Autor
Mitchel S Hoffman, MD
editores de la sección
Howard T Sharp, MD
Barbara Goff, MD
Editor Adjunto
Arena J Falk, MD, FACOG
revelaciones:Mitchel S Hoffman, MD nada que revelar. Howard T Sharp, MD nada que revelar. Barbara Goff,
MD nada que revelar. Arena J Falk, MD, FACOG nada que revelar.
revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y
por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente
se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.
Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de
revisión por pares Esta completo.
revisión de la literatura corriente a través de: Agosto de 2015. | En este tema se actualizó
por última vez el 17 enero de 2014.
INTRODUCCIÓN- En ginecología, los anexos se refiere a la región contigua del útero que
contiene el tubo de ovario y de Falopio, así como vasos asociados, los ligamentos y tejido
conectivo. Patología en esta área también puede surgir de útero, intestino, retroperitoneo, o la
enfermedad metastásica de otro sitio, tales como el pecho o el estómago.
Una masa en los anejos puede ser sintomático o descubierto por cierto. Algunos regresión
espontánea; otros requieren un procedimiento quirúrgico para el diagnóstico y el tratamiento
histológico.
El diagnóstico diferencial de una mujer con una masa anexial será revisado aquí. Evaluación y
manejo de masas anexiales en las mujeres y los niños en las masas anexiales se discuten en
detalle por separado. (Ver"Aproximación al paciente con una masa anexial" y "Los quistes de
ovario y tumores en bebés, niños y adolescentes".)
PREDOMINIO- Una masa anexial puede ser encontrado en las mujeres de todas las edades,
los fetos a los ancianos. La prevalencia varía ampliamente dependiendo de la población
estudiada y los criterios empleados. En una muestra aleatoria de 335 mujeres asintomáticas de
25 a 40 años, la prevalencia puntual de una lesión anexial en la ecografía fue de 7,8 por ciento
(prevalencia de quistes ováricos 6,6 por ciento) [1]. En otra serie, la ecografía transvaginal se
realizó en 8794 mujeres posmenopáusicas asintomáticas como parte de su rutina ginecológica
y el 2,5 por ciento tenía un simple quiste unilocular los anejos [2]. Un estudio de 33,739
mujeres en la Universidad de Kentucky Programa de Detección de Cáncer de ovario mostró
resultados similares [3].
La distribución de los tipos histológicos de las masas anexiales en un estudio de más de 600
mujeres se muestra en la tabla (tabla 1) [4]
Riesgo de malignidad- La preocupación más seria cuando se descubre una masa anexial es
la posibilidad de que sea maligno. Características que aumentan la probabilidad de malignidad
incluyen:
● prepúberes o mujer posmenopáusica
● Un complejo o masa sólida que aparece (en las imágenes)
● predisposición genética conocida
● La presencia de una mujer que sufre de un cáncer no ginecológico (por ejemplo, de
mama o cáncer gástrico)
● La ascitis
En las niñas menores de 15 años de edad, un alto porcentaje de tumores ováricos son
malignos [5]. El riesgo global de malignidad de una masa anexial aumenta con la edad después
de la menarquia y es de 6 a 11 por ciento en las mujeres premenopáusicas y 29 a 35 por ciento
en las mujeres posmenopáusicas [6].
Los hallazgos clínicos pueden ayudar en el diagnóstico diferencial de una masa compleja. A
modo de ejemplo, absceso tuboovárico menudo tiene un aspecto ecográfico compleja que
sería preocupante para malignidad, pero la presencia de fiebre, leucocitosis y ayuda
sensibilidad pélvica para sugerir el diagnóstico correcto. (Ver"Epidemiology, manifestaciones
clínicas, y el diagnóstico de absceso tuboovárico".)
La ascitis se pueden asociar con ambos procesos benignos y malignos, pero es más común
con malignidad. En una serie de 125 mujeres con una masa pélvica, la incidencia de la ascitis
fue de 5 de cada 57 tumores benignos de ovario, 7 de cada 12 tumores de ovario borderline, y
41 de 56 tumores de ovario malignos [8]. masas pélvicas benignas que pueden estar asociados
con ascitis incluyen fibromas, endometriomas, ovarii struma, y tuberculosis pélvica. Los
pacientes con ascitis de hepática enfermedad, renal o cardiaca por lo general tienen niveles
elevados de CA125, y también pueden ser encontrado que tienen una masa pélvica, o
acortamiento mesentérica en la tomografía computarizada. Estos pacientes representan los
problemas de gestión difíciles; laparoscopia por un oncólogo ginecológico, o con un oncólogo
ginecológico disponible, puede permitir que los pacientes sin neoplasia ginecológica a ser
identificados con la cirugía mínimamente invasiva, evitando así la morbilidad de la laparotomía.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - La probable etiología de una masa anexial difiere entre los
grupos de edad.
Los quistes foliculares aparecen lisa, de paredes delgadas, y unilocular en la ecografía (imagen
1A-B), Mientras que un quiste del cuerpo lúteo puede parecer algo complicada y groseramente
son de color amarillo (imagen 2). Los quistes simples <2,5 cm de diámetro se consideran
quistes fisiológicos normales. Aunque los quistes fisiológicos pueden llegar a ser bastante
grande, que todavía están por lo general menos de 10 cm de tamaño. Por lo general son
asintomáticos, a menos que se produzca una hemorragia o torsión. resolver la mayoría
espontáneamente en unas pocas semanas, pero algunos persisten durante varios meses.
Sindrome de Ovario poliquistico - El síndrome de ovario poliquístico (SOP) se debe
considerar en el paciente en edad reproductiva encontrado que tienen ovarios poliquísticos por
ecografía (imagen 3). El fenotipo clásico es una mujer que es obeso, hirsuto, y anovulatorios.
La anovulación se caracteriza por menstruaciones poco frecuentes pero fuertes y prolongadas,
y la infertilidad. criterios de ultrasonidos (utilizados para los criterios de Rotterdam) considera
que tienen suficiente especificidad y sensibilidad para definir PCOS son la presencia de 12 o
más folículos en cada ovario medición de 2 a 9 mm de diámetro y / o el aumento de volumen
de ovario (> 10 ml; calculados usando la fórmula 0,5 x longitud x anchura x grosor). (Ver"Las
manifestaciones clínicas del síndrome de ovario poliquístico en adultos" y "El diagnóstico de
síndrome de ovario poliquístico en adultos" y "El tratamiento del síndrome de ovario poliquístico
en adultos".)
etiologías relacionadas con el embarazo - Las siguientes son causas comunes de una masa
específica anejos a las mujeres embarazadas:
Los resultados de dolor abdominopélvica, fiebre, descarga cervical purulenta y dolor con la
movilización cervical en asociación con una masa anexial sugieren este diagnóstico. Una
historia previa de enfermedad de transmisión sexual (ETS) también es sugerente. ternura
movimiento cervical puede ser obtenido con cualquier causa de peritonitis aguda; No es
específico para la EPI. (Ver"Características clínicas y diagnóstico de la enfermedad inflamatoria
pélvica".)
Una placa plana del abdomen a menudo revela componentes calcificadas, lo que ayuda en el
diagnóstico diferencial (imagen 4 y foto 3). Ultrasonido generalmente revela una masa compleja
(imagen 5A-C). Los tumores son bilaterales en el 10 a 15 por ciento de los pacientes.
(Ver"Tumores de células germinales de ovario: Patología, las manifestaciones clínicas y de
diagnóstico", de sección en 'teratoma quístico maduro (quiste dermoide)'.)
Un fibroma que surge del útero posterior y que se proyecta en la pared posterior del fondo de
saco (saco de Douglas) o procedentes de fondo de ojo como una masa pediculada se puede
confundir con un tumor de ovario. degeneración quística de un fibroma puede resultar en la
aparición de una masa compleja en la ecografía (foto 5 y image 6). Esto, junto con el hecho de
que los fibromas pueden causar una elevación en la concentración de CA125 en suero, los
resultados en más preocupación que la masa puede ser un neoplasma de ovario malignos.
degeneración sarcomatosa de un mioma uterino es raro, con una incidencia comprendida entre
0,4 y al 1,4 por ciento [14]. (Ver"El sarcoma uterino: clasificación, manifestaciones clínicas y el
diagnóstico".)
Los hallazgos más comunes en esta área son los quistes simples que se originan a partir de los
restos de paramesonéfrico (de Müller) o conductos de Wolff (mesonéfricas) que están
presentes durante el desarrollo embriológico urogenital [15,16]. La histología de estas lesiones
puede ser también mesotelial. quistes paramesonéfricos son más comunes, en particular, el
quiste hidatídico de Morgagni [17,18]. Un quiste hidatídico de Morgagni está unido a las
fimbrias de las trompas y contiene líquido seroso rodeado por una pared translúcida.
etiologías no malignas incluyen muchos de los que también se observa en pacientes en edad
reproductiva, tales como cistoadenoma, leiomiomas, endometrioma, y hidrosalpinge. La
enfermedad diverticular se debe considerar en la mujer de más edad que se presenta con
fiebre, dolor pélvico del lado izquierdo, y una masa pélvica en el examen pélvico o un
ultrasonido. (Ver"manifestaciones clínicas y diagnóstico de la diverticulitis aguda en adultos".)
Los quistes simples no son poco comunes en este grupo de edad. Ellos representan
probablemente ya sea fisiológica persistente / quistes funcionales desde el período
premenopáusico o actividad ovárica nonovulatory [2,21,22]. En un ensayo de cribado del
cáncer de ovario, más de 15.000 mujeres mayores de 55 años de edad se sometieron a
ecografía transvaginal anual durante tres años [23]. Los quistes simples se observaron en el 14
por ciento de las mujeres en la primera ecografía. En un año de seguimiento, la incidencia de
nuevos quistes simples fue del 8 por ciento. Entre ovarios con un quiste simple en la primera
pantalla, el 32 por ciento no tenía masa ovárica, 62 por ciento tenía uno o más simples quistes,
y 6 por ciento tenía una masa complejo o sólido.
carcinoma de ovario- La mayoría de los tumores malignos de ovario se deriva del epitelio
celómico, con cystadenocarcinoma papilar siendo el más común. La edad media al diagnóstico
es de 50 a 60 años. Los pacientes a menudo se presentan con síntomas gastrointestinales
vagos incluyendo dispepsia, saciedad precoz, anorexia, estreñimiento, y la hinchazón; estas
quejas no específicas se asocian con la enfermedad avanzada. Los hallazgos físicos pueden
incluir un derrame pleural, distensión abdominal con ascitis, una masa abdominopélvica, y
adenopatía ingle. examen rectovaginal revelará a menudo nodularidad de la pared posterior del
fondo de saco. (Ver"Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo:
Características clínicas y diagnóstico".)
resultados de la ecografía de la pelvis por lo general incluyen una masa anexial compleja, ya
sea unilateral o bilateral, a menudo acompañada de ascitis (imagen 7). (Ver"Diferenciación
ecográfica de benigna frente a las masas anexiales malignas".)
El carcinoma metastásico- Los ovarios y las trompas de Falopio son sitios comunes de
metástasis de cáncer de endometrio, mama, y algunos tumores malignos gastrointestinales.
(Ver"Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: Características clínicas y
diagnóstico", sección en 'Excluyendo un cáncer primario extraovárico'.)
Los quistes ováricos benignos- Los altos niveles de gonadotropinas o andrógenos pueden
causar estructuras alineadas pequeña epiteliales en el ovario de secretar fluido en su cavidad
interna y ampliar para convertirse en quistes. Esto no es raro, especialmente en los primeros
años después de la menopausia [2,21,22,24].
otras etiologías - Leiomyomata puede persistir hasta los años de la menopausia, pero los
nuevos miomas normalmente no se desarrollan.
Otras causas de una masa anexial incluyen lesiones inflamatorias del tracto gastrointestinal
(especialmente diverticulitis y, con menos frecuencia, apendicitis), quistes peritoneales y
omental, masas intraligamentosas, y diversas lesiones retroperitoneales.
Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede
localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la
búsqueda en “información del paciente” y la palabra clave (s) de interés.)
● Conceptos básicos de temas (véase "La información del paciente: Los quistes ováricos
(The Basics)")
● Más allá de los temas Conceptos básicos (véase "La información del paciente: Los
quistes ováricos (además de las básicas)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y
por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente
se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.
Política de conflicto de intereses
Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de
revisión por pares Esta completo.
revisión de la literatura corriente a través de: Agosto de 2015. | En este tema se actualizó
por última vez: 26 May 2015.
INTRODUCCIÓN - tumores borderline de ovario (también llamados tumores de bajo potencial
maligno) son un grupo heterogéneo de lesiones definida histológicamente por la proliferación
epitelial atípica sin estroma invasión [1]. El comportamiento de estos tumores es distinto de
carcinoma de ovario de bajo grado y se les considera una entidad clínica distinta.
tumores borderline representan el 14 a 15 por ciento de todas las neoplasias de ovario primario
[4].
En la gran mayoría de los pacientes, los tumores borderline serosos están confinados al ovario
en el momento del diagnóstico [9,10]. Aproximadamente el 70 por ciento de los casos se
diagnostican en la etapa I [11]. Sin embargo, hasta el 50 por ciento del tiempo, los tumores
borderline serosas son bilaterales [9,10].
tumores borderline mucinoso- tumores mucinosos son el otro tipo histológico común de
neoplasia de ovario borderline; que representan aproximadamente el 11 por ciento de los
tumores borderline [13]. Al momento del diagnóstico, la gran mayoría se encuentran en estadio
I (100 por ciento en un estudio de 15 pacientes [13]).
De nota, los tumores mucinosos que implican el ovario que están asociados con
pseudomixoma peritoneal no son potencialmente de origen apendicular, y por lo tanto un tumor
de ovario borderline [14]. (Ver"El cáncer peritoneal de las apéndice y pseudomixoma", en la
sección 'Pseudomixoma peritoneal'.)
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO - Sobre la base de datos de los registros de los
Estados Unidos, Dinamarca y Suecia, la incidencia estimada de estos tumores osciló entre los
1,8 5,5 por 100.000 mujeres por año [4,15,16]. Algunos datos sugieren que la incidencia está
aumentando [17]. A modo de ejemplo, un estudio danés informó que la incidencia de tumores
de ovario borderline aumentó del 2.6 al 5,5 por 100.000 mujeres-años entre 1978 y 2006
[dieciséis].
Algunos datos sugieren que los tratamientos de infertilidad o esterilidad están asociados con un
mayor riesgo de tumores borderline, pero estos datos están limitados por cuestiones
metodológicas y un pequeño número de casos. En cuanto a la infertilidad, un meta-análisis de
ocho estudios de casos y controles informó un aumento significativo en el riesgo de tumores
borderline en las mujeres con una causa desconocida de la infertilidad (odds ratio 1,86, IC del
95% 1,26 a 2,74) [18].
Los datos se mezclan con respecto a la asociación entre la inducción de la ovulación y los
tumores de ovario borderline. Una revisión sistemática incluyendo cuatro estudios de
observación encontró que el uso de cualquier droga de la infertilidad se asoció con una de dos
a aumento de tres veces en el riesgo de un tumor de ovario borderline [19]. En contraste, un
estudio basado en la población danesa posterior (n = 142 casos de tumores borderline) no
encontró ningún aumento en el riesgo asociado con el uso de drogas de la fertilidad; Sin
embargo, el estudio carecía de potencia estadística suficiente [20].
La relación entre las mutaciones del gen BRCA y tumores ováricos borderline es incierto.
Parece que la prevalencia de mutaciones BRCA es menor entre las mujeres con tumores
borderline que en las mujeres con carcinoma de ovario invasivo [21-23]. Como un ejemplo, en
un estudio de las mujeres judías con neoplasias de ovario, la tasa de BRCAmutations fue
mayor en aquellos con la etapa I carcinoma de ovario (24 por ciento de 256 mujeres) que en
aquellos con tumores borderline (4 por ciento de 233 mujeres) [24].
Los datos se mezclan con respecto a si la terapia hormonal postmenopáusica se asocia con un
mayor riesgo de tumores borderline. Un estudio de base de datos nacional danés incluyendo
703 mujeres con tumores de ovario borderline informó que cuatro años de uso de la terapia de
estrógeno o estrógeno y progestina se asoció con un 1,3 a 1,5 veces mayor riesgo de un tumor
borderline [25]. En contraste, otros dos estudios retrospectivos encontraron limitada o ninguna
asociación para la mayoría de los pacientes. Un estudio encontró un aumento significativo en
los tumores borderline con dos o tres años de uso, pero no para otras duraciones [26]. Otro
estudio encontró un aumento significativo en el riesgo únicamente con estrógenos sin oposición
en mujeres que desarrollaron tumores serosos, pero no con la combinación de estrógeno y
progestina en cualquiera de los tumores serosos o mucinosos [27].
PRESENTACIÓN CLÍNICA- La presentación clínica de los tumores de ovario borderline es el
mismo que para otras masas anexiales. Algunos pacientes son asintomáticos en el momento
de presentación (14 por ciento en un estudio) [28]. Los síntomas pueden incluir:
En contraste con las mujeres con carcinoma de ovario, aquellos con tumores borderline son
poco probable que presente con ascitis, obstrucción intestinal, derrame pleural, o
tromboembolismo venoso.
En los pacientes asintomáticos, tumores borderline pueden detectarse por cierto como una
masa apreciados en el examen pélvico o de formación de imágenes realizado para otra
indicación. En nuestra experiencia, sospechamos un tumor borderline en un paciente joven con
un quiste ovárico relativamente asintomático que tiene evidencia de crecimiento papilar interna
en la ecografía.
La presentación clínica de las mujeres con un cáncer de ovario o masa anexial se discute en
detalle por separado. (Ver"Estudio del paciente con una masa anexial", sección 'Historia clínica'
y "Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: Características clínicas y
diagnóstico", sección en 'La presentación clínica'.)
En esta sección se revisará aspectos de la evaluación que son particulares con los tumores
borderline. La evaluación y diagnóstico de cáncer de ovario y el enfoque de una masa anexial
se discuten en detalle por separado. (Ver"El carcinoma epitelial de los ovarios, las trompas de
Falopio, y el peritoneo: características clínicas y diagnóstico", en la sección 'Enfoque a la
evaluación de las mujeres con cáncer de ovario sospecha' y "Aproximación al paciente con una
masa anexial".)
En general, la evaluación de diagnóstico incluye:
Al igual que con otras masas anexiales sospechosas, el objetivo es confirmar la histología y
continuar con el procedimiento que preserva la función ovárica y la fertilidad, si es posible. Si
se sospecha de una masa ovárica ser maligno, el procedimiento estándar consiste en eliminar
el ovario intacto y enviarlo a la sección congelada. Sin embargo, si se sospecha de una masa
de ser benignos o limítrofe, una cistectomía puede llevar a cabo. Si ambos ovarios están
involucrados, la lesión que aparece más sospechoso debe ser retirado y enviado para la
patología congelado.
La enfermedad tiene un buen pronóstico (etapa I supervivencia a cinco años es del 99 por
ciento) y la salpingooforectomía unilateral (USO) parece ser una opción para las mujeres con
enfermedad unilateral [37-40]. Algunos datos sugieren que la cistectomía ovárica también es
aceptable. (Ver"Manejo de la insuficiencia ovárica primaria espontánea (insuficiencia ovárica
prematura)" y 'Supervivencia' abajo.)
Algunos datos sugieren que la USO es más eficaz que la cistectomía ovárica, especialmente si
los márgenes son positivos [37,42,43]. Los dos procedimientos se compararon en una serie
retrospectiva de 193 pacientes con tumores ováricos borderline que se incluyó en la revisión
sistemática se ha descrito anteriormente [39,41]. En este estudio, la tasa de supervivencia libre
de enfermedad a cinco años para todos los pacientes fue de aproximadamente 95 por ciento.
La tasa de recurrencia fue mayor y la recurrencia se produjo antes después de la cistectomía.
Para la USO, 10 de 146 (7 por ciento) mujeres tuvieron recurrencias y la mediana del tiempo
hasta la recurrencia fue de 4,8 años (rango, 1,7 a 7,2 años); dos de las recurrencias fueron
enfermedad maligna. Para la cistectomía, 11 de 47 mujeres (23 por ciento) presentaron
recurrencia y la mediana del tiempo hasta la recurrencia fue de 2.6 años (rango, 0,3 a 14 años);
no hubo recurrencias malignas.
Para las mujeres con enfermedad en estadio avanzado, lleno puesta en escena con TAH-BSO
parece ser más efectiva, y el riesgo de progresión a enfermedad invasiva es clínicamente
significativa. En un estudio de pacientes con estadio I de la enfermedad III, las tasas de
recurrencia del tumor después de TAH-BSO, anexectomía, y cistectomía eran 6, 15, y 36 por
ciento, respectivamente [38]. En una revisión sistemática incluyendo 14 estudios con 137
mujeres con estadio II a IV tumores borderline serosas, había ocho (6 por ciento) informes de
recurrencias invasivas.
Las ventajas de la puesta en escena integral son:
preservación de la fertilidad deseo- Para las mujeres con una etapa unilateral de manifiesto
que en el límite del tumor de ovario (en base a las imágenes preoperatorias e intraoperatoria y
el examen) que desean preservar la fertilidad o la función endocrina, sugerimos
salpingooforectomía del ovario afectado, lavados pélvicos, una biopsia de epiplón, y una
biopsia de cualquier lesión peritoneal en lugar de completa clasificación para el cáncer de
ovario. Toda enfermedad macroscópica debe ser resecado. Apendicectomía se realiza para los
tumores mucinosos.
tumores borderline pueden ser descubiertos de forma inadvertida en una mujer sometida a la
cirugía para una masa ovárica benigna presunta. Si el paciente puede desear la reproducción
futura, se realiza la cirugía conservadora. Si la experiencia quirúrgica para la estadificación está
disponible, las biopsias adicionales de epiplón u otras lesiones peritoneales se pueden realizar.
lavados peritoneales deben ser enviados y apendicectomía se deben realizar en las mujeres
con tumores mucinosos. Si la patología última demuestra una lesión más agresivo (invasiva),
estadificación quirúrgica adicional puede realizarse en un momento posterior. Si no se desea la
reproducción futura, puesta en escena completa también puede ser considerado.
Un enfoque ultraconservador mediante cistectomía bilateral fue encontrado para ser eficaz y
tuvo mejores resultados de fertilidad en un ensayo aleatorio de las mujeres con tumores
borderline de ovario bilateral (n = 32); la mayoría de los pacientes tenían la enfermedad en
estadio I (tres tenían etapa II a IV) [47]. A los 81 meses de seguimiento, no hubo diferencia
significativa en la tasa de recurrencia para las mujeres que se sometieron a cistectomía
bilateral comparación con la cirugía estándar, la ooforectomía unilateral combinada con
cistectomía contralateral (60 frente al 59 por ciento). La recurrencia se produjo antes en el
grupo de cistectomía bilateral (16 frente a 48 meses), y múltiples recurrencias eran más
propensos (23 frente al 0 por ciento). No hubo recurrencias invasivas. los resultados de
fertilidad estaban siguiendo una mejor cistectomía (tasas de embarazo: 93 frente a 53 por
ciento) bilaterales. La tasa de recurrencia es este estudio fue alta, probablemente debido a la
inclusión de los pacientes con enfermedad avanzada.
La enfermedad avanzada- puesta en escena completa con TAH-BSO se realiza típicamente
para las mujeres con enfermedad en estadio II o superior. Sin embargo, las mujeres con
tumores borderline de ovario avanzado pueden conservar la fertilidad, sobre todo si uno de los
ovarios no se ve afectada.
No deseo preservación de la fertilidad- Para las mujeres con tumores de ovario borderline
posmenopáusicas o que no desea conservar la función endocrina o de la fertilidad, un
procedimiento de estadificación completa con TAH-BSO se lleva a cabo. El consentimiento
informado debe incluir el asesoramiento de pacientes premenopáusicas acerca de los
síntomas, efectos y opciones de gestión para la menopausia prematura. (Ver"Manejo de la
insuficiencia ovárica primaria espontánea (insuficiencia ovárica prematura)" y 'Terapia
hormonal'abajo.)
Laparotomía en comparación con la laparoscopia- Un abordaje laparoscópico no ha sido
evaluada en ensayos aleatorios. En general, las series retrospectivas han informado de que la
ruptura del quiste era más probable y completa puesta en escena era menos probable con la
cirugía laparoscópica que la laparotomía, pero no hubo diferencia en la tasa de recurrencia [48-
50].
QUIMIOTERAPIA- La quimioterapia rara vez está indicada para mujeres con tumores de ovario
borderline. Aunque la mayoría de los médicos están de acuerdo en que no hay ninguna ventaja
para la quimioterapia en mujeres con estadio temprano de la enfermedad completamente
resecado [51], Su uso para mujeres con enfermedad en estadio avanzado más es objeto de
controversia.
● El tratamiento con quimioterapia se asoció con una menor tasa de supervivencia libre
de progresión a tres años en comparación con ningún tratamiento (71 frente a 90 por
ciento, respectivamente).
● Con una mediana de seguimiento de 4,8 años, 17 (21 por ciento) desarrollaron la
enfermedad recurrente, todos los cuales tenían metástasis en el epiplón o para múltiples
sitios en la presentación inicial. Los sitios de la enfermedad recurrente incluyen pelvis en
15, epiplón en 29, ganglios linfáticos aislados en dos, axila en una, y múltiples sitios en
32.
● tumores borderline de ovario (también llamados tumores de bajo potencial maligno) son
un grupo heterogéneo de lesiones definida histológicamente por la proliferación epitelial
atípica sin invasión del estroma. Estos tumores representan el 14 a 15 por ciento de los
tumores epiteliales de ovario. (Ver'Introducción' arriba y 'La histopatología' encima.)
● La mayoría de los tumores borderline son serosa. Aproximadamente el 75 por ciento de
los pacientes son diagnosticados con enfermedad en estadio I; 25 a 50 por ciento de los
tumores son bilaterales. tumores mucinosos son el otro tipo celular común; 90 por ciento
son en estadio I y menos del 10 por ciento son bilateral. (Ver'La histopatología' encima.)
● La incidencia estimada de estos tumores varía desde 1.8 al 5,5 por 100.000 mujeres por
año. Aproximadamente un tercio de las mujeres con diagnóstico de un tumor de ovario
borderline son menores de 40 años de edad. (Ver'Epidemiología y factores de riesgo'
encima.)
● La mayoría de los pacientes presentan una masa anexial asintomática de indicarse bien
en el examen bimanual o como un hallazgo incidental en la ecografía; sin embargo, se
pueden producir síntomas (por ejemplo, dolor pélvico / abdominal o dispareunia), como
con cualquier masa anexial. (Ver'Presentación clínica' encima.)
● No hay características ecográficas fuertemente sugestivos de la histología limítrofe. La
apariencia ecográfica varía de quistes uniloculares a masas con ambos componentes
sólidos y fluidos; papila son comunes. La medición de CA 125 no predice de manera
fiable la histología limítrofe. (Ver'La evaluación diagnóstica' encima.)
● El diagnóstico de estas neoplasias se basa en el examen histopatológico. sección
congelada se realiza con frecuencia durante la operación y la información se utiliza para
ayudar a determinar la extensión del procedimiento quirúrgico. (Ver'Diagnóstico' encima.)
● tumores borderline se realizaron utilizando los mismos criterios como otras neoplasias
de ovario (Tabla 3). La mayoría de las mujeres se presentan con enfermedad en estadio I
(aproximadamente el 70 por ciento); etapa II a IV de la enfermedad es relativamente poco
frecuente. (Ver'La estadificación y el tratamiento quirúrgico' arriba y 'Epidemiología y
factores de riesgo' encima.)
se requiere ● puesta en escena completa con la histerectomía abdominal total y salpingo-
ooforectomía bilateral (TAH-BSO) para las mujeres con la etapa II o enfermedad superior.
Para las mujeres con tumores de ovario borderline posmenopáusicas o que no desea
conservar la función endocrina o de la fertilidad, un procedimiento de estadificación
completa con TAH-BSO se lleva a cabo. El consentimiento informado debe incluir el
asesoramiento de pacientes premenopáusicas acerca de los síntomas, efectos y opciones
de gestión para la menopausia prematura. (Ver'La enfermedad avanzada' encima.)
● Para las mujeres con una etapa unilateral aparente I Límite de tumor de ovario,
sugerimos salpingo-ooforectomía del ovario afectado, lavados pélvicos, una biopsia
omental, y una biopsia de cualquier lesiones peritoneales en lugar de puesta en escena
completa para cáncer de ovario (grado 2C). Apendicectomía se realiza para los tumores
mucinosos. Se requiere salpingooforectomía bilateral en pacientes con tumores de ovario
borderline bilaterales. (Ver'Deseo de preservación de la fertilidad' encima.)
● El uso de la quimioterapia adyuvante es controversial; no hay ninguna ventaja para el
tratamiento de las mujeres con enfermedad en estadio temprano. Mientras que los
pacientes con enfermedad más avanzada pueden volverse libre de enfermedad, beneficio
en la supervivencia relacionada con la administración de la quimioterapia neoadyuvante
no ha sido claramente demostrada. Recomendamos la quimioterapia después de la
citorreducción quirúrgica agresiva sólo si se identifican los implantes invasores (grado
1B). (Ver'Quimioterapia' encima.)
● No hay evidencia de que los estrógenos estimulan el crecimiento de los tumores
serosos o mucinosos borderline de ovario, o que su uso en modo alguno afecta
negativamente la probabilidad de recaída o supervivencia. (Ver'Terapia hormonal'
encima.)
● tumores borderline tienen un pronóstico excelente (I etapa de supervivencia a cinco
años es del 99 por ciento). El riesgo de transformación maligna no está claro. La
progresión a cáncer invasivo puede representar la verdadera transformación, el desarrollo
de novo de un cáncer de ovario, o un cáncer peritoneal. (Ver'Supervivencia' arriba y
'Progresión' encima.)
El uso de UpToDate está sujeta a la Suscripción y Acuerdo de licencia.
Referencias
1. Seidman JD, Russell P, Kurman RJ. Superficie tumores epiteliales de ovario. En: patología del
tracto genital femenino, quinto, Kurman RJ (Ed), Springer Verlag, Nueva York, 2002. p.791 de
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revelaciones:Michael G Muto, MD nada que revelar. Howard T Sharp, MD nada que revelar. Barbara Goff, MD
nada que revelar. Arena J Falk, MD, FACOG nada que revelar.
revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y
por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente
se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.
Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de
revisión por pares Esta completo.
revisión de la literatura corriente a través de: Agosto de 2015. | En este tema se actualizó
por última vez el 15 noviembre de 2013.
INTRODUCCIÓN- una masa anexial (masa de ovario, trompa de Falopio, o alrededor de los
tejidos conectivos) es un problema ginecológico común. En los Estados Unidos, se estima que
hay un riesgo de por vida de 5 a 10 por ciento para las mujeres sometidas a cirugía por un
tumor ovárico se sospecha [1]. masas anexiales se pueden encontrar en las mujeres de todas
las edades, los fetos a los ancianos, y hay una amplia variedad de tipos de masas (tabla 1).
Los principales objetivos de la evaluación son para tratar condiciones agudas (por ejemplo,
embarazo ectópico) y para determinar si una masa es maligno.
La primera aproximación a una visión general y de la evaluación de los pacientes con una
masa anexial son revisados aquí. Gestión de una masa anexial y otros temas relacionados se
discuten por separado:
● (Ver "El diagnóstico diferencial de la masa anexial".)
● (Ver "Diferenciación ecográfica de benigna frente a las masas anexiales malignas".)
● (Ver "biomarcadores de suero para la evaluación de una masa anexial para el
carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, o el peritoneo".)
● (Ver "La gestión de una masa anexial".)
● (Ver "Los quistes de ovario y tumores en bebés, niños y adolescentes".)
Enfoque clínico- El objetivo de la evaluación de un paciente con una masa anexial es
determinar la causa más probable de la masa. Este proceso es a menudo difícil, ya que hay
muchos tipos de masas anexiales y un diagnóstico definitivo requiere a menudo la evaluación
quirúrgica.
Las características clínicas de los pacientes con condiciones urgentes son bastante específica
(por ejemplo, dolor severo, sangrado en el primer trimestre, fiebre), y estos representan una
minoría de pacientes.
Del mismo modo, algunos pacientes que se presentan con una masa anexial en última
instancia, serán diagnosticados con un tumor maligno. Sin embargo, muchos pacientes tendrán
que someterse a una evaluación para excluir totalmente tumor maligno, que puede requerir de
seguimiento con ultrasonido pélvico durante un periodo prolongado de tiempo o la exploración
quirúrgica. Esto se debe a malignidad debe ser excluida por cualquier masa que claramente no
es benigna, incluyendo la mayoría de masas complejos (caracterizado en la ecografía por
componentes sólidos, paredes gruesas, tabiques u otros hallazgos hiperecoicas).
● tubario o quiste paraovárico (ver "El diagnóstico diferencial de la masa anexial", sección
en 'paraováricos quistes / paratubárico y otras neoplasias ligamento de trompas y la
amplia')
● absceso tuboovárico (ver "Epidemiology, manifestaciones clínicas, y el diagnóstico de
absceso tuboovárico")
● leiomioma ligamento ancho (véase "Epidemiología, manifestaciones clínicas,
diagnóstico y evolución natural de los leiomiomas uterinos (fibroides)", en la sección
'Terminología y ubicación')
La edad y el estado reproductivo - Diferentes tipos de masas anexiales son más propensos
dependiendo de la edad y el estado reproductivo de la paciente.
Los niños y adolescentes- masas anexiales son menos frecuentes en niños y adolescentes
que en las mujeres en edad reproductiva. Sin embargo, cuando una masa anexial se encuentra
en esta población de pacientes, existe una probabilidad significativa de torsión anexial o un
tumor maligno de ovario (aproximadamente 10 a 20 por ciento) [2-6]. tumores de células
germinales son el tipo más común de cáncer de ovario en niños y adolescentes, que
comprende 35 por ciento en comparación con 20 por ciento en los adultos. El acercamiento a
las masas anexiales en este grupo de edad se discute en detalle por separado. (Ver"Los
quistes de ovario y tumores en bebés, niños y adolescentes".)
Las mujeres premenopáusicas - La gran mayoría de las masas anexiales se producen en
pacientes en edad reproductiva (incluidos los adolescentes postmenárquicas), y la mayoría de
estas masas son benignas [7]. Esto se debe a la patogénesis de muchas masas anexiales
benignos se asocia con la función reproductiva. etiologías relacionadas con el embarazo se
producen exclusivamente en pacientes en edad reproductiva, por definición. Muchos otros tipos
de masas anexiales están asociados con el ciclo menstrual o las hormonas reproductivas (por
ejemplo, quistes foliculares, endometriomas) y son hallazgos comunes que se encuentran en
esta población de pacientes. (Ver"El diagnóstico diferencial de la masa anexial", en la sección
'Las mujeres premenopáusicas'.)
cáncer de las trompas de Falopio o de ovario es menos probable en premenopáusicas que las
mujeres posmenopáusicas, pero la posibilidad de malignidad debe ser considerada en todos
los pacientes. La incidencia de cáncer de ovario aumenta con la edad (por ejemplo, 1.8 a 2.2
por cada 100.000 mujeres de 20 años a 29 frente a 9,0 a 15,2 por 100.000 mujeres de 40 años
a 49 [8]). (Ver'Evaluación de malignidad' a continuación y "Carcinoma epitelial de ovario,
trompa de Falopio, y el peritoneo: Epidemiología y factores de riesgo", sección sobre
'Epidemiología'.)
Mujeres embarazadas- Hay varios tipos de masas anexiales que están asociados con el
embarazo. Estos incluyen (ver"El diagnóstico diferencial de la masa anexial", sección sobre
'etiologías relacionadas con el embarazo'):
condiciones urgentes (por ejemplo, torsión anexial, absceso tuboovárico) pueden también
ocurren en las mujeres posmenopáusicas, pero son menos comunes y son más propensos a
ser asociado con la malignidad. (Ver'Evaluación de las condiciones urgentes' abajo.)
EVALUACIÓN GENERAL- Las mujeres con una masa anexial presente típicamente con
síntomas ginecológicos y una masa se identifica en las imágenes de la pelvis.
Alternativamente, una masa anexial se descubre incidentalmente en el examen pélvico o de
formación de imágenes en muchos pacientes.
Los pacientes con una masa anexial conocida o sospechada deben ser sometidos a una
evaluación general para confirmar la presencia de una masa y determinar sus características y
cualquier síntoma asociado o hallazgos físicos. Los pacientes deben ser evaluados para las
características que indican la intervención inmediata o sugieren malignidad, y estos pacientes
deben someterse a una evaluación enfocada para estas condiciones. (Ver'Evaluación de las
condiciones urgentes' a continuación y 'Evaluación de malignidad' abajo.)
Historial médico - dolor o presión pélvica es el síntoma más común asociado con una masa
anexial [9]. Algunas mujeres presentan sangrado del tracto genital. El cáncer de ovario puede
estar asociado con síntomas pélvicos o abdominales o, para tipos histológicos particulares (por
ejemplo, tumores estromales de los cordones sexuales), con síntomas relacionados con la
producción de hormonas por el tumor.
Los pacientes que presentan síntomas o hallazgos sugestivos de una masa anexial deben
someterse a un examen pélvico y de imagen para confirmar si una masa está presente (ver
'Examen físico' a continuación y 'Estudios de imagen' abajo).
Para los pacientes con una masa anexial conocido, el clínico debe preguntar acerca de los
síntomas asociados. patrones de síntomas que sugieren una etiología particular, ayuda a guiar
una evaluación adicional o de gestión.
masas benignas que no requieren intervención inmediata también pueden presentar dolor
pélvico. quistes o neoplasmas fisiológicos ováricos son típicamente asociados con un dolor
sordo, achy que normalmente se localiza en el lado de la masa o puede ser asintomática, como
se señaló anteriormente. Un endometrioma puede estar asociado con la dismenorrea o
dispareunia. (Ver"El diagnóstico diferencial de la masa anexial", sección sobre 'quistes
fisiológicos / funcionales' y "El diagnóstico diferencial de la masa anexial", en la sección de
'tumores de ovario benignos' y "Endometriosis: Patogénesis, características clínicas y el
diagnóstico", en la sección 'La presentación clínica'.)
Un paciente que se presenta con una masa anexial y sangrado vaginal y que pueden estar
embarazadas deben tener una prueba de embarazo. Tipos de masas anexiales que son
particulares de embarazo son un embarazo ectópico, lo que requiere una intervención urgente,
o un quiste del cuerpo lúteo. (Ver'La evaluación de laboratorio' a continuación y 'Sangrado o
dolor trimestre Primera' abajo.)
Los pacientes deben ser preguntado por una historia de fiebre o flujo vaginal. Los pacientes
que se quejan de fiebre y secreción vaginal y se encontró que tenían una masa anexial deben
ser evaluados por un absceso tuboovárico. La combinación de una masa de trompas y
antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica también pueden representar un hidrosalpinx.
flujo vaginal serosanguinolento persistente sin fiebre se ha asociado con cáncer de la trompa
de Falopio. (Ver'Fiebre' a continuación y "carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el
peritoneo: características clínicas y de diagnóstico", de sección en 'pélvicos y abdominales
síntomas'.)
Las mujeres también se les debe preguntar acerca de una historia de infertilidad, ya que un
endometrioma o hidrosalpinge pueden contribuir a la infertilidad. Además, la infertilidad se
asocia con un mayor riesgo de tumores de ovario de bajo potencial maligno. (Ver"La
patogénesis y tratamiento de la infertilidad en las mujeres con endometriosis" y "Cirugía
reproductiva para la infertilidad femenina", sección en 'Salpingectomía antes de la fertilización
in vitro' y "Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: Epidemiología y
factores de riesgo", sección en 'Infertilidad'.)
El historial médico debe incluir preguntas sobre factores de riesgo y síntomas asociados con el
cáncer de las trompas de Falopio o los ovarios (Tabla 2). Además de otros factores de riesgo,
la edad y el estado reproductivo son factores importantes. (Ver'La edad y el estado
reproductivo' arriba y 'Evaluación de malignidad' abajo.)
Examen físico- Un examen completo de la pelvis se realiza para evaluar para una masa
anexial en un paciente sintomático y determinar sus características. Los enfoques para el
examen pélvico en adultos y en niños se discuten en detalle por separado. (Ver"La historia
ginecológica y el examen pélvico", en la sección de 'examen pélvico' y "Examen ginecológico
del recién nacido y del niño", la sección responsable de la evaluación de los órganos pélvicos '.)
Un hallazgo de una masa anexial en el examen pélvico se debe evaluar exhaustivamente con
imágenes de la pelvis. Imaging puede revelar una masa anexial, ninguna masa, o una masa
que se deriva de otra localización anatómica en el genital (por ejemplo, leiomioma uterino),
gastrointestinal (por ejemplo, mucocele del apéndice), o urinario (por ejemplo, quiste de uraco)
tractos u otro sitios (por ejemplo, agrandamiento de los ganglios linfáticos mesentéricos).
(Ver'Estudios de imagen' abajo.)
Los pacientes con una ternura proceso de exposición inflamatoria con la palpación de la masa
anexial (por ejemplo, absceso tuboovárico). Sin embargo, algunos pacientes con una neoplasia
de ovario tienen sensibilidad en el examen pélvico.
examen rectovaginal se realiza para permitir la palpación del ovario posterior. Una masa rectal
o pruebas de sangre oculta fecal positiva no se asocia generalmente con una masa anexial.
Estos hallazgos deben tenerse en cuenta, si está presente, y se evaluaron adicionalmente para
el cáncer colorrectal o de otras condiciones, según sea apropiado. Una masa rectal es un
hallazgo poco frecuente en el cáncer de ovario epitelial (EOC), ya que la extensión transmural
directa es raro. Con poca frecuencia, sangrado rectal puede ocurrir en casos de endometriosis
rectal o de células claras o cánceres de endometrio que surgen en los implantes de
endometriosis en la pared rectal. (Ver"Presentación clínica, diagnóstico y estadificación del
cáncer colorrectal" y "Etiología de la hemorragia gastrointestinal inferior en adultos" y
"Endometriosis rectovaginal o el intestino".)
También pueden producirse tumores presacros. En el examen físico, una masa presacra será
posterior al recto, mientras que una masa ovárica será anterior al recto. La localización de la
masa se puede confirmar con estudios de imagen.
Si se sospecha de malignidad, el examen debe incluir también los sitios de cáncer que pueden
producir metástasis en los ovarios (por ejemplo, el estómago, colorrectal, de mama). Si hay una
moderada a alta sospecha de cáncer de ovario, un examen más detenido debe realizarse de
sitios potenciales de metástasis EOC (recto, hígado, bazo, pulmones, ganglios linfáticos
inguinales o supraclaviculares). (Ver"Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el
peritoneo: Características clínicas y diagnóstico", sección en 'Evaluación para la enfermedad
metastásica'.)
Estudios de imagen- La evaluación de las masas anexiales con ultrasonido y otras técnicas
de imagen se discute en detalle por separado. Un breve resumen se incluye aquí.
(Ver"Diferenciación ecográfica de benigna frente a las masas anexiales malignas".)
Un diagnóstico definitivo del tipo de masa anexial puede ser hecha sólo con la evaluación
histológica, no con imágenes. Sin embargo, los quistes simples de ovario, quistes
hemorrágicos, endometriomas y teratomas, a menudo tienen características de ultrasonido
característicos que son altamente predictivo del diagnóstico histológico.
dolor pélvico o abdominal aguda - La aparición repentina de dolor severo en una mujer con
una masa anexial puede estar asociada con torsión anexial, ruptura de un quiste de ovario, o
un embarazo ectópico roto.
torsión de anexo- Adnexal de torsión se presenta típicamente con un inicio brusco de dolor
pélvico severo, y con frecuencia se acompaña de náuseas y vómitos. se requiere un
tratamiento quirúrgico urgente para evitar la lesión isquémica y la pérdida de la función ovárica
y de trompas.
Los tipos de masas anexiales maligna incluyen (ver "El diagnóstico diferencial de la masa
anexial"):
La probabilidad de que una masa anexial es maligno depende principalmente de uno o más de
los siguientes factores:
Las decisiones con respecto evaluación quirúrgica se discuten en detalle por separado. (Ver"La
gestión de una masa anexial".)
La detección de cáncer de ovario en las mujeres que son asintomáticos y no tienen masa
anexial se discute en detalle por separado. (Ver"La detección de cáncer de ovario".)
Evaluación inicial - El objetivo de la evaluación inicial es determinar el grado de sospecha
clínica de malignidad.
Los pacientes con una masa anexial se les debe preguntar acerca de los síntomas asociados
con el cáncer de ovario. Los pacientes con cáncer de ovario pueden presentarse con síntomas
de dolor pélvico o abdominal o presión, hinchazón, o síntomas del tracto gastrointestinal o
urinario (tabla 4). Estos síntomas son generalmente leves a moderados y desarrollarse en un
período de semanas o meses.
Alternativamente, es común para el cáncer de ovario para ser asintomática o presentar en una
etapa avanzada con una condición aguda y síntomas asociados (por ejemplo, obstrucción
intestinal, efusión pleural). Con poca frecuencia, una masa maligna puede romperse o torse y
presente con el dolor agudo.
Los tumores de ovario que secretan hormonas pueden presentarse con síntomas relacionados
con el exceso de estrógeno (sangrado uterino anormal) o exceso de andrógenos (hirsutismo o
virilización) (tabla 4).
Los síntomas del cáncer de ovario se discuten en detalle por separado. (Ver"La detección
temprana del cáncer de ovario epitelial: Papel de reconocimiento de los síntomas" y
"Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: Características clínicas y
diagnóstico", sección en 'La presentación clínica' y "Tumores de células germinales de ovario:
Patología, las manifestaciones clínicas y de diagnóstico", sección 'Descripción general Las
manifestaciones clínicas' y "Visión general de los tumores estromales de los cordones sexuales
del ovario", en la sección 'La presentación clínica'.)
Estudios adicionales de imagen pueden ser necesarias para evaluar los sitios abdomen o de
otro tipo en los pacientes con cáncer de ovario metastásico sospecha. (Ver"Carcinoma epitelial
de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: Características clínicas y diagnóstico", sección en
'Evaluación para la enfermedad metastásica'.)
Estudios de laboratorio- biomarcadores séricos contribuyen a la evaluación de una masa
anexial de malignidad; Sin embargo, su utilidad es limitada.
la medición preoperatoria de los biomarcadores en mujeres con cáncer de ovario posible tiene
varias funciones adicionales. Un nivel de referencia se establece para el uso para una
supervisión posterior durante y después del tratamiento [7,15]. Además, los biomarcadores
pueden jugar un papel en la predicción de si citorreducción óptima es factible [dieciséis].
(Ver"El cáncer de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: estadificación y el tratamiento
quirúrgico inicial", sección en 'Predicción de viabilidad de citorreducción'.)
El uso de biomarcadores de suero para la detección del cáncer de ovario se discute en detalle
por separado. (Ver"La detección de cáncer de ovario", sección en 'marcadores tumorales'.)
Los marcadores séricos para el carcinoma de ovario epitelial- Suero CA 125 es la prueba
de laboratorio más comúnmente utilizado para la evaluación de las masas anexiales de EOC.
En nuestra práctica, medimos CA 125 en todas las mujeres posmenopáusicas con una masa
anexial. En las mujeres premenopáusicas, medimos un suero CA 125 sólo si el aspecto
ecográfico de una masa suficiente de hace sospechar malignidad como para justificar una
ecografía repetida o evaluación quirúrgica. Los biomarcadores que se utilizan para decidir si se
refiere a un paciente con sospecha de EOC a un oncólogo ginecológico son OVA1 y el riesgo
de malignidad algoritmo.
Los marcadores séricos para otros tipos histológicos- tumores estromales de los cordones
de células germinales y sexo pueden secretar hormonas u otras sustancias que pueden ser
detectados antes de la operación de contribuir a la evaluación de diagnóstico. En muchos
casos, sin embargo, el diagnóstico de estos tipos histológicos se hace sólo en la evaluación
postoperatoria patología del ovario. Los marcadores séricos asociados con estos tipos
histológicos se muestran en la tabla (tabla 7).
escenarios clínicos en los que deben extraerse marcadores para estos tumores incluyen:
● Un niño o adolescente que presenta con una masa anexial, ya que la más probable la
histología de una neoplasia de ovario es un tumor de células germinales en esta
población.
• Los pacientes con una masa anexial que se presentan con síntomas o signos de exceso
de estrógenos (sangrado uterino anormal) o exceso de andrógenos (virilización o
hirsutismo) puede tener una célula germinal o tumor estromales de los cordones
sexuales.
Remisión a un especialista - Pacientes con una masa anexial compleja, hallazgos sugestivos
de cáncer metastásico epitelial de ovario (EOC), trompas de Falopio o carcinoma peritoneal, o
sugerente pruebas de laboratorio de cáncer de ovario (por ejemplo, suero elevada CA 125)
deben ser referidos a un ginecólogo o oncólogo ginecológico para una evaluación adicional.
Los pacientes en los que existe una alta sospecha de EOC deben ser referidos a un oncólogo
ginecológico. Existe evidencia de que el pronóstico se mejora cuando EOC puesta en escena y
la citorreducción se lleva a cabo por un oncólogo ginecológico. Criterios para la remisión a un
ginecólogo oncólogo se muestran en la tabla y se discuten en detalle por separado (tabla 8).
(Ver"La gestión de una masa anexial", en la sección 'La remisión a un especialista'.)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES- Al Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, “Lo Básico” y “Más allá de lo básico.” Las piezas educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el quinto a nivel de lectura de sexto, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave un paciente podría tener sobre una condición dada. Estos
artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren,
materiales cortos de fácil lectura. Más allá de que el paciente Fundamentos piezas de
educación son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos en el
10 al nivel de lectura de 12 y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede
localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la
búsqueda en “información del paciente” y la palabra clave (s) de interés.)
● Conceptos básicos de temas (véase "La información del paciente: El cáncer de ovario
(Conceptos básicos)" y "La información del paciente: Los quistes ováricos (The Basics)")
● Más allá de los temas Conceptos básicos (véase "La información del paciente: Los
quistes ováricos (además de las básicas)" y "La información del paciente: diagnóstico de
cáncer de ovario y puesta en escena (aparte de las básicas)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● una masa anexial (masa de ovario, trompa de Falopio, o tejido conectivo circundante)
es un problema ginecológico común. Una masa anexial puede ser encontrado en las
mujeres de todas las edades, los fetos a los ancianos, y hay una amplia variedad de
etiologías (tabla 1). (Ver'Introducción' encima.)
● Algunos pacientes con una masa anexial se presentan con síntomas o hallazgos del
examen físico. dolor o presión pélvica es el síntoma más común de una masa anexial.
Otros síntomas potenciales o señales incluyen sangrado anormal del tracto genital,
distensión abdominal, ascitis, o hirsutismo. Muchas masas anexiales son asintomáticos y
la masa se descubre como un hallazgo incidental en las imágenes de la pelvis.
(Ver'Historial médico' encima.)
● El objetivo de la evaluación de un paciente con una masa anexial es determinar la
causa más probable de la masa. El proceso de evaluación incluye:
• Una evaluación general para confirmar la presencia y localización anatómica de la
masa y para identificar cualquier síntoma asociado o hallazgos físicos.
(Ver'Evaluación general' encima.)
• Una evaluación enfocada para condiciones que requieren tratamiento inmediato
para los pacientes que se presentan con sangrado en el primer trimestre, el dolor
agudo, o fiebre. (Ver'Evaluación de las condiciones urgentes' encima.)
• Una evaluación centrada para excluir malignidad si los resultados de la evaluación
general plantean la sospecha de que la masa anexial es maligno. (Ver'Evaluación de
malignidad' encima.)
● El historial médico incluye preguntas acerca de los síntomas asociados con una masa y
de riesgo anexiales factores para el cáncer de ovario o tubo de Falopio (Tabla 2). Un
examen completo de la pelvis se realiza para evaluar para una masa anexial y determinar
sus características. Las características que son sugestivos de malignidad incluyen una
masa sólida que es irregular o se fija o se asocia con nodularidad posterior callejón sin
salida. Por otro lado, algunas lesiones benignas pueden tener estas características.
(Ver'Historial médico' arriba y 'Examen físico' encima.)
● ultrasonido pélvico es el primer estudio de formación de imágenes de línea para la
evaluación de una masa anexial. El ultrasonido es relativamente menos costosa que otras
modalidades de imagen y su rendimiento diagnóstico es similar. El uso de un segundo
estudio de imagen después de ultrasonido es razonable si un clínico no puede determinar
si la evaluación quirúrgica se justifica sobre la base de los resultados de la ecografía y los
otros componentes de la evaluación inicial. características ecográficas de una masa
anexial maligno se muestran en la tabla (tabla 6). (Ver'Estudios de imagen' encima.)
● La evaluación de laboratorio incluye una prueba de embarazo en pacientes de edad
reproductiva y pruebas para evaluar de malignidad u otras condiciones. (Ver'La
evaluación de laboratorio'encima.)
El uso de UpToDate está sujeta a la Suscripción y Acuerdo de licencia.
Referencias
revelaciones:Michael G Muto, MD nada que revelar. Howard T Sharp, MD nada que revelar. Barbara Goff, MD
nada que revelar. Arena J Falk, MD, FACOG nada que revelar.
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Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y
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Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de
revisión por pares Esta completo.
revisión de la literatura corriente a través de: Agosto de 2015. | En este tema se actualizó
por última vez 27 de mayo de 2014.
INTRODUCCIÓN- una masa anexial (masa de ovario, trompa de Falopio, o alrededor de los
tejidos conectivos) es un problema ginecológico común. En los Estados Unidos, se estima que
hay un riesgo de por vida de 5 a 10 por ciento para las mujeres sometidas a cirugía por un
tumor ovárico se sospecha [1]. masas anexiales se pueden encontrar en las mujeres de todas
las edades, los fetos a los ancianos, y hay una amplia variedad de tipos de masas (tabla 1). La
gestión de una masa anexial depende del tipo de masa, la urgencia de la presentación (por
ejemplo, embarazo ectópico o torsión ovárica requieren intervención inmediata), y el grado de
sospecha de que la masa es maligna.
El manejo de los pacientes con una masa anexial se revisa aquí. La primera aproximación a, y
un resumen de la evaluación de los pacientes con una masa anexial y otros temas
relacionados con la gestión de una masa anexial se analizan por separado:
La elección entre estas opciones de gestión para diferentes poblaciones de pacientes adultos
se discute en las secciones que siguen. Gestión de una masa anexial en un niño o adolescente
se examina por separado. (Ver"Los quistes de ovario y tumores en bebés, niños y
adolescentes".)
ESCENARIOS clínico para las masas ováricas - La gestión de una masa ovárica según la
presentación clínica y el potencial de malignidad se discute en esta sección.
sospecha de malignidad o etiología incierta- Excluyendo malignidad es un objetivo principal
de la evaluación de una masa anexial. Para las mujeres con una masa que es sospechosa de
malignidad después de una evaluación inicial, se requiere la exploración quirúrgica.
evaluación quirúrgica es el método estándar para la evaluación de una masa anexial, porque
no existe una técnica no invasiva para el diagnóstico de cáncer de ovario. Por desgracia, este
enfoque da lugar a muchas mujeres sometidas a cirugía por una masa benigna. A modo de
ejemplo, en una detección del cáncer de ovario gran ensayo aleatorizado, entre 570 mujeres
que se sometieron a la evaluación quirúrgica para el cáncer de ovario se sospecha, se
encontraron 20 casos de tumores malignos (3,5 por ciento) [2]. Sin embargo, el pronóstico del
cáncer de ovario es pobre a menos que se trate la enfermedad en una etapa temprana y el
riesgo de no diagnosticar una condición que amenaza la vida, no importa cuán pequeño, debe
sopesarse frente a la morbilidad potencial asociada a la intervención quirúrgica.
En algunos casos, si parece poco probable malignidad, pero no ha sido totalmente excluidos,
se justifica la vigilancia continua. (Ver'Vigilancia' abajo.)
La información utilizada para evaluar una masa anexial se revisa brevemente aquí, y se discute
en detalle por separado. (Ver"Aproximación al paciente con una masa anexial", la sección
responsable de la evaluación de malignidad '.)
La evaluación de riesgos- El factor más importante que se utiliza para determinar la sospecha
clínica de malignidad de una masa anexial es la aparición de la masa de la imagen; ecografía
transvaginal es el estudio preferido. La sensibilidad de ultrasonido pélvico para el diagnóstico
de cáncer de ovario varió de 86 al 91 por ciento y la especificidad varió de 68 a 83 por ciento
en un gran meta-análisis [3].
morfología de ultrasonido asociado con neoplasia maligna incluye (Tabla 2): (1) un componente
o nodularidad sólido, en particular con color o Doppler de potencia demostración de flujo en el
componente sólido; (2) tabiques gruesos (> 2 a 3 mm). En base a la morfología de ultrasonido,
en nuestra práctica, hemos clasificado las masas en los siguientes grupos de riesgo:
Otras características de la masa que pueden contribuir a la sospecha de malignidad, pero son
menos importantes, son el tamaño y la bilateralidad. serie observacionales generalmente han
encontrado el tamaño promedio de las masas anexiales malignas para ser> 10 cm [4-6]. no se
encontraron gran tamaño y bilateralidad para impactar la probabilidad de la resolución de la
masa en un gran estudio prospectivo, se describe a continuación [7] (ver 'Vigilancia'abajo). Hay
algunos otros datos relativos a las masas bilaterales, pero, según nuestra experiencia, esta es
una característica asociada con malignidad. (Ver"Diferenciación ecográfica de benigna frente a
las masas anexiales malignos", en la sección 'Características sugestivos de una masa
maligna'.)
Otros factores, tales como estado de la menopausia, un marcador tumoral elevada, síntomas o
factores de riesgo (Tabla 3) Pueden añadir al grado de sospecha.
Esta discusión tiene como objetivo proporcionar un marco general de las indicaciones para la
cirugía. La gestión de un paciente individual depende de las características clínicas de que el
paciente y en el juicio clínico. Si existe incertidumbre acerca de la decisión de la dirección
apropiada, un oncólogo ginecológico debe ser consultado. (Ver'La remisión a un especialista'
abajo.)
Las mujeres con síndrome de ovario hereditario del cáncer (mutación BRCA o síndrome de
Lynch) se gestionan de manera diferente que la población general. En estas mujeres, la
presencia de casi cualquier masa anexial es una indicación para la exploración quirúrgica. Esto
se discute en detalle por separado. (Ver"El riesgo de reducción de la salpingooforectomía
bilateral en mujeres con alto riesgo de cáncer de trompas de Falopio y el ovario epitelial".)
Mujeres postmenopáusicas- El grado de sospecha clínica de cáncer de ovario es
significativamente mayor para posmenopáusica que para las mujeres premenopáusicas; por lo
tanto, se requiere una exploración quirúrgica para muchas mujeres posmenopáusicas con una
masa ovárica. (Ver"Aproximación al paciente con una masa anexial", en la sección 'La edad y
el estado reproductivo'.)
● alto riesgo - Las mujeres con una masa de alto riesgo requieren exploración quirúrgica
(Tabla 2).
● riesgo intermedio - Las mujeres con una masa de riesgo intermedio son gestionados
basa en niveles de marcadores tumorales coexistente, factores de riesgo (Tabla 3), y
síntomas (tabla 4). Muchas mujeres pueden ser manejados con vigilancia, pero la
exploración quirúrgica se debe realizar si los factores de riesgo o síntomas clínicamente
significativos están presentes.
● Bajo riesgo - Para la mayoría de las mujeres con un quiste ovárico anecoica y ningún
otro, le sugerimos reconocimiento en lugar de la cirugía, porque el riesgo de malignidad
es menor que el riesgo de complicaciones asociadas con la exploración quirúrgica [8].
Para las mujeres posmenopáusicas con una masa con un aspecto de riesgo intermedio o bajo,
se requiere la exploración quirúrgica si se eleva un marcador tumoral en suero. CA 125 es el
marcador tumoral utilizado más comúnmente para la detección de cáncer de ovario epitelial.
CA 125> 35 U / ml tiene una sensibilidad del 69 al 97 por ciento y una especificidad del 81 a 93
por ciento para el diagnóstico de cáncer de ovario, basado en datos de un meta-análisis de seis
estudios [3]. El OVA1 algoritmos marcador y ROMA se pueden utilizar para decidir si se refiere
a un paciente a un oncólogo ginecológico. Otros marcadores de suero se utilizan para evaluar
las mujeres para tipos histológicos menos comunes, de células germinales y tumores
estromales de los cordones sexuales. (Ver"biomarcadores de suero para la evaluación de una
masa anexial para el carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, o el peritoneo", sección
en 'remisión a un ginecólogo oncólogo' y "Aproximación al paciente con una masa anexial",
sección en 'marcadores de suero para otros tipos histológicos'.)
Tamaño de la masa también debe ser considerado. Hay pocos datos para establecer el umbral
del tamaño que requiere la extirpación quirúrgica. Sugerimos la exploración quirúrgica en lugar
de vigilancia para las mujeres posmenopáusicas con una masa que es ≥ 10 cm de diámetro [4-
6]. Además, en la práctica, se procede a la exploración quirúrgica para las mujeres con una
masa de 5 a 10 cm que también tienen síntomas sugestivos de cáncer de ovario (tabla 4). Sin
embargo, algunos pacientes sin síntomas u otros datos sugestivos de malignidad pueden
solicitar la eliminación de una masa <10 cm. En tales casos, la eliminación es razonable si el
paciente prefiere fuertemente evaluación quirúrgica y la eliminación de la masa y está
dispuesto a aceptar los riesgos de morbilidad y pérdida de un ovario quirúrgica.
Los factores de riesgo (que no sean un síndrome hereditario de cáncer de ovario) o síntomas
por sí solos no son normalmente una indicación de cirugía en una mujer con una masa con un
aspecto de riesgo intermedio o bajo. La ausencia de factores de riesgo y síntomas ayuda a
apoyar la decisión de tratar al paciente con vigilancia.
En algunos casos, una masa anexial en una mujer posmenopáusica se observó en las
imágenes antes de la menopausia y es invariable; esta información es tranquilizador y
vigilancia suele ser apropiado para estos pacientes.
Las mujeres premenopáusicas- Una masa de ovario en una mujer premenopáusica es a
menudo un dilema diagnóstico. El riesgo de cáncer de ovario, trompas de Falopio o cáncer
peritoneal es baja en este grupo de edad, pero la posibilidad de malignidad debe ser
considerada en todos los pacientes con una masa anexial [9]. La incidencia de cáncer de
ovario aumenta con la edad (1,8 a 2,2 por cada 100.000 mujeres de edades 20 a 29 años; 3.1
a 5.1 para las edades de 30 a 39 años; y 9.0 a 15.2 edades de 40 a 49 años) [10].
Para las mujeres premenopáusicas con una masa anexial, la decisión de proceder con la
evaluación quirúrgica depende de las características de la masa y el paciente. Si hay evidencia
en estudios de imagen de la enfermedad metastásica, es necesaria la exploración quirúrgica,
incluso en ausencia de características malignas en la propia masa. Al igual que en las mujeres
posmenopáusicas, que clasificar a los pacientes según el riesgo de malignidad en base a la
morfología de ultrasonido (ver'La evaluación de riesgo' encima):
● Alto riesgo - Al igual que en las mujeres posmenopáusicas, se requiere cirugía para las
mujeres con una masa con características asociadas con la malignidad o de cualquier
masa anexial combinado con ascitis y / o evidencia de enfermedad metastásica
consistentes con cáncer de ovario (Tabla 2).
● Intermedio / bajo riesgo - Muchas masas relacionados con la función reproductiva
ocurren en mujeres premenopáusicas, y por lo tanto, es probable que haya una mayor
proporción de pacientes con una masa con un aspecto de riesgo intermedio o bajo. Para
la mayoría de las mujeres premenopáusicas con una masa con un aspecto de riesgo
intermedio o bajo, sugerimos reconocimiento en lugar de la cirugía. Las excepciones a
esto son las mujeres con un suero muy elevada CA 125 o aquellos en los que se
sospecha una célula germinal o tumor estromales de los cordones sexuales. Estos
tumores son poco comunes, pero a menudo se producen en las mujeres más jóvenes.
(Ver"Tumores de células germinales de ovario: Patología, las manifestaciones clínicas y
de diagnóstico", de sección en 'visión general Diagnóstico' y "Visión general de los
tumores estromales de los cordones sexuales del ovario", sección en 'diagnóstico'.) En las
mujeres premenopáusicas, medimos un suero CA 125 sólo si el aspecto ecográfico de
una masa suficiente de hace sospechar malignidad como para justificar una ecografía
repetida o evaluación quirúrgica. En esta población, un valor CA 125 de> 35 U / ml tiene
una sensibilidad y especificidad de menos de 80 por ciento, y posiblemente tan baja como
50 a 60 por ciento, en base a los datos de un meta-análisis de seis estudios [
Cirugía- La exploración quirúrgica para una masa anexial se puede realizar por vía
laparoscópica (convencional o robótica) o a través de una laparotomía. La elección del
abordaje quirúrgico depende del grado de sospecha de malignidad y el cirujano y la preferencia
del paciente. estadificación del cáncer de ovario se puede realizar utilizando un enfoque abierto
o laparoscópica, aunque la mayoría de los cirujanos prefieren en la práctica actual laparotomía
si hay un alto grado de sospecha de malignidad. Si existe la sospecha de bajo o moderado de
malignidad, un abordaje laparoscópico se utiliza normalmente. La laparoscopia se asocia con
una recuperación más corto y la disminución de la morbilidad perioperatoria en comparación
con la laparotomía.
Vigilancia- Las mujeres para los que la probabilidad de cáncer de ovario parece ser bajo, pero
no ha sido totalmente excluidos, deben ser manejados con vigilancia continua con ultrasonidos
pélvicos de serie, y, en su caso, un marcador tumoral sérico. No hay evidencia para establecer
el mejor enfoque para la vigilancia de una masa ovárica. El enfoque que utilizamos en nuestra
práctica se presenta aquí.
El mayor estudio hasta la fecha para evaluar el uso de la ecografía pélvica serie para masas
anexiales fue un estudio prospectivo de más de 39.000 mujeres asintomáticas siguió con
ecografía pélvica transvaginal anual durante el período de 25 años del estudio (duración media
de seguimiento fue de 7,3 años ) [7]. Los criterios de inclusión fueron: (1) la edad de 50 años o
más, o (2) la edad de 25 años o mayores con un historial familiar de cáncer de ovario (pruebas
genéticas no era parte del protocolo de estudio); la media de edad fue de 58,6 años (rango 25
a 95). Durante el período de seguimiento, se encontró que el 17,3 por ciento padece un
trastorno de ovario en sus primeras o posteriores visitas y 42,1 por ciento de las anomalías
resueltos dentro de un año. Como era de esperar, la prevalencia de anormalidades fue
significativamente mayor en mujeres premenopáusicas que las mujeres posmenopáusicas
(34,9 frente a 17,0 por ciento) y anormalidades de bajo riesgo (quiste unilocular, quiste con
tabicación) fueron más comunes que los de alto riesgo (quiste con área sólida, la masa sólida)
(prevalencia 21,3 frente a 8,9 por ciento). Curiosamente, de bajo riesgo en comparación con
anormalidades de alto riesgo fueron menos propensos a resolver el plazo de un año y tomó
más tiempo para resolver (resolvieron a un año: 33 a 44 por ciento frente a 77 a 81 por ciento;
tiempo medio de resolución 53 a 56 semanas frente a 8 a 9 semanas). La cirugía se realizó en
557 mujeres de 85 tumores malignos de ovario y 472 anomalías no malignas.
Este estudio también evaluó el impacto de la bilateralidad y el tamaño de la masa ovárica para
las anormalidades de alto riesgo [7]. La mayoría de las masas resueltos, si las masas sólidas
unilateral o bilateral, pero bilaterales en comparación con los quistes con una superficie sólida
resolverse más rápidamente (aproximadamente una frente a siete años). Del mismo modo, las
masas más grandes (> 10 cm 3) resolvieron más lentamente, pero este efecto fue más notable
en masas sólidas (<5 cm3 resuelven en tres años frente a 10 a 19.9 cm3 en cinco años). Los
resultados de este estudio apoyan la práctica de la ecografía en serie para evaluar las masas
anexiales indeterminadas, pero no proporcionan datos relativos a la frecuencia de la vigilancia.
La capacidad de generalizar estos resultados a la población general es algo limitado, ya que
los participantes premenopáusicas fueron elegidos en base a una historia familiar de cáncer de
ovario. La base biológica de la constatación de que las masas complejas resuelven más
rápidamente es incierto, a no ser que la mayoría de ellos eran quistes hemorrágicos. Esto
garantiza que el análisis adicional de estos datos y estudio adicional.
Para las mujeres posmenopáusicas con un simple quiste ovárico, varios estudios han
examinado el papel de examen pélvico, ultrasonido, y la medición de marcadores tumorales
(particularmente CA 125) [14-20]. En el mayor de estos estudios, 2.763 mujeres
posmenopáusicas fueron diagnosticados con 3259 quistes simples de hasta 10 cm de diámetro
[19]. ultrasonidos de seguimiento de serie se realizaron cada tres a seis meses. La resolución
espontánea de los quistes simples se produjo en 2261 mujeres (69 por ciento) durante un
seguimiento medio de seis años. Diez pacientes fueron diagnosticados posteriormente con
cáncer de ovario: 7/10 tenían áreas anormales adicionales que fueron identificados en un
examen de ultrasonido intervalo de 2/10, desarrollado cáncer de ovario después de que el
quiste en cuestión se había resuelto el seguimiento ecográfico, y 1/10 desarrollado cáncer en el
ovario opuesto siendo seguido el quiste.
Cuando los pacientes con una masa anexial se gestionan con vigilancia, es importante
aconsejar al paciente sobre lo morfológicas o cambios de tamaño traería como consecuencia la
exploración quirúrgica y cuando la vigilancia se detendrá si no hay cambios significativos.
Durante la vigilancia, si la masa se desarrolla características de malignidad, aumenta en
tamaño a ≥ 10 cm, o de los CA 125 aumenta a> 35 U / ml, se procede con la cirugía. Si la masa
se resuelve, que interrumpir la vigilancia. Si la masa se mantiene sin cambios o disminuye de
tamaño y los restos CA 125 <35 U / ml, continúa hasta que se alcanza la vigilancia el punto de
parada previsto.
● masas riesgo intermedio - repetimos una ecografía transvaginal en seis semanas. Esto
permite la visualización de la masa en un punto del ciclo menstrual diferente. a
continuación, repetimos una ecografía en tres meses y luego seis meses más. A
continuación, hacer una ecografía definitiva un año más tarde.
● masas de bajo riesgo - Repetimos una ecografía en tres meses y luego seis meses
más.
Dolor agudo- Las mujeres que se presentan con dolor agudo y una masa ovárica deben ser
evaluados sin demora y pueden requerir una intervención urgente. (Ver"Aproximación al
paciente con una masa anexial", la sección responsable de la evaluación de las condiciones
urgentes '.)
torsión ovárica- torsión del tubo de ovario o de Falopio requiere tratamiento quirúrgico urgente
para evitar la lesión isquémica. La evaluación y gestión de torsión de anexo se analizan por
separado. (Ver"Torsión de ovario y las trompas de Falopio" y "Aproximación al paciente con
una masa anexial", en la sección 'torsión de anexo'.)
Ruptura de quiste de ovario o hemorrágico- las masas ováricas pueden romperse o
hemorrágico. Esto ocurre más comúnmente en los quistes fisiológicos que están asociados con
el ciclo menstrual (quistes foliculares, quistes del cuerpo lúteo).
Un tipo particular de masa ovárica, un endometrioma, puede estar asociado con dismenorrea,
dolor pélvico, o dispareunia. Estas masas son generalmente reconocidos por su aspecto
característico en la ecografía. También están a menudo asociados con la endometriosis en
otros sitios dentro de la pelvis. La extirpación quirúrgica es el tratamiento habitual de un
endometrioma sintomática. (Ver"Diagnóstico y tratamiento de los endometriomas ováricos".)
Algunas mujeres tendrán una masa ovárica con una apariencia indeterminada en la ecografía,
pero sin características de malignidad. En tales casos, otras fuentes de dolor pélvico deben ser
investigadas. Sin embargo, si no hay otra etiología del dolor es identificado y el dolor es
persistente y no se alivia con analgésicos, sugerimos cistectomía ovárica u ooforectomía.
Esterilidad- Endometriomas son un tipo de masa ovárica que está asociada con la infertilidad,
y estos deben ser eliminados en pacientes infértiles. (Ver"Diagnóstico y tratamiento de los
endometriomas ováricos".)
Otros tipos de masas ováricas no se eliminan normalmente para la indicación del tratamiento
de la infertilidad. Sin embargo, una masa ovárica puede afectar negativamente a la fertilidad si
se somete a torsión o rupturas.
Por otra parte, la eliminación de una masa anexial en una mujer premenopáusica puede
conducir a la formación de adherencias y / o reducir la reserva ovárica, lo que podría afectar
negativamente a la fertilidad.
Un hidrosalpinx es otro tipo de masa anexial que está asociada con la infertilidad.
(Ver'Hidrosalpinx' abajo.)
El régimen típico es un OC una vez al día; esto se puede continuar durante el tiempo que el
paciente desea permanecer en un OC. Otros tipos de anticonceptivos de estrógeno y
progestina (por ejemplo, parche, anillo) no se han estudiado para esta indicación, pero es
probable que tengan el mismo efecto.
Mujeres embarazadas - masas anexiales de ovario o de otro tipo en las mujeres embarazadas
son gestionados por los mismos principios que en otros pacientes, aunque la elección del
tratamiento depende de cuestiones de seguridad materna y fetal.
El manejo del cáncer de trompas de Falopio se discute en detalle por separado. (Ver"El cáncer
de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: estadificación y el tratamiento quirúrgico inicial" y
"Quimioterapia de primera línea para avanzado (estadio III o IV) epitelial de ovario, trompas de
Falopio, y el cáncer peritoneal".)
Embarazo ectópico- El embarazo ectópico es una condición potencialmente peligrosa para la
vida; la trompa de Falopio es el sitio más común de un embarazo ectópico, aunque el
embarazo ovárico o cervical también puede ocurrir.
El manejo del embarazo ectópico se discute en detalle por separado. (Ver"El embarazo
ectópico: manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "La ecografía del embarazo de ubicación
desconocida".)
absceso tuboovárico- La presentación clásica de un absceso tuboovárico incluye dolor agudo
inferior abdominal, fiebre, escalofríos, descarga vaginal, y una masa anexial. formación de
imágenes pélvica típicamente muestra una masa multilocular complejo que destruye la
arquitectura normal adnexal. se requieren diagnóstico y manejo oportuno a diagnosticar o evitar
la sepsis y para evitar mayores daños a los tubos de ovario y de Falopio.
leiomioma ligamento ancho- Un leiomioma ligamento ancho puede estar localizado proximal
al tubo de ovario y de Falopio. Estos suelen ser diagnosticados con ultrasonido pélvico y se
manejan de la misma manera que otros leiomiomas. (Ver"Visión general de tratamiento de
leiomiomas uterinos (fibroides)".)
Remisión a un especialista - Para las masas que son altamente sospechosa de ovario,
trompas de Falopio, o cáncer peritoneal, se recomienda la remisión a un ginecólogo oncólogo,
ya que los resultados de puesta en escena y citorreducción han demostrado ser mejor que
cuando el procedimiento se lleva a cabo por otros cirujanos [31-35]. Esto se ilustra en una
revisión sistemática de estudios observacionales que encontraron que, en pacientes con
enfermedad avanzada, hubo un beneficio de supervivencia media de seis a nueve meses para
los pacientes operados por los oncólogos ginecológicos y que, en pacientes con enfermedad
en estadio temprano, ginecológica oncólogos fueron significativamente más probabilidades de
realizar una óptima puesta en escena [34].
Los estudios han evaluado el rendimiento de esta directriz para el diagnóstico de cáncer de
ovario, y se encontró lo siguiente: mujeres premenopáusicas (sensibilidad 70 a 79 por ciento y
la especificidad del 70 por ciento) y las mujeres posmenopáusicas (sensibilidad 93 al 94 por
ciento y la especificidad del 60 por ciento) [11,37].
INFORMACIÓN PARA PACIENTES- Al Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, “Lo Básico” y “Más allá de lo básico.” Las piezas educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el quinto a nivel de lectura de sexto, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave un paciente podría tener sobre una condición dada. Estos
artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren,
materiales cortos de fácil lectura. Más allá de que el paciente Fundamentos piezas de
educación son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos en el
10 al nivel de lectura de 12 y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede
localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la
búsqueda en “información del paciente” y la palabra clave (s) de interés.)
● Conceptos básicos de temas (véase "La información del paciente: El cáncer de ovario
(Conceptos básicos)" y "La información del paciente: Los quistes ováricos (The Basics)")
● Más allá de los temas Conceptos básicos (véase "La información del paciente: Los
quistes ováricos (además de las básicas)" y "La información del paciente: diagnóstico de
cáncer de ovario y puesta en escena (aparte de las básicas)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● una masa anexial (masa de ovario, trompa de Falopio, o alrededor de los tejidos
conectivos) es un problema ginecológico común. La gestión de una masa anexial
depende del tipo de masa, la urgencia de la presentación, y el grado de sospecha de que
la masa es maligna. (Ver'Introducción' encima.)
● Excluyendo malignidad es un objetivo principal de la evaluación de una masa anexial. El
factor más importante que se utiliza para determinar la sospecha clínica de malignidad de
una masa anexial es el aspecto ecográfico de la masa. Otros factores, tales como estado
de la menopausia, un marcador tumoral elevada, síntomas o factores de riesgo (Tabla 3)
Pueden añadir al grado de sospecha. (Ver'Sospecha de malignidad o etiología incierta'
encima.)
● Sobre la base de la morfología de ultrasonido, en nuestra práctica, clasificamos como
masas elevadas (características de malignidad, es decir, sólido, nodular, tabiques de
espesor (Tabla 2)), Intermedio (no anecoica y / o unilocular, pero no hay características
de malignidad, por ejemplo, una masa con tabiques delgados o ecos de bajo nivel), o de
bajo riesgo (anecoica fluido unilocular quistes llenos con paredes delgadas).
(Ver'Sospecha de malignidad o etiología incierta' encima.)
● Si la malignidad no se ha excluido, que tratamos a los pacientes de acuerdo a estas
categorías de riesgo (ver 'Mujeres postmenopáusicas' arriba y '' Las mujeres
premenopáusicasencima):
• Las mujeres con una masa de alto riesgo requieren exploración quirúrgica.
Además, la exploración quirúrgica es necesaria si los hallazgos de imagen
indicativos de enfermedad metastásica están presentes, incluso en la ausencia de
características malignas en la propia masa.
• Para la mayoría de las mujeres con una masa de riesgo intermedio, sugerimos
reconocimiento en lugar de la exploración quirúrgica (grado 2C).
• Para las mujeres posmenopáusicas con una masa de riesgo intermedio, se sugiere
la exploración quirúrgica si los factores de riesgo o síntomas clínicamente
significativos están presentes o si el paciente coloca un valor más alto en un
diagnóstico definitivo que en evitar la cirugía (grado 2C). Para las mujeres
premenopáusicas, los factores de riesgo o síntomas no suelen determinar gestión.
• Tamaño de la masa es un factor importante. Sugerimos la exploración quirúrgica
en lugar de vigilancia para las mujeres con una masa que es ≥ 10 cm de diámetro
(grado 2C). Además, en la práctica, se procede a la exploración quirúrgica para las
mujeres posmenopáusicas con una masa de 5 a 10 cm que también tienen síntomas
sugestivos de cáncer de ovario (tabla 4).
• Para la mayoría de las mujeres con una masa de bajo riesgo, sugerimos
reconocimiento en lugar de la exploración quirúrgica (grado 2C).
• Los marcadores tumorales influyen en el tratamiento de mujeres con una masa de
riesgo intermedio o bajo. Se requiere la exploración quirúrgica si un marcador
tumoral en suero es elevada en una mujer posmenopáusica. Para las mujeres
premenopáusicas, la exploración quirúrgica es razonable si un suero de CA 125 es
muy elevada o si se sospecha de una célula germinal o tumor del estroma del
cordón sexual.
● Se requiere la ooforectomía en lugar de cistectomía ovárica en mujeres con una masa
ovárica que es sospechosa de malignidad. Para las mujeres premenopáusicas, la
cistectomía ovárica es razonable si la sospecha preoperatorio de malignidad es baja, la
masa aparece durante la operación benigna, y no hay evidencia de enfermedad
metastásica. (Ver'Cirugía' encima.)
● Las mujeres que se presentan con dolor agudo y una masa ovárica deben ser
evaluados sin demora y pueden requerir una intervención urgente. Etiologías que
presentan de esta manera incluyen torsión ovárica y rotura de una masa ovárica.
(Ver'Dolor agudo' encima.)
● Para las mujeres con una masa ovárica sin características clínicas de los tumores
malignos que tienen dolor persistente, analgésicos son el tratamiento de primera línea.
Para las personas con dolor persistente a pesar de los analgésicos, se sugiere el
tratamiento quirúrgico (grado 2C). (Ver'El dolor persistente o presión' encima.)
● El tratamiento quirúrgico de algunos tipos de masas anexiales (por ejemplo,
endometrioma, hidrosalpinx) puede ser terapéutico en mujeres con infertilidad.
(Ver'Esterilidad' encima.)
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Referencias
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revisión por pares Esta completo.
revisión de la literatura corriente a través de: Agosto de 2015. | En este tema se actualizó
por última vez el 15 octubre de 2013.
INTRODUCCIÓN - tumores de células germinales de ovario se derivan de células germinales
primordiales del ovario (Figura 1). Ellos pueden ser benignos o malignos. Estas neoplasias
comprenden aproximadamente 20 a 25 por ciento de los tumores de ovario en general, pero
representan sólo alrededor del 5 por ciento de todos los neoplasmas malignos de ovario [1-3].
Los tumores de células germinales de ovario surgen principalmente en mujeres jóvenes entre
10 y 30 años de edad y representan el 70 por ciento de los tumores de ovario en este grupo de
edad [4].
tumores de células germinales del ovario se pueden dividir a grandes rasgos en los que
diferenciar hacia neoplasias de embrión-como (teratomas y sus subtipos y disgerminomas) y
aquellos que se diferencian principalmente hacia poblaciones de células (placenta-like)-fetales
derivados extraembrionarias o una mezcla de ambos. Las categorías incluyen:
● Los teratomas
• Los teratomas maduros quísticos benignos (quistes dermoides) son los más
comunes OGCNs. Algunos OGCNs malignas se desarrollan cuando los
componentes de los quistes dermoides se desarrollan en una neoplasia maligna
somática (denominado teratoma quístico maduro con degeneración maligna).
• Los teratomas inmaduros
● Disgerminomas - estos son la versión femenina de la seminoma macho y se compone
esencialmente de las células germinales inmaduras. (Ver"Anatomía y patología de los
tumores testiculares".)
● seno endodérmico (saco vitelino), los tumores - Estos son carcinomas (tumores
epiteliales) que diferencian hacia formas placenta del saco vitelino / primitivos.
● tumores de células germinales mixtas - Estos son típicamente combinaciones de un
teratoma con saco vitelino, disgerminoma, y / o carcinoma embrionario.
● OGCNs raras - carcinomas embrionarios puros, coriocarcinomas no gestacional, y
polyembryoma pura
Entre OGCNs malignos, disgerminoma, teratoma inmaduro, tumores del saco vitelino, y los
tumores de células germinales mixtas representan el 90 por ciento de los casos [2,3].
carcinomas embrionarios puros y coriocarcinomas no gestacional son raros, y polyembryomas
puros son muy raros.
Un estudio de los resultados de una base de datos nacional del cáncer de Estados Unidos
desde 1973 hasta 2002 informó OCGNs 1262 malignos [6]. Incidencia por histología fue: puro
disgerminomas (39 por ciento); teratomas, inmaduros más maduros con la transformación
maligna (39 por ciento); y nondysgerminoma o tipos de células mixtas (29 por ciento) (Tabla 2).
OGCNs crecen rápidamente, a diferencia de los tumores de ovario epiteliales más comunes,
pero la mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad en estadio IA (limitado a un
ovario). La evidencia de la implicación de ovario bilateral sugiere la presencia de un tumor con
una propensión a la implicación del ovario contralateral, incluyendo teratoma benigno quística,
disgerminoma, o un tumor con componentes de disgerminoma (tumor de células germinales
mixtas). Estas condiciones son bilaterales en el 10 a 12 por ciento de los casos, mientras que
la mayoría de otras histologías presente como masas ováricas unilaterales [7].
Para teratomas maduros quísticos benignos, el diagnóstico se hace con una confianza
razonable mediante ecografía pélvica; Sin embargo, la eliminación del quiste está siendo
aconsejado (ver'Teratoma quístico maduro (quiste dermoide)' abajo).
Marcadores tumorales- OGCNs a menudo se asocian con la actividad hormonal o enzimática.
Algunas de estas proteínas se pueden medir en el suero, proporcionando un marcador
altamente sensible y variable específica para la presencia de ciertos componentes histológicos
(Tabla 3). Algunos marcadores tumorales están presentes en algunos, pero no todos los
tumores de una histología específica. Los marcadores tumorales producidas por tipos de
tumores son los siguientes:
En casi todos los casos, se requiere cirugía para el diagnóstico histológico definitivo,
tratamiento y puesta en escena (si es maligno) de OGCNs. Ooforectomía, la cistectomía
ovárica, o resección de la masa ovárica se pueden realizar, en función de la situación clínica, y
el tejido enviados por la sección congelada. La confirmación del diagnóstico se debe obtener
antes del tratamiento quirúrgico definitivo.
Las siguientes secciones revisan la patología y las manifestaciones clínicas de los tipos
individuales de OGCNs. Tratamiento de OGCNs benignos también se describe a continuación,
mientras que la gestión de OGCNs malignas se examina por separado. (Ver"Tratamiento de los
tumores malignos de células germinales del ovario".)
Los teratomas- Los teratomas son el tipo más común de tumor de células germinales. La
mayoría, pero no todos, los teratomas son benignos. El teratoma designación se refiere a un
neoplasma que diferencia hacia poblaciones de células de tipo somático (normalmente
incluyendo las poblaciones de células que normalmente derivarse de ectodermo, endodermo y
mesodermo) que puede ser típico de cualquiera de adulto o el desarrollo embrionario. Los
tejidos de los componentes en una gama teratoma inmaduro de a bien diferenciado, y son
ajenos al sitio anatómico en el que se encuentran.
Los teratomas se dividen en cuatro categorías: madura (quística o sólida, benigno), inmaduro
(maligno), maligno debido a un componente de otra neoplasia maligna somática y
Monodérmico o altamente especializado.
teratoma quístico maduro (quiste dermoide)- La mayoría de los teratomas son quística y
compuesto de maduro diferenciado (adulto); que son más conocidos como quistes dermoides.
Las cuentas de teratoma quístico maduro de más del 95 por ciento de todos los teratomas
ováricos y es casi invariablemente benigno [11]. Los quistes dermoides son los tumores de
ovario más común en las mujeres en la segunda y tercera década de la vida.
histopatología - mature teratomas quísticos contienen tejido maduro de ectodérmica (por
ejemplo, piel, folículos pilosos, glándulas sebáceas), mesodérmico (por ejemplo, músculo,
orina), y origen endodérmico (por ejemplo, pulmón, gastrointestinal) [12]. El mecanismo por el
que estos quistes se desarrollan es posiblemente por el fracaso de la meiosis II o de una célula
en la que premeiotic meiosis I no ha cumplido [13]. Ellos son bilaterales en el 10 al 17 por
ciento de los casos [14].
Una condición rara asociada con cualquiera de teratomas maduros o inmaduros es Anti-N-
metil-D-aspartato (NMDA) encefalitis receptor [15]. (Ver"Paraneoplásica y la encefalitis
autoinmune", sección sobre 'encefalitis anti-receptor de NMDA'.)
Los quistes dermoides pueden eliminarse a través de ya sea laparoscopia o laparotomía. Con
cualquiera de enfoque, el abdomen debe ser copiosamente irrigada para evitar una peritonitis
química de derrame del líquido del quiste sebáceo. (Ver"La ooforectomía y cistectomía
ovárica", en la sección 'cistectomía laparoscópica'.)
teratoma inmaduro - Los teratomas inmaduros también se les llama teratoma maligno,
teratoblastoma o teratoma embrionario [12]. Ellos comprenden menos del 1 por ciento de los
teratomas ováricos y son más comunes en las dos primeras décadas de la vida. Ellos
comprenden 35,6 por ciento de todos OGCNs malignas (Tabla 2) [6].
histopatología- Estas neoplasias se componen típicamente de tejido de las capas de células
de tres germinales: ectodermo, mesodermo y endodermo, dispuestas de una manera casual.
Histológicamente, hay cantidades variables de tejido inmaduro, con más frecuencia con la
diferenciación neuronal, aunque los elementos del estroma inmaduros también pueden estar
presentes.
Los teratomas inmaduros son la única OGCN que se clasifica histológicamente. El grado de
diferenciación (que van desde I [bien diferenciado] a III [pobremente diferenciado]) se basa en
la proporción de tejido en secciones histológicas que contiene elementos neurales inmaduras
[26]. El grado es un indicador importante del riesgo de propagación extraovárico. La presencia
de focos de tumor del saco vitelino en teratomas inmaduros en general, refleja un
comportamiento más agresivo y un peor resultado [27].
Groseramente, disgerminoma aparece como una masa lobulada que es firme y de color crema
pálido o de color canela (foto 3) [2].
Los dos primeros pacientes con tumores gonadales únicas fueron descritos en 1953, en cuyo
momento se introdujo el gonadoblastoma término [29]. Estos tumores pueden producir
testosterona o estrógenos. La presentación clínica puede incluir anormalidades en el desarrollo
de los genitales, la amenorrea primaria o virilización. Aunque gonadoblastoma puede será
cubierto por disgerminoma, como ocurre en aproximadamente el 50 por ciento de los casos,
otros componentes malignos de células germinales pueden predominar, incluyendo tumor del
saco vitelino, teratoma inmaduro, carcinoma embrionario, o coriocarcinoma. Por lo tanto, se
recomienda el cariotipo para todos los pacientes con el hallazgo operativa de gonadoblastoma,
con o sin un tumor maligno de células germinales coexistentes, o en pacientes jóvenes que
presentan una masa o masas de ovario y amenorrea primaria o anormalidades de los
genitales.
El setenta y cinco por ciento de las mujeres con disgerminomas se presentan con enfermedad
en estadio I (tabla 4); el ovario contralateral está implicado en el 10 a 15 por ciento [34,35].
enfermedad ovárica bilateral es más común con disgerminoma que con cualquier otro OGCN
maligno.
La cirugía se realiza para el diagnóstico definitivo, puesta en escena, y el tratamiento inicial.
Para un neoplasma unilateral confinado en el ovario sin la participación capsular o ruptura (IC
etapa), simple salpingo-ooforectomía es curativa en más del 95 por ciento. El tratamiento se
discute en detalle por separado. (Ver"Tratamiento de los tumores malignos de células
germinales del ovario".)
Seno endodérmico (saco vitelino) TUMOR - tumores del seno endodérmico (tumores del
saco también llamado yema) constituyen 14 a 20 por ciento de todos OGCNs malignas (Tabla
2) [6,36]. El nombre fue elegido debido a que la estructura de tumor es similar a la de los senos
endodérmico del saco vitelino de rata y se deriva desde el saco vitelino primitivo. Estos tumores
generalmente ocurren en las niñas y mujeres; La edad media de presentación es de 23 años y
un tercio de los pacientes son premenárquicas [37,38].
El crecimiento del tumor puede ser muy rápida y agresiva con amplia difusión intraperitoneal.
Los niveles séricos de AFP son elevados en un número significativo de pacientes y, si es
elevada, son útiles para el seguimiento de la respuesta al tratamiento y para el post-tratamiento
de vigilancia [40,41]. LDH en suero también puede ser elevado [42].
El tratamiento de tumores del seno endodérmico se discute en detalle en otra parte.
Poliembrioma es un tumor muy agresivo con extensa infiltración local y metástasis a distancia
[45]. Las concentraciones séricas de hCG y AFP pueden ser elevados.
Todos los coriocarcinomas producen hCG, que puede causar la precocidad isosexual en las
chicas jóvenes y sangrado vaginal irregular de origen uterino. Los niveles séricos de hCG son
útiles para monitorizar la respuesta al tratamiento.
Al igual que coriocarcinomas gestacional, los que surgen en el ovario tienden a desarrollar
metástasis hematógena temprana a varios sitios diferentes, incluyendo los pulmones, el
hígado, el cerebro, los huesos, la vagina y otras vísceras. En contraste con coriocarcinomas
gestacional, los que surgen en el ovario son relativamente quimioresistente.
El tratamiento se examina por separado.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
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revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y
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revisión de la literatura corriente a través de: Agosto de 2015. | En este tema se actualizó
por última vez el 29 abril de 2015.
INTRODUCCIÓN- las masas ováricas se producen en niños y niñas, y pueden ser descubiertos
debido a los síntomas, el examen físico, y / o por medio de estudios de imágenes. La histología
probable varía según la edad del paciente. Masas en la pelvis, aunque por lo general de origen
ginecológico, también pueden surgir en el tracto urinario, intestinal, u otras estructuras pélvicas
[1].
masas ováricas pueden representar quistes fisiológicos, neoplasmas benignos, o neoplasmas
malignos. Ellos pueden estar asociados con el dolor o presente como una masa asintomática.
Aunque relativamente raros, son las neoplasias genitales más comunes que se producen en la
infancia [2]. Históricamente, todas las masas ováricas descubiertos en los lactantes, niños y
adolescentes fueron extirpados quirúrgicamente. Sin embargo, la identificación de marcadores
tumorales y los avances en las imágenes radiológicas permitir un enfoque más conservador
para el manejo de estas neoplasias, con la preservación de ovario como el estándar, excepto
en los casos de cáncer.
CLASIFICACIÓN - La Organización Mundial de la Salud clasifica los tumores de ovario
basándose en el tipo histológico de células benignas y malignas en comparación con el estado
(tabla 1). La mayoría de los tumores de ovario en niñas y adolescentes son de origen de
células germinales. En comparación, los tumores epiteliales representan la mayor proporción
de tumores de ovario en los adultos. (Ver"Tumores de células germinales de ovario: Patología,
las manifestaciones clínicas y de diagnóstico" y "Carcinoma epitelial de ovario, trompa de
Falopio, y el peritoneo: Características clínicas y diagnóstico".)
La mayoría de las masas ováricas infancia son benignos. Sin embargo, es importante que el
clínico para establecer un diagnóstico precoz para reducir el riesgo de torsión ovárica con la
posible pérdida de sus anexos y para mejorar el pronóstico de las lesiones que son malignos.
(Ver'Cáncer de ovarios' abajo.)
Los quistes ováricos en el feto - quistes ováricos foliculares en los fetos y recién nacidos son
comunes y aumentan en frecuencia con la edad gestacional y algunas complicaciones
maternas, como la diabetes mellitus, la preeclampsia y la isoinmunización rhesus [3,4]. En una
serie de autopsias de 332 ovarios de muertes fetales y neonatales, uno o más quistes
foliculares revestidos de epitelio granulosa y que tiene un diámetro fueron detectados mayor
que 1 mm en 113 lactantes [3]. Entre nacidos vivos, la mejor estimación de la incidencia de
quistes ováricos clínicamente significativos es de 1 en 2500 [5].
Los quistes foliculares se detectan comúnmente por cierto en la ecografía prenatal (imagen 1)
[7]. La etiología no es clara, pero lo más probable es surgen de la estimulación ovárica por
materna y fetal gonadotropina [4]. La mayoría de los quistes ováricos fetales son unilaterales,
aunque ambos ovarios pueden estar involucrados.
Diagnóstico diferencial - El diagnóstico diferencial de una masa intraabdominal quística fetal
incluye trastornos del tracto genitourinario (por ejemplo, anomalías del tracto reproductivo,
obstrucción del tracto urinario, quiste de uraco), trastornos del tracto gastrointestinal (por
ejemplo, mesentérica o quiste omental, vólvulo, atresia colónica, la duplicación intestinal), o
trastornos diversos (por ejemplo, del colédoco, esplénico, o quiste pancreático, el linfangioma).
Las complicaciones que pueden ocurrir incluyen hemorragia intraquística, ruptura con posible
hemorragia intraabdominal, gastrointestinal u obstrucción del tracto urinario, torsión ovárica y la
necrosis, el encarcelamiento en una hernia inguinal, dificultad con la entrega debido a distocia
abdominal fetal, y de dificultad respiratoria en el nacimiento de un efecto de masa sobre el
diafragma (Tabla 2) [8,9]. Si se produce la torsión en el útero, el ovario puede sufrir necrosis y
desarrollar en una masa calcificada, una masa sésil, o desaparecer por completo. (Ver"Torsión
de ovario y las trompas de Falopio".)
aspiración prenatal de quistes grandes (de más de 4 a 6 cm) bajo guía de ultrasonido se ha
recomendado para reducir el riesgo de complicaciones [11-14]; Sin embargo, el papel de esta
técnica es cuestionable, debido a posibles diagnósticos erróneos y las complicaciones
potenciales de la técnica de aspiración en sí [15]. En particular, los pequeños quistes anecoicas
son propensos a resolverse espontáneamente y deben ser dejados solos [12]. Por otra parte,
un gran quiste que se somete a torsión puede conducir a la pérdida del ovario y afectar la
fertilidad futura [4]. Ventajas de aspiración incluyen la eliminación del quiste con la reducción
del riesgo de complicaciones relacionadas con quistes y la necesidad de cirugía neonatal. Las
desventajas son el riesgo de derrame y la ausencia de datos sobre los verdaderos riesgos y
beneficios de este procedimiento. quistes complejos no pueden ser aspiradas.
La mayoría de los fetos pueden ser entregados por vía vaginal con cesárea reservada para las
indicaciones obstétricas habituales [4]. parto por cesárea puede ser la ruta preferida de
administración de los fetos con quistes muy grandes para evitar la rotura y / o distocia. preparto
aspiración de quistes es un enfoque alternativo.
La ecografía puede mostrar un simple (claro, llena de líquido) o complejo (líquido, residuos,
tabiques, los componentes sólidos, de la pared ecogénica) patrón ecográfico. Un aspecto
ecográfico complejo hace un diagnóstico preciso más difícil. (Ver"Diferenciación ecográfica de
benigna frente a las masas anexiales malignas".)
torsión ovárica - torsión puede ocurrir con un quiste de cualquier tamaño, en particular cuando
pedículos largas están presentes [17]. Los padres u otros cuidadores deben ser conscientes de
los signos y síntomas de la torsión (dolor abdominal inferior de inicio repentino, náuseas,
vómitos, fiebre de bajo grado) para que puedan buscar atención de emergencia sin demora.
Una evaluación de ultrasonido que muestra una diferencia de tamaño de los volúmenes de
ovario con periferialización clásico de los folículos es útil para determinar el diagnóstico [18].
siempre debe hacerse un intento de salvar el ovario torsed por destorsión del pedículo
vascular. Una técnica de bivalvos (es decir, apertura de la corteza ovárica con una incisión
lineal) se puede utilizar para tratar de salvar a-oscuro que aparece torsed ovario; esta técnica
disminuye la presión intraovarian causado por la oclusión venosa y permite el flujo arterial en el
ovario [19]. Sin embargo, en casos raros, ooforectomía es necesario debido a necrosis severa,
o apariencia no viable [20]. ovarios normales también pueden someterse a torsión. (Ver"Torsión
de ovario y las trompas de Falopio".)
administración
Visión general- La regresión espontánea ocurre generalmente entre cuatro y seis meses de
edad. El general acordada gestión de los quistes neonatal consiste en:
● ecografías seriadas al nacer y cada cuatro a seis semanas a partir de entonces hasta
que el quiste se resuelve, se agranda, se ha mantenido durante cuatro a seis meses, o se
vuelve sintomático. (Ver'Ultrasonido de serie' abajo.)
● Aspiración de quistes simples ≥4 a 5 cm [4]. (Ver'Aspiración' abajo.)
● La intervención quirúrgica de quistes, quistes complejos que están aumentando de
tamaño, quistes sintomáticos y quistes persisten durante más de cuatro a seis meses
[6,21,22]. (Ver'Escisión quirúrgica' abajo.)
exámenes de ultrasonido de serie deben continuar hasta que el quiste se resuelve, se agranda,
se ha mantenido durante cuatro a seis meses, o se vuelve sintomático. La intervención
quirúrgica puede estar garantizada por los quistes que se agrandan, persisten durante cuatro a
seis meses, o se vuelven sintomáticos.
Etiología- quistes fisiológicos son poco comunes entre el período neonatal y la pubertad
porque la estimulación de gonadotropina del ovario disminuye en la infancia y la niñez
temprana y luego aumenta a medida que la pubertad se aborda. Sin embargo, la mayoría de
los quistes ováricos simples en los niños son fisiológica y son el resultado de la ampliación de
un folículo quística.
Algunos quistes ováricos son hormonalmente activo y resultan en seudopubertad precoz (por
ejemplo, síndrome de McCune-Albright) [26]. En chicas con quistes hormonalmente activos, la
ampliación de ovario puede ser confundido con un tumor de ovario, lo que lleva a ooforectomía
innecesaria [27]. Las niñas que presentan sangrado vaginal prematura y la ampliación de
ovario deben ser evaluados para las características del síndrome de McCune-Albright (Foto 1)
Para evitar este posible error. (Ver"Definición, etiología, y la evaluación de la pubertad precoz",
sección 'Las causas de la pubertad precoz gonadotrofina independiente (GIPP)'.)
El ovario embriológico migra desde el nivel de las vértebras torácicas 10 y desciende a la pelvis
verdadera por la pubertad. Por lo tanto, en la vida temprana, el ovario es un órgano abdominal
y más susceptibles a la torsión.
dolor dolor abdominal crónico, ya sea periumbilical o localizada a un cuadrante inferior, puede
estar presente. severa apendicitis simulando dolor agudo o peritonitis pueden resultar de
torsión, perforación, infarto o hemorragia (en o de la masa de ovario). Como alternativa, el niño
puede quejarse de dolor intermitente, presumiblemente debido a la torsión parcial o
intermitente, que puede resolver sin tratamiento o actuar como una señal de advertencia de la
torsión inminente que requiere cirugía de emergencia. De torsión también provoca náuseas,
vómitos, palidez, y leucocitosis (con desviación a la izquierda), a menudo seguido por dolor
localizado menos grave. síntomas inespecíficos sugestivos de un tumor grande incluyen una
sensación de plenitud abdominal o la hinchazón y la frecuencia urinaria o retención.
(Ver"Torsión de ovario y las trompas de Falopio".)
Los niños con recurrentes, misas y signos de desarrollo sexual precoz ováricos grandes, o
multiquísticos deben ser evaluados para la pubertad precoz (ver "Definición, etiología, y la
evaluación de la pubertad precoz"). En ausencia de la precocidad, la posibilidad de un quiste
mesotelial periovarian o debe ser considerado.
Una masa ovárica que es puramente quística o tiene pocos ecos internos sugestivos de
hemorragia y sin rasgos complejos (tabicación o calcificación) es casi seguro benigna y puede
ser administrado por la observación. Un examen de seguimiento de ultrasonido en cuatro a
ocho semanas debe ser realizada. Si el quiste no ha resuelto y las características ultrasónicas
son todavía tranquilizador, y luego continuó la observación es adecuado, siempre y cuando la
chica se encuentra asintomático.
Por el contrario, la cirugía se indica siempre en el momento del diagnóstico de torsión ovárica
porque un ovario torsed por lo general se puede salvar. Destorsión puede realizarse por vía
laparoscópica [32,34-36]. No está claro si ooforopexia del ovario contralateral se debe realizar
para prevenir la torsión del ovario normal. Ooforopexia también se puede realizar de forma
segura por vía laparoscópica [37]. (Ver"Torsión de ovario y las trompas de Falopio" y "La
ooforectomía y cistectomía ovárica".)
masas ováricas asociadas a la torsión son generalmente benignos. Como ejemplo, una serie
que describe 102 niñas de 2 días a 20 años que se sometieron a 106 operaciones de ovario
separados consecutivos encontraron 42 por ciento (25/59) de los que se presentó con dolor
abdominal agudo tenía torsión ovárica; la masa ovárica era maligno en una sola de estas niñas
[38]. Por el contrario, 26 por ciento (6/23) de los que presentan masas abdominales
asintomáticos tenía tumores malignos.
Los quistes ováricos EN ADOLESCENTES
No está claro por qué algunos quistes funcionales nonruptured causan síntomas y otros no lo
hacen.
los quistes del cuerpo lúteo- quistes del cuerpo lúteo también son comunes. Son el resultado
de la formación normal de un cuerpo lúteo después de la ovulación y puede alcanzar los 5 a 12
cm de diámetro. La aparición de ultrasonido de estos quistes se caracteriza por el aumento de
ecos internos. (Ver"Diferenciación ecográfica de benigna frente a las masas anexiales
malignas".) Sangrado en el quiste o ruptura puede ocurrir con hemorragia intraperitoneal.
En la ausencia de dolor o hemorragia intraperitoneal, la observación por un periodo de tiempo
entre dos semanas y tres meses de terapia y, posiblemente, con las píldoras anticonceptivas
orales es apropiado. Las píldoras anticonceptivas orales mantendrán un nuevo quiste que se
formen de manera que disminuya la confusión en la ecografía de seguimiento, pero no ayudan
a la regresión del quiste actual [42]. La mayoría de los quistes del cuerpo lúteo se involucionar
durante el período de observación de dos semanas a tres meses. No hay límite superior de
tamaño para la observación; incluso grandes quistes del cuerpo lúteo se pueden observar sin la
necesidad de intervención quirúrgica. los quistes del cuerpo lúteo están en mayor riesgo de
torsión debido al aumento de tamaño de los ovarios y el peso. Incluso con hemorragia o dolor
severo, la observación es la terapia de primera línea. El quiste generalmente se resuelve
espontáneamente, y será reabsorbido la sangre libre intraperitoneal. La cirugía rara vez es
necesaria.
El cáncer de ovario es el cáncer ginecológico más frecuente en mujeres ≤25 años de edad, y
de células germinales es la histología más común [48]. tumores de células germinales
representan entre la mitad y dos tercios de los tumores de ovario en niñas de hasta 18 años de
edad en comparación con el 20 por ciento de los tumores de ovario en mujeres adultas. En las
niñas menores de nueve años de edad, aproximadamente el 80 por ciento de los tumores
ováricos son malignos. neoplasias epiteliales son poco frecuentes en el grupo de edad
prepuberal. (Ver"Tumores de células germinales de ovario: Patología, las manifestaciones
clínicas y de diagnóstico" y "Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo:
Histopatología".)
Manifestaciones clínicas- Los pacientes con un tumor de ovario pueden presentar dolor
abdominal o quejas de aumento de la circunferencia abdominal, náuseas y vómitos; o pueden
ser asintomáticas, con la masa que se encuentra en una exploración rutinaria [46,50,51]. La
amplia variedad de síntomas causados por tumores de ovario sugiere que la palpación
abdominal y el examen rectal en la posición supina dorsal son importantes en cualquier chica
con molestias abdominales o pélvicos no específicos. síntomas no específicos pueden ser más
comunes con epitelial de los tumores de ovario de células germinales. (Ver"Tumores de células
germinales de ovario: Patología, las manifestaciones clínicas y de diagnóstico" y "Carcinoma
epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: Características clínicas y diagnóstico",
sección en 'La presentación clínica'.)
A, quiste de pared delgada grande puede ser confundido con ascitis. Exquisita sensibilidad
sugiere torsión o hemorragia, pero también puede ocurrir con otras condiciones no
ginecológicas, tales como la apendicitis. El tamaño del tumor no es indicativo de su potencial
maligno.
Una masa sólida de ovario en la infancia siempre se considera maligna hasta que se
demuestre lo contrario mediante el examen histológico. El diagnóstico diferencial de tumores
sólidos incluye disgerminoma, neuroblastoma, tumor de Wilms, rabdomiosarcoma, linfoma,
leucemia y otros tumores no genitales ubicados en la pelvis. Información adicional se puede
obtener a través del uso de la tomografía computarizada o resonancia magnética.
Marcadores tumorales- Algunos tumores de ovario secretan marcadores tumorales de
proteínas que se pueden ensayar a partir de muestras de sangre periférica. Los marcadores
tumorales pueden ser útiles en la fabricación de un diagnóstico y después de la respuesta
clínica al tratamiento [51]. Algunos ejemplos de marcadores tumorales de ovario incluyen:
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revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y
por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente
se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.
Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de
revisión por pares Esta completo.
revisión de la literatura corriente a través de: Agosto de 2015. | En este tema se actualizó
por última vez el 20 abril de 2015.
INTRODUCCIÓN - El cáncer de ovario es el segundo cáncer ginecológico más frecuente y la
causa más común de muerte por cáncer ginecológico en los Estados Unidos [1]. En todo el
mundo en 2008, el cáncer de ovario es la segunda neoplasia ginecológica más común en los
países desarrollados y la tercera neoplasia ginecológica más común (cáncer de cuello uterino
es el más común) en los países en desarrollo [2].
cáncer epitelial de ovario, el tipo más común histológico (95 por ciento de los casos) de cáncer
de ovario (Figura 1), Por lo general se presenta en una fase avanzada, lo que contribuye a su
mal pronóstico [3]. Además, un diagnóstico definitivo de cáncer de ovario requiere cirugía; Sin
embargo, muchos procedimientos realizados para una masa pélvica en última instancia,
identificar una masa anexial benigna.
Hay evidencia de que de alto grado seroso de ovario epitelial, trompas de Falopio, y los
carcinomas peritoneales deben ser considerados como una sola entidad clínica debido a su
comportamiento clínico y el tratamiento compartida. También existe la acumulación de pruebas
de una patogénesis común para estos carcinomas [4]. Vamos a utilizar el término cáncer de
ovario epitelial para referirse a este grupo de tumores malignos en la discusión que sigue.
Actualmente no existe suero biomarcador que puede distinguir entre estos tipos de carcinoma.
● detección del cáncer de ovario en las mujeres que son asintomáticos y no tienen masa
anexial (Ver "La detección de cáncer de ovario".)
● Los principios generales de la evaluación de una masa anexial (Ver "Aproximación al
paciente con una masa anexial".)
● diagnóstico de cáncer de ovario (Ver "Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio,
y el peritoneo: Características clínicas y diagnóstico".)
● epitelial tratamiento del cáncer de ovario y de vigilancia después del tratamiento (Ver "El
cáncer de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: estadificación y el tratamiento
quirúrgico inicial" y "Quimioterapia de primera línea para avanzado (estadio III o IV)
epitelial de ovario, trompas de Falopio, y el cáncer peritoneal".)
● no epiteliales de ovario histologías de cáncer (tumores de células germinales, tumores
estromales de los cordones sexuales) (Ver "Tumores de células germinales de ovario:
Patología, las manifestaciones clínicas y de diagnóstico" y "Visión general de los tumores
estromales de los cordones sexuales del ovario".)
antígeno de cáncer 125 - Uso de antígeno de cáncer 125 (CA 125) como un biomarcador para
EOC fue descrito por primera vez en 1983 [7]. CA 125 es actualmente el biomarcador más
ampliamente utilizado para EOC, y es aprobado por la Food and Drug Administration de
Estados Unidos (FDA) para monitorizar la respuesta al tratamiento en mujeres con EOC
conocida. CA 125 se utiliza a menudo fuera de la etiqueta para la evaluación de una masa
anexial solo o combinado con otros biomarcadores séricos y / o ultrasonido pélvico [8]. (Ver'CA
125' abajo.)
El gen de la CA 125 fue clonado en 2001 y se llama MUC16 [9]. El 125 antígeno CA es una
gran glicoproteína transmembrana derivado de tanto coelomic (pericardio, pleura, peritoneo) y
müllerian (Falopio trompas, endometrial, endocervical) epitelios [10,11]. El complejo antígeno
contiene dos dominios principales, A y B. Una parte del dominio extracelular incluye secuencias
de repetición que se unen el OC125 y anticuerpos monoclonales M11. La prueba original CA
125 reacciona con OC125, y el más nuevo CA 125 II prueba utiliza tanto el OC125 y los restos
M11 [12]. Ambas pruebas se utilizan habitualmente en la práctica clínica. Mientras que el CA
125 II puede ser más específico, no hay datos para apoyar la superioridad de una prueba sobre
el otro [13]. Los valores normales para los dos ensayos son:
● CA 125: ≤35 U / mL
● CA 125 II: <20 U / mL
Estos puntos de corte permanecen un tanto arbitraria y pueden ser diferentes para las mujeres
premenopáusicas. Algunos expertos han sugerido que los valores normales pueden variar de
20 a 200 U / ml; estas variaciones tienen en consideración las elevaciones en suero debido a
indicaciones benignas comunes en las mujeres premenopáusicas, tales como la menstruación,
los fibromas, o la ovulación.
HE4 es un antígeno derivado de proteína epidídimo humano, un producto del gen WFDC2 que
se sobreexpresa en pacientes con carcinoma de ovario seroso y endometrioide [18,19].
El rango de referencia de laboratorio de HE4 es ≤150 pM. Este valor representa el percentil 95
superior, tanto para mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas, y se informa en el
prospecto de la FDA para el kit de prueba HE4.
otros marcadores
En los adultos, CEA puede estar elevado en tumores malignos que producen la proteína, los
cánceres particularmente mucinosos asociados con el tracto gastrointestinal o el ovario. CEA
también puede estar elevada en los siguientes tumores malignos [20]:
● mama
● páncreas
● tiroides
● pulmón
Condiciones benignas que han sido asociados con un nivel elevado de CEA incluyen [20]:
● El consumo de cigarrillos
● cistoadenoma mucinoso del ovario o el apéndice
● La colecistitis
● La cirrosis hepática
● La diverticulitis
● La enfermedad inflamatoria intestinal
● La pancreatitis
● Las infecciones pulmonares
pruebas de CEA también puede ser clínicamente útil en el seguimiento de pacientes con
pseudomixoma peritoneal, si la causa es de una etiología benigna o maligna [20].
Cáncer de antígeno 19-9 - Cáncer de antígeno 19-9 (CA 19-9) es una proteína mucina que
pueden ser elevados en el cáncer de ovario, pero se utiliza con moderación en ovárico gestión
del cáncer [22]. CA 19-9 se utiliza principalmente para controlar la respuesta al tratamiento de
la enfermedad o detectar la recurrencia del cáncer en pacientes con un cáncer documentado
gástrico, cáncer de páncreas, cáncer de vesícula biliar, colangiocarcinoma, o adenocarcinoma
de la ampolla de Vater.
biomarcadores de investigación - Muchas biomarcadores para EOC están bajo investigación
[23]. Los siguientes marcadores séricos se han notificado a ser potencialmente útiles:
osteopontina [24,25], Mesotelina [26], Ácido lisofosfatídico (LPA) [27], Haptoglobina [28],
Transtiretina [29], Apolipoproteína A1 [29], Suero proteína C reactiva [30], Y OVX1 [31].
paneles de biomarcadores y pruebas multimodales
OVA1- OVA1 (también denominado como el ensayo de índice multivariado) es una prueba que
incluye cinco biomarcadores séricos. Fue aprobado por la FDA en 2009 para evaluar aún más
la probabilidad de malignidad en las mujeres que están planeando someterse a una cirugía de
una masa anexial [32]. OVA1 se realiza exclusivamente a través de Quest Diagnostics, que
está disponible en 130 países en todo el mundo.
La prueba OVA1 incorpora cinco proteínas que se expresan de forma variable en el cáncer de
ovario. Dos están regulados (CA 125 II, beta 2 microglobulina) y tres hacia abajo-regulada
(transferrina, transtiretina, apolipoproteína A1) [7,10,33-35].
El software propietario OvaCalc combina los valores para cada ensayo y utiliza el algoritmo
OVA1 para generar un índice de puntuación de riesgo de malignidad ovárica. El resultado
numérico oscila desde 0,0 hasta 10,0, y se interpreta como sigue [36]:
● Las mujeres premenopáusicas
• Baja probabilidad de malignidad: OVA1 <5.0
• Alta probabilidad de malignidad: ≥5.0 OVA1
● Las mujeres posmenopáusicas
• Baja probabilidad de malignidad: OVA1 <4.4
• Alta probabilidad de malignidad: ≥4.4 OVA1
El estado menopáusico se determina ya sea por informe clínico o algunos clínicos también
prueban folículo suero hormona estimulante para determinar el estado menopáusico.
(Ver"manifestaciones clínicas y diagnóstico de la menopausia".)
Como con muchos inmunoensayos, puede haber interferencia si los niveles de triglicéridos
superiores a 4,5 g / l o factor reumatoide niveles ≥250 UI / mL. Esta información se proporciona
principalmente para ayudar a los laboratorios de ensayo con la interpretación única. No hay
necesidad de poner a prueba rutinariamente para interferentes, aunque si se sabe que estos
niveles a ser elevados, OVA1 no debe ser ordenado.
Algoritmo de riesgo de malignidad- El riesgo de malignidad Algoritmo (ROMA) incluye CA
125 y HE4. Fue aprobado por la FDA en 2011 para evaluar aún más la probabilidad de
malignidad en las mujeres que están planeando someterse a una cirugía de una masa anexial
[37]. Roma está disponible a nivel internacional.
ROMA utiliza CA 125 y HE4 pruebas e interpreta los resultados utilizando dos algoritmos de
regresión logística por separado, dependiendo de la menopausia [38]. Los algoritmos no son
propietarios y se pueden determinar con una calculadora, a través de sitios web, o en
aplicaciones para teléfonos inteligentes. a continuación, se reportó un registro ROMA:
● Las mujeres premenopáusicas: Alto riesgo de malignidad ≥13.1 ciento
● Las mujeres posmenopáusicas: Alto riesgo de malignidad ≥27.7 ciento
El estado menopáusico se determina por el informe clínico.
Índice de riesgo de malignidad - El índice de riesgo de malignidad (RMI) fue desarrollado
originalmente en 1990 y es un enfoque multimodal que combina el suero CA 125, ultrasonido
pélvico y el estado menopáusico en un índice de puntuación para predecir el riesgo de cáncer
de ovario en mujeres con una masa anexial [39].
El RMI se utiliza principalmente en el Reino Unido, y el cálculo de RMI que está incluido en el
Instituto Nacional del Reino Unido para las pautas Excelencia Clínica (NICE) Salud y [40,41]:
● Edad
● Suero CA 125
● tipo de centro (centros de oncología, definida como centros de referencia terciarios con
una unidad de oncología ginecológica específica, frente a otros hospitales)
● características Ultrasonido:
• Diámetro máximo de la lesión
• Proporción de tejido sólido (el diámetro máximo de la mayor componente sólido
dividido por el diámetro máximo de la lesión)
•> 10 lóculos quiste
• El número de proyecciones papilares (0, 1, 2, 3,> 3)
• sombras acústicas
• La ascitis
CA 125- antígeno de cáncer Serum 125 (CA 125) es el ensayo de laboratorio más
comúnmente utilizado para la evaluación de masas anexiales para el cáncer de ovario epitelial
(EOC), pero la prueba tiene varias deficiencias. El rendimiento diagnóstico de CA 125 se limita,
en particular para la enfermedad en etapa temprana. Además, es útil principalmente en las
mujeres posmenopáusicas.
CA 125 pruebas por sí solo tiene una sensibilidad baja, en particular para el cáncer de ovario
en estadio temprano, y una baja especificidad global. La especificidad es particularmente bajo
en las mujeres premenopáusicas. El rendimiento diagnóstico de CA 125 para el diagnóstico de
cáncer de ovario se ilustra en un metaanálisis de 77 estudios [48]. Un nivel elevado de CA 125
(definida como> 35 U / ml) tuvo una sensibilidad del 78 por ciento y una especificidad del 78
por ciento. Un factor que reduce la sensibilidad es que CA 125 no se produce constantemente
por algunos tipos histológicos de EOC, incluyendo: célula mucinoso, clara, y se mezclaron los
tumores de ovario de Müller [10,49]. Para las primeras etapas de los cánceres de ovario,
algunos estudios han informado de una amplia gama de sensibilidades, tan bajo como 25 por
ciento para la etapa I (rango de 25 a 75 por ciento) y tan bajo como 61 por ciento para la etapa
II (61 a 96 por ciento) [50,51].
Otro uso evaluado estudio de OVA1 en comparación con el CA 125 como parte de los criterios
de derivación [ACOG60]. El uso de OVA1 en lugar de CA 125 se asoció con un aumento en la
sensibilidad de la detección de cáncer de ovario (del 77 al 94 por ciento), pero una disminución
en la especificidad (68 a 35 por ciento). Para las mujeres premenopáusicas, el rendimiento de
la prueba de los criterios de derivación ACOG con el uso de OVA1 tuvo una sensibilidad del 91
por ciento y una especificidad del 43 por ciento en comparación con una sensibilidad del 58 por
ciento y una especificidad del 71 por ciento para los criterios originales ACOG.
En el cáncer de ovario en estadio temprano, basada en los datos agrupados de dos estudios
prospectivos OVA1, la sensibilidad para la detección de malignidad ovárica para OVA1
comparación con CA 125 fue: todos los tumores malignos de ovario (92 frente a 71 por ciento);
la etapa I (88 frente a 57 por ciento); y mujeres premenopáusicas con estadio I y II de la
enfermedad (86 frente a 36 por ciento). OVA1 detectado 78 por ciento de los tumores malignos
en fase inicial que no fueron detectados por CA 125 y 68 por ciento de los que no detectada
por los criterios ACOG [61].
Un análisis de 1110 mujeres con una masa anexial concluyó que el riesgo de malignidad
aumenta con el aumento de las puntuaciones OVA1. Además, la probabilidad de malignidad
fue mayor para un alto riesgo frente de bajo riesgo puntuación de formación de imágenes de
ovario. La combinación de OVA1 y de formación de imágenes ayudó a estratificar aún más el
riesgo maligna de un tumor de ovario [62].
Algoritmo de riesgo de malignidad- el riesgo de malignidad Algoritmo (ROMA) se compone
de CA 125 y HE4 valores séricos que se calculan en un algoritmo que incluye el estado
menopáusico. (Ver'Riesgo de malignidad Algoritmo' encima.)
Un meta-análisis de 11 estudios de mujeres con una masa pélvica encontró que la sensibilidad
global de ROMA para EOC fue del 89 por ciento y una especificidad del 83 por ciento [64]. Para
el diagnóstico de las primeras etapas del EOC, la sensibilidad fue del 81 por ciento, y la
especificidad fue del 76 por ciento. Para las mujeres premenopáusicas, la sensibilidad fue del
82 por ciento, y la especificidad fue del 82 por ciento. Para las mujeres posmenopáusicas, la
sensibilidad fue del 93 por ciento, y la especificidad fue del 79 por ciento.
Cuando se compararon ROMA, HE4 y CA 125, ROMA fue la más sensible (ROMA: 86 por
ciento; HE4: 80 por ciento; CA 125: 84 por ciento), y HE4 fue el más específico (ROMA: 84 por
ciento; HE4: 94 por ciento ; CA 125: 78 por ciento); Sin embargo, estas diferencias no fueron
estadisticamente significativas [64]. Este análisis no incluyó un estudio de 389 mujeres que se
ha encontrado que la combinación de HE4 y CA 125 (ROMA) no mejoró el rendimiento durante
los biomarcadores individuales solos [sesenta y cinco].
Índice de riesgo de malignidad- El índice de riesgo de malignidad (RMI) es una puntuación
multimodalidad que combina el suero CA 125, ultrasonido pélvico y el estado menopáusico.
(Ver'Índice de riesgo de malignidad' encima.)
Una revisión sistemática de 109 estudios evaluaron RMI I a IV en comparación con otros 79
sistemas de ovario predicción cáncer de puntuación [46]. RMI I y II (utilizando un punto de corte
de 200) tenía el mejor rendimiento diagnóstico: RMI I (sensibilidad: 78 por ciento, especificidad:
87 por ciento) y RMI II (sensibilidad: 79 por ciento, especificidad: 81 por ciento). Resultados
similares fueron reportados en un meta-análisis de 66 estudios, con la única diferencia notable
es que la especificidad de RMI II fue del 89 por ciento [52].
La ventaja del sistema de RMI sobre otras pruebas de biomarcadores de suero es que combina
los tres elementos clínicos más importantes para predecir el riesgo maligna de un tumor de
ovario. A la inversa, el reto para el RMI es que la fórmula incluye el valor real CA 125 (en lugar
de asignar un valor de punto para diferentes rangos de niveles de CA 125). Esto puede ser
problemático en los cánceres en etapa inicial y en las mujeres premenopáusicas, en los que el
nivel de CA 125 es a menudo engañoso.
El estudio fue publicado por un grupo de investigadores británicos y el modelo se comparó con
el RMI, ya que esta es una herramienta de predicción de cáncer de ovario estándar en el Reino
Unido. Basándose en el conjunto de datos de validación, para la discriminación entre tumores
benignos y malignos, la RMI mostró una disminución de la AUC (0,88) y la sensibilidad a un
umbral de riesgo de malignidad 10 por ciento (67 por ciento de sensibilidad), pero un aumento
en la especificidad (91 por ciento) [47].
La capacidad de distinguir entre una masa benigna frente a un cáncer de ovario en etapa
temprana parece prometedor, pero la baja especificidad puede dar lugar a una cirugía
innecesaria para las masas benignas. Esta especificidad disminuye si se utiliza un umbral más
bajo riesgo de malignidad (para un riesgo de malignidad de 5 por ciento, la especificidad fue 59
por ciento [47]), Y muchos expertos aconsejaría a la cirugía para las mujeres con un riesgo en
ese nivel o inferior. Además, la prevalencia del cáncer y la inclusión del tipo de centro
(oncología versus otro hospital) pueden afectar los resultados. Esto depende del sistema de
salud, el número de centros de oncología, el umbral de intervención, y si un centro con una
unidad de oncología ginecológica específica incluye también los servicios generales de
ginecología. Al igual que con otros modelos, esto se aplica sólo a las mujeres con una masa
anexial prevista para la cirugía. Por lo tanto, un médico ya ha hecho el juicio que se requiere
cirugía. En este modelo, también se incluye el juicio con respecto a la derivación a un centro
oncológico. Por lo tanto, el modelo puede ser menos útil para los médicos en la decisión clave
de si se debe hacer referencia a un oncólogo.
Principios generales de la evaluación y gestión de una masa anexial se discuten en detalle por
separado. (Ver"Aproximación al paciente con una masa anexial" y"La gestión de una masa
anexial".)
La evaluación de las mujeres con síntomas asociados con el cáncer epitelial de ovario, pero sin
masa anexial, no ha sido bien estudiado. Puede haber un papel para los marcadores séricos en
la evaluación de estas mujeres.
la medición preoperatoria de los biomarcadores en mujeres con cáncer de ovario posible tiene
otras funciones potenciales. Un nivel de referencia se establece para el uso para una
supervisión posterior durante y después del tratamiento. Además, los biomarcadores pueden
jugar un papel en la predicción de si citorreducción óptima es factible. (Ver"El cáncer de ovario,
trompa de Falopio, y el peritoneo: estadificación y el tratamiento quirúrgico inicial", sección en
'La evaluación preoperatoria' y "El cáncer de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo:
estadificación y el tratamiento quirúrgico inicial".)
Las mujeres con una masa anexial- El grado de sospecha de malignidad en una masa
anexial se basa en toda la información clínica disponible, incluyendo: aparición de la masa en
las imágenes, la evidencia de enfermedad metastásica, el estado menopáusico, factores de
riesgo, las pruebas de biomarcadores, y los síntomas. El médico debe determinar si proceder
con la exploración quirúrgica y si la remisión a un ginecólogo oncólogo es apropiado.
Uso de la combinación de estos factores para determinar la gestión de una masa anexial se
discute en detalle por separado. (Ver"La gestión de una masa anexial".)
El único biomarcador que se ha estudiado para su uso en la evaluación inicial de una masa
anexial es CA 125, aunque esto no es su indicación con aprobación para Alimentos y
Medicamentos de Estados Unidos (FDA). OVA1 y el riesgo de malignidad Algoritmo (ROMA) se
han estudiado sólo en las mujeres que ya han sido evaluados y para los que está prevista la
cirugía, y por lo tanto probablemente tienen una mayor prevalencia de cáncer de ovario que la
población general de mujeres con una masa anexial. En ausencia de datos sobre el uso de
OVA1 y ROMA en la evaluación inicial de una masa anexial, no recomendamos el uso de estas
pruebas para decidir si desea continuar con la exploración quirúrgica de una masa anexial.
CA 125 añade información limitada a la decisión de proceder con la cirugía. Tiene una
sensibilidad baja en general, y en particular para la detección de la enfermedad en etapa
temprana. Además, tiene una baja especificidad, particularmente en mujeres premenopáusicas,
como se discutió anteriormente. (Ver'CA 125' encima.)
Antes de la exploración quirúrgica, otra indicación para la elaboración de una CA 125 es como
una línea de base para monitorear la respuesta al tratamiento, si el cáncer de ovario se
diagnostica en última instancia. (Ver"Quimioterapia de primera línea para el cáncer avanzado
peritoneal (etapa III o IV) epitelial de ovario, trompas de Falopio, y", sección en 'Evaluación
después de la quimioterapia'.)
Dada la evidencia disponible, sugerimos OVA1 o ROMA en lugar de CA 125 para decidir si un
paciente que está prevista para la evaluación quirúrgica de una masa anexial debe ser
derivado a un oncólogo ginecológico. la disponibilidad de pruebas y los gastos pueden factor
en qué prueba es la más adecuada para cada situación clínica.
Un informe reciente evaluó el impacto de la prueba OVA1 de referencia de pacientes. La
prevalencia de cáncer para la población del estudio fue de 21 por ciento y la tasa de la práctica
remisión clínica observada fue del 60 por ciento. Los autores compararon la sensibilidad del
ensayo con el porcentaje previsto de pacientes remitidos a un especialista. Los resultados
fueron: evaluación clínica (73; 24 por ciento), CA 125 (68; 20 por ciento), modificado criterios
ACOG (79; 56 por ciento), y OVA1 (90; 56 por ciento). Llegaron a la conclusión de que las
tasas de derivación observados fueron mayores de lo previsto de manera intuitiva, y que la alta
sensibilidad de OVA1 no dieron lugar a un aumento en el número de pacientes que se refiere a
un ginecólogo oncólogo, pero enriquecieron el grupo de edad mencionado mediante la
inclusión de un 90 por ciento de los cánceres [67].
Los criterios de derivación ACOG se discuten en detalle por separado. (Ver"La gestión de una
masa anexial", en la sección 'La remisión a un especialista'.)
Las mujeres con síntomas de cáncer de ovario- Algunas mujeres desarrollan síntomas de
cáncer de ovario epitelial (EOC), pero sin masa anexial se encuentra en evaluación. El papel
de los marcadores séricos en esta población de pacientes no está bien definido.
La indicación habitual para una evaluación quirúrgica para el carcinoma de las trompas de
Falopio o los ovarios es el hallazgo de una masa anexial que es sospechosa de malignidad. En
general, las demás características (por ejemplo, los síntomas, factores de riesgo, resultados de
laboratorio) pueden contribuir a la sospecha clínica de malignidad, pero por lo general no son
una indicación suficiente para la cirugía. Una excepción a esto es que algunos expertos
realizan una laparoscopia diagnóstica para las mujeres que tienen síntomas tanto de EOC-
asociado (tabla 4) Y un biomarcador sérico elevado.
Los síntomas asociados con EOC se discuten en detalle por separado. (Ver"La detección
temprana del cáncer de ovario epitelial: Papel de reconocimiento de los síntomas".)
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revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y
por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente
se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.
Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de
revisión por pares Esta completo.
revisión de la literatura corriente a través de: Agosto de 2015. | En este tema se actualizó
por última vez el 14 agosto de 2014.
INTRODUCCIÓN - El cáncer de ovario es el segundo cáncer ginecológico más frecuente y la
causa más común de muerte por cáncer ginecológico en los Estados Unidos [1]. La mayoría de
los tumores malignos de ovario (95 por ciento) se derivan de las células epiteliales; el resto
surgen de otros tipos de ovario de células (tumores de células germinales, tumores estromales
de los cordones sexuales) (Figura 1) [2].
Alto grado de carcinoma de ovario seroso epitelial (EOC), trompas de Falopio, y los carcinomas
peritoneales se consideran una única entidad clínica debido a su comportamiento clínico y el
tratamiento compartida. También existe la acumulación de pruebas de una patogénesis común
para estos carcinomas. Vamos a utilizar el término EOC para referirse a este grupo de tumores
malignos en la discusión que sigue. Las diferencias entre estas condiciones, cuando está
presente, se abordarán. (Ver"Patogénesis de ovario, trompas de Falopio, y carcinomas serosos
peritoneales".)
Las características clínicas y diagnóstico de EOC son revisados aquí. Una visión general de
estas neoplasias se puede encontrar por separado. (Ver"Visión general de carcinoma epitelial
de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo"Temas relacionados.) se discuten en detalle por
separado, incluyendo:
EOC puede presentar en una forma subaguda (por ejemplo, masa anexial, dolor pélvico o
abdominal, síntomas gastrointestinales) en mujeres con enfermedad temprana o avanzada.
Estas condiciones se evalúan por lo general en forma ambulatoria.
Con poca frecuencia, EOC se descubre en el momento de la cirugía realizada para otra
indicación.
presentación aguda
Derrame pleural - La presentación inicial para algunas mujeres con EOC es la falta de aire
debido a un derrame pleural maligno (imagen 1). Si el pecho de imágenes revela un derrame
pleural maligno, se realiza toracocentesis. Un hallazgo de las células de Müller malignos
sugiere un diagnóstico de EOC, y el paciente debe ser evaluado adicionalmente con formación
de imágenes de la pelvis y el abdomen. (Ver"La evaluación diagnóstica de un derrame pleural
en adultos: La prueba inicial" y 'Paracentesis, toracentesis, la biopsia guiada por imagen'a
continuación y 'Pélvico y de imagen abdominal' abajo.)
Obstrucción intestinal- Algunas mujeres con EOC se presentan con obstrucción intestinal, y
pueden llegar a la atención médica debido a las náuseas y los vómitos intensos. El hallazgo de
una masa abdominal en las imágenes a continuación, se traduce en una evaluación de EOC
(imagen 2). (Ver"Epidemiology, características clínicas, y el diagnóstico de obstrucción del
intestino delgado mecánica en adultos" y 'Pélvico y de imagen abdominal' abajo.)
Otras presentaciones agudas - Con poca frecuencia, las mujeres con EOC presente
inicialmente con tromboembolismo venoso (TEV) (imagen 3). Como ejemplo, en un estudio que
incluyó a más de 12.000 pacientes con cáncer de ovario, 27 fueron diagnosticados con TEV
durante el año anterior a su diagnóstico de cáncer, que representan un casi tres veces
aumento en la incidencia de TEV en comparación con la población general [3]. En otro estudio
que incluyó a 668 pacientes que tenían cáncer en el momento de un episodio de TEV, 5.2 por
ciento de los tumores malignos de ovario fueron el cáncer [4].
masa anexial- El hallazgo de una masa anexial en el examen pélvico o de imagen es una
presentación común de cáncer de ovario. Una masa anexial puede ser descubierto debido a los
síntomas de dolor pélvico o presión o se puede encontrar en un examen pélvico de rutina o un
estudio de imagen realizado para otra indicación. Las mujeres con enfermedad avanzada
pueden presentar con una masa pélvica que se extiende más allá de los anexos.
La presentación clínica de las mujeres con una masa anexial se discute en detalle por
separado. (Ver"Aproximación al paciente con una masa anexial".)
síntomas pélvicos y abdominales- EOC históricamente había sido pensado para ser una
enfermedad silenciosa. Sin embargo, los estudios han encontrado que los síntomas se
producen en muchas mujeres, incluso en las primeras etapas [5-10]. Los síntomas que pueden
estar presentes en las mujeres con EOC incluyen:
● Distensión
● urgencia o frecuencia urinaria
● Dificultad para comer o sentirse lleno rápidamente
● dolor pélvico o abdominal
Los síntomas asociados con el cáncer de ovario no son específicos, y también pueden ser
causados por gastrointestinal, urológico, u otras condiciones. Los síntomas que requieren una
evaluación adicional para el cáncer de ovario son los que son de nueva aparición, coexistir con
otros síntomas, se producen casi a diario, y son más graves de lo esperado. La Fundación del
Cáncer Ginecológico, la Sociedad Americana del Cáncer y la Sociedad de Oncólogos
Ginecológicos emitieron una declaración de consenso con respecto a los primeros síntomas en
2007 (tabla 1) [11].
Hay informes anecdóticos que las mujeres con carcinoma de las trompas se presentan con
dolor más intenso que los que tienen un carcinoma de ovario, posiblemente debido a la
distensión de trompas [12].
otros síntomas - Algunas mujeres con EOC presentes con sangrado posmenopáusico,
aunque las mujeres con sangrado posmenopáusico se debe evaluar la patología uterina antes
de proceder a una evaluación para el cáncer de ovario [13,14]. (Ver"Hemorragia uterina
posmenopáusica", en la sección 'Etiología'.)
El sangrado rectal está presente en algunas mujeres con EOC, pero es poco probable que sea
el único síntoma inicial y garantiza una mayor evaluación de EOC sólo si otras características
clínicas de la EOC están presentes (por ejemplo, masa anexial, el síndrome hereditario de
cáncer de ovario) [13,14]. (Ver"Etiología de la hemorragia gastrointestinal inferior en adultos".)
Para el carcinoma de las trompas de Falopio, una triada clásica de síntomas ha sido descrita:
secreción transparente o teñido de sangre vaginal, dolor pélvico, y una masa pélvica. El flujo
vaginal, referido como hidropesía tubae profluens, ha sido considerado como patognomónico
de la enfermedad [15]. Sin embargo, la secreción vaginal no está presente en la mayoría de las
mujeres con cáncer de trompas de Falopio (sólo 2 de 12 en una serie [dieciséis]) Y una queja
del flujo vaginal rara vez resulta en el diagnóstico de carcinoma de las trompas de Falopio.
Distensión abdominal- La distensión abdominal se puede encontrar en el examen físico si
una mujer se queja de hinchazón o distensión abdominal, o puede estar descubre por
casualidad durante una exploración abdominal de rutina. La distensión abdominal asociado con
EOC se debe a uno ascitis o enfermedad abdominal voluminosa (imagen 4). (Ver"Evaluación
de los adultos con ascitis", en la sección de 'diagnóstico'.)
células glandulares atípicas en la citología cervical- Con poca frecuencia, las mujeres con
carcinoma de EOC o Falopio trompas presente con células glandulares atípicas en la citología
cervical. Una revisión sistemática que incluyó a casi 7.000 mujeres con una citología vaginal
con células glandulares atípicas encontrado que el 6,4 por ciento tenía un carcinoma de las
trompas de Falopio o los ovarios [17]. Las mujeres con el hallazgo de células glandulares
atípicas deben ser evaluados para el carcinoma de cuello de útero y endometrio antes de
continuar con una evaluación adicional para otros tumores malignos. (Ver"La citología cervical:
Evaluación de las células glandulares atípicas y malignas", sección en 'Evaluación para el
cáncer de ovario o de otros tumores malignos'.)
Los síndromes paraneoplásicos- En raras ocasiones, las mujeres con EOC pueden
presentar un síndrome paraneoplásico o pueden desarrollar un síndrome en el curso de la
enfermedad. síndromes paraneoplásicos asociados con EOC incluyen: degeneración
cerebelosa, polineuritis, dermatomiositis, anemia hemolítica, coagulación intravascular
diseminada, acantosis, o el síndrome nefrótico [18]. Estos síndromes se discuten en detalle por
separado. (Ver"Visión general de los síndromes paraneoplásicos del sistema nervioso" y
"trastornos de malignidad y reumáticas" y "Patogénesis de la anemia hemolítica autoinmune: la
enfermedad de aglutinina fría", en la sección 'La asociación con malignidad' y "Riesgo y
prevención de la tromboembolia venosa en adultos con cáncer" y "manifestaciones cutáneas de
malignidad interna" y "Visión general de la enfermedad renal asociada con malignidad".)
Otras presentaciones subagudos - inguinal palpable o adenopatías cervicales es una
presentación poco común de EOC (imagen 5). (Ver"Evaluación de la linfadenopatía periférica
en adultos", en la sección 'linfadenopatía localizada'.)
hallazgo incidental operativa- En algunos casos, el cáncer de ovario se descubre por
casualidad en el momento de la cirugía para otra indicación. Si la malignidad se reconoce
durante la operación, se debe solicitar la consulta intraoperatoria de un oncólogo ginecológico,
si está disponible. Si un ginecólogo oncólogo no está disponible y un cirujano no tiene
experiencia en el tratamiento quirúrgico del cáncer de ovario (por ejemplo, la linfadenectomía),
es prudente dar por terminada la cirugía y los arreglos para la consulta inmediata con un
especialista para un segundo procedimiento. (Ver'La remisión a un especialista' abajo.)
Las mujeres con carcinoma peritoneal pueden presentar ya sea con o sin una masa anexial.
Para estas mujeres, la decisión de proceder con la cirugía se basa en ya sea la combinación de
síntomas asociados-EOC y un marcador tumoral elevada o en la formación de imágenes
hallazgos consistentes con carcinomatosis peritoneal. (Ver'síntomas pélvicos y abdominales'
arriba y "Aproximación al paciente con una masa anexial", en la sección '' Los estudios de
laboratorio.)
● Una evaluación inicial de las mujeres para determinar si una masa anexial o
marcadores tumorales elevados están presentes y si hay suficiente sospecha clínica de
malignidad proceder con la cirugía (ver 'Evaluación inicial' abajo).
• Si no hay ninguna indicación para la cirugía de diagnóstico (masa anexial,
síntomas asociados-EOC y un marcador tumoral elevada, o carcinomatosis
peritoneal), el médico debe perseguir una evaluación para otras etiologías de
síntomas o signos del paciente.
• Si no se encuentra una masa anexial y basado en la evaluación inicial, existe la
sospecha de EOC, se realiza una evaluación quirúrgica. La gestión de las masas
anexiales de aspecto benigno se examina por separado. (Ver"La gestión de una
masa anexial".)
● evaluación quirúrgica está precedida por una evaluación preoperatoria (ver 'Evaluación
quirúrgica'abajo). Los objetivos de la evaluación preoperatoria son para excluir la
enfermedad metastásica, un cáncer primario síncrono, y la posibilidad de que la masa
anexial es debido a la metástasis de un extraovárico (o extratubal) cáncer primario. Esta
evaluación también puede dar lugar a la decisión de tratar con quimioterapia
neoadyuvante antes de la cirugía. (Ver"Quimioterapia de primera línea para el cáncer
avanzado peritoneal (etapa III o IV) epitelial de ovario, trompas de Falopio, y", sección en
'La quimioterapia neoadyuvante'.) Tras la evaluación preoperatoria, la exploración
quirúrgica se lleva a cabo con la eliminación de una muestra y la evaluación histológica.
(Ver
'Diagnóstico' abajo.)
Las mujeres con síntomas y hallazgos sugestivos de EOC deben ser evaluados para una masa
anexial con un examen pélvico y la imagen pélvica. (Ver'Presentación clínica'arriba y "Estudio
del paciente con una masa anexial", sección "Evaluación General.)
Una vez que se ha identificado una masa anexial, la evaluación para excluir malignidad incluye
una historia clínica, examen físico, pruebas de imagen, y la evaluación de laboratorio para
marcadores tumorales. La evaluación de una masa anexial se discute en detalle por separado.
(Ver"Aproximación al paciente con una masa anexial", la sección responsable de la evaluación
de malignidad '.)
El proceso de evaluación es algo diferente para las mujeres con carcinoma peritoneal, ya que
pueden presentarse sin una masa anexial. Para estas mujeres, un síntoma de hinchazón
abdominal y / o un hallazgo de la distensión abdominal en el examen debe ser evaluado con un
estudio de imagen pélvica y abdominal. El carcinoma peritoneal se sospecha entonces si el
estudio de imagen es consistente con carcinomatosis peritoneal. (Ver'Evaluación de la
enfermedad metastásica' abajo.)
Además, las mujeres con carcinomatosis peritoneal en ausencia de una masa anexial pueden
tener carcinoma peritoneal. Se requiere una exploración quirúrgica para pacientes con
carcinomatosis peritoneal, independientemente de la etiología. Sin embargo, antes de la
cirugía, las mujeres deben también ser evaluados para los factores de riesgo o marcadores
tumorales elevados que contribuyen a la sospecha preoperatoria de carcinoma peritoneal en
lugar de otros tumores malignos intraabdominales. (Ver"El adenocarcinoma de origen
desconocido", en la sección 'Las mujeres con carcinomatosis peritoneal'.)
formación de imágenes pélvica y abdominal- Los estudios de imagen pueden ayudar a
evaluar la presencia de ascitis y la extensión de la enfermedad en mujeres con sospecha de
diseminación intraabdominal de EOC. tomografía computarizada abdominal y pélvica (CT)
(image 6 y imagen 7) O resonancia magnética (MRI) (imagen 8) Son las modalidades más
utilizadas. En nuestra práctica, se obtiene una TC abdominal y pélvica, ya que es menos
costoso y más cómodo para el paciente que la RMN. Si el paciente tiene una alergia al
contraste que impide el uso de la TC, que solicitar una resonancia magnética.
Algunos datos sugieren que la tomografía por emisión de positrones solo o combinado con CT
aumenta la detección de EOC metastásico en comparación con CT solo o MRI; se necesitan
más estudios del uso preoperatorio de esta modalidad de imagen [19].
La evaluación inicial de las mujeres con sospecha de EOC debe incluir preguntas sobre los
síntomas gastrointestinales y abdominales y examen de mama. Las mujeres deben someterse
a un examen adecuado para la mama y el cáncer cervical antes de la exploración quirúrgica.
Una evaluación más profunda debe realizarse si se sospecha una de estas malignidades.
Alto grado de EOC serosa, trompas de Falopio, y los carcinomas peritoneales se consideran
una única entidad clínica debido a su comportamiento clínica compartida y el tratamiento, y no
hay evidencia acumulada de una patogenia común. Tradicionalmente, los médicos trataron de
distinguir entre estas malignidades y asigna un sitio primario aparente (es decir, ovario, tubo, o
el peritoneo) y designando el sitio primario se aconseja como parte de la estadificación [28-30].
Sin embargo, el tratamiento es el mismo para los tres sitios.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - El diagnóstico diferencial de carcinoma epitelial de ovario
(EOC), trompas, o carcinoma peritoneal varía con la presentación clínica.
Muchos de los síntomas asociados con el cáncer de ovario (por ejemplo, la presión abdominal
o dolor, síntomas gastrointestinales, síntomas urológicos) son no específica. En ausencia de
una masa anexial, una evaluación debe realizarse para otras condiciones.
Del mismo modo, las mujeres que presentan distensión abdominal o ascitis en ausencia de una
masa anexial deben someterse a una evaluación para otras condiciones. (Ver"Evaluación de
los adultos con ascitis".)
Sin embargo, incluso en ausencia de una masa anexial, si los síntomas asociados con EOC y /
o distensión abdominal o ascitis son marcadores presentes y tumorales asociados con EOC
son elevados, una laparoscopia de diagnóstico debe ser considerado como parte de la
evaluación. (Ver'Aproximación a la evaluación de las mujeres con cáncer de ovario
sospecha'encima.)
sangrado posmenopáusico está presente en algunas mujeres con EOC, pero esto no es una
presentación clínica típica. Las mujeres con sangrado posmenopáusico se debe evaluar la
patología uterina antes de proceder a una evaluación para el cáncer de ovario. Para las
mujeres con tanto sangrado uterino anormal y una masa anexial, una evaluación tanto del
endometrio y de la masa anexial debe ser perseguido. (Ver"Hemorragia uterina
posmenopáusica" y "Evaluación del endometrio para la enfermedad maligna o premaligna".)
Cuando una masa anexial está presente, es más probable que sea benigna que maligna. El
primer paso en la evaluación de una masa anexial es confirmar la presencia y la localización
anatómica de la masa con imágenes de la pelvis, por lo general de ultrasonido. El diagnóstico
diferencial de una masa anexial se muestra en la tabla y discutido en detalle por separado
(tabla 5). (Ver"Estudio del paciente con una masa anexial", sección 'Enfoque clínico'.)
PRUEBAS PARA EL CÁNCER HEREDITARIO SÍNDROMES- Pruebas de síndromes
hereditarios de cáncer de ovario en mujeres con cáncer de ovario se examina por separado.
(Ver"El cáncer de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: estadificación y el tratamiento
quirúrgico inicial", sección sobre 'síndromes de cáncer hereditario'.)
Remisión a un especialista- Las mujeres con una masa anexial compleja, hallazgos
sugestivos de ovario metastásico epitelial (EOC), trompas de Falopio, o carcinoma peritoneal,
las pruebas de laboratorio sugestivos de cáncer de ovario (por ejemplo, suero elevada CA 125)
deben ser referidos a un ginecólogo o oncólogo ginecológico para mayor evaluación.
(Ver"Aproximación al paciente con una masa anexial", la sección responsable de la evaluación
de malignidad '.)
Mujeres en las que hay una alta sospecha de EOC deben ser referidos a un oncólogo
ginecológico. Existe evidencia de que el pronóstico se mejora cuando EOC puesta en escena y
la citorreducción se lleva a cabo por un oncólogo ginecológico. Los criterios de derivación a un
oncólogo ginecológico se muestran en la tabla (Tabla 3). (Ver"La gestión de una masa
anexial".)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES- Al Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, “Lo Básico” y “Más allá de lo básico.” Las piezas educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el quinto a nivel de lectura de sexto, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave un paciente podría tener sobre una condición dada. Estos
artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren,
materiales cortos de fácil lectura. Más allá de que el paciente Fundamentos piezas de
educación son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos en el
10 al nivel de lectura de 12 y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede
localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la
búsqueda en “información del paciente” y la palabra clave (s) de interés.)
● Conceptos básicos de temas (véase "La información del paciente: El cáncer de ovario
(Conceptos básicos)")
● Más allá de los temas Conceptos básicos (véase "La información del paciente: el
tratamiento médico de primera línea del cáncer de ovario epitelial (aparte de las básicas)"
y "La información del paciente: diagnóstico de cáncer de ovario y puesta en escena
(aparte de las básicas)")
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revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y
por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente
se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.
Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de
revisión por pares Esta completo.
revisión de la literatura corriente a través de: Agosto de 2015. | En este tema se actualizó
por última vez el 28 marzo de 2014.
INTRODUCCIÓN- cáncer de ovario, trompa de Falopio, o el peritoneo a menudo requiere
cirugía para el diagnóstico. Además, la puesta en escena y la gestión inicial de las mujeres con
cáncer en estos sitios es quirúrgico. citorreducción quirúrgica óptima se asocia con una mejor
supervivencia.
De alto grado seroso de ovario epitelial, trompas de Falopio, y los carcinomas peritoneales se
consideran una única entidad clínica debido a su comportamiento clínico y el tratamiento
compartida. Existe un cúmulo de pruebas de una patogénesis común para estos carcinomas.
Las diferencias entre estas condiciones, cuando está presente, se abordarán. (Ver"Patogénesis
de ovario, trompas de Falopio, y carcinomas serosos peritoneales".)
Marcadores tumorales- Un sérica basal CA 125 debe elaborarse antes de la cirugía. CA 125
pruebas de seguimiento se utiliza para evaluar la respuesta al tratamiento y la recurrencia.
Algunos expertos ordenan una prueba de suero humano proteína epidídimo 4 (HE4) si el CA
125 no está elevada. (Ver"Aproximación al paciente con una masa anexial", sección en
'marcadores séricos para el carcinoma de ovario epitelial' y "Quimioterapia de primera línea
para el cáncer avanzado peritoneal (etapa III o IV) epitelial de ovario, trompas de Falopio, y",
sección en 'Evaluación después de la quimioterapia' y "Visión general de carcinoma epitelial de
ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo", sección en 'vigilancia postratamiento'.)
síndromes de cáncer hereditario - Directrices de la National Comprehensive Cancer Network
recomiendan las pruebas genéticas para familiares síndromes de cáncer de ovario en todas las
mujeres con cáncer de ovario [1]. En las mujeres con sospecha o confirmación de ovarios,
trompas de Falopio o cáncer peritoneal, una historia familiar detallada de otros tumores
malignos se debería poder contar. Esto ayuda a identificar a las mujeres que son propensas a
tener síndromes de cáncer familiar (por ejemplo, mutaciones BRCA1 o BRCA2, síndrome de
Lynch) y para determinar para qué los síndromes de poner a prueba [2]. La presencia de un
síndrome familiar puede afectar el tratamiento o cuidado después del tratamiento. (Ver"El
asesoramiento genético y las pruebas de cáncer de mama y ovario hereditario" y "Síndrome
(cáncer colorrectal hereditario sin poliposis) Lynch: manifestaciones clínicas y diagnóstico".)
Aproximadamente el 13 por ciento de las mujeres con carcinoma de ovario tiene una mutación
BRCA1 o BRCA2 [3]. Las mujeres con síndrome de Lynch tienen un mayor riesgo de tener un
cáncer primario síncrono (por ejemplo, endometrial, colon) en el momento de la estadificación
quirúrgica. (Ver"Carcinoma endometrial: Evaluación pretratamiento, puesta en escena, y el
tratamiento quirúrgico", sección en 'cáncer de ovario y de endometrio Synchronous'.)
Los candidatos para la quimioterapia neoadyuvante- Los pacientes con probabilidades de
ovarios, trompas de Falopio, o carcinoma peritoneal deben ser evaluados con respecto a la
quimioterapia neoadyuvante. Esta decisión se basa en el estado clínico del paciente y si es o
no es la enfermedad resecable en el momento de la presentación. Esta evaluación se discute
en detalle por separado. (Ver"La quimioterapia neoadyuvante para el cáncer de ovario
avanzado recién diagnosticado", sección 'Evaluación pretratamiento'.)
sistema de estadificación - cáncer de ovario, trompa de Falopio, o el peritoneo se escenifica
quirúrgicamente según la Federación Internacional de 2014 de Ginecología y Obstetricia
(FIGO) / Tumor Nodos metástasis (TNM) sistema de clasificación (tabla 1) [4].
Puesta en escena en los sitios se ha combinado, pero hay una gran diversidad entre los
subtipos histológicos. Carcinomas de ovario, tubo, y el peritoneo ya no son considerados como
una única entidad, sino como un conjunto heterogéneo de enfermedades que varían en la
patogénesis, la histología y comportamiento clínico. Los cinco principales tipos histológicos
son: alto grado seroso, endometrioide, de células claras, mucinoso, y bajo grado seroso.
carcinomas serosos de alto grado comprenden 70 por ciento de ovario, trompas de Falopio, y
carcinomas peritoneales [5]. Hay evidencia creciente de que el sitio de origen de muchos
carcinomas pélvicos serosos de alto grado es la trompa de Falopio. La patogénesis y la
histopatología de estos carcinomas se discuten en detalle por separado. (Ver"Patogénesis de
ovario, trompas de Falopio, y carcinomas serosos peritoneales" y "Carcinoma epitelial de
ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: Histopatología".)
● tipo histológico y grado deben ser registrados. En general, el grado correlaciona con o
está implícita en el tipo histológico. Específicamente, carcinomas pueden ser de alto
grado o de bajo grado seroso, y grado 3 carcinomas endometrioide del ovario, trompa de
Falopio, o el peritoneo se consideran biológicamente similar a carcinomas serosos de alto
grado.
● Etapa IC se ha dividido en tres subconjuntos: IC1 (derrame quirúrgico), IC2
(preoperatoria ruptura de la cápsula de ovario o tumor en la superficie ovárica o trompas),
y IC3 (células malignas en el líquido ascítico o lavados peritoneales). Todos los
subconjuntos individuales de la enfermedad de IC etapa deben ser registrados. Si se
observa la ruptura de una cápsula de tumor de ovario, el lavado peritoneal y el estudio
citología se indican.
● adherencias densas con células tumorales histológicamente probado justifican la
actualización a la etapa II.
● fue eliminado Etapa IIC (extensión pélvica [IIA o IIB], pero con tumor en la superficie,
cápsula roto, o ascitis o lavados peritoneales positivos).
● Etapa IIIA (metástasis peritoneal microscópico más allá de pelvis [no tumor
macroscópico]) se subdividió en sólo y otra metástasis extrapélvico microscópico linfáticos
retroperitoneales positivos.
● Etapa IV se ha subdividido en efusión y del parénquima metástasis pleurales malignas,
y metástasis a extraabdominal órganos (incluyendo ganglio linfático inguinal y los ganglios
linfáticos fuera de la cavidad abdominal).
Además, el sitio primario de origen hay que señalar (ovario, tubo, o el peritoneo) siempre que
sea posible [4]. Si no es posible, el sitio primario Debe tenerse en cuenta como "no designado."
Con la publicación del sistema de estadificación de 2013, FIGO proporcionan una discusión
sobre temas relacionados con puesta en escena que se revisa en las siguientes secciones.
ovárica bilateral o enfermedad tubárica - Etapa IB (participación de ambos ovarios o tubos)
es relativamente poco común (de 1 a 5 por ciento de la etapa I de los casos) [7,8]. Un tercio de
los tumores con afectación bilateral tendrá un gran tumor en un ovario y un ovario de tamaño
normal en el otro lado con focos tumorales superficial, lo que sugiere que estos focos pueden
ser metastásico; en tales casos, el escenario sería IB, no IC2 [9].
participación superficie - participación superficie del tubo de ovario o de Falopio se define
como la exposición de las células neoplásicas a la cavidad peritoneal [4]. Esto por lo general
toma la forma de tumor papilar exofítico en la superficie del tubo de ovario o de Falopio o en la
superficie exterior de una neoplasia quística sustitución de estos órganos. En raras ocasiones,
la participación de la superficie también puede ser una capa expuesta de epitelio neoplásico en
una superficie de tumor de ovario suave. Evaluación para la participación de la superficie
requiere el examen macroscópico cuidado.
Los pacientes con enfermedad limitada a uno o ambos ovarios que tienen ruptura de la cápsula
intraoperatoria se actualizan de una IA o IB IC. Esto es clínicamente significativo porque etapa
IC suele ser el umbral para el tratamiento de quimioterapia. (Ver"La terapia adyuvante de
estadio temprano (estadio I y II) epitelial de ovario, trompas de Falopio o cáncer peritoneal", en
la sección 'Selección de los pacientes'.)
Las pruebas con respecto ruptura de la cápsula está limitada a estudios pequeños con
resultados inconsistentes. Parece que la ruptura preoperatoria y / o otra enfermedad
extracapsular preoperatoria (es decir, la invasión capsular superficie, citología peritoneal
positivo) son más importantes en términos de pronóstico que rotura intraoperatoria, pero se
necesitan más estudios. Los mejores datos disponibles proceden de un meta-análisis de nueve
estudios retrospectivos, con 2382 pacientes con estadio I sobre todo el cáncer de ovario [14].
El estudio encontró una significativamente peor supervivencia libre de progresión (SLP)
asociada con la enfermedad extracapsular preoperatoria en comparación con rotura
intraoperatoria o ninguna ruptura en seis estudios y también en un análisis subconjunto de dos
estudios que incluyeron sólo las mujeres con la estadificación quirúrgica completa y
quimioterapia adyuvante (riesgo ratio [HR] 2,63, IC del 95% 1.11 a 6.20). Sin embargo, la rotura
intraoperatoria en comparación con ninguna ruptura mostró una diferencia significativa en PFS
en cinco estudios (HR 2,41, IC del 95% 1,74 a 3,33), pero no en la estadificación y la
quimioterapia completa subconjunto (HR 1,49, IC del 95% 0,45 a 4,95). El análisis de
subconjuntos carecía de poder estadístico para detectar esta diferencia. Por lo tanto, queda la
pregunta de si el hallazgo de un peor pronóstico con rotura intraoperatoria se debe a la ruptura
o pérdida de un diagnóstico de la enfermedad avanzada en las mujeres que son clasificadas de
forma incompleta.
adherencias densas- adherencias densas con células tumorales histológicamente probado
justifican la actualización a la etapa II. Los datos son inconsistentes con respecto a si la
disección aguda de adherencias densas en las mujeres con una aparente fase I de carcinoma
resultados en los resultados equivalentes a la etapa II [15,16]. Por lo tanto, la recomendación
para la mejora está limitada a densas adherencias con células malignas.
Al igual que con otros tumores malignos ginecológicos intraabdominales, una clasificación
completa incluye biopsia de cualquier área donde se sospecha metástasis. Citorreducción a
menudo se realiza cuando las metástasis son evidentes.
Incisión- Se hace una incisión en la línea media vertical es el mejor enfoque para la
laparotomía para la puesta en escena y la cirugía citorreductora. Se proporciona una
exposición potencialmente ilimitado de la pelvis y el abdomen, y el acceso a la cavidad
peritoneal se gana rápidamente y fácilmente. incisiones de Pfannenstiel deben ser evitados,
pero existen varias opciones si esta incisión fue elegido debido a las expectativas erróneas de
los hallazgos benignos (por ejemplo, Maylard o incisión Cherney). (Ver"Las incisiones para la
cirugía abdominal abierta".)
citología peritoneal- Tan pronto como se introduce en la cavidad peritoneal, cualquier ascitis,
deben ser recogidos y una muestra representativa enviados para la evaluación citológica. La
identificación de un pequeño volumen de ascitis, en contraposición a las cantidades normales
de fluido peritoneal, es subjetiva. Además, los lavados de la pelvis se deben obtener mediante
la instilación de 50 a 100 ml de solución salina en la cavidad peritoneal y luego retirarlo por
succión. Lavados de la pelvis, canalones paracólicos, y ambos diafragmas se obtienen para la
estadificación de los propósitos si no se identifican ascitis o nódulos tumorales extrapélvicos.
Exploración y biopsias- la exploración pélvica y abdominal se lleva a cabo de una manera
sistemática, la evaluación del estado de los órganos pélvicos, intestino pequeño y grande,
mesenterio, apéndice, estómago, hígado, vesícula biliar, bazo, epiplón, ambos diafragmas, y
todo el peritoneo. estructuras retroperitoneales tales como los riñones, el páncreas y ganglios
linfáticos se palpan a través del peritoneo y tejido adiposo. El ombligo se palpa con cuidado, ya
que se puede producir metástasis en el lado peritoneal, y la escisión es simple.
El retroperitoneo puede acceder dividiendo el ligamento redondo como lateralmente como sea
posible y a continuación el desarrollo de la pararectal y espacios paravesical. El espacio
pararrectal es desarrollado por disección aguda entre la valva medial del ligamento ancho y el
vaso ilíaco externo e interno, teniendo cuidado de proteger el uréter en el folleto medial y
evitando lateral disección a la arteria ilíaca interna, que se encuentra inferior y medial a el vaso
ilíaco externo.
El espacio paravesical es creado por disección aguda hacia el suelo de la pelvis entre la arteria
vesical superior y los vasos ilíacos externos. La pelvis también se pueden introducir desde el
espacio prevesical o bien corredera paracólica. Un abordaje retroperitoneal es mejor si aparece
la pelvis "congelada". Este enfoque permite la resección de tumor invadir vejiga o el intestino
desde un aspecto lateral, debajo de la vejiga y Cul posterior de Sac reflexiones.
Las biopsias se toman de todas las áreas sospechosas. Si las zonas sospechosas no son
evidentes, múltiples biopsias aleatorias se toman de las superficies peritoneales, incluyendo el
cul de sac posterior (fondo de saco de Douglas), peritoneo vejiga, canalones paracólicos, y el
mesenterio del intestino, para ayudar a detectar micrometástasis. Ambos diafragmas debe
hacer una biopsia o raspado de la citología. Cualquier adherencias o irregularidades de la
superficie peritoneal también deben ser muestreados, como tumor puede estar asociado con
una reacción inflamatoria o desmoplásico.
El anejos afectado debe retirarse intacta o los sitios peritoneales biopsia y una sección
congelada obtenida para confirmar el diagnóstico (Foto 1). (Ver"La ooforectomía y cistectomía
ovárica".)
Si una torta omental está presente, el epiplón se puede retirar antes de la anejos y proporciona
una muestra adecuada para la sección de congelados (ver 'Omentectomía'abajo).
Omentectomía temprano en los resultados de la operación en la citorreducción significativa y
facilita el embalaje del intestino para mejorar la exposición de la pelvis.
omentectomía- El epiplón se reseca en lugar de una biopsia. La resección del epiplón,
especialmente cuando sustituye por metástasis densamente empaquetadas (los llamados torta
omental), se lleva a cabo incluso cuando citorreducción óptima no es posible con el fin de
disminuir el volumen del tumor y la formación de ascitis postoperatoria (foto 2).
pasteles omental se resecan en su totalidad por la división de los pedículos vasculares cerca
del colon transverso. El cirujano no debe cortar a través de una torta de omental, ya que esto
conduce a un sangrado problemático. Cuando adherente a la pared abdominal, pasteles
omental puede generalmente ser sin rodeos liberados antes de realizar omentectomía.
Resección de piezas del epiplón para la patología debe ser desalentado. omentectomía total es
técnicamente más fácil, asociado con una menor pérdida de sangre, y es menos mórbida que
un enfoque poco sistemático.
La histerectomía y salpingooforectomía- La histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral
se llevan a cabo. La razón es eliminar (si está presente) metástasis ocultas en el contralateral
ovario, anexos, o el útero, o un cáncer de endometrio primario síncrono. Además, la
eliminación del útero facilita el uso de la terapia posmenopáusica hormona, si se desea, y la
evaluación de la pelvis después de la operación.
preservación de la fertilidad no es una opción para la mayoría de las mujeres. Sin embargo, si
un paciente tiene enfermedad en estadio IA y deseos preservación de la fertilidad,
salpingooforectomía unilateral puede ser realizado. (Ver'Preservación de la fertilidad' abajo.)
Sugerimos muestreo bilateral de los ganglios linfáticos, incluso en pacientes con enfermedad
en estadio temprano. Una excepción puede ser pacientes con enfermedad en estadio IA, ya
que la participación linfático es poco frecuente en este grupo [26]. Ambas partes deben ser
muestreados porque la afectación ganglionar contralateral es improbable, pero no imposible,
cuando los ganglios ipsilaterales son negativos [27,28]. Un estudio de 96 pacientes con
enfermedad visiblemente confinados a un ovario observado 14 de 96 pacientes (15 por ciento)
tenían ganglios linfáticos microscópicamente positivos en la revisión patológica; todos tenían
tumores de grado 3 [28]. Cuatro de 42 pacientes (10 por ciento) que fueron muestreadas sólo
en el lado ipsilateral al ovario neoplásica tenían linfáticos positivos. Diez de 54 pacientes (19
por ciento) que tenían muestreo bilateral tenían ganglios positivos; estos fueron aislados a los
ganglios linfáticos ipsilaterales en cinco, aislado a los nodos contralaterales en tres, y bilateral
en dos.
metástasis microscópicas están presentes en más de 10 por ciento de anexos que aparecen
normales y pueden ser el único hallazgo necesitando upstaging. Sin embargo, la necesidad de
una apendicectomía de rutina es controvertida [29-31]. La mayoría de las series no han
encontrado metástasis aisladas apendicular microscópicas en las mujeres con enfermedad en
estadio temprano aparente (estadio I o II) [31].
Es difícil predecir qué pacientes pueden ser citorreducción óptima. Ningún conjunto de criterios
lleva a cabo lo suficientemente bien como para uso clínico.
48,58-60].
● La laparoscopia diagnóstica - La laparoscopia diagnóstica antes de la laparotomía
puede tener un papel en algunos pacientes. La laparoscopia diagnóstica puede ser útil
para distinguir las mujeres que pueden ser citorreducción óptima en la cirugía primaria.
Los datos de estudios prospectivos son prometedores [61-63]. Un ensayo aleatorio en
curso [64]. Como ejemplo, en un estudio, 113 mujeres con un diagnóstico clínico y / o
radiológica preoperatoria de la etapa III o IV de ovario o cáncer peritoneal se sometieron a
laparoscopia diagnóstica seguido por laparotomía con la estadificación y citorreducción
[62]. El uso de características detectadas por laparoscopia (torta omental, extensa
carcinosis peritoneal y diafragmática, retracción mesentérica, la infiltración del intestino y
el estómago, el bazo y / o hígado metástasis superficial) predijo con exactitud si
citorreducción óptima podría ser achieved.However, en nuestra experiencia, puede que
no sea posible confirmar que un paciente puede ser citorreducción óptima hasta que el
procedimiento de reducción de volumen está en marcha. Si se realiza una laparoscopia
diagnóstica, debe ser realizado por un ginecólogo oncólogo con experiencia en la
evaluación laparoscópica del cáncer. (Ver
"Quimioterapia de primera línea para el cáncer avanzado peritoneal (etapa III o IV)
epitelial de ovario, trompas de Falopio, y", sección en 'La quimioterapia neoadyuvante'.)
● Otras características de los pacientes - En una serie de casos grande, la probabilidad
de citorreducción óptima fue significativamente mayor en los pacientes que eran American
Society of Anesthesiologists de clase 1 o 2, tenía carcinomatosis (definido como nódulos
tumorales que cubren de forma difusa la mayoría de las superficies de serosa del intestino
y el peritoneo parietal del abdomen y la pelvis), o fueron operados por un cirujano que
realiza procedimientos radicales en más de 50 por ciento de los pacientes operados
[sesenta y cinco]. (Ver"Evaluación médica preoperatoria del paciente sano".)
diferencias importantes entre estos dos grandes ensayos son que en el ensayo EORTC, los
cirujanos que no sean oncólogos ginecológicos experimentados llevan a cabo muchos de los
procedimientos iniciales, hubo más pacientes en estadio IV y pacientes con mal estado
general, y ciclofosfamida/cisplatino se utilizó en lugar de paclitaxel/ Cisplatino. La diferencia
más importante parece ser que los pacientes en el ensayo EORTC probable que se sometieron
a intentos menos agresivos en citorreducción primaria que los del ensayo GOG. El número de
pacientes con <5 cm tumor residual después de la cirugía primaria en el ensayo EORTC era
menos de un tercio, en comparación con 55 por ciento en el ensayo GOG.
Posteriormente, una revisión sistemática evaluó estos tres ensayos aleatorios y seis estudios
no aleatorios de la quimioterapia y la cirugía de citorreducción subóptima intervalos siguientes
inicial [70]. Las mujeres con enfermedad subóptima citorreducida que se sometieron a la
quimioterapia y la citorreducción a intervalos tenido tasas de supervivencia que eran inferiores
a las de las mujeres que se sometieron con éxito (óptimo) de la cirugía primaria seguida de
quimioterapia. Por otra parte, no parece haber ningún beneficio de supervivencia para la
citorreducción a intervalos después de la quimioterapia en comparación con la quimioterapia
sola.
Extensas procedimientos debulking abdominales superiores pueden ser necesarias para lograr
citorreducción primaria óptima y también se asocian con una mejor supervivencia [71-74]. En
una serie de 141 pacientes con avanzado de ovario, peritoneal o de trompas de Falopio que se
sometieron a este tipo de procedimientos, hubo dos muertes y complicaciones mayores, del 22
por ciento de los pacientes; la mayoría de las complicaciones fueron manejados con éxito con
el drenaje percutáneo de las colecciones [75].
En cuanto a la técnica, las áreas más difíciles deben ser evaluados y se acercaron primero; si
no pueden ser resecados a un diámetro de ≤1 cm, cirugía adicional, distintos de la resección de
los ovarios para demostrar el origen de tumor, no está indicado. Si la resección de la mayor
parte de la enfermedad parece técnicamente factible, ya que se debe en la mayoría de los
pacientes, un abordaje quirúrgico agresivo dirigido a la resección de la totalidad o más visible la
enfermedad se justifica.
Varios autores han descrito un método llamado "ooforectomía radical" en pacientes con cáncer
de ovario avanzado localmente o con extensión al revestimiento de los órganos reproductivos,
el peritoneo pélvico, callejón sin salida, y el colon sigmoide [85]. El procedimiento implica la
histerectomía radical retroperitoneal con resección en bloque de los anejos, tumor cul de sac,
peritoneo involucrados, y cualquier de colon rectosigmoide involucrados. Dado que el cáncer
de ovario por lo general no se extiende a través del peritoneo, el enfoque retroperitoneal facilita
resección de la enfermedad pélvica voluminosa, confluentes. Este procedimiento no es
adecuado para las mujeres que tienen enfermedad abdominal superior inoperable debido al
procedimiento de alta morbilidad y baja potencial de curación en los ligamentos redondos tales
como patients.The se dividen lateralmente como sea posible y el lateral peritoneo del ligamento
ancho que cubre el músculo psoas y se realiza una incisión la pararectal y espacios
perivesicales desarrollados. Los uréteres están expuestos y movilizados. ligamentos
infundibulopélvico se identifican, sujetado, corte, y se ligaron tan alto como sea posible fuera de
la pelvis. La arteria uterina se puede dividir lateralmente o en su origen. El anterior callejón sin
salida peritoneo se incide en la reflexión y la vejiga se moviliza fuera el segmento uterino
inferior. Si hay implantes en la anterior cul de sac peritoneo, el espacio de Retzius puede ser
desarrollado, la vejiga elevado, y tumor bruscamente diseca. El resto de la histerectomía puede
ser llevada a cabo de forma rutinaria. Si el posterior cul de sac se borra por el cáncer, el
intestino libre de enfermedad por lo general puede ser identificada debajo de la reflexión
peritoneal, ya que los implantes de cáncer de ovario son generalmente en la superficie
peritoneal o serosa del intestino, dejando intacto estructuras retroperitoneales. Entonces la
enfermedad callejón sin salida se puede abordar lateralmente. En casos extremos, el peritoneo
que recubre los conductos paracólicos puede realizarse una incisión, el retroperitoneo entró,
El bazo se moviliza y los vasos esplénicos se ligan, teniendo cuidado de evitar lesiones en el
extremo de cola del páncreas. En raras ocasiones, puede ser necesario resecar la cola si está
implicado por la propagación del cáncer contigua.
Los pacientes que se someten a la esplenectomía deben recibir las vacunas profilácticas.
(Ver"Prevención de la sepsis en el paciente asplénicos".)
resección hepática parcial- Muy rara vez, enfermedad hepática está presente y afecta sólo a
un segmento de un lóbulo. En estos casos inusuales, una hepatectomía parcial se puede
realizar para lograr óptima citorreducción [86]. Generalmente, esto se puede realizar con el uso
de un intenso cauterio, que disecciona el parénquima hepático. El parénquima puede ser
fracturado dedo a lo largo de la disección cauterio y los vasos sanguíneos intactos ligados a
medida que estén accesibles. Algunos cirujanos creen que el uso de un coagulador de haz de
argón es altamente eficaz para la obtención de la hemostasia después de una hepatectomía
parcial.
La mayoría de las complicaciones son debido a la violación de la cavidad pleural y pueden ser
manejados por el tubo de pecho o de toracentesis.
Resección intestinal - resección de colon rectosigmoide debe intentarse en mujeres con
enfermedad abdominal voluminosa si el procedimiento proporciona una oportunidad para la
citorreducción máxima [95-99]. Sin embargo, la cirugía gastrointestinal puede añadir una
morbilidad significativa al tratamiento quirúrgico. Una evaluación completa de los hallazgos
intraabdominales se debe realizar antes de intentar la resección. cirugía intestinal es de poco
valor si hay otras áreas de enfermedad no resecable groseramente, excepto para aliviar la
obstrucción gastrointestinal. cirugía ultrarradical, incluyendo resecciones intestinales complejos
o múltiples, se asocia con una morbilidad sustancial y potencial mortalidad perioperatoria,
particularmente en pacientes nutricionalmente empobrecido.
● Un ensayo asignó al azar a 427 mujeres con etapa IIIB-C y IV EOC a someterse a una
linfadenectomía pélvica y paraaórtica sistemática o resección de ganglios voluminosos
solamente [100]. Todos los pacientes también se sometieron a citorreducción quirúrgica
agresiva (96 por ciento tenía enfermedad residual ≤1 cm), y 88 por ciento recibieron
adyuvante quimioterapia basada en platino. La duración media de seguimiento fue de
68,4 meses. Se detectaron ganglios positivos en el 70 por ciento de los pacientes que
fueron sometidos a linfadenectomía sistemática y el 42 por ciento de los que se
sometieron a las tasas de supervivencia sampling.Five años selectivos no fueron
significativamente diferentes en los dos grupos (48,4 frente a 47 por ciento); Sin embargo,
la linfadenectomía sistemática se asoció con un aumento de cinco de siete meses en la
supervivencia libre de progresión (SLP). Longer PFS se logró a un costo de tiempos más
largos mediana de funcionamiento (300 frente a 210 minutos), una mayor pérdida de
sangre (1000 frente a 650 ml), y una mayor proporción de pacientes que requieren
transfusión (71,7 frente a 59,2 por ciento).
● El otro ensayo asignado al azar 268 mujeres con estadio I o II EOC a someterse a
pélvica sistemática y LLS o muestreo aleatorio de estos nodos (controles) [101]. Todos los
pacientes también se sometieron a citorreducción quirúrgica agresiva (96 por ciento tenía
enfermedad residual ≤1 cm), y 61 por ciento recibieron adyuvante quimioterapia basada
en platino. La duración media de seguimiento fue de 87,8 meses. Se detectaron ganglios
positivos en el 22 por ciento de los pacientes que fueron sometidos a linfadenectomía
sistemática en comparación con sólo el 9 por ciento de controls.There hubo diferencias
significativas entre los grupos en la supervivencia de cinco años (84,2 frente a 81,3 por
ciento en los controles) o PFS de cinco años (78,3 frente a 71,3 por ciento en los
controles). linfadenectomía sistemática se asoció con los tiempos de funcionamiento
mediana más larga (240 frente a 150 minutos), una mayor pérdida de sangre (600 frente a
300 ml), y una mayor proporción de pacientes que requieren transfusión (35,5 frente a
21,9 por ciento). no se evaluaron medidas de calidad de vida.
Una revisión de los estudios de mujeres con EOC que recibieron tratamiento conservador
incluyó 282 mujeres y 113 entregas [111]. Había 33 recaídas y 16 muertes relacionadas con la
enfermedad.
Los pacientes que desean preservación de la fertilidad deben entender claramente que los
datos con respecto al resultado son limitados; En particular, existe poca información sobre la
frecuencia y el resultado de la enfermedad recurrente o la seguridad de la inducción de la
ovulación o la anticoncepción hormonal [111-113]. Las mujeres jóvenes con una lesión bien
diferenciado de un ovario que han tenido una operación de puesta en escena completa, pero
limitada extirpación de órganos para preservar la maternidad, se aconseja someterse a una
histerectomía y extracción del ovario restante a la finalización de sus familias, o los 35 años.
TEMAS POSTOPERATORIAS
La quimioterapia adyuvante- La mayoría de las mujeres con cáncer de ovario epitelial (EOC)
resecado beneficio de la quimioterapia postoperatoria. La quimioterapia para las mujeres con
avanzado (estadio III / IV) las enfermedades y problemas que son específicos para el
tratamiento de las mujeres con etapa anterior (I y II) la enfermedad se examinan por separado.
(Ver"Quimioterapia de primera línea para avanzado (estadio III o IV) epitelial de ovario, trompas
de Falopio, y el cáncer peritoneal" y "La terapia adyuvante de estadio temprano (estadio I y II)
epitelial de ovario, trompas de Falopio, o cáncer peritoneal".)
la vigilancia postratamiento- la vigilancia posterior al tratamiento se discute en detalle por
separado. (Ver"Visión general de carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el
peritoneo", sección en 'vigilancia postratamiento' y "Visión general del enfoque a los
sobrevivientes de ovario epitelial, trompa de Falopio, o carcinomas peritoneales", sección en
'Directrices para seguimiento postratamiento'.)
Pronóstico - El uno, dos y cinco años las tasas de supervivencia por etapa para el cáncer de
trompas de Falopio y los ovarios se muestran en las tablas (Tabla 2 y Tabla 3).
Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede
localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la
búsqueda en "información del paciente" y la palabra clave (s) de interés.)
● Más allá de los temas Conceptos básicos (véase "La información del paciente: el
tratamiento médico de primera línea del cáncer de ovario epitelial (aparte de las básicas)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES