh 1 gelas
Siang dan malam : nasi, lauk pauk, sayuran
Pola makan (tiga hari terakhir, 24 jam Pasien mengatakan sebelum masuk RS
terakhir) porsi makan 1 piring habis kadang-kadang
tambah ½ piring
Setelah di RS porsi ½ piring bubur, sayur
dan lauk.
Kebiasaan belanja dan memasak Pasien mengatakan tidak pernah belanja
dan memasak.
Kepuasan terhadap berat badan sekarang. Pasien mengatakan cukup puas dengan
berat badan sekarang
Faktor yang berpengaruh terhadap pemilihan Ibu pasien mengatakan faktor yang
makanan (agama, etnis, budaya, ekonomi). berpengaruh terhadap pemilihan makanan
adalah yang berhubungan dengan agama.
Persepsi akan kebutuhan metabolik _
Faktor yang berhubungan dengan pemilihan
_
makanan (aktifitas, penyakit, stres)
Faktor pencernaan (selera makan,
ketidaknyamanan, rasa dan bau, gigi,
_
mukosa mulut, mual, atau muntah,
pembatasan makanan, alergi makanan).
Riwayat yang berkaitan dengan fisik dan _
psikologis
Hasil pemeriksaan fisik (survey, keadan Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan
umum, kulit, rambut, kuku, abdomen) keadaan umum baik, Pada kulit terdapat
petekie (+) pada lengan kiri, rambut
berwarna hitam bersih, kuku bersih,
abdomen datar, simetris, lunak.

3. PolaEliminasi.

Aspek Yang Dikaji Deskripsikan Hasilnya

 Kebiasaan buang air kecil (frekuensi, jumlah, Pasien mengatakan selama dirumah dan Di
warna, bau nyeri, nocturia, kemampuan RS frekuensi BAK > 5 kali sehari dan tidak
mengontrol kemih, adanya perubahan dll) ada masalah dalam BAK
Kebiasaan buang air besar (frekuensi, Pasien mengatakan selama dirumah dan di
jumlah, warna, bau nyeri, nocturia, RS frekuensi BAB 1 kali sehari
kemampuan mengontrol kemih, adanya
perubahan dll)
Keyakinan budaya/ kesehatan -
Kemampuan perawatan diri (kekamar mandi, Pasien mengatakan mampu melakukan
kebersihan diri). perawatan diri ( kekamar mandi )
Penggunaan bantuan untuk eliminasi (obat- -
obatan, enema).
Tindakan mencegah sistitis. -
Riwayat yang berhubungan dengan masalah
-
fisik dan atau pskologis.
Hasil pememriksaan fisik (abdomen, Dari hasil pemeriksaan fisik abdomen datar,
genetalia, prostat). simetris dan lunak

4. Pola Aktivitas dal latihan (Olahraga).

Aspek Yang Dikaji Deskripsikan Hasilnya

Aktifitas sehari-hari yang dilakukan
Olahraga (jenis, tipe, frekuensi,
intensitas).
Aktifitas yang menyenangkan
Keyakinan tentang latihan dan olahraga
Kemampuan merawat diri sendiri (pakaian :
pakaian atas, pakaian bawah;
makan ; kekamar mandi)
Aktifitas (mandiri, tergantung, perlu bantuan).
Penggunaan alat bantu (kruk, tongkat kaki
tiga, tongkat, dll)
Faktor yang berhubungan (konsep diri, dsb).
Riwayat yang berhubungan dengan masalah
Pasien mengatakan sebelum masuk RS
biasanya setiap hari pergi sekolah dan rutin
ikut kegiatan sekolah.
Setelah di RS pasien tidak dapt beraktifitas
seperti biasa.
durasi, Pasien mengatakan jarang berolahraga
hanya kalau ada kegiatan sekolah saja.
Pasien mengatakan senang dengan
kegiatan sekolah apapun.
_
Pasien mengatakan sebelum masuk RS
mandi ; pasien biasanya mampu merawat diri
sendiri.
Setelah di RS kemampuan merawat diri
pasien dibantu sebagian oleh ibu pasien
Pasien mengatakan sebelum masuk RS
aktifitas dilakukan sendiri
Setelah di RS aktifitas sebagian dibantu
oleh ibu pasien
Pasien mengatakan tidak menggunakan
alat bantu
_
 fisik dan atau psikologis _
Hasil pemeriksaan fisik (pernapasan, Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan
kardiovaskuler, neurologi). RR : 20 x/menit, HR 84x/ menit, TD 120/ 70
mmHg, T 360c, status mental
composmentis.

5. Pola Istirahat dan Tidur.

Aspek Yang Dikaji Deskripsikan Hasilnya

Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu
tidur, jam tidur dan bangun, ritual menjelang
tidur, lingkungan tidur, tingkat kesegaran
tidur).
Keyakinan budaya
Penggunaan alat mempermudah tidur (obat,
musik untuk relaksasi, dsb)
Jadwal istirahat dan relaksasi
Gejala gangguan pola tidur
Faktor yang berhubungan dengan
(nyeri, suhu, proses penuaan)
Riwayat yang berhubungan dengan masalah
fisik dan atau psikologis
Hasil pemeriksaan fisik terkait
keadaan umum)
Pasien mengataka sebelum masuk RS
biasa tidur malam jam 22.00 wita atau jam
23.00 wita sampai jam 05.00 wita.
Setelah di RS tidur tidak tentu.
-
Pasien mengatakan tidak menggunakan
alat untuk mempermudah tidur.
Pasien mengatakan sebelum masuk RS
biasa tidur malam jam 22.00 wita atau jam
23.00 wita sampai jam 05.00 wita.
Setelah di RS tidur tidak tentu.
-
tidur Pasien mengatakan tidak menggunakan
alat untuk mempermudah tidur.
-
(survey Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan
pasien tanpak lemah

6. Pola Persepsi – Kognitif.

Aspek Yang Dikaji Deskripsikan Hasilnya

Gambaran tentang panca indera Pasien mengatakan tidak ada gangguan
(penglihatan, pendengaran, perasa, peraba, tentang panca indera
dan penciuman)
Perubahan panca indera (penglihatan, Pasien mengatakan tidak ada perubahan
pendengaran, perasa, peraba, dan dengan panca indera
penciuman)
Perubahan panca indera yang terjadi baru-
baru ini
Persepsi ketidaknyaman atau nyeri
Keyakinan budaya terkait nyeri
Alat bantu untuk menurunkan rasa tidak
nyaman.
 Tingkat pendidikan
Kemampuan mengambil keputusan. Ibu pasien mengatakan selama ini yang
mengambil keputusan dalam bentuk
apapun ada ayah dan ibu pasien
Riwayat yang berhubungan dengan masalah
fisik, perkembangan atau psikologis
Hasil pemeriksaan fisik terkait (keadaan Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan data
umum, neurologis). status mental composmentis.

7. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri.

Aspek Yang Dikaji Deskripsikan Hasilnya

Keadaan sosial (pekerjaan, situasi keluarga, Pasien mengatakan selama sakit tidak bisa
kelompok sosial) kesekolah. Ibu pasien telah mengirimkan
surat keterangan opname kesekolah
sehingga pasien tidak perlu memikirkan
sekolahnya
Identitas Personal (penjelasan tentang diri Pasien mengatakan selama sakit
sendiri, kekuatan dan kelemahan yang kondisinya lemah
dimiliki)
Harga Diri (perasaan mengenai diri sendiri)
Ancaman terhadap konsep diri (sakit,
perubahan peran)
Riwayat berhubungan dengan masalah fisik
dan atau psikologis
Hasil pemeriksaan fisik terkait (survey Dari hasil pengamatan didapatkan pasien
keadaan umum) dalam keadaan tenang

8. Pola Hubungan – Peran.

Aspek Yang Dikaji Deskripsikan Hasilnya

Gambaran tentang peran (terkait dengan
teman, rekan kerja dan keluarga)
Kepuasan dan ketidakpuasan menjalankan
peran
Efek terhadap status kesehatan
Pentingnya keluarga (jumlah
penilaian kemampuan menjadi orang tua)
Struktur dan dukungan keluarga
Pasien mengatakan selama ini hubungan
pasien dengan teman sekolah, keluarga
adalah baik.
Pasien mengatakan puas menjalankan
perannya sebagai seorang anak dikeluarga
dan sebagai murid disekolah
Pasien mengatakan selama sakit pasien
tidak bisa kesekolah
anak dan
Pasien mengatakan bahwa ibu dan bapak
adalah orang tua yang terbaik yang dimiliki
 pasien
Proses pengambilan keputusan keluarga
Masalah dan atau keprihatinan keluarga Pasien mengatakan ibu dan bapaknya
sangat prihatin terhadap kondisi pasien saat
ini
Pola asuh atau membesarkan anak
Hubungan dengan orang lain Pasien mengatakan saat ini pasien hanya
bisa bersama dengan ibu dan bapaknya
Hubungan dekat Pasien mengatakan saat ini hubungan
dekat yang dimiliki kepada ibu dan
bapaknya
Riwayat yang berhubungan masalah fisik dan
atau psikologis
Interaksi keluarga Dari hasil pengamatan pasien saat ini
hanya interaksi dengan ibu, bapak dan
petugas kesehatan.

9. Pola Reproduksi – Seksualitas

Aspek Yang Dikaji Deskripsikan Hasilnya

Khusus wanita :(Tgl menstruasi terakhir, Pasien mengatakan saat ini dalam keadaan
kehamilan, siklus menstruasi, keluhan) haid (rutin tiap bulan)
Masalah atau perhatian seksual
Gambaran perilaku seksual (perilaku seksual
yang aman, dsb)
Pengetahuan yang berhubungan dengan
seksualitas dan reproduksi
Efek terhadap status kesehatan
Riwayat menstruasi dan reproduksi
Riwayat yang berhubungan masalah fisik dan
atau psikologis
Hasil pemeriksaan fisik terkait (survey Dari hasil data yang didapatkan keadaan
keadaan umum, genetalia, payudara, rektum, umum baik, genetalia dan payudara tidak
perinium) ada keluhan.

10. Pola Toleransi Terhadap Stress – Koping.

Aspek Yang Dikaji Deskripsikan Hasilnya

Sifat pencetus stress yang terjadi baru- Pasien mengatakan yang paling diinginkan
baru ini pasien dan ibu pasien saat ini adalah bisa
sembuh dan pulang ke rumah.
Tingkat stres yang dipersepsikan
Gambaran respon umum dan khusus
 terhadap stres
Perubahan kehidupan dan kehilangan
Strategi koping yang biasa digunakan
Penilaian kemampuan pengendalian
akan kejadian yang dialami.
Pengetahuan dan penggunaan tehnik
manajemen stres
Hubungan manajemen stres dengan
dinamika keluarga
Riwayat yang berhubungan masalah
fisik dan atau psikologis
Hasilpemeriksaan terkait (survey Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan emosional
keadaan umum) pasien stabil

11. Pola Keyakinan – nilai.

Aspek Yang Dikaji Deskripsikan Hasilnya

Latar belakang budaya/ etnik Pasien mengaku beragama islam, sebelum sakit
kadang-kadang sholat 5 waktu di rumah. Namun
selama sakit pasien tidak pernah sholat seperti
biasanya, pasien hanya bisa berdoa dibimbing
oleh ibu pasien semoga Allah SWT cepat
memberikan kesembuhan kepada pasien
Status ekonomi, perilaku kesehatan
yang berkaitan dengan kelompok
budaya/ etnik
Tujuan hidup
Hal yang penting bagi klien dan
keluarga
Pentingnya agama/ spiritualitas bagi
klien dan keluarga
Dampak masalah kesehatan terhadap
spiritualitas
Hasil pemeriksaan fisik terkait (survey Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan data
keadaan umum) pasien sering berdoa sambil duduk ataupun
berbaring dikamar perawatan dibimbing oleh ibu
pasien.

Pemerisaan Fisik :

1. Kepala : bentuk kepala normochepalik, tidak terdapat benjolan dan lesi.

2. Rambut : distribusi rambut merata, berwarna hitam bersih.

3. Mata : pupil bereaksi terhadap cahaya, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
dan fungsi penglihatan normal.

4. Telinga : fungsi pendengaran normal, tidak ada massa maupun cairan, telinga

bersih

5. Hidung : tidak ada epistaksis, septum nasi simetris

6. Mulut : Mukosa tenggorokan tampak merah, mukosa bibir kering, uvula

tampak ditengah, lidah semetris

7. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar

8. Dada : gerakan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dan otot bantu

pernapasan.

9. Paru – paru : Pernapasan 24x permenit, gerakan dada simetris, perkusi

sonor, dan auskultasi vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).

10. Jantung : Nadi 84 x permenit

11. Abdomen : Inspeksi perut datar, simetris, palpasi lunak, perkusi tympani,

auskultasi bising usus (+).

12. Kulit : Akral hangat, kulit lembab petekie (+) pada lengan kiri.

13 Genetalia : Tidak ada keluhan.

Pemeriksaan Penunjang :

Jenis Hasil Nilai Normal

pemeriksaan 4 April 2016 8 April 2016

PLT 13 33 100 – 300 uL

PCT 0.12 0,43 0,108 – 0,282 ML/L
P- LCC 4 19 30 – 90/ UL
P – LCR 34,4 58,9 11,0 – 45,0 %
SGOT 191 165 P<25 / W < 31
SGPT 76 101 P<41 / W < 32
HCT - 33,6 37,0 – 54,0 %
ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. Data Subjektif : Batuk (sisa sekresi) Ketidak efektifan
- Klien mengatakan batuk bersihan jalan napas
- Klien mengatakan lemes.

Data Objektif :
- Klien batuk
- Klien tampak lemes
 Data Subjektif :
- Klien mengatakan pusing bila
2. Keterbatasan kognitif Defisiensi
berjalan.
pengatahuan
- Klien mengatakan bingung
dengan penyakit yang dialami
Data objektif :
- Klien selalu bertanya tentang
penyakitnya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sisa sekresi.

2. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Nn. D

Diagnosa Medis : DHF gr II

N DIAGNOSA NOC NIC

O
1. Ketidak efektifan 1. Respiratory status : Airway Airway Management.
bersihan jalan nafas patency. 1.1 Posisikan pasien
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan untuk
sekresi bertahan/ sisa keperawatan bersihan jalan nafas memaksimalkan
sekresi efektif dengan kriteria hasil : ventilasi.
a. Mendemonstrasikan batuk 1.2 Anjurkan bernapas
efektif dan suara nafas yang dalam dan pelan.
 bersih, tidak ada sianosis dan 1.3 Keluarkan sekret
dyspneu (mampu dengan batuk.
mengeluarkan sputum, mampu 1.4 Auskultasi suara
bernafas dengan mudah, tidak nafas, catat adanya
ada pursed lips). suara tambahan.
b. Meunjukkan jalan nafas yang 1.5 Atur intake untuk
paten (pasien tidak merasa cairan,
tercekik, irama nafas, frekuensi mengoptimalkan
pernapasan dalam rentang keseimbangan.
normal, tidak ada suara bafas
abnormal).
c. Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah faktor yang
dapat menghambat jalan
nafas.

2 Defisiensi pengetahuan 1. Knoeledge : disease process. Teaching : disease

berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan process.
keterbatasan kognitif keperawatan klien menunjukkan 1.1. Kaji tingkat
pengetahuan tentang proses penyakit pengetahuan klien
dengan kriteria hasil : dan keluarga.
a. Klien dan keluarga 1.2 Gambarkan proses
mengatakan pemahamam penyakit secara
tentang penyakit, kondisi dan benar
program pengobatan. 1.3. Gambarkan tanda
b. Klien dan keluarga mampu dan gejala yang
melaksanakan prosedur yang biasa muncul pada
dijelaskan secara benar. penyakit.
c. Klien dan keluarga mampu 1.4. Sediakan bagi
menjelaskan kembali apa yang kelurga informasi
dijelaskan perawat/ tim tentang kemajuan
kesehatan lainnya. klien dengan cara
yang tepat.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Nn. D

Diagnosa Medis : DHF gr II

No Hari/ Tanggal/ Diagnosa Implementasi Respon

Jam Keperawatan
1. Sabtu/ 9 April Ketidakefektifan 1.1 Memposisikan pasien -Pasien tampak tenang
2016 bersihan jalan untuk memaksimalkan
napas ventilasi.
berhubungan 1.2 Menganjurkan -Pasien dapat mengikut
dengan sisa bernapas dalam dan nafas dalam.
 sekresi pelan.
1.3 Mengeluarkan sekret -Pasien dapat
dengan batuk. mengeluarkan sekret.
1.4 Auskultasi suara nafas, -Pasien tenang.
catat adanya suara
tambahan.
1.5 Mengatur intake untuk Pasien tenang
cairan,mengoptimalkan
keseimbangan.

2. Sabtu/9 April Defisiensi 1.1. Kaji tingkat -Pasien dapat

2016 pengetahuan pengetahuan klien dan menceritakan tentang
berhubungan keluarga. penyakit yang dialami.
dengan 1.2 Gambarkan proses -Pasien memperhatikan
keterbatasan penyakit secara benar. saat dijelaskan tentang
kognitif. proses penyakitnya.
1.3. Gambarkan tanda dan -Pasien mengetahui tanda
gejala yang biasa dan gejala penyakit yang
muncul pada penyakit. dideritanya.
1.4. Sediakan bagi keluarga - Ibu pasien senang
informasi tentang mendapatkan infomasi
kemajuan klien dengan kemajuan penyakit
cara yang tepat. anaknya (pasien)

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Nn. D

Diagnosa Medis : DHF gr II

No Hari/ Tanggal/ Diagnosa Evaluasi Paraf

Jam Keperawatan
1. Sabtu/9 April Ketidakefektifan S : Klien mengatakan batuk.
2016 bersihan jalan
napas O : Klien batuk.
berhubungan
dengan sisa A : Masalah keperawatan ketidakefektifan
 sekresi bersihan jalan napas teratasi,

P:-

2. Sabtu/9 April Defisiensi S:-

2016 pengetahuan
berhubungan O : - Pasien dapat menggambarkan penyakit
dengan secara benar.
keterbatasan - Ibu pasien dapat menggambarkan tanda
kognitif. dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit.

A : Masalah keperawatan defisiensi

pengetahuan teratasi.

P:-

ASUHAN KEPERAWATAN

DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER (DHF) DAN FARINGITIS PADA

Nn. J.L DI RUANG FLAMBOYAN RSUD A.WAHAB SJAHRANIE

SAMARINDA
 DISUSUN OLEH :

NAMA : HERMAWATI

NIM : 1511308250261

Dosen pembimbing Ns. Taufik Septiawan S.Kep

(Stase Keperawatan Medikal Bedah)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

SAMARINDA

2016

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH SAMARINDA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal : 30 April 2016

Nama mahasiswa : Hermawati

I. DATA DASAR PASIEN

Nama Klien : Nn. J.L Umur : 13 tahun

 Tanggal masuk RS : 25 April 2016 No.Register : 89.36.30

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Padat karya Rt.48 Loa Bakung

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pendidikan : SD Suku : Jawa

Sumber pembiayaan : Jamkesda Penanggung jawab : Orang tua

Diagnosa medis saat masuk : GEA, Obs. Febris, Susp. DHF

Tanggal Pengkajian : 30 April 2016 Sumber Informasi : Pasien, ibu

Pasien dan status.

Diagnosa media saat ini (Saat pengkajian) : DHF dan Faringitis

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama :
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS :
Demam (+), mual (+),muntah (+) sering.
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Nyeri tenggorokan.

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang :

a. Alasan Kunjungan (Yang membuat klien datang ke pelayanan kesehatan) :
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri tenggorokan, kadang-
kadang pusing.
b. Faktor Pencetus (Yang memyebabkan pasien merasa sakit/ kurang sehat) :
Pada saat pasien menelan makanan atau minuman.
c. Lama keluhan (berapa lama klien merasakan sakit/ kurang sehat) :
± 6 hari
d. Alasan klien tidak segera pergi ke pelayanan kesehatan : -
e. Timbul Keluhan : -
f. Faktor yang memperberat (hal-hal yang membuat sakit klien terasa semakin
parah) : -
g. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya (mengatasi keluhan) :
Minum air hangat.
h. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan (Tgl, jenis pemeriksaan, hasil,
nilai normal):

Jenis Hasil Nilai Normal

pemeriksaan 25 April 2016 30 April 2016

PLT 159 40 100 – 300 uL

 PCT 0.161 0,12 0,108 – 0,282
P- LCC 57 4 30 – 90
P - LCR 36,2 26,2 11,0 – 45,0

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu :

a. Penyakit yang pernah dialami (sakit apa, kapan terjadi, upaya yang dilakukan,
tempat dirawat, pernah operasi/ tidak) : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
tidak pernah dirawat, tidak pernah di operasi.
b. Riwayat Alergi (jika ada sebutkan tipr alergi, reaksi dan tindakan yang
dilakukan) : Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat alergi.
c. Riwayat Imunisasi TT (lengkap/ tidak, sebutkan) : Ibu pasien mengatakan
imunisasi pasien lengkap pada saat masih bayi
d. Kebiasan : merokok/ minum kopi/ konsumsi obat/ alkohol/ lain-lain : Ibu pasien
mengatakan pasien tidak merokok/ minum kopi/ konsumsi obat/ alkohol.

e. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

- RL : 20 Tpm
- THP 200 mg tab - Dulcolax sup II (ekstra).
f. Riwayat kesehatan/ penyakit keluarga (buat GENOGRAM) :

Keterangan: : : wanita : Laki – laki : Pasien

III. TANDA-TANDA VITAL

Suhu tubuh : 37,30C R : 20x/ menit N : 84x/ menit TD : 110/70 mmHg

Berat Badan : 46 Kg Tinggi Badan : 156 Cm.

IV. POLA MANAJEMEN KESEHATAN

1. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan :

Aspek Yang Dikaji Deskripsikan Hasilnya

Arti sehat bagi klien. Ibu pasien dan pasien mengatakan sehat adalah
tidak sakit.
Status kesehatan klien saat ini Pasien mengatakan saat ini merasakan bahwa
 dirinya sedang tidak sehat (sakit)
Perlindungan kesehatan (Program Ibu pasien mengatakan sebelum masuk Rumah
skrinning, kunjungan kepusat sakit pasien berobat ke dokter praktek setelah 2 hari
pelayanan kesehatan, diet, olahraga, dari dokter praktek tidak ada perubahan ibu pasien
latihan, manajemen, stres, istirahat, membawa pasien ke rumah sakit.
faktor ekonomi)
Pemeriksaan diri sendiri (payudara,
_
testis, vagina, tekanan darah gula
darah dll)
Riwayat medis, hospitalisasi,
pembedahan, dan penyakit keluarga
Perilaku untuk mengatasi masalah _
kesehatan (diet, latihan dan olahraga,
pengobatan, terapi)
Pengobatan/ penggunaan obat Pengobatan/ Penggunaan obat yang diresepkan
(nama, dosis, aturan minum obat, oleh dokter :
RL 20 Tpm
obat diresepkan atau tidak
THP 200 mg tab
diresepkan). Dulcolax Sup II (ekstra)
Faktor resiko yang berhubungan
dengan kesehatan (riwayat keluarga,
_
gaya hidup/ kebiasaan, status sosial,
ekonomi yang rendah)
Hasil pemeriksaan fisik : Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan data status
(status Mental, sensori, memori,
mental pasien composmentis, tidak ada kelainan.
penglihatan, pendengaran, rasa
sentuhan, pembau, refleks,
penampilan umum).

2. Pola Metabolik Nutrisi.

Aspek Yang Dikaji Deskripsikan Hasilnya

Kebiasaan makan (jumlah makanan Pasien mengatakan Sebelum masuk RS kebiasaan
yang dimakan, kudapan) makan 1 – 2 kali sehari.
Setelah di RS makan sedikit-sedikit tapi sering.
Jenis dan jumlah (makanan dan Pasien mengatakan sebelum masuk RS makan
minuman) nasi, ayam digoreng, sayur sop-sopan
Setelah di RS makan bubur, sayur sop-sopan
Pola makan (tiga hari terakhir, 24 jam Pasien mengatakan 3 hari terakhir pola makannya
terakhir) tidak tentu ( sedikit-sedikit tapi sering)
Kebiasaan belanja dan memasak Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah
belanja dan mamasak.
Kepuasan terhadap berat badan Ibu pasien dan pasien merasa senang terhadap
 sekarang. berat badan sekarang (sebelum masuk RS berat
badan 45 kg setelah di RS 46 kg)
Faktor yang berpengaruh terhadap
_
pemilihan makanan (agama, etnis,
budaya, ekonomi).
Persepsi akan kebutuhan metabolik _
Faktor yang berhubungan dengan
_
pemilihan makanan (aktifitas,
penyakit, stres)
Faktor pencernaan (selera makan, DS : Pasien mengatakan kadang-kadang nyeri
ketidaknyamanan, rasa dan bau, gigi, menelan, mual (+), muntah (-), tidak ada alergi
mukosa mulut, mual, atau muntah, makanan
DO : mukosa mulut tanpak merah
pembatasan makanan, alergi
makanan).
Riwayat yang berkaitan dengan fisik _
dan psikologis
Hasil pemeriksaan fisik (survey, Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan
keadan umum, kulit, rambut, kuku, umum baik, Pada kulit terdapat petekie (+) pada
abdomen) lengan kiri, rambut berwarna hitam bersih, kuku
bersih, abdomen datar, simetris, lunak.

3. Pola Eliminasi.

Aspek Yang Dikaji Deskripsikan Hasilnya

Kebiasaan buang air kecil (frekuensi,
jumlah, warna, bau nyeri, nocturia,
kemampuan mengontrol kemih,
adanya perubahan dll)
Kebiasaan buang air besar (frekuensi,
jumlah, warna, bau nyeri, nocturia,
kemampuan mengontrol kemih,
adanya perubahan dll.
Keyakinan budaya/ kesehatan
Kemampuan perawatan diri (kekamar
mandi, kebersihan diri).
Penggunaan bantuan untuk eliminasi
(obat-obatan, enema).
Tindakan mencegah sistitis.
Riwayat yang berhubungan dengan
masalah fisik dan atau pskologis.
Pasien mengatakan selama dirumah dan Di RS
frekuensi BAK > 5 kali sehari dan tidak ada masalah
dalam BAK
Pasien mengatakan selama dirumah frekuensi BAB
1 kali sehari sebelum sakit, sejak 6 hari yang lalu
BAB encer selama 2 hari (tgl 25 – 26 April),sejak 3
hari yang lalu BAB (-) dan sejak malam setelah
diberikan dulcolax sup II (ekstra) BAB 2 kali.
_
Pasien mengatakan mampu melakukan perawatan
diri ( kekamar mandi )
_
_
_
 Hasil pemeriksaan fisik (abdomen, Dari hasil pemeriksaan fisik abdomen datar, simetris
genetalia, prostat). dan lunak

4. Pola Aktivitas dal latihan (Olahraga).

Aspek Yang Dikaji Deskripsikan Hasilnya

Aktifitas sehari-hari yang dilakukan Pasien mengatakan sebelum masuk RS biasanya
setiap hari pergi sekolah dan rutin ikut kegiatan
sekolah.
Olahraga (jenis, tipe, frekuensi, Pasien mengatakan jarang berolahraga hanya kalau
durasi, intensitas). ada kegiatan sekolah saja.
Aktifitas yang menyenangkan Pasien mengatakan senang dengan kegiatan
sekolah masalah pramuka
Keyakinan tentang latihan dan _
olahraga
Kemampuan merawat diri sendiri Pasien mengatakan sebelum masuk RS pasien
(pakaian : pakaian atas, pakaian biasanya mampu merawat diri sendiri.
Setelah di RS kemampuan merawat diri pasien
bawah; mandi ; makan ; kekamar
dibantu sebagian oleh ibu pasien
mandi)
Aktifitas (mandiri, tergantung, perlu Pasien mengatakan sebelum masuk RS aktifitas
bantuan). dilakukan sendiri
Setelah di RS aktifitas sebagian dibantu oleh ibu
pasien

Penggunaan alat bantu (kruk, tongkat
kaki tiga, tongkat, dll)
Faktor yang berhubungan (konsep
diri, dsb).
Riwayat yang berhubungan dengan
masalah fisik dan atau psikologis
Hasil pemeriksaan fisik (pernapasan,
kardiovaskuler, neurologi).
Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu
_
_
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan RR : 24
x/menit, HR 80x/ menit, TD 110/ 70 mmHg, T 37,30c,
status mental composmentis.

5. Pola Istirahat dan Tidur.

Aspek Yang Dikaji Deskripsikan Hasilnya

Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu Pasien mengatakan sebelum masuk RS biasa
tidur, jam tidur dan bangun, ritual tidur malam jam 22.00 wita atau jam 23.00 wita
menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat sampai jam 05.00 wita.
Setelah di RS tidur tidak tentu.
kesegaran tidur).
 Keyakinan budaya _
Penggunaan alat mempermudah tidur Pasien mengatakan tidak menggunakan alat
(obat, musik untuk relaksasi, dsb) untuk mempermudah tidur.
Jadwal istirahat dan relaksasi Pasien mengatakan sebelum masuk RS jadwal
istirahat dari jam 22.00 wita / 23.00 wita sampai
dengan jam 05.00 wita
Gejala gangguan pola tidur _
Faktor yang berhubungan dengan tidur _
(nyeri, suhu, proses penuaan)
Riwayat yang berhubungan dengan _
masalah fisik dan atau psikologis
Hasil pemeriksaan fisik terkait (survey Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien
keadaan umum) tanpak lemah

6. Pola Persepsi – Kognitif.

Aspek Yang Dikaji Deskripsikan Hasilnya

Gambaran tentang panca indera Pasien mengatakan tidak ada gangguan tentang
(penglihatan, pendengaran, perasa, panca indera
peraba, dan penciuman)
Perubahan panca indera (penglihatan, Pasien mengatakan tidak ada perubahan
pendengaran, perasa, peraba, dan dengan panca indera
penciuman)
Perubahan panca indera yang terjadi _
baru-baru ini
Persepsi ketidaknyaman atau nyeri _
Keyakinan budaya terkait nyeri _
Alat bantu untuk menurunkan rasa tidak _
nyaman.
Tingkat pendidikan _
Kemampuan mengambil keputusan. Ibu pasien mengatakan selama ini yang
mengambil keputusan dalam bentuk apapun
ada ibu pasien
Riwayat yang berhubungan dengan _
masalah fisik, perkembangan atau
psikologis
Hasil pemeriksaan fisik terkait (keadaan Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan data
umum, neurologis). status mental composmentis. Ekspresi wajah
kadang-kadang meringis manahan sakit ketika
menelan makanan atau minuman.

7. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri.

 Aspek Yang Dikaji Deskripsikan Hasilnya
Keadaan sosial (pekerjaan, situasi Pasien mengatakan selama sakit tidak bisa
keluarga, kelompok sosial) kesekolah. Ibu pasien telah mengirimkan surat
keterangan opname kesekolah sehingga pasien
tidak perlu memikirkan sekolahnya.
Identitas Personal (penjelasan tentang diri Pasien mengatakan selama sakit kondisinya
sendiri, kekuatan dan kelemahan yang lemah
dimiliki)
Harga Diri (perasaan mengenai diri _
sendiri)
Ancaman terhadap konsep diri (sakit, _
perubahan peran)
Riwayat berhubungan dengan masalah _
fisik dan atau psikologis
Hasil pemeriksaan fisik terkait (survey Dari hasil pengamatan didapatkan pasien dalam
keadaan umum) keadaan tenang.

8. Pola Hubungan – Peran.

Aspek Yang Dikaji Deskripsikan Hasilnya

Gambaran tentang peran (terkait dengan Pasien mengatakan selama ini hubungan
teman, rekan kerja dan keluarga) pasien dengan teman sekolah, keluarga adalah
baik.
Kepuasan dan ketidakpuasan Pasien mengatakan puas menjalankan
menjalankan peran perannya sebagai seorang anak dikeluarga dan
sebagai murid disekolah
Efek terhadap status kesehatan Pasien mengatakan selama sakit pasien tidak
bisa kesekolah
Pentingnya keluarga (jumlah anak dan
_
penilaian kemampuan menjadi orang tua)
Struktur dan dukungan keluarga Pasien mengatakan bahwa ibu dan bapak
adalah orang tua yang terbaik yang dimiliki
pasien
Proses pengambilan keputusan keluarga _
Masalah dan atau keprihatinan keluarga Pasien mengatakan ibu dan bapaknya sangat
prihatin terhadap kondisi pasien saat ini
Pola asuh atau membesarkan anak _
Hubungan dengan orang lain Pasien mengatakan saat ini pasien hanya bisa
bersama dengan ibu dan bapaknya
Hubungan dekat Pasien mengatakan saat ini hubungan dekat
yang dimiliki kepada ibu dan bapaknya.
Riwayat yang berhubungan masalah fisik
dan atau psikologis
 Interaksi keluarga Dari hasil pengamatan pasien saat ini hanya
interaksi dengan ibu, bapak dan petugas
kesehatan.

9. Pola Reproduksi – Seksualitas

Aspek Yang Dikaji Deskripsikan Hasilnya

Khusus wanita :(Tgl menstruasi terakhir, Pasien mengatakan saat ini dalam keadaan
kehamilan, siklus menstruasi, keluhan) haid (rutin tiap bulan)
Masalah atau perhatian seksual
Gambaran perilaku seksual (perilaku
seksual yang aman, dsb)
Pengetahuan yang berhubungan dengan
seksualitas dan reproduksi
Efek terhadap status kesehatan
Riwayat menstruasi dan reproduksi
Riwayat yang berhubungan masalah fisik
dan atau psikologis
Hasil pemeriksaan fisik terkait (survey Dari hasil data yang didapatkan keadaan umum
keadaan umum, genetalia, payudara, baik, genetalia dan payudara tidak ada keluhan
rektum, perinium)

10. Pola Toleransi Terhadap Stress – Koping.

Aspek Yang Dikaji Deskripsikan Hasilnya

Sifat pencetus stress yang terjadi baru- Pasien mengatakan yang paling diinginkan
baru ini pasien dan ibu pasien saat ini adalah bisa
sembuh dan pulang ke rumah.
Tingkat stres yang dipersepsikan
Gambaran respon umum dan khusus
terhadap stres
Perubahan kehidupan dan kehilangan _
Strategi koping yang biasa digunakan _
Penilaian kemampuan pengendalian akan
_
kejadian yang dialami.
Pengetahuan dan penggunaan tehnik _
manajemen stres
Hubungan manajemen stres dengan _
dinamika keluarga
Riwayat yang berhubungan masalah fisik _
dan atau psikologis
Hasil pemeriksaan terkait (survey keadaan Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan
umum) emosional pasien stabil
 11. Pola Keyakinan – nilai.

Aspek Yang Dikaji Deskripsikan Hasilnya

Latar belakang budaya/ etnik Pasien mengaku beragama islam, sebelum sakit
kadang-kadang sholat 5 waktu di rumah. Namun
selama sakit pasien tidak pernah sholat seperti
biasanya, pasien hanya bisa berdoa dibimbing
oleh ibu pasien semoga Allah SWT cepat
memberikan kesembuhan kepada pasien.
Status ekonomi, perilaku kesehatan yang
berkaitan dengan kelompok budaya/ etnik
Tujuan hidup
Hal yang penting bagi klien dan keluarga
Pentingnya agama/ spiritualitas bagi klien
dan keluarga
Dampak masalah kesehatan terhadap
spiritualitas
Hasil pemeriksaan fisik terkait (survey Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan data
keadaan umum) pasien sering berdoa sambil duduk ataupun
berbaring dikamar perawatan dibimbing oleh ibu
pasien.

Pemeriksaan Fisik :

1. Kepala : bentuk kepala normochepalik, tidak terdapat benjolan dan lesi.

2. Rambut : distribusi rambut merata, berwarna hitam bersih.

3. Mata : pupil bereaksi terhadap cahaya, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
dan fungsi penglihatan normal.

4. Telinga : fungsi pendengaran normal, tidak ada massa maupun cairan, telinga

bersih
5. Hidung : tidak ada epistaksis, septum nasi simetris

6. Mulut : Mukosa tenggorokan tampak merah, mukosa bibir kering, uvula tampak

ditengah, lidah semetris

7. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar.

8. Dada : gerakan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dan otot bantu

pernapasan.

9. Paru – paru : Pernapasan 24x permenit, gerakan dada simetris, perkusi sonor,

dan auskultasi vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).

10. Jantung : Nadi 84 x permenit

11. Abdomen : Inspeksi perut datar, simetris, palpasi lunak, perkusi tympani,

auskultasi bising usus (+).

12. Kulit : Akral hangat, kulit lembab petekie (+) pada lengan kiri.

13 Genetalia : Tidak ada keluhan.

Pemeriksaan Penunjang :

Jenis Hasil Nilai Normal

pemeriksaan 25 April 2016 30 April 2016

PLT 159 40 100 – 300 uL

PCT 0.161 0,12 0,108 – 0,282
P- LCC 57 4 30 – 90
P - LCR 36,2 26,2 11,0 – 45,0

ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. Data Subjektif : Efek samping terkait Resiko perdarahan
 Klien mengatakan tangan kirinya terapi.
merah kebiruan dan bengkak.

Data Objektif :
 Tampak merah kebiruan dan
bengkak tangan kiri.
 TD : 110/ 70 mmHg
 T : 37,30C
 N : 84x/ menit
 R : 24x/ menit.
 Trombosit/ HT : 40 uL.
2. Agen cedera biologis Nyeri
Data Subjektif :
 Klien mengatakan nyeri
tenggorokan saat menelan
makanan dan minuman.
 P : Saat menelan
 Q : Tertusuk- tusuk
 R : Kerongkongan
 S : Ringan (2-3)
 T : Hilang timbul.

Data Objektif :
 Mukosa tenggorokan tampak
merah
 Mukosa bibir kering.
 T : 37,30C
 Skala Nyeri : ringan.
3. Medikasi Kerusakan integritas
Data Subjektif : kulit.
 Klien mengatakan tangan kirinya
merah kebiruan dan bengkak
.
Data Objektif :
 Tampak merah kebiruan dan
bengkak tangan kiri.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1. Resiko perdarahan berhubungan dengan efek samping terkait terapi.

2. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis.

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan medikasi.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Nama pasien : Nn. J.L

Diagnosa Medis : Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) dan Faringitis.

NO DIAGNOSA NOC NIC

1. Resiko 1. Blood lose severity. Bleeding precautions :
perdarahan Setelah dilakukan tindakan 1.1 Monitor ketat tanda-tanda perdarahan.
berhubungan keperawatan selama 4 jam 1.2 Monitor nilai lab (koagulasi) yang
dengan efek diharapkan perdarahan tidak meliputi trombosit.
samping terjadi dengan kriteria hasil: 1.3 Monitor TTV .
terkait terapi. 1. Kehilangan darah yang 1.4 Lindungi pasien dari trauma yang
terlihat. dapat menyebabkan perdarahan.
2. Tekanan darah dalam 1.5 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
batas normal sistol dan intake makanan yang banyak
diastole. mengandung vitamin K.
3. Hemoglobin dan
hematrokrit dalam
batas normal.
4. Trombosit dalam batas
normal.

2. Nyeri Setelah dilakukan tindakan Analgesic Administration.

berhubungan keperarawatan selama 4 jam 1.1 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas
dengan agen masalah keperawatan nyeri dan derajat nyeri sebelum pemberian
cedera teratasi dengan kriteria hasil: obat.
biologis. 1. Pain control (kontrol 1.2 Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
nyeri). dosis dan frekuensi.
a. Mampu mengenali 1.3 Cek riwayat alergi.
gejala nyeri. 1.4 Pilih analgetic yang diperlukan atau
b. Mampu kompinasi dari analgesic ketika
mendiskripsikan pemberian lebih dari satu obat.
faktor penyebab dari 1.5 Tentukan pilihan analgesic tergantung
nyeri. tipe dan beratnya nyeri.
c. Uses preventive 1.6 Tentukan analgesic pilihan, rute
measure pemberian dan dosis optimal.
(pencegahan nyeri). 1.7 Pilih rute pemberian secara IV dan IM
d. Mampu untuk pengobatan nyeri secara teratur.
menggunakan tehnik 1.8 Monitor vital sign sebelum dan
non farmakologi atau sesudah pemberian analgesic.
non analgesic untuk 1.9 Berikan analgesic tepat waktu terutama
mengurangi nyeri. saat nyeri hebat.
e. Mampu 1.10 Valuasi efektivitas analgesic serta
menggunakan tehnik tanda dan gejala.
farmakologi atau 1.11Evaluasi respon pasien.
analgesic. Pain Management
f. Mampu melaporkan 1.12 Lakukan pengkajian nyeri secara
perubahan nyeri. komprehensif termasuk lokasi,
g. Mampu melaporkan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
ketidakmampuan dan faktor presipitasi.
mengontrol nyeri. 1.13 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyaman.
2. Pain level (level nyeri). 1.14 Gunakan tehnik komunikasi
a. Mampu melaporkan terapeutik untuk mengetahui
nyeri. pengalaman nyeri pasien.
b. Mampu melaporkan 1.15 Kaji budaya yang mempengaruhi
 rasa nyaman. respon nyeri pasien.
c. Mampu melaporkan 1.16 Evaluasi pengalaman nyeri dimasa
nyeri secara verbal. lalu.
d. Kehilangan nafsu 1.17 Evaluasi bersama pasien dan tim
makan. kesehatan lain tentang ketidakefektifan
e. Iritability. control nyeri dimasa lampau.
f. Agitation. 1.18 Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan.
1.19 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,pencahayaan, dan kebisingan.
1.20 Kurangi faktor presipitasi nyeri.
1.21 Pilih dan lakukan penanganan nyeri
secara farmakologi atau non farmakologi
atau interpersonal.
1.22 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
1.23 Ajarkan tentang tehnik
nonfarmakologi
1.24 Evaluasi keefektifan control nyeri.
1.25 Tingkatkan istirahat.
1.26 Kolaborasikan dengan tim
kesehatan lain untuk pemberian
analgesic
1.27 Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri.

3. Kerusakan 1. Tissue Integrity : skin and Pressure management :

integritas mucous membranes. a. Jaga kebersihan kulit agar tetap
kulit Setelah dilakukan tindakan bersih dan kering.
berhubungan keperawatan selama 4 jam b. Monitor kulit akan adanya
dengan diharapkan maslah integritas kemerahan.
medikasi. kulit teratasi dengan kriteria c. Oleskan lotion atau minyak/ baby oil
hasil : pada daerah yang tertekan.
a. Integritas kulit yang baik d. Monitor aktivitas dan mobilisasi
bisa dipertahankan pasien.
(sensasi, elastisitas, e. Memandikan pasien dengan sabun
temperatur, hidrasi, dan air hangat.
pigmentasi).
b. Tidak ada luka/ lesi pada
kulit.
c. Perfusi jaringan baik.
d. Menunjukan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya cedera
berulang.
e. Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Nn. J.L

Diagnosa Medis : Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) dan Faringitis.

NO Hari/ Tanggal/ Diagnosa Implementasi Paraf

Jam
1. Sabtu, 30 April Resiko 1.1 Memonitor ketat tanda-tanda
2016 perdarahan perdarahan.
berhubungan 1.2 Memonitor nilai lab (koagulasi) yang
dengan efek meliputi trombosit.
samping terkait 1.3 Memonitor TTV .
terapi. 1.4 Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan intake makanan.

2. Sabtu, 30 April Nyeri 1.1 Menentukan lokasi, karakteristik,

2016 berhubungan kualitas dan derajat nyeri sebelum
dengan agen pemberian obat.
cedera biologis. 1.2 Mengecek riwayat alergi.
2.1 Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
2.8 Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,pencahayaan, dan
kebisingan.
2.9 Mengurangi faktor presipitasi nyeri.
2.10 Memilih dan melakukan
penanganan nyeri secara farmakologi
atau non farmakologi atau
interpersonal.
2.15 Kolaborasikan dengan tim
kesehatan lain untuk pemberian
analgesic.

3. Sabtu, 30 April Kerusakan 1. Menjaga kebersihan kulit agar tetap

2016 integritas kulit bersih dan kering.
berhubungan 2. Memonitor kulit akan adanya
dengan kemerahan.
medikasi. 3. Mengoleskan lotion atau minyak/
baby oil pada daerah yang tertekan.
4. Memonitor aktivitas dan mobilisasi
pasien.
5. Menganjurkan pasien mandi dengan
sabun dan air hangat.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Nn. J.L

Diagnosa Medis : Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) dan Faringitis.

NO Hari/ Tanggal/ Diagnosa Evaluasi Paraf

Jam Keperawatan
1. Sabtu, 30 April Resiko perdarahan S : Klien mengatakan tangan kirinya
2016 berhubungan merah kebiruan dan bengkak.
dengan efek O : - Tampak merah kebiruan dan
samping terkait bengkak pada tangan kiri.
terapi. - Trombosis : 40 uL.
- TD : 110/ 70 mmHg
- T : 37,30c
- N : 84x/ menit
- R : 24x/ menit

2. Sabtu, 30 April Nyeri S : Klien mengatakan nyeri

2016 berhubungan tenggorokan saat menelan
dengan agen makanan dan minuman.
cedera biologis. O : - Mukosa tenggorokan tampak
merah
- Mukosa bibir kering.
- T : 37,30C
- Skala Nyeri : ringan.
A : Nyeri teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi 1.1, 2.1, 2.8,
2.10, 2.15

3. Sabtu, 30 April Kerusakan S : Klien mengatakan tangan kirinya

2016 integritas kulit merah kebiruan dan bengkak
berhubungan O : - Tampak merah kebiruan dan
dengan medikasi. bengkak tangan kiri.
A : Kerusakan integritas kulit teratasi
sebagian.
P : Lanjutkan intvensi

RESUME
POST LAPARATOMY DAN CHOLESISTECTOMY PADA Ny. B DI

RUANG ANGGREK RSUD A. WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

DISUSUN OLEH :

NAMA : HERMAWATI

NIM : 1511308250261

Dosen Pembimbing Ns. Taufik Septiawan S.Kep

(Stase Keperawatan Medikal Bedah)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

SAMARINDA

2016

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

 STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

(klasifikasi Gordon)

Tanggal : 8 April 2016 Nama mahasiswa : Hermawati

I. DATA DASAR PASIEN

Nama Klien : Ny. B Umur : 39 tahun

Tanggal masuk RS : 1 April 2016 Jam : 23.30 No.Register : 88.44.14

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Jenderal sudirman

Agama : kristen

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Pendidikan : SMA Suku : Jawa-cina

Sumber pembiayaan : BPJS Penanggung jawab : suami

Diagnosa medis saat masuk :

Tanggal Pengkajian : 8 April 2016 Sumber Informasi : klien, suami,

status

Diagnosa media saat ini (Saat pengkajian) : Post laparatomy dan Cholesistectomy.

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama :
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS :
Klien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas, mual (+).
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Klien mengatakan nyeri perut didaerah luka operasi, klien takut bergerak dan
susah melakukan aktifitas sehari-hari.

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang :

a. Alasan Kunjungan (Yang membuat klien datang ke pelayanan kesehatan) :
Klien mengatakan sudah tidak tahan lagi dengan sakit perut yang dialaminya.
b. Faktor Pencetus (Yang memyebabkan pasien merasa sakit/ kurang sehat) :
Sakit perut dan mata berwarna kuning.
c. Lama keluhan (berapa lama klien merasakan sakit/ kurang sehat) :
Klien mengatakan mengalami sakit perut ini ± 2 minggu dan mata menjadi
kuning.
d. Alasan klien tidak segera pergi ke pelayanan kesehatan :
Klien merasa sakit perut ini biasa saja karena klien ada riwayat gastritis.
 e. Timbul Keluhan :
Klien mengatakan nyeri perut dan mata kuning timbul ± 2 minggu yang lalu.
f. Faktor yang memperberat (hal-hal yang membuat sakit klien terasa semakin
parah) :
Klien mengatakan terasa semakin nyeri setelah makan yang bersantan/
gorengan.
g. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya (mengatasi keluhan) :
Klien mengatakan untuk mengatasi keluhan dia minum air hangat dan minum
obat ranitin, inpepsa yang biasa klien dapatkan bila berobat ke dokter.
h. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan (Tgl, jenis pemeriksaan, hasil,
nilai normal):
 Lab tgl 1 April 2016 :
- GDS 146 mg/ dL - Natrium 140 m mol/ L
- SGOT 112 u.i - Kalium 3,8 m mol/ L
- SGPT 92 u.i - Chloride 109 m mol/ L
- Ureum 22,4 mg/ dL - Hb 12,3
- Creatinin 0,6 mg/ dL - HT 36,4
- HbsAg non reaktif.
 Lab tgl 5 April 2016 :
- Hb 11,2 - Tr 353
- Leukosit 19.000 - HT 32,4
 Lab tgl 10 April 2016 :
- Hb 11,7 - Leukosit 7500
- HT 35,9
 Radiologi tgl 2 April 2016 :
- Pemeriksaan MRI hasil : multiple batu empedu.
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu :
a. Penyakit yang pernah dialami (sakit apa, kapan terjadi, upaya yang dilakukan,
tempat dirawat, pernah operasi/ tidak) :
- Klien mengatakan 6 tahun yang lalu pernah sakit seperti saat ini (nyeri
yang sangat hebat) tapi klien tidak opname.
- Klien mengatakan pernah di opname di RS Dirgahayu saat melahirkan
2011.
b. Riwayat Alergi (jika ada sebutkan tipr alergi, reaksi dan tindakan yang
dilakukan) :
- Klien mengatakan tidak pernah mengalami alergi makanan, obat atau
udara.
c. Riwayat Imunisasi TT (lengkap/ tidak, sebutkan :
- Klien mengatakan imunisasi lengkap.
d. Kebiasan : merokok/ minum kopi/ konsumsi obat/ alkohol/ lain-lain :
Tidak ada.
e. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
 IVFD : * RL = D5% (2=1) 20 tpm.
 Inj : * Ranitidin 2 x 1 amp/ IV
*Cefriaxone 2 X1 gr/ IV
f. Riwayat kesehatan/ penyakit keluarga (buat GENOGRAM) :

x
 Keterangan : : wanita : Laki – laki : Pasien

III. TANDA-TANDA VITAL

Suhu tubuh : 360C R : 24x/ menit N : 84x/ menit TD : 110/70 mmHg

Berat Badan : 54 Kg Tinggi Badan : 156 Cm.

IV. POLA MANAJEMEN KESEHATAN

1. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan :

Klien mengatakan sehat adalah tidak ada penyakit

2. Pola Metabolik Nutrisi :

Klien mengatakan saat ini tidak mengalami gangguan nutrisi, nafsu makan baik.
3. PolaEliminasi :
Klien mengatakan tidak ada masalah BAB dan BAK
4. Pola Aktivitas dal latihan (Olahraga) :
Selama sakit (post op) untuk merawat diri sendiri saja pasien membutuhkan
bantuan dari suami dan perawat, aktifitas pasien masih di tepat tidur dan belum
bisa jalan.

5. Pola Istirahat dan Tidur :

Pasien mengatakan tidurnya terganggu karena nyeri luka operasi pada malam
hari.
6. Pola Persepsi – Kognitif.
Pasien dapat menerima penyakit dan hanya berdoa semoga dapat sembuh
dengan cepat.
7. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri :
Pasien mengatakan selama sakit kondisinya lemah, keluarga bisa memaklumi
kondisi pasien sehinga pasien tidak perlu memikirkan pekerjaan rumah.
8. Pola Hubungan – Peran :
Pasien mengatakan saat ini hubungan dekat yang dimiliki kepada suami dan
keluarganya.

9. Pola Reproduksi – Seksualitas :

Pasien bahagia memiliki 1 anak.
10. Pola Toleransi Terhadap Stress – Koping :
 - Pasien mengatakan stres berkurang karena batu empedunya sudah diambil
(ada 4 biji) dan kantung empeduny diangkat.
- Pasien masih khawatir tentang luka operasinya (penyembuhannya).
11. Pola Keyakinan – nilai :
- Pasien sering berdoa sambil duduk ataupun berbaring dikamar perawatan.
- Pasien mengatakan tidak bisa melaksanakan ibadah ke gereja.

Pemerisaan Fisik :

1. Kepala : bentuk kepala normochepalik, tidak terdapat benjolan dan lesi.

2. Rambut : distribusi rambut merata, berwarna hitam kurang bersih.

3. Mata : pupil bereaksi terhadap cahaya, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
dan fungsi penglihatan normal.

4. Telinga : fungsi pendengaran normal, tidak ada massa maupun cairan, telinga

bersih

5. Hidung : tidak ada epistaksis, septum nasi simetris

6. Mulut : mukosa bibir lembab, gigi geligi utuh, ovula tampak ditengah, lidah semetris

7. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar

8. Dada : gerakan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dan otot bantu

pernapasan.

9. Paru – paru : Pernapasan 20x permenit, gerakan dada simetris, perkusi

sonor, dan auskultasi vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).

10. Jantung : Nadi 92 x permenit, S1-S1 lub dub

11. Abdomen : Terdapat luka operasi (vertikal) ± 15 cm, terdapat drain disisi kanan luka,
auskultasi usus (+).

12. Kulit : Akral hangat, kulit lembab.

13 Genetalia : pasien memakai pempers.

14. Rectum : tidak ada riwayat hemorrhoid.

15. Pergerakan : kanan(+), Kiri (+), Kekuatan (+).

Pemeriksaan Penunjang :

 Lab tgl 1 April 2016 :

- GDS 146 mg/ dL - Natrium 140 m mol/ L
- SGOT 112 u.i - Kalium 3,8 m mol/ L
- SGPT 92 u.i - Chloride 109 m mol/ L
 - Ureum 22,4 mg/ dL - Hb 12,3
- Creatinin 0,6 mg/ dL - HT 36,4
- HbsAg non reaktif.
 Lab tgl 5 April 2016 :
- Hb 11,2 - Tr 353
- Leukosit 19.000 - HT 32,4
 Lab tgl 10 April 2016 :
- Hb 11,7 - Leukosit 7500
- HT 35,9
 Radiologi tgl 2 April 2016 :
- Pemeriksaan MRI hasil : multiple batu empedu.

ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 Data Subjektif : Agen cedera biologis Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri perut
didaerah luka operasi dan drain.
- P : Saat menggerakkan badannya.
- Q : Tertusuk –tusuk.
- R : Perut
- S : Nyeri sedang (4-6)
- T : Hilang timbul.

Data objektif :
- Ekspresi wajah klien meringis
- Skala nyeri sedang (4-6)

2 Data subjektif : Kelemahan fisik Defisit perawatan diri

- Klien mengatakan selama sakit
aktifitas terganggu.
Data objektif :
- Klien terbaring ditempat tidur.
- Klien tampak kesakitan ketika
akan menggerakkan badannya.
- Personel hiegyne dibantu keluarga
dan perawat.
- Rambut pasien tampak kurang
bersih.

3 Data subjektif : Prosedur invasif Resiko infeksi

- Pasien mengatakan tajut lukanya (pembedahan)
 infeksi.
Data objektif :
- Terdapat luka operasi vertikal
sepanjang 15 cm di perut dan di
sisi drain Ø ± 3 cm

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (pembedahan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. B

Diagnosa Medis : Post laparatomy dan cholesistectomy

NO DIAGNOSA NOC NIC

1. Nyeri akut 1. Pain kontrol Analgesic administration :
berhubungan 2. Comfort level 1.1. Tentukan lokasi, karakteristik,
dengan agen 3. Pain level kualitas dan derajat nyeri
cedera Setelah dilakukan tindakan sebelum memberi obat
biologis perawatan selama 3 x 24 jam 1.2. Cek instruksi dokter tentang jenis
masalah nyeri akut teratasi dengan obat, dosis dan frekuensi.
kriteria hasil : 1.3. Cek riwayat alergi.
a. Mampu mengontrol nyeri 1.4. Pilih analgesic yang diperlukan/
(mengetahui penyebab nyeri) kombinasi dari anlgesic ketika
b. Mampu menggunakan tehnik pemberian dari 1 obat.
non farmakologi untuk 1.5. Tentukan pilihan anlgesic
mengurangi nyeri. tergantung tipe dan beratnya
c. Mampu melaporkan nyeri nyeri.
secara verbal. 1.6. Tentukan analgesic pilihan, rute
d. Menyatakan rasa nyaman pemberian dan dosis optimal.
setelah nyeri berkurang. 1.7. Pilih rute pemberian secara IV
e. TTV pasien dalam rentang dan IM untuk pengobatan nyeri
normal (TD, N, T & RR) secara teratur.
1.8. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesic.
1.9. Berikan analgesic tepat waktu
terutama saat nyeri hebat.
 1.10. Evaluasi efektivitas
analgesicserta tanda dan gejala.
1.11. Evaluasi respon pasien.
Environmental management comfort :
1.12. Pilih suasana lingkungan
yang nyaman bagi pasien jika
perlu.
1.13. Sediakan ruangan yang
bersih dan temapt tidur yang
nayaman.
1.14. Sediakan suhu ruangan
yang nyaman bagi pasien.
Pain management :
1.15. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karateristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
1.16. Observasi reaksi non
verbal dari ketidaknyamanan
1.17. Gunakan tehnik
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
pasien.
1.18. Kaji budaya yang
mempengaruhi respon nyeri
pasien.
1.19. Evaluasi pengalaman
nyeri di masa lampau.
1.20. Evaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan control nyeri
dimasa lalu.
1.21. Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan.
1.22. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan.
1.23. Kurangi faktor prepitasi
nyeri.
1.24. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri secara
farmokologi dan non farmakologi/
interpersonal
1.25. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi.
1.26. Ajarkan tehnik
nonfarmakologi.
1.27. Evaluasi keefektifan
control nyeri.
1.28. Tingkatkan istirahat.
2. Defisit 1. Self care status Self care assistance :
perawatan Setelah dilakukan tindakan 1.1 Kaji tingkat ketergantungan klien
 diri keperawatan selama 3 x 24 jam terhadap orang lain.
berhubungan masalah defisit perawatan diri klien 1.2. Anjurkan keluarga untuk menemani
dengan teratasi dengan kriteria hasil : klien.
kelemahan a. Klien mampu melakukan 1.3. Anjurkan keluarga untuk mambantu
fisik aktifitas sendiri dengan klien dalam mamnuhi kebutuhan
bantuan minimal/ tanpa sehari-hari.
bantuan. 1.4. Jaga privasi klien selama mlakukan
b. Klien mampu melakukan aktifitas jika perlu.
mandi sendiri dengan bantuan 1.5. Ganti pakaian klien pada saat waktu
minimal/ tanpa bantuan. tidur.
c. Klien mampu melakukan 1.6. Oleskan minyak mineral ke kulit jika
berpakaian sendiri dengan di perlukan.
bantuan minimal. 1.7. Berikan bantuan sampai klien
d. Klien mampu melakukan sepenuhnya dapat mengasumsikan
eliminasi sendiri dengan perawatan diri.
bantuan minimal/ tanpa 1.8. Dorong klien untuk melakukan
bantuan. aktifitas secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.

3. Resiko 1. Kontrol resiko Kontrol infeksi :

infeksi Setelah dilakukan tindakan 1.1 Jelaskan kepada klien tanda dan
berhubungan perawatan selam 3 x 24 jam gejala infeksi.
dengan masalh keperawatan resiko infeksi 1.2 Kaji kondisi luka.
prosedur tidak terjadi aktual dengan kriteria 1.3 Cuci tangan sebelum dan sesudah
invasif hasil : tindakan keperawatan
(pembedaha a. Klien bebas dari tanda dan 1.4 Kolaborasi dalam pemberian
n) gejala infeksi. antibiotik
b. Menunjukkan kemampuan 1.5 Monitor tanda vital dan kadar WBC
mencegah timbulnya infeksi. klien.
c. Jumlah WBC dalam rentang 1.6 Lakukan perawatan aseptik pada
normal. luka post operasi klien.
d. Suhu tubuh klien dalam
rentang normal.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. B

Diagnosa Medis : Post laparatomy dan cholesistectomy.

No Hari/ Tanggal/ Diagnosa Implementasi Paraf

Jam Keperawatan
1. Minggu/ 10 April Nyeri akut 1.1. Mengkaji lokasi, karateristik, kualitas dan
2016 berhubungan derajat nyeri sebelum pemberian obat.
dengan agen 1.3. Mengecek riwayat alergi (-), skin test (-).
cedera biologis 1.6 Memberikan obat tramadol drip 1 amp/
12 jam.
1.8 Mengukur tanda-tanda vital klien.
4.2 Mengkaji respon non verbal dari
ketidaknyamanan klien.
3.12 Mengajarkan tehnik relaksasi napas
dalam.

2. Minggu/ 10 April Defisit 2.1 Mengkaji kondisi klien terhadap

2016 perawatan diri ketergantungan.
berhubungan 2.3. Menganjurkan keluarga untuk membantu
dengan klien dalam memenuhi kebutuhan
kelemahan sehari-hari.
fisik 2.5. Mengganti pakaian pasien dan oral
hygiene.
2.8. Mengajarkan klien berjalan menuju toilet.

3. Minggu/ 10 April Resiko infeksi a. Menjelaskan kepada klien dan keluarga

 2016 berhubungan tentang tanda dan gejala infeksi.
dengan b. Mengkaji kondisi luka.
prosedur 4.3 Mencuci tangan sebelum dan sesudah
invasif tindakan keperawatan.
(pembedahan) 4.4 Memberikan injeksi ceftriaxone 1 gr/ IV.
3.6 Melakukan perawatan luka dengan
tehnik aseptik pada klien.

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. B

Diagnosa Medis : Post laparatomy dan cholesistectomy.

No Hari/ Tanggal/ Diagnosa Evaluasi Paraf

Jam keperawatan
1. Minggu/ 10 April Nyeri akut S : Klien mengatakan nyeri perut didaerah
2016 berhubungan lika operasi dan drain.
dengan agen O : - Ekspresi wajah meringis (skala 4-6).
cedera biologis - TTV : TD : 120/ 70 mmHg, T : 36,8 0C,
RR : 24 x/i, N : 90 x/i.
A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi
sebagian.
P : Lanjutan intervensi 1.3, 1.6, 1.8, 3.12

2. Minggu/ 10 April Defisit S : Klien mengatakan sudah bisa berdiri dan

2016 perawatan diri ketoilet dibantu keluarga.
berhubungan O : - Klien pergi ke toilet digandeng keluarga.
dengan a. Klien dapat melakukan personal
kelemahan hiegyene di toilet.
fisik A : Masalah defisit keperawatan diri teratasi
sebagian.
P : Lanjutan intervensi 2.1, 2.2, 2.8

3. Minggu/ 10 April Resiko infeksi S : Klien mengatakan selalu menjaga

2016 berhubungan kebersihan diri.
dengan O : - Luka operasi bersih tidak ada tanda-
 prosedur tanda infeksi.
invasif a. Hasil lab leukosit 7.500, Hb 11,7.
(pembedahan) A : Masalah keperawatan resiko infeksi tidak
terjadi.
P : Pertahankan Intervensi 3.1, 3.2, 3.3, 3.4

RESUME

DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER (DHF) PADA Nn. D DI RUANG

ANGGREK RSUD A.WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

 DISUSUN OLEH :

NAMA : HERMAWATI

NIM : 1511308250261

Dosen Pembimbing Ns. Taufik Septiawan S.Kep

(Stase Keperawatan Medikal Bedah)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

SAMARINDA

2016

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

(klasifikasi Gordon)

Tanggal : 8 April 2016 Nama mahasiswa : Hermawati

I. DATA DASAR PASIEN

Nama Klien : Nn. DKD Umur : 19 tahun

Tanggal masuk RS : 4 April 2016 No.Register : 89.94.08

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Jl. Pramuka 5A Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pendidikan : SMA Suku : Jawa

Sumber pembiayaan : BPJS Penanggung jawab : Orang tua

Diagnosa medis saat masuk : DHF gr II

Tanggal Pengkajian : 8 April 2016 Sumber Informasi : Pasien,

 ibu pasien dan status.

Diagnosa media saat ini (Saat pengkajian) : DHF gr II

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama :
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS :
Klien mengatakan demam naik turun, mual (+),muntah (+) 2 kali, gusi berdarah
(+) 1 kali, TD : 120/70 mmHg, Nadi : 132 x/ menit, Pernapasan : 20x/ menit,
Suhu : 37,80 C
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Klien mengatakan batuk (+), Pusing (+) kalau berjalan kekamar mandi, sakit
kepala kadang-kadang, mual (-), demam (-), TD : 110/ 70 mmHg, Nadi : 84 x/
menit, Pernapasan : 20x/ menit, suhu : 370 C.
2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang :

a. Alasan Kunjungan (Yang membuat klien datang ke pelayanan kesehatan) :

Ibu klien mengatakan demam naik turun, mual (+), gusi berdarah (+), mual (+),
muntah (+) 2 kali.

b. Faktor Pencetus (Yang memyebabkan pasien merasa sakit/ kurang sehat) :

Klien mengatakan Tidak ada yang menyebabkan pasien merasa sakit/ kurang
sehat.
c. Lama keluhan (berapa lama klien merasakan sakit/ kurang sehat) :
Ibu klien mengatakan klien ± 5 hari yang lalu demam naik turun, mual (+),
Muntah (+)
d. Alasan klien tidak segera pergi ke pelayanan kesehatan :
Ibu klien mengatakan demam anaknya adalah demam biasa karena kecapean.
e. Timbul Keluhan :
-
f. Faktor yang memperberat (hal-hal yang membuat sakit klien terasa semakin
parah) :
Ibu klien mengatakan faktor yang memperberat saat pasien sedang
beraktifitas.
g. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya (mengatasi keluhan) :
Ibu klien mengatakan bahwa klien sudah berobat ke dokter praktek setelah 2
hari minum obat tidak ada perubahan klien langsung dibawa ke RS.
h. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan (Tgl, jenis pemeriksaan, hasil,
nilai normal):

Jenis Hasil Nilai Normal

pemeriksaan 4 April 2016 8 April 2016
PLT 13 33 100 – 300 uL
MPV 9,2 13,0 6,5 -12,0 FL
 PCT 0,12 0,43 1,08 -2,82ML/L
HCT - 33,6 37,0 – 54,0 %
SGOT 191 165 P< 25/ W<31 u/L
SGPT 76 101 P<41/ W<32 u/L
GDS 204 99 60 – 150 mm/dl
ALBUMIN 3,6 -

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu :

a. Penyakit yang pernah dialami (sakit apa, kapan terjadi, upaya yang dilakukan,
tempat dirawat, pernah operasi/ tidak) :
b. Ibu klien mengatakan klien tidak ada penyakit yang pernah dialami klien.
b. Riwayat Alergi (jika ada sebutkan tipe alergi, reaksi dan tindakan yang
dilakukan) :
c. Ibu klien mengatakan klien tidak ada riwayat alergi makanan, obat dll.

c. Riwayat Imunisasi TT (lengkap/ tidak, sebutkan) :

d. Ibu klien mengatakan klien imunisasi lengkap waktu bayi.
d. Kebiasan : merokok/ minum kopi/ konsumsi obat/ alkohol/ lain-lain :
-
e. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
 IVFD : * RL 20 tpm
* Aminofusin Hepar 1 x perhari
 Inj : * Ranitidin 2 x 1 amp/ IV
* Kalnex 3 x 1 amp/ IV
 Oral : * Ambroxol 2 x 1 tab
* Paracetamol tab 3 x 500 gr
* Imbost force 2 x 1
* Cefixime 2 x 1 tab
f. Riwayat kesehatan/ penyakit keluarga (buat GENOGRAM) :

Keterangan : : wanita : Laki – laki : Pasien

III. TANDA-TANDA VITAL

Suhu tubuh : 360C R : 20x/ menit N : 84x/ menit TD : 120/70 mmHg

Berat Badan : 57 Kg Tinggi Badan : 155 Cm.

IV. POLA MANAJEMEN KESEHATAN

1. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan :

Klien mengatakan sehat artinya tidak ada penyakit dan dapat beraktifitas.
 2. Pola Metabolik Nutrisi :
Klien mengatakan saat ini tidak mengalami gangguan nutrisi, nafsu makan baik,
porsi makan kecil namun sering.
3. PolaEliminasi :
Klien mengatakan tidak ada masalah BAK dan BAB. Klien masih dapat BAK 6-8
kali sehari, BAB 1-2 kali sehari.
4. Pola Aktivitas dal latihan (Olahraga) :
Klien mengatakan saat ini tidak dapat beraktifitas seperti biasanya, aktifitas yang
dilakukan selalu dibantu oleh ibu klien.

5. Pola Istirahat dan Tidur :

Klien mengatakan saat ini tidak ada gangguan pola tidur dan istirahat.
6. Pola Persepsi – Kognitif :
Ibu klien mengatakan belum memahami betul tentang kondisi yang diderita
anaknya.
7. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri : -
8. Pola Hubungan – Peran :
Klien mengatakan saat ini hanya bisa berinteraksi dengan orang tua saja.
9. Pola Reproduksi – Seksualitas : -
10. Pola Toleransi Terhadap Stress – Koping :
Klien mengatakan berusaha untuk mengatasi penyakitnya dengan mendekatkan
diri kepada Allah SWT dengan bimbingan ibu klien.
11. Pola Keyakinan – nilai :
Klien mengatakan beragama islam dan berusaha untuk menjalankan ajaran
agama sebaik-baiknya dengan cara sholat.

Pemerisaan Fisik :

1. Kepala : bentuk kepala normochepalik, tidak terdapat benjolan dan lesi.

2. Rambut : distribusi rambut merata, berwarna hitam bersih.

3. Mata : pupil bereaksi terhadap cahaya, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis

dan fungsi penglihatan normal.

4. Telinga : fungsi pendengaran normal, tidak ada massa maupun cairan, telinga

bersih

5. Hidung : tidak ada epistaksis, septum nasi simetris

6. Mulut : Mukosa tenggorokan tampak merah, mukosa bibir kering, uvula

tampak ditengah, lidah semetris

7. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar

8. Dada : gerakan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dan otot bantu

pernapasan.

9. Paru – paru : Pernapasan 24x permenit, gerakan dada simetris, perkusi

 sonor, dan auskultasi vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).

10. Jantung : Nadi 84 x permenit

11. Abdomen : Inspeksi perut datar, simetris, palpasi lunak, perkusi tympani,

auskultasi bising usus (+).

12. Kulit : Akral hangat, kulit lembab

13 Genetalia : Tidak ada keluhan

Pemeriksaan Penunjang :

Jenis Hasil Nilai Normal

pemeriksaan 4 April 2016 8 April 2016

PLT 13 33 100 – 300 uL

PCT 0.12 0,43 0,108 – 0,282 ML/L
P- LCC 4 19 30 – 90/ UL
P – LCR 34,4 58,9 11,0 – 45,0 %
SGOT 191 165 P<25 / W < 31
SGPT 76 101 P<41 / W < 32
HCT - 33,6 37,0 – 54,0 %

PENGELOMPOKAN DATA

Data Subjektif :

1. Klien mengatakan batuk

2. Klien mengatakan lemes.
3. Klien mengatakan pusing bila berjalan.
4. Klien mengatakan bingung dengan penyakit yang dialami.

Data Objektif :
1. Klien batuk.
2. Klien tampak lemes.
3. Klien selalu bertanya tentang penyakitnya.
 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. Data Subjektif : Batuk (sisa sekresi) Ketidak efektifan
4. Klien mengatakan batuk bersihan jalan napas
5. Klien mengatakan lemes.
Data Objektif :
6. Klien batuk
7. Klien tampak lemes

Data Subjektif :
8. Klien mengatakan pusing bila
2. Keterbatasan kognitif Defisiensi
berjalan.
pengatahuan
9. Klien mengatakan bingung
dengan penyakit yang dialami
Data objektif :
10. Klien selalu bertanya tentang
penyakitnya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sisa sekresi.

2. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif.

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Nn. DKD

Diagnosa Medis : DHF gr II

N DIAGNOSA NOC NIC

O
1. Ketidak efektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Instruksikan bagaimana
bersihan jalan napas keperawatan bersihan jalan napas batuk efektif.
berhubungan dengan efektif dengan kriteria hasil : 2. Anjurkan bernapas
sisa sekresi 1. Mendemonstrasikan batuk dalam dan pelan
efektif. 3. Indentifikasikan dan
2. Menganjurkan bernapas dalam cegah faktor yang
dan pelan dapatmenghambat jalan
3. Mampu mengidentifikasikan dan napas.
mencegah faktor yang dapat 4. Kolaborasi dengan tim
menghambat jalan napas. medis dalam pemberian
4. Kolaborasi dengan tim medis terapi.
dalam pemberian terapi.

2 Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat

berhubungan dengan keperawatan klien menunjukkan pengetahuanklien dan
keterbatasan kognitif pengetahuan tentang proses keluarga.
penyakit dengan kriteria hasil : 2. Gambarkan proses
1. Klien dan keluarga mengatakan penyakit secara benar
pemahamam tentang penyakit, 3. Gambarkan tanda dan
kondisi dan program gejala yang biasa
pengobatan. muncul pada penyakit.
2. Klien dan keluarga dapat 4. Sediakan bagi kelurga
menggambarkan proses informasi tentang
penyakitnya. kemajuan klien dengan
3. Klien dan keluarga dapat cara yang tepat.
menggambarkan tanda dan
gejala yang muncul pada
penyakit.
4. Klien dan keluarga
mendapatkan informasi tentang
kemajuan klien yang tepat.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Nn. D

Diagnosa Medis : DHF gr II

No Hari/ Implementasi Respon Klien Paraf

Tanggal/
Jam
1. Sabtu/ 9 April 1.Mengeluarkan sekret Klien mengatakan masih batuk.
2016 dengan menganjurkan
batuk efektif.
1. Menganjurkan batuk
dalam dan pelan.
2. Mengidentifikasikan dan
cegah faktor yang dapat
menghambat jalan
napas.
3. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
obat.

2. Sabtu/9 April 1. Mengkaji tingkat Ibu dan klien dapat menerima

2016 pengetahuan klien dan keadaan penyakit yang diderita saat
keluarga. ini.
2. Menggambarkan proses
penyakit secara benar.
3. Menggambarkan tanda
dan gejala yang bisa
muncul pada penyakit.
4. Menyediakan keluarga
informasi tentang
kemajuan klien dengan
cara yang tepat.
 EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/ Tanggal/ No. Evaluasi Paraf

Jam Diagnosa
1. Sabtu/ 9 April 2016 I S : Klien mengatakan batuk.

O : - Klien batuk
11. Klien tampak lemes.

A : Masalah keperawatan ketidakefektifan

bersihan jalan napas teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi 1.1, 1.2, 1.3, 1.4

2. Sabtu/ 9 April 2016 II S : Klien mengatakan bingung dengan

penyakit yang dialami.

O : Klien bertanya-tanya tentang penyakitnya.

A : Masalah keperawatan defisiensi

pengetahuan teratasi.

P:-
 RESUME

DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER (DHF) DAN FARINGITIS PADA

An.J.L DI RUANG FLAMBOYAN RSUD A.WAHAB SJAHRANIE

SAMARINDA

DISUSUN OLEH :

NAMA : HERMAWATI

NIM : 1511308250261

Dosen Pembimbing Ns. Taufik Septiawan S.Kep

(Stase Keperawatan Medikal Bedah)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

SAMARINDA
 2016

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

(klasifikasi Gordon)

Tanggal : 30 April Nama mahasiswa : Hermawati

I. DATA DASAR PASIEN

Nama Klien : An. J.L Umur : 13 tahun

Tanggal masuk RS : 25 April 2016 No.Register : 89.36.30

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Padat karya Rt.48 Loa Bakung

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pendidikan : SD Suku : Jawa

Sumber pembiayaan : Jamkesda Penanggung jawab : Orang tua

Diagnosa medis saat masuk : GEA, Obs. Febris, Susp. DHF

Tanggal Pengkajian : 30 April 2016 Sumber Informasi : Pasien, ibu

Pasien dan status.

Diagnosa media saat ini (Saat pengkajian) : DHF dan Faringitis

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama :

a. Keluhan Utama Saat Masuk RS :

Demam (+), mual (+),muntah (+) sering.

b. Keluhan Utama Saat Pengkajian :

Nyeri tenggorokan.

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang :

 a. Alasan Kunjungan (Yang membuat klien datang ke pelayanan kesehatan) :

Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri tenggorokan, kadang-

kadang pusing.

b. Faktor Pencetus (Yang memyebabkan pasien merasa sakit/ kurang sehat) :

Pada saat pasien menelan makanan atau minuman.

c. Lama keluhan (berapa lama klien merasakan sakit/ kurang sehat) :

± 6 hari

d. Alasan klien tidak segera pergi ke pelayanan kesehatan :

e. Timbul Keluhan :

f. Faktor yang memperberat (hal-hal yang membuat sakit klien terasa semakin
parah) :

g. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya (mengatasi keluhan) :

Minum air hangat.

h. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan (Tgl, jenis pemeriksaan, hasil,

nilai normal):

Jenis Hasil Nilai Normal

pemeriksaan 25 April 2016 30 April 2016

PLT 159 24 100 – 300 uL

PCT 0.161 0,12 0,108 – 0,282
P- LCC 57 4 30 – 90
P - LCR 36,2 26,2 11,0 – 45,0

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu :

 a. Penyakit yang pernah dialami (sakit apa, kapan terjadi, upaya yang dilakukan,
tempat dirawat, pernah operasi/ tidak) : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
tidak pernah dirawat, tidak pernah di operasi.

b. Riwayat Alergi (jika ada sebutkan tipr alergi, reaksi dan tindakan yang
dilakukan) : Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat alergi.

c. Riwayat Imunisasi TT (lengkap/ tidak, sebutkan) : Ibu pasien mengatakan

imunisasi pasien lengkap pada saat masih bayi

d. Kebiasan : merokok/ minum kopi/ konsumsi obat/ alkohol/ lain-lain : Ibu pasien
mengatakan pasien tidak merokok/ minum kopi/ konsumsi obat/ alkohol.

e. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

RL : 20 Tpm
THP 200 mg tab
Dulcolax sup II (ekstra)

f. Riwayat kesehatan/ penyakit keluarga (buat GENOGRAM) :

Keterangan: : : wanita : Laki – laki : Pasien

III. TANDA-TANDA VITAL

Suhu tubuh : 37,30C R : 20x/ menit N : 84x/ menit TD : 110/70 mmHg

Berat Badan : 46 Kg Tinggi Badan : 156 Cm.

IV. POLA MANAJEMEN KESEHATAN

1. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan :

a. Ibu pasien dan pasien mengatakan sehat adalah tidak sakit.

 b. Pasien mengatakan saat ini merasakan bahwa dirinya sedang tidak sehat
(sakit)

c. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan data status mental pasien

composmentis, tidak ada kelainan.

2. Pola Metabolik Nutrisi :

a. Pasien mengatakan Sebelum masuk RS kebiasaan makan 1 – 2 kali sehari.

Setelah di RS makan sedikit-sedikit tapi sering.

b. Pasien mengatakan sebelum masuk RS makan nasi, ayam digoreng, sayur

sop-sopan, Setelah di RS makan bubur, sayur sop-sopan.

c. Ibu pasien dan pasien merasa senang terhadap berat badan sekarang
(sebelum masuk RS berat badan 45 kg setelah di RS 46 kg).

d. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, Pada kulit
terdapat petekie (+) pada lengan kiri, rambut berwarna hitam bersih, kuku
bersih, abdomen datar, simetris, lunak.

3. Pola Eliminasi :

a. Pasien mengatakan selama dirumah dan Di RS frekuensi BAK > 5 kali sehari
dan tidak ada masalah dalam BAK.

b. Pasien mengatakan selama dirumah frekuensi BAB 1 kali sehari sebelum sakit,
sejak 6 hari yang lalu BAB encer selama 2 hari (tgl 25 – 26 April),sejak 3 hari
yang lalu BAB (-) dan sejak malam setelah diberikan dulcolax sup II (ekstra)
BAB 2 kali

c. Dari hasil pemeriksaan fisik abdomen datar, simetris dan lunak.

4. Pola Aktivitas dal latihan (Olahraga) :

a. Pasien mengatakan sebelum masuk RS biasanya setiap hari pergi sekolah dan
rutin ikut kegiatan sekolah.

b. Pasien mengatakan sebelum masuk RS pasien biasanya mampu merawat diri

sendiri, setelah di RS kemampuan merawat diri pasien dibantu sebagian oleh
ibu pasien.
 c. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan RR : 24 x/menit, HR 80x/ menit, TD
110/ 70 mmHg, T 37,30c, status mental composmentis.

5. Pola Istirahat dan Tidur :

a. Pasien mengatakan sebelum masuk RS biasa tidur malam jam 22.00 wita atau
jam 23.00 wita sampai jam 05.00 wita, setelah di RS tidur tidak tentu.

b. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien tanpak lemah.

6. Pola Persepsi – Kognitif :

a. Pasien mengatakan tidak ada gangguan tentang panca indera.

b. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan data status mental composmentis.

Ekspresi wajah kadang-kadang meringis manahan sakit ketika menelan
makanan atau minuman.

7. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri :

a. Pasien mengatakan selama sakit tidak bisa kesekolah. Ibu pasien telah
mengirimkan surat keterangan opname kesekolah sehingga pasien tidak perlu
memikirkan sekolahnya.

b. Dari hasil pengamatan didapatkan pasien dalam keadaan tenang.

8. Pola Hubungan – Peran :

a. Pasien mengatakan selama ini hubungan pasien dengan teman sekolah,

keluarga adalah baik.

b. Pasien mengatakan saat ini pasien hanya bisa bersama dengan ibu dan
bapaknya.

c. Dari hasil pengamatan pasien saat ini hanya interaksi dengan ibu, bapak dan
petugas kesehatan.

9. Pola Reproduksi – Seksualitas :

a. Pasien mengatakan saat ini dalam keadaan haid (rutin tiap bulan).

b. Dari hasil data yang didapatkan keadaan umum baik, genetalia dan payudara
tidak ada keluhan.
 10. Pola Toleransi Terhadap Stress – Koping :

a. Pasien mengatakan yang paling diinginkan pasien dan ibu pasien saat ini
adalah bisa sembuh dan pulang ke rumah.

b. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan emosional pasien stabil.

11. Pola Keyakinan – nilai :

a. Pasien mengaku beragama islam, sebelum sakit kadang-kadang sholat 5

waktu di rumah. Namun selama sakit pasien tidak pernah sholat seperti
biasanya, pasien hanya bisa berdoa dibimbing oleh ibu pasien semoga Allah
SWT cepat memberikan kesembuhan kepada pasien.

b. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan data pasien sering berdoa sambil
duduk ataupun berbaring dikamar perawatan dibimbing oleh ibu pasien.

Pemeriksaan Fisik :

1. Kepala : bentuk kepala normochepalik, tidak terdapat benjolan dan lesi.

2. Rambut : distribusi rambut merata, berwarna hitam bersih.

3. Mata : pupil bereaksi terhadap cahaya, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis

dan fungsi penglihatan normal.

4. Telinga : fungsi pendengaran normal, tidak ada massa maupun cairan, telinga

bersih

5. Hidung : tidak ada epistaksis, septum nasi simetris

6. Mulut : Mukosa tenggorokan tampak merah, mukosa bibir kering, uvula

tampak

ditengah, lidah semetris

7. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar

8. Dada : gerakan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dan otot bantu

pernapasan.

9. Paru – paru : Pernapasan 24x permenit, gerakan dada simetris, perkusi

sonor, dan auskultasi vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).

10. Jantung : Nadi 84 x permenit

11. Abdomen : Inspeksi perut datar, simetris, palpasi lunak, perkusi tympani,
 auskultasi bising usus (+).

c. Kulit : Akral hangat, kulit lembab petekie (+) pada lengan kiri.

13 Genetalia : Tidak ada keluhan.

Pemeriksaan Penunjang :

Jenis Hasil Nilai Normal

pemeriksaan 25 April 2016 30 April 2016

PLT 159 24 100 – 300 uL

PCT 0.161 0,12 0,108 – 0,282
P- LCC 57 4 30 – 90
P - LCR 36,2 26,2 11,0 – 45,0

PENGELOMPOKAN DATA

Data Subjektif :
- Klien mengatakan tangan kirinya merah kebiruan dan bengkak
- Klien mengatakan nyeri tenggorokan saat menelan makanan dan minuman.
- Klien mengatakan tangan kirinya merah kebiruan dan bengkak

Data Objektif :
- Tampak merah kebiruan dan bengkak tangan kiri.
- TD : 110/ 70 mmHg
- T : 37,30C
- N : 84x/ menit
- R : 24x/ menit.
- Mukosa tenggorokan tampak merah
- Mukosa bibir kering.
- Skala Nyeri : ringan (2-3)
 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. Data Subjektif : Efek samping terkait Resiko perdarahan
 Klien mengatakan tangan kirinya terapi
merah kebiruan dan bengkak
.
Data Objektif :
 Tampak merah kebiruan dan
bengkak tangan kiri.
 TD : 110/ 70 mmHg
 T : 37,30C
 N : 84x/ menit
R : 24x/ menit.

2. Data Subjektif : Proses patologis Nyeri

 Klien mengatakan nyeri penyakit.
tenggorokan saat menelan
makanan dan minuman.

Data Objektif :
 Mukosa tenggorokan tampak merah
 Mukosa bibir kering.
 T : 37,30C
 Skala Nyeri : ringan.

3. Data Subjektif : Medikasi Kerusakan integritas

 Klien mengatakan tangan kirinya kulit.
merah kebiruan dan bengkak
.
Data Objektif :
 Tampak merah kebiruan dan
bengkak tangan kiri.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1. Resiko perdarahan berhubungan dengan efek samping terkait terapi.

2. Nyeri berhubungan dengan proses patologis penyakit.

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan medikasi.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA NOC NIC

O
1. Resiko  Blood lose severity. 2. Bleeding precautions :
perdarahan  Blood koagulation. 2.1 Monitor ketat tanda-tanda
berhubungan Setelah dilakukan tindakan perdarahan.
dengan efek keperawatan selama 4 jam 2.2 Catat nilai Hb dan HT sebelum
samping diharapkan perdarahan tidak terjadi dan sesudah terjadinya
terkait terapi dengan kriteria hasil: perdarahan.
1. Kehilangan darah yang terlihat. 2.3 Monitor nilai lab (koagulasi)
2. Tekanan darah dalam batas yang meliputi trombosit.
normal sistol dan diastole. 2.4 Monitor TTV .
3. Hemoglobin dan hematrokrit 2.5 Lindungi pasien dari trauma
dalam batas normal. yang dapat menyebabkan
4. Trombosit dalam batas normal. perdarahan.
1.6 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake makanan
yang banyak mengandung
vitamin K.
2 Nyeri Setelah dilakukan tindakan 1.Analgesic Administration.
berhubungan keperarawatan selama 4 jam 2.1.Tentukan lokasi, karakteristik,
dengan masalah keperawatan nyeri teratasi kualitas dan derajat nyeri
proses dengan kriteria hasil: sebelum pemberian obat.
patologis  Pain control (kontrol nyeri). 2.2.Cek instruksi dokter tentang jenis
penyakit. 1. Mampu mengenali gejala obat, dosis dan frekuensi.
nyeri. 2.3.Cek riwayat alergi.
2. Mampu mendiskripsikan 2.4.Pilih analgetic yang diperlukan
faktor penyebab dari nyeri. atau kompinasi dari analgesic
3. Uses preventive measure ketika pemberian lebih dari satu
(pencegahan nyeri). obat.
4. Mampu menggunakan tehnik 2.5.Tentukan pilihan analgesic
non farmakologi atau non tergantung tipe dan beratnya
analgesic untuk mengurangi nyeri.
nyeri. 2.6.Tentukan analgesic pilihan, rute
5. Mampu menggunakan tehnik pemberian dan dosis optimal.
farmakologi atau analgesic. 2.7.Pilih rute pemberian secara IV
6. Mampu melaporkan dan IM untuk pengobatan nyeri
perubahan nyeri. secara teratur.
7. Mampu melaporkan 2.8.Monitor vital sign sebelum dan
ketidakmampuan mengontrol sesudah pemberian analgesic.
nyeri. 2.9.Berikan analgesic tepat waktu
 terutama saat nyeri hebat.
 Pain level (level nyeri). 2.10. Valuasi efektivitas
1. Mampu melaporkan nyeri. analgesic serta tanda dan gejala.
2. Mampu melaporkan rasa 2.11. Evaluasi respon pasien.
nyaman.
3. Mampu melaporkan nyeri 2.Pain Management
secara verbal. 2.1 Lakukan pengkajian nyeri secara
4. Kehilangan nafsu makan. komprehensif termasuk lokasi,
5. Iritability. karakteristik, durasi, frekuensi,
6. Agitation. kualitas dan faktor presipitasi.
2.2.Observasi reaksi nonverbal dari
 Vital sign. ketidaknyaman.
TTV pasien dalam rentang 2.3.Gunakan tehnik komunikasi
normal (TD, Temp, Pulse and terapeutik untuk mengetahui
RR). pengalaman nyeri pasien.
2.4.Kaji budaya yang mempengaruhi
respon nyeri pasien.
2.5.Evaluasi pengalaman nyeri
dimasa lalu.
2.6.Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang
ketidakefektifan control nyeri
dimasa lampau.
2.7.Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan
dukungan.
2.8.Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,pencahayaan, dan
kebisingan.
2.9.Kurangi faktor presipitasi nyeri.
2.10. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri secara
farmakologi atau non farmakologi
atau interpersonal.
2.11. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
2.12. Ajarkan tentang tehnik
nonfarmakologi
2.13. Evaluasi keefektifan
control nyeri.
2.14. Tingkatkan istirahat.
2.15. Kolaborasikan dengan tim
kesehatan lain untuk pemberian
analgesic
2.16. Monitor penerimaan
pasien tentang manajemen nyeri.
3. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Pressure management :
integritas keperawatan selama 4 jam 1.Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
kulit diharapkan maslah integritas kulit dan kering.
berhubungan teratasi dengan kriteria hasil : 1. Monitor kulit akan adanya
dengan  Tissue Integrity : skin and kemerahan.
medikasi mucous membranes : 2. Oleskan lotion atau minyak/ baby
1. Integritas kulit yang baik bisa oil pada daerah yang tertekan.
dipertahankan (sensasi, 3. Monitor aktivitas dan mobilisasi
 elastisitas, temperatur, hidrasi, pasien.
pigmentasi). 4. Memandikan pasien dengan
2. Tidak ada luka/ lesi pada kulit. sabun dan air hangat
3. Perfusi jaringan baik.
4. Menunjukan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cedera
berulang.
5. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami.

TINDAKAN KEPERAWATAN

No Hari/ Implementasi Respon Klien Paraf

Tanggal/ Jam
1. Sabtu/ 30 1. Mengkaji adanya perdarahan. d. Klien lebih banyak
April 2016 2. Memonitor tanda –tanda vital istirahat.
3. Mengantisipasi terjadinya perlukaan/
perdarahan.
4. Menganjurkan keluarga pasien untuk
lebih banyak mengistirahatkan
pasien.
5. Memonitor hasil darah, Trombosit.
6. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi, pemberian cairan
intra vena.

2. Sabtu/ 30 1.1 Mengkaji lokasi, karakteristik, kualitas e. Skala nyeri ringan

April 2016 dan derajat nyeri sebelum pemberian (1-3).
obat. f. Bisa melakukan
1.8 Mengukur tanda – tanda Vital tehnik relaksasi
pasien. napas dalam.
2.2 Mengkaji respon nonverbal dari g. Nyeri berkurang
ketidaknyaman pasien
2.12 Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam.

h. Menjaga kulit tetap

3. Sabtu/ 30 1. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.
April 2016 bersih dan kering. i. Mengoleskan gel
2. Memonitor kulit akan adanya pada daerah yang
kemerahan. tertekan.
3. Mengoleskan gel pada daerah yang
tertekan.
4. Memonitor aktivitas dan mobilisasi
pasien.
 EVALUASI KEPERAWATAN

N Hari/ Tgl/ Jam No. Diagnosa Evaluasi Paraf

O
1. Sabtu/ 30 April I S : Tangan kiri merah kebiruan dan bengkak.
2016 O : - Tampak merah kebiruan dan bengkak
tangan kiri.
1. Tanda –tanda vital : TD : 110/ 70 mmHg,
T : 37,30C, N : 84x/ Menit, R : 24x/ Menit.
A : Masalah keperawatan resiko perdarahan
belum teratasi.
P : Lanjutan intervensi 1, 2,3, 5, 6.

2. Sabtu/ 30 April II S : Nyeri tenggorokan saat makan atau minum.

2016 P : Nyeri saat menelan
Q : Nyeri seperti tertusuk - tusuk
R : Tenggorokan
S : Skala nyeri ringan ( 1-3)
T : Hilang timbul.
O : TD = 110/ 70 mmHg, N = 80x/menit, R =
24x/ menit, T = 37,30C
A : Masalah keperawatan nyeri teratasi
sebagian.
P : Lanjutan intervensi 1.1, 1.8, 2.12

3 Sabtu/ 30 April III S : Tangan merah kebiruan dan bengkak pada

2016 tangan kiri.
O : Tampak merah kebiruan dan bengkak pada
tangan kiri.
A : Masalah keperawatan intergritas kulit belum
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4