II.

1 KONSEP DASAR PENYAKIT

II.1.1 Definisi
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah perisisten dimana tekanan sistoliknya
di atas 140 mmHg dan tekanan diastolik dia atas 90 mmHg.Pada populasi manula, hipertensi
didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolic 90 mmHg.(Brunner dan
Suddarth, 2002 : 896).
Hipertensi atau penyakit darah tinggi sebenarnya adalah suatu gangguan pada pembuluh
darah yang mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi yang dibawa oleh darah terhambat sampai
ke jaringan tubuh yang membutuhkan.(Lanny Sustrani, dkk, 2004).
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan hipertensi adalah tekanan darah perisisten dimana
tekanan sistolik dan diastolik diatas rentang normal mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi
yang dibawa oleh darah terhambat sampai ke jaringan tubuh yang membutuhkan.

II.1.2 Epidemiologi/Insiden Kasus

Sekitar 20% populasi dewasa mengalami hipertensi , lebih dari 90% diantara mereka
menderita hipertensi esensial (primer), dimana tidak dapat ditentukan penyebab medisnya.
Sisanya mengalami kenaikan tekanan darah dengan penyebab tertentu (hipertensi sekunder),
seperti penyempitan arteri renalis atau penyakit parenkhin ginjal, berbagai obat, disfungsi organ,
tumor dan kehamilan.
Prevalensi hipertensi di Indonesia yang didapat melalui pengukuran pada umur ≥ 18 tahun
sebesar 25,8%, tertinggi di Bangka Belitung (30,9%), diikuti Kalimantan selatan (30,8%),
Kalimantan Timur (29,6%) dan Jawa Barat (29,4%). Prevalensi hipertensi di Indonesia yang
didapat melalui kuesioner terdiagnosis tenaga kesehatan sebesar 9,4%, yang didiagnosis tenaga
kesehatan atau sedang minum obat sebesar 9,5%. Jadi, ada 0,1% yang minum obat sendiri.
Responden yang mempunyai tekanan darah normal tetapi sedang minum obat hipertensi sebesar
0,7%. Jadi prevalensi hipertensi di Indonesia sebesar 26,5% (25,8% + 0,7%).
(RISKESDAS,2013; 88)
Hipertensi merupakan risiko morbilitas dan mortalitas prematur, yang mengikat sesuai
dengan peningkatan tekanan sistolik dan diastolic.Laporan joint national committee on detection,
evalutation, and treatment of high blood pressure (1993) yang kelima mengeluarkan panduan
baru mengenai deteksi, evaluasi dan penanganan hipertensi. Komite ini juga memberikan
kalsifikasi tekanan darah pada individu berumur 18 tahun keatas, yang akan sangat berguna
sebagai criteria tindak lanjut bila digunakan berdasarkan pernahaman bahwa diagnosis
didasarkan pada rata-rata dua pengukuran yang dilakukan secara terpisah.

II.1.3 Etiologi/Faktor Predisposisi

Banyak factor yang mempengaruhi hipertensi seperti:
a. Genetik, kehamilan
b. Sistem renin-angiotensin
c. Defek dalam ekskresi natrium
d. Faktor-faktor risiko (obesitas)
e. Hiperaldosterone primer.
(Kapita Selekta Kedokteran; 518)

II.1.4 Patofisiologi
Baberpa faktor risiko hipertensi yang menyebabkan hipertensi seperti genetic, kehamilan,
sistem renin-angiotensin, defek dalam ekskresi natrium, faktor-faktor risiko yaitu obesitas,
hiperaldosterone primer mempengaruhi proses mekanisme yang mengontrol konstriksi dan
relaksasi pembuluh darah terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor
ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari
kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor
dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui sistem saraf simpatis ke
ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan
merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya
noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah.
Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh
darah terhadap rangsang vasokonstriksi.Individu dengan hipertensi sangat sensitive terhadap
norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.

Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai
respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas
vasokonstriksi.Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi.Korteks
adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor
pembuluh darah.Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan
pelepasan rennin.Rennin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi
angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron
oleh korteks adrenal.Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal,
menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler.Semua faktor ini cenderung mencetuskan
keadaan hipertensi. ( Brunner& Suddarth, 2002;898 ).

Dari kejadian hipertensi muncul berbagai masalah keperawatan seperti ketidakefektifan

pola napas, risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak, risiko penurunan perfusi jaringan
jantung, penurunan curah jantung, ketidakefektifan perfusi jaringan perifer, intoleransi aktifitas,
nyeri akut, kelebihan volume cairan, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
ansietas.

II.1.5 Klasifikasi
Klasifikasi sesuai (WHO/ISH):
 Klasifikasi Sistolik Diastolik
(mmHg) (mmHg)
Pomotensi <140 <90
Hipertensi ringan 140-180 90-105
Hipertensi perbatasan 140-160 90-95
Hipertensi sedang dan berat >180 >105
Hipertensi sistolik terisolasi >140 <90
Hipertensi sistolik perbatasan 140-160 <90

Hipertensi sistolik terisolasi adalah hipertensi dengan tekanan sistolik sama tau lebih dari
160 mmHg, tetapi tekanan diastoliknya kurang dari 90 mmHg. Keadaan ini berbahaya dan
memiliki banyak peranan sama dengan hipertensi diastolic, sehingga harus diterapi (Buku Kapita
Selekta Kedoteran Edisi Ke-3; 519)

Kalsifikasi pengukuran tekanan darah berdasarkan The Sixth Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood pressure, 1997.
Katagori Sistolik Diastolik Rekomendasi
(mmHg) (mmHg)
Normal <130 <85 Periksa ulang dalam 2 tahun
Perbatasan 130-139 85-89 Periksa ulang dalam 1 tahun
Hipertensi tingkat 140-159 90-99 Konfirmasi dalam 1 atau 2
1 bulan dan anjurkan modifikasi
gaya hidup
Hipertensi tingkat 160-179 100-109 Evaluasi atau rujuk dalam 1
2 bulan
Hipertensi tingkat >180 >110 Evaluasi atau rujuk segera
3 dalam 1 minggu berdasarkan
kondisi klinis.
Catatan: pasien tidak sedang sakit atau minum obat antihipertens jika tekanan sistolik dan
diastolik berada dalam kategori yang berbeda, masukkan dalam katagori yang lebih tinggi
(Buku Kapita Selekta Kedoteran Edisi Ke-3; 519)

II.1.6 Gejala Klinis

Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi:
a. Tidak ada gejala.
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan tekanan
darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi
arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak teratur.
b. Gejala yang lazim.
 a. Mengeluh sakit kepala, pusing.
b. Lemas, kelelahan
c. sesak nafas
d Gelisah
e. Mual
f. Muntah
h. Kesadaran menurun

II.1.7 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan sesuai pengkajian keperawatan kritis, namun data senjang
yang mungkin didapat dari hasil pemeriksaan antara lain :
a. Inspeksi : nampak pucat pada kulit, sianosis pada ujung-ujung jari.
b. Palpasi : palapasi pada nadi perifer pasien meliputi
frekwensi,kekuatan denyutan), palpasi akral pasien, turgor
kulit pasien, diaphoresis, palpasi adatidaknya
cardiomegali.Abdomen: adanya massa, pembesaran ginjal,
dan pusasi aorta yang abnormal.
c. Perkusi : perkusi lapang dada, palpasipembesaran vena atau kelenjar
tiroid.
d. Auskultasi : - pantung: suara nafas dan denyutan jantung(gangguan irama,
bising, derap, bunyi jantung ketiga atau keempat), bising
carotid padaa leher.
- paru: mencari adatidaknya ronki.
Selain itu juga dilakukan pemeriksaan ekanan darah dua kali atau lebih dengan jarak 2
menit, kemudian diperikasa ulang pada lenga kolateral.Gikaji perbandingan berat badan dan
tinggi pasien.dan tingkat kesadaran pasien.

II.1.8 Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan laboratorium
1) Hemoglobin/hematokrit: bukan diagnostik tetapi mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap
volume caian-cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor-faktor risiko seperti
hiperkoagulabilitas, anemia.
2) BUN/kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal.
3) Glukosa: hiperglikemia.
4) Kalium serum: hipokalemia.
5) Kalsium serum : peningkatan kadar kalsium .
6) Kolesterol dan trigeliselida serum mengalami peningkatan.
7) Kadar aldosteron urin/serum.
8) Urinalisa: darah, protein, glukosa.
9) Asam urat : hiperurisemia
b.EKG
1) Kemungkinan ada pembesaran ventrikel kiri, pembesaran atrium kiri. Adanya penyakit jantung
koroner atau aritmia.
c. Ekokardiogram:
1) Tampak penebalan dinding ventrikel kiri, kemungkinan juga sudah terjadi dilatasi dan gangguan
fungsi sistolik dan diastolik.
2) Kemungkinan ditemukan pembesaran jantung vaskularisasi atau corta yang lebar.
II.1.9 Diagnosis/Kriteria Diagnosis
Diagnosis hipertensi tidak dapat ditegakkan dalam satu kali pengukuran, hanya dapat
ditetapkan setelah dua kali atau lebih pengukuran pada kunjungan yang berbeda, kecuali terdapat
kenaikan yang tinggi atau gejala-gejala klinis. Pengukuran tekanan darah dilakukan dalam
keadaan pasien duduk bersandar, setelah beristirahat selama 5 menit, dengan ukuran pembukus
lengan yang sesuai (menutupi 80% lengan). Tensimeter dengan air raksa masih tetap dianggap
alat pengukur yang terbaik.
Anamnesis yang dilakukan meliputi tingkat hipertensi dan lama menderitanya, riwayat dan
gejala penyakit-penyakit yang berkaitan seperti penyakit jantung koroner, gagal jantung,
penyakit serebrovaskular, dan lainnya. Apakah terdapat riwayat penyakit dalam keluarga, gejala-
gejala yang berkaitan dengan penyebab hipertensi, perubahan aktivitas/kebiasaan seperti
merokok), konsumsi makanan, riwayat obat-obatan bebas, hasil dan efek samping terapi
antihipertensi sebelumnya bila ada, dan faktor psikososial lingkungan (keluarga, pekerjaan dan
sebagainya).

II.1.10 Therapy/Tindakan Penanganan KeIntensifan

1. Penatalaksanaan nonfarmakologis.
a. Mengurangi konsumsi garam dalam diet sehari-hari, maksimal 2 gram garam dapur. Batasi pula
makanan yang mengandung garam natrium seperti ikan kalengan, lauk atau sayuran instan, saus
botolan, mie instan, dan kue kering. Pembatasan konsumsi garam mengakibatkan pengurangan
natrium yang menyebabkan peningkatan asupan kalium. Ini akan menurunkan natrium intrasel
yang akan mengurangi efek hipertensi.

b. Menghindari kegemukan (obesitas). Batasan kegemukan adalah jika berat badan lebih 10% dari
berat badan normal. Pada penderita muda dengan hipertensi terdapat kecenderungan menjadi
gemuk dan sebaliknya pada penderita muda dengan obesitas akan cenderung hipertensi. Pada
 orang gemuk akan terjadi peningkatan tonus simpatis yang diduga dapat mengakibatkan tekanan
darah meningkat.
c. Membatasi konsumsi lemak. Ini dilakukan agar kadar kolesterol darah tidak terlalu tinggi karena
kolesterol darah yang tinggi dapat menyebabkan endapan kolesterol.
d. Berolahraga teratur dapat menyerap dan menghilangkan endapan kolesterol pada pembuluh nadi.
Olah raga yang dimaksud adalah gerak jalan, berenang, naik sepeda dan tidak dianjurkan
melakukan olah raga yang menegangkan seperti tinju, gulat atau angkat besi karena latihan yang
berat dapat menimbulkan hipertensi.
e. Makan buah-buahan dan sayuran segar amat bermanfaat karena banyak mengandung vitamin
dan mineral kalium yang dapat membantu menurunkan tekanan darah.
f. Tidak merokok dan tidak minum alkohol karena diketahui rokok dan alkohol dapat
meningkatkan tekanan darah. Menghindari rokok dan alkohol berarti menghindari kemungkinan
hipertensi.
g. Latihan relaksasi atau meditasi berguna untuk mengurangi stres atau ketegangan jiwa.
Kendorkan otot tubuh sambil membayangkan sesuatu yang damai dan menyenangkan,
mendengarkan musik dan bernyanyi sehingga mengurangi respons susunan saraf pusat melalui
penurunan aktivitas simpatetik sehingga tekanan darah dapat diturunkan.
h. Memberi kesempatan tubuh untuk istirahat dan bersantai dari pekerjaan sehari-hari yang menjadi
beban jika tidak terselesaikan. Jika hal ini terjadi pada Anda, lebih baik melakukan kegiatan
santai dulu. Setelah pikiran segar kembali akan ditemukan cara untuk mengatasi kesulitan itu

2. Penatalaksanaan farmakologis.
Secara garis besar terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemilihan atau
pemberian obat antihipertensi. Yaitu:
1. Diiuretik: menurunkan tekanan darah dengan menghancurkan garam yang tersimpan di alam
tubuh. Pengaruhnya ada dua tahap yaitu :
(1) Pengurangan dari volume darah total dan curah jantung; yang menyebabkan meningkatnya
resistensi pembuluh darah perifer;
(2) Ketika curah jantung kembali ke ambang normal, resistensi pembuluh darah perifer juga
berkurang.
Contoh antihipertensi dari golongan ini adalah Bumetanide, Furosemide, Hydrochlorothiazide,
Triamterene, Amiloride, Chlorothiazide, Chlorthaldion.
2. Penyekat reseptor beta adrenergik (β-blocker): berbagai mekanisme penurunan tekanan darah
akibat pemberian β-blocker dapat dikaitkan dengan hambatan reseptor β1, antara lain :
(1) penurunan frekuensi denyut jantung dan kontraktilitas miokard sehingga menurunkan curah
jantung;
(2) hambatan sekresi renin di sel jukstaglomeruler ginjal dengan akibat penurunan Angiotensin II;
(3) efek sentral yang mempengaruhi aktivitas saraf simpatis, perubahan pada sensitivitas
baroresptor, perubahan neuron adrenergik perifer dan peningkatan biosentesis prostasiklin.
Contoh antihipertensi dari golongan ini adalah Propanolol, Metoprolol, Atenolol, Betaxolol,
Bisoprolol, Pindo lol, Acebut olol, Penbut olol, Labetalol.
3. Penghambat angiotensin converting enzyme (ACE-inhibitor)
Kaptopril merupakan ACE - inhibitor yang pertama banyak digunakan di klinik untuk
pengobatan hipertensi dan gagal jantung. Mekanisme kerja : secara langsung menghambat
pembentukan Angiotensin II dan pada saat yang bersamaan meningkatkan jumlah bradikinin.
Hasilnya berupa vasokonstriksi yang berkurang, berkurangnya natriumdan retensi air, dan
meningkatkan vasodilatasi (melalui bradikinin).Contoh antihipertensi dari golongan ini adalah
Kaptopril, Enalapril, Benazepril, Fosinopril, Moexipril, Quianapril, Lisinopril.
4. Penghambat reseptor angiotensin (Angiotensin-receptor blocker, ARB)
Mekanisme kerja : inhibitor kompetitif dari resptor Angiotensin II (tipe 1). Pengaruhnya lebih
spesifik pada Angiotensin II dan mengurangi atau sama sekali tidak ada produksi ataupun
metabolisme bradikinin. Contoh antihipertensi dari golongan ini adalah Losartan, Valsartan,
Candesartan, Irbesartan, Telmisartan, Eprosartan, Zolosartan.
5. Antagonis kalsium
Mekanisme kerja : antagonis kalsium menghambat influks kalsium pada sel otot polos pembuluh
darah dan miokard. Di pembuluh darah, antagonis kalsium terutama menimbulkan relaksasi
arteriol, sedangkan vena kurang dipengaruhi.Penurunan resistensi perifer ini sering diikuti efek
takikardia dan vasokonstriksi, terutama bila menggunakan golongan obat dihidropirin
(Nifedipine).Sedangkan Diltiazem dan Veparamil tidak menimbulkan takikardia karena efek
kronotropik negatif langsung pada jantung.Contoh antihipertensi dari golongan ini adalah
Amlodipine, Diltiazem, Verapamil, Nifedipine.

II.1.11 Komplikasi
Komplikasi pontensial yang mungkin terjadi mencangkup :
a. Pendarahan retina
b. Gagal jantung kongestif
c. Insufiensi ginjal
d. Cedera serebrovaskuler ( CVA : Cerebrovaskuler Accident) atau stroke
II.IIKONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
II.II.1 Pengkajian
a. Identitas pasien:
Nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, jenis kelamin, status
perkawinan, dan hubungan suku/bangsa.
 b. Riwayat sakit dan kesehatan:
1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit: keluhan yang paling dirasakan dari semua keluhan
pasien sebagai alasan pasien dibawa ke rumah sakit. Seperti: Mengeluh sakit kepala,
pusing, Lemas, kelelahan, sesak nafas, Gelisah, Mual, Muntah, Kesadaran menurun.
2. Keluahan utama saat pengkajian: keluhan yang paling dirasakan oleh pasien dari semua keluhan
pasien yang timbul pada saat petugas melakukan pengkajian bisa sama dengan keluhan lama atau
keluhan baru.
3. Riwayat penyakit saat ini: proses perjalanan penyakit pasien, dari awal mula kejadia,
pemeriksaan yang lakukan, terapi yang didapatkan sampai perjalanan penyakit saat dilakukan
pengkajian
4. Riwayat alergi: merupakan pengalaman alergi baik terhadap obat maupun makanan yang pernah
dialami pasien.
5. Riwayat pengobatan: penglaman terapi yang pernah didapatkan pasien yang memeberi informasi
maupun pengeruh terhadap pemberian terapi saat ini pada pasien.
6. Riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat penyakit keluarga:
a. Mengobservasi penyakit-penyakit yang pernah diderita oleh pasien yang berhubungan penyakit
saat ini seperti hipertensi.
b. Mengobsevasi apakah ada keluarga (seketurunan yang menderita penyakit yang sama atau
penyakit yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita pasien saat ini)

c. Pengakajian kritis
a. Pengkajian Dasar Per Sistem
1. Breathing
Data senjang yang mungkin didapat pada system pernapasan dengan hipertensi adalah :
- Subjektif : Pasien mengeluh sesak.
- Objektif : - Frekuensi pernapasan meningkat > 20 kali/menit
- Kemungkinan ada obstruksi (suara nafas snoring, gargling, stridor)
- Ekspansi paru menurun
- Irama nafas cepat
- Pola nafas tidak teratur
- Nafas cuping hidung
- Penggunaan otot bantu pernafasan
- Pasien tampak sesak

2. Blood
Data senjang yang mungkin didapat pada system kardiovaskular dengan hipertensi adalah :
- Subjektif : Mengeluh lemas
- Objektif : - Teraba dingin
 - Sianosis
- Pucat
- CRT <2 detik
- Akral dingin
- Tekanan darah <140/90 mmHg (TD:100-140/<85)
- Penurunan nadi perfer
- Turgor kulit lambab
- Keluar keringat(diaphoresis)

- Penurunan tekanan vena sentral.

- Edema
- Peningkatan CVP
- Distensi vena jogularis

3. Brain
Data senjang yang mungkin didapat pada system neurologi dengan hipertensi adalah :
- Subjektif : Melaporkan nyeri kepala dan ulu hati
- Objektif : - Kesadaran menurun
- GCS menurun (nilai normal 15).
- Sikap melindungi area nyeri.
- Fokus menyempit
- Dilatasi pupil
- Gelisah, insomnia, kontak mata yang buruk

4. Bladder
Data senjang yang mungkin didapat pada system perkemihan dengan hipertensi adalah :
- Subjektif : Pasien melaporkan penurunan jumlah
- Objektif : - Urin output menurun
(nilai normal= 0,5-2ml/kgBB/jam)
- Edema anasarka
- Penurunan hematocrit (Oliguri)
- Peningkata BB

5. Bowel
Data senjang yang mungkin didapat pada system pencernaan dengan hipertensi adalah :
- Subjektif : Mengeluh asupan makan berkurang
- Objektif : - Bising usus hiperaktif
 - Mukosa nampak pucat
- Kurang nafsu makan
- Kurang minat makan

6. Bone
- Subjektif : pasien mengeluh lemas, letih, dan tidak nyaman saat beraktifitas
- Objektif : - Tekanan darah yang abnormal
- Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia

7. Lain-lain

Dengangelisah, insomnia, distress, khawatir, wajah tegang, anoreksia,jantung berdebar-debar, dan

kebiasaan merokok.

II.II.2 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasiditandai dengan Frekuensi
pernapasan meningkat > 20 kali/menit, Kemungkinan ada obstruksi (suara nafas snoring,
gargling, stridor), Ekspansi paru menurun, Irama nafas cepat, Pola nafas tidak teratur, Nafas
cuping hidung, Penggunaan otot bantupernafasan, Pasien tampak sesak, Pasien mengeluh sesak.
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi.
3. Risiko penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan hipertensi.
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung ditandai
dengan penurunan nadi prefer, turgor kulit lambab, keluar keringat(diaphoresis), Penurunan
tekanan vena sentral, Edema, Peningkatan CVP, Distensi vena jogularis, Sianosis, Pucat, CRT
<2 detik, Akral dingin, Tekanan darah <140/90 mmHg (TD:100-140/<85).
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan denganhipertensi ditandai dengan odema,
penurunan nadi, Teraba dingin, Sianosis, Pucat, CRT <2 detik, Akral dingin dan kebiasaan
merokok.
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengantekanan darah
abnormal, perubahan EKG, ketidaknyamanan setelah beraktivitas, menyatakan
letih, dan menyatakan lemah.
7. Nyeri akut berhubungan dengan: agen cidera (biologis, zat kimia, fisik psikologis) ditandai
dengan melaporkan nyeri kepala dan ulu hati, perubahan tekanan darah, dan kurang selera
makan.
8. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasiditandai dengan
ansietas, dispnea, edema, oliguria, gelisah, penambahan berat badan.

9. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan factor

biologisditandai dengan nyeri abdomen, menghidari makan, kurang
makan, dan kurang minat makan.

10. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam lingkungan ditandai dengangelisah, insomnia,
distress, khawatir, wajah tegang, peningkatan keringat, anoreksia, dan jantung
berdebar-debar.

Rencana Tindakan
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional
o. Kriteria Hasil
1. Ketidakefektifan pola Setelah NIC: Airway
napas berhubungan diberikan asuhan management 1.Memantau
dengan keperawatan selama keadaan umum
hiperventilasiditandai 3 x 30 menit, 1. Monitor TD, Nadi, pasien.
dengan Frekuensi diharapkan pola suhu dan RR
pernapasan meningkat > nafasefektif. 2.Suara napas
20 Dengan kriteria bronkial normal
kali/menit, Kemungkinan hasil: 2. Auskultasi bunyi diatas bronkus
ada obstruksi (suara nafas NOC: napas dan catat dapat juga, ronkhi,
snoring, gargling, Vital sign status adanya napas terdengar sebagai
stridor), Ekspansi paru 1. RR dalam batas ronchi. respon dari
menurun, Irama nafas normal sesuai usia akumulasi cairan,
cepat, Pola nafas tidak (16-20x/mnt). sekresi kental, dan
teratur, Nafas cuping 2. TD : 110-130/80-90 spasme/obstruksi
hidung, Penggunaan otot mmHg. saluran.
bantu pernafasan,Pasien 3. Nadi : 60-100 3. Posisi semifowler
tampak sesak, Pasien x/menit) 3. Posisikan pasien dapat membantu
mengeluh sesak. 4. Kedalaman untuk meningkatkan
pernaapasan memaksimalkan toleransi tubuh dan
normal. ventilasi mempermudah
 5. Tidak tampak pasien menghirup
penggunaan otot oksigen.
bantu pernapasan. 4. Memaksimalkan
6. Tidak tampak 4. Kolaborasi sedíaan oksigen
retraksi dinding pemberian oksigen untuk klien.
dada. sesuai indikasi
yang tepat dan
kolaborasi dalam
pemeriksaan
diuretik.

2. Risiko ketidakefektifan Setelah dilakukan NIC: Peripheral

perfusi jaringan otak asuhan keperawatan sensation
berhubungan dengan selama 3x 30 menit Management
hipertensi. diharapkan perfusi (manajemen
jaringan otak adeku sesnsai perifer). 1. Memantau adanya
at, dengan kriteria perubahan pada
hasil: 1. Pantau adanya tingkat kesadaran
NOC: daerah tertentu atau respon pasien
Circulation status. yang hanya peka terhadap
1. Mendemonstrasikan terhadap rangsangan.
status sirkulasi. panas/dingin/tajam
2. Sistol dan diastole /tumpul.
dalam rentang yang
diharapkan
- Sistol: <130
- Diastole: < 85 2. Batasi 2. Kepala yang
3. Tidak ada gerakan pada miring pada salah
ortostastik kepala, leher dan satu sisi menekan
hipertensi. pungguang. vena jugularis dan
4. Berkomunikasi menghambat aliran
dengan jelas sesuai darah vena yang
kemampuan. selanjutnya akan
3. Pantau ketat meningkatkan
pemasukan dan TIK.
pengeluaran cairan,
turgor kulit dan3. Bermanfaat
keadaan membran sebagai indikator
mukosa. dari cairan total
tubuh yang
4. Bantu pasien untuk terintegrasi dengan
menghindari/memb perfusi jaringan.
atasi batuk,
muntah,
pengeluaran feses4. Aktivitas ini akan
yang meningkatkan
 dipaksakan/mengej tekanan intra
an. toraks dan intra
abdomen yang
dapat
5. Perhatikan adanya meningkatkan
gelisah yang TIK.
meningkat,
peningkatan
keluhan dan
tingkah laku yang5. Petunjuk non
tidak sesuai verbal ini
lainnya. mengindikasikan
adanya penekanan
TIK atau
menandakan
adanya nyeri
ketika pasien tidak
dapat
mengungkapkan
keluhannya secara
verbal.

3. Risiko penurunan perfusi Setelah diberikan NIC: Cardiac care

jaringan jantung askep selama 3x 30 1. Perbandingan dari
berhubungan dengan menit diharapkan 1. Monitor status tekanan
hipertensi. penurunan perfusi kardivaskular. memberikan
jaringan jantung gambaran yang
klien dapat teratasi lebih lengkap
dengan kriteria hasil tentang
: keterlibatan/bidang
NOC: Vital sign masalah vaskular.
status Hipertensi sistolik
1. Tekanan darah sistol
2. Monitor status juga merupakan
dan diastole dalam pernafasan yang faktor resiko yang
rentang yang menandakan gagal ditentukan untuk
diharapkan jantung. penyakit
- Sistol: <130 cerebrovaskular
- Diastole: < 85 dan penyakit
2. Nadi perifer kuat 3. Monitor blance iskemi jantung bila
dan simetris. cairan tekanan diastolik
3. - Denyut jantung 90-115.
normal (60-100 2. Sesak nafas, susah
x/mnt). NIC: Fluid bernafas
NOC: Circulation management menandakan keku
pump effetiveness. 4. Pertahankan rangan pasokan
1. AGD dalam batas catatan intake dan oksigen miokard.
 normal: output yang akurat. 3. Kelebihan volume
pH: 7,35-7,45 cairan menandakan
PCO2: 4,7-6,0 adanya kegagalan
PO2: 9,3-13,3 5. Pasang urine dalam mekanisme
HCO3: 22-26 cateter. sirkulasi.
BE: -3 - +3
2. Nyeri dada tidak 4. Memantau
ada. keseimbangan
cairan tubuh.

5. Pantau intake dan

output cairan.

4. Penurunan curah jantung Setelah diberikan NIC: Cardiac

berhubungan asuhan keperawatan care
dengan perubahan selama 3x 1.
Perbandingan dari
frekuensi jantung 15 menit, 1. Monitor status
tekanan
ditandai diharapkan curah kardivaskular. memberikan
dengan Penurunan nadi jantung mencukupi gambaran yang
prefer, Turgor kulit untuk kebutuhan lebih lengkap
lambab, Keluar individual, tentang
keringat(diaphoresis),Pen komplikasi keterlibatan/bidang
urunan tekanan vena teratasi/tercegah. masalah vaskular.
sentral, Edema, Peningka Dengan kriteria Hipertensi sistolik
tan CVP, Distensi vena hasil: juga merupakan
jogularis, Sianosis, Pucat, NOC: Vital sign faktor resiko yang
CRT <2 detik, Akral statutus ditentukan untuk
dingin, Tekanan darah penyakit
<140/90 mmHg(TD:100-1. Menunjukkan tanda cerebrovaskular
140/<85). vital dalam batas dan penyakit
normal : iskemi jantung bila
- RR dalam batas 2. Monitor status tekanan diastolik
normal sesuai usia pernafasan yang 90-115.
(16-20x/mnt). menandakan gagal
- TD : 110-130/80- jantung. 2. Sesak nafas, susah
90 mmHg. bernafas
- Nadi : 60-100 memnadakan
x/menit) NIC: Vital sign kekurangan
- Suhu tubuh: 36,5- monitoring. pasokan oksigen.
37,5
NOC: Cardiac 3. Monitor TD, nadi
pump effectiveness. suhuh dan RR.
Circulation status
1. Dapat toleransi 3. Memantau
aktivitas. 4. Monitor kulit keadaan umum
 2. Tidak ada (sianosis atau pasien.
penurunan pucat).
kesadaran
4. Sesak nafas, susah
bernafas
memnadakan
kekurangan
pasokan

5. Ketidakefektifan perfusi Setelah NIC:

jaringan perifer diberikan asuhan Peripheral
berhubungan keperawatan sensation
denganhipertensi ditandai selama 3x24 jam management
dengan odema, diharapkan perfusi (manajemen sesai
penurunan nadi, Teraba jaringan perifer perifer).
dingin, Sianosis, Pucat, C klien adekuat 1. Memantau adanya
RT <2 detik, Akral dengan kriteria hasil
1. Pantau adanya perubahan pada
dingin dan kebiasaan : daerah tertentu tingkat kesadaran
merokok. NOC: circulation status yang hanya peka atau respon pasien
1. Teknan systole dan terhadap terhadap
diastole dalam panas/dingin/tajam rangsangan.
rentang yang /tumpul.
diharapkan. 2.Untuk
- Sistol: <130 menentukan
- Diastole: < 85 2. Monitor hasil-hasil intervensi lanjutan
2. Tidak ada ortostatik lab yang yang akan
hipertensi. menunjukkan diberikan kepada
ketidakadekuatan klien.
perfusi jaringan.
3. Untuk mencegah
3. Pertahankan peningkatan
hidrasi yang viskositas darah.
adekuat.
4. Kolaborasi
pemberian cairan
kristaloid intravena
4. Kolaborasi sesuai kebutuhan.
pemberian cairan
kristaloid intravena
sesuai kebutuhan.
6. Intoleransi aktifitas Setelah diberikan NIC: activity
berhubungan dengan asuhan keperawatan therapy
kelemahan selama 3x24 jam 1. Untuk memeriksa
umum ditandai diharapkan bisa 1. Obeservasi tanda- hipotensi ortistatik
dengan tekanan darah melakukan tanda vital. yang dapat terjadi
abnormal, perubahan aktivitas dengan karena
EKG, ketidaknyamanan kriteria hasil : perpindahan cairan
setelah beraktivitas, NOC: activity fungsi jantung.
menyatakan tolerance
letih, dan menyatakan 1. Frekuensi jantung 2. Bantu pasien 2. Membantu
lemah. 60-100 X/mnt, TD untuk memenuhi
120/80 mmHg. mengidentifikasi kebutuhan ADL
2. Tanda vital dalam aktivitas yang pasien secara
batas normal selama mampu dilakukan. optimal sesuai
aktivitas kemampuan
3. Berpartisipasi pada pasien.
aktivitas yang3. Catat respon
diinginkan, kardiopulmonal 3. Ketidakmampuan
memenuhi terhadap aktivitas meningkatkan
kebutuhan takikardi,disritmia, volume pernafasan
perawatan diri dispnea, selam aktivitas
sendiri. berkeringat. meningkatkan
4. Menurunnya frekwensi
kelemahan &4. Anjurkan klien kebutuhan
keletihan. untuk beristirahat oksigen.
NOC: self dan bantu dalam
care:ADLs aktivitas yang 4. Membantu klien
1. Mampu melakukan ringan sesuai dalam
aktivitas sehari-hari kebutuhan. menggunakan
(ADLs) secara oksigen secara
mandiri. 5. Sediakan efektif dalam
penguatan yang beraktifitas.
positif.
5. Memberikan
motivasi bagi
pasien.
7. Nyeri akut berhubungan Setelah diberikanNIC: Pain
dengan: agen cidera asuhan keperawatan management
(biologis, zat kimia, fisik selama 3x30 menit 5. Mendapatkan data
psikologis) ditandai diharapkan klien1. Lakukan observasi akurat tentang
dengan melaporkan dapat mengontrol faktor pencetus nyeri klien untuk
nyeri kepala dan ulu nyeri, dengan nyeri. menentukan
hati, perubahan tekanan kriteria hasil: intervensi.
darah, dan kurang selera
makan. NOC: pain2. Pantau perubahan 2. Nyeri dapat
 control tanda-tanda vital menstimulli
dan respirasi klien perubahan tanda –
1. Klien tidak saat nyeri tanda vital, seperti
melaporkan adanya berlangsung. peningkatan nadi,
nyeri. peningkatan TD,
2. Klien tidak merintih serta peningkatan
ataupun menangis. frekuensi
3. Klien tidak3. Batasi kunjungan pernafasan.
menunjukkan orang yang
ekspresi wajah menjenguk jika 3. Membatasi
terhadap nyeri. diperlukan. pengunjung dapat
4. Klien tidak tampak memberikan
berkeringat dingin. ketenangan dan
membantu
4. Berikan mengurangi
lingkungan yang stimulus nyeri.
nyaman dan bersih.
4. Lingkungan yang
nyaman dan bersih
dapat memberikan
ketenangan dan
5. Berikan posisi membantu
yang nyaman mengurangi
untuk stimulus nyeri.
memfasilitasi klien
seperti imobilisasi 5. Imobilisasi bagian
bagian yang nyeri. yang nyeri dapat
membantu
mengurangi
stimulus nyeri.

8. Kelebihan volume cairan Setelah diberikan NIC:

berhubungan dengan asuhan keperawatan Fluid management1. Kelebihan volume
gangguan mekanisme selama 3 x 24 jam cairan dapat
regulasiditandai dengan diharapkan tercapai 1. Monitor tanda- menyebabkan
ansietas, dispnea, edema, keseimbangan tanda vital. perubahan tanda-
oliguria, gelisah, antara asupan dan tanda vital seperti
penambahan berat badan. haluaran cairan, peningkatan TD,
dengan kriteria nadi, dan respirasi
hasil: rate.
NOC: hydration
1. Tercapai 2. Monitor intake dan 2. untuk memantau
keseimbangan output tiap hari. cairan masuk dan
intake dan output keluar klien agar
cairan. seimbang.
2. Turgor kulit elastic.
 3. Membran mukosa 3. Pertahankan 3. Untuk
lembab. keakuratan intake mempertahankan
4. Hematokrit normal. dan output. keseimbangan
cairan tubuh.
5. Tidak ada asites.
6. Tidak ada edema 4. Mengurangi
perifer. 4. Anjurkan klien penekanan pada
7. Haluaran urine untuk tungkai.
seimbang dengan meningkatkan
input. istirahat.

5. Diet rendah garam

untuk mengurangi
5. Kolaborasi retensi cairan
pemberian diet sehingga
rendah garam. mengurangi
edema.

9. Ketidakseimbangan nutrisi NOC: NIC: Nutritional

kurang dari kebutuhan Nutiritional status: management
tubuh berhubungan dengan food n fluid intake
faktor biologis ditandai Setelah dilakukan 1. Kaji status nutrisi.1. Menyediakan data
dengan nyeri abdomen, asuhan keperawatan dasar untuk
menghidari makan, kurang
selama 3x24 jam memantau
makan, dan kurang minat
makan. diharapkan pola perubahan dan
nutrisi terkontrol mengevaluasi
2. Kaji faktor yang
dengan kriteria hasil intervensi.
berperan dalam
:
merubah masukan
1. Mual muntah 2. Menyediakan
nutrisi.
berkurang atau informasi
hilang mengenai faktor
2. Sakit kepala hilang lain yang dapat
3. Tingkatkan
3. Diet terkontrol dirubah atau
masukan protein
dihilangkan untuk
yang mengandung
meningkatkan
nilai biologis tinggi
masukan oral.
telur, produk susu,
3. Protein lengkap
daging.
diberikan untuk
mencapai
keseimbangan
4. Anjurkan camilan
nitrogen yang
tinggi kalori,
diperlukan untuk
rendah protein,
pertumbuhan dan
rendah natrium
penyembuhan.
diantara waktu
makan.
 4. Mengurangi
makanan dan
protein yang
dibatasi dan
5. Jelaskan rasional
menyediakan
pembatasan diet
kalori untuk
dan hubungannya
energy, membagi
dengan penyakit
protein untuk
ginjal dan
pertumbuhan dan
peningkatan urea
penyembuhan
dan kadar
jaringan.
kreatinin.
5. Meningkatkan
pemahaman pasien
6. Timbang berat
tentang hubungan
badan harian.
antara diet,
urea,kadar
7. Kolaborasi kreatinin dengan
pemberian obat. penyakit renal.

6. Untuk memantau
status cairan dan
nutrisi.

7. Membantu
penyembuhan
pasien.

10 Ansietas berhubungan NOC: NIC:

. dengan perubahan dalam Anxiety self control Anxiety reduction
lingkungan ditandai
dengangelisah, insomnia, Setelah dilakukan 1. Berikan penjelasan
1. Meningkatkan
distress, khawatir, wajah asuhan hubungan antara pemahaman,
tegang, peningkatan
keperawatan selama proses penyakit mengurangi rasa
keringat,
anoreksia, dan jantung 3x24 menit dan gejalanya. takut karena
berdebar-debar. diharapkan ketidaktahuan dan
ketakutan klien dapat membantu
berkurang dengan menurunkan
Kriteria hasil: 2. Berikan ansietas.
1. Klien mengakui dan kesempatan pasien
mendiskusikan rasa untuk 2. Mengungkapkan
 takut. mengungkapkan isi rasa takut secara
2. Klien pikiran dan terbuka dimana
mengungkapkan ke perasaan takutnya. rasa takut dapat
akuratan ditujukan.
pengetahuan tentang
3. Libatkan pasien/
situasi. keluarga dalam 3. Meningkatkan
3. Klien tampak rileks perawatan, perasaan kontrol
dan melaporkan parencanaan terhadap diri dan
ansietas berkurang kehidupan sehari- meningkatkan
sampai pada tingkat hari, membuat kemandirian.
dapat diatasi. keputusan
sebanyak mungkin.

4. Berikan dukungan
terhadap 4. Meningkatkan
perencanaan gaya perasaan akan
hidup yang nyata keberhasilan dalam
setelah sakit dalam penyembuhan.
keterbatasannya
tetapi sepenuhnya
menggunakan
kemampuan/
kapasitas pasien.

5. Berikan patunjuk
mengenai sumber-5. Memberikan
sumber penyokong jaminan bahwa
yang ada seperti bantuan yang
keluarga, konselor diperlukan adalah
professional dan penting untuk
sebagainya. meningkatkan/
menyokong
6. Jawab setiap mekanisme koping
pertanyaan dengan pasien.
penuh perhatian,
dan berikan 6. Penting untuk
informasi tentang manciptakan
penyakitnya. kepercayaan dan
informasi yang
dapat memberikan
7. Kolaborasi keyakinan pada
Rujuk pada pasien dan juga
kelompok keluarga.
penyokong yang 7. Memberikan
ada, pelayanan dukungan untuk
social, konselor beradaptasi pada
 financial/ konselor parubahan dan
kerja, psikoterapi mamberikan
dan sebagainya sumber-sumber
untuk mengatasi
masalah
II.II.4 Implementasi
Pada tahap pelaksanaan merupakan kelanjutan dari rencana keperawatan yang telah
ditetapkan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal, pelaksanaan adalah
wujud dari tujuan keperawatan pada tahap perencanaan.

II.II.5 Evaluasi

1. Pola nafas pasien kembali efektif.

2. Perfusi jaringan otak pasien efektif.

3. Tidak terjadipernurunan perfusi jaringan jantung.

4. Tidak terjadi penurunan curah jantung.

5. Perfusi jaringan perifer pasien efektif.

6. Aktifitas pasien sesuai dengan tertoleransi.

7. Pasien terbebas dari nyeri.

8. Volume cairan pasien seimbang.

9. Kebutuhan nutrisi pasien seimbang.

10. Pasien tidak mengalami ansietas.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (2001) Handbook of Nursing Diagnosis (Buku terjemahan), Ed.8.EGC,

Jakarta.
Mansjoer, A. (2001), Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1, Ed.3, Media Aesculapius FKUI,
Jakarta.
Suyono, S. (1996), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid I, Ed.3, Balai Penerbit FKUI,
Jakarta.
Santoso A, dkk. (2007), Diagnosis dan tatalaksana praktis gagal jantung akut.EGC,
Jakarta.
Smeltzer & Bare.(2001), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta.