1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA
MAHASISWA
NIM
PARAF
IDENTITAS PASIEN

NAMA : Ibu Rumah Tangga SUKU : ______ PEKERJAAN : ________

PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : ____________________ UMUR : 35 thn JENIS : ________
KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Kebiasaan makan :
a. Pagi : roti tawar 2 iris, screamble egg 2 buah, jus jeruk 1 gelas.
b. Siang : nasi 1 piring, ayam goreng besar 1 ptg, french fries 1 bungkus besar.
c. Malam : nasi 1 piring, rendang 1 ptg, gulai nagka 1 piring kecil.
d. Snack pagi dan sore : crakers 5 buah dan coca cola 1 gelas atau kentang goreng 1 bungkus besar.
e. Suka masak dan pesta bersama keluarga di akhir pekan

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
CD4 660 per mil
 2

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

TB 168 cm, BB saat ini 60 kg
IMT = BB/TB² (m)
=60/1.68²
=21,26 ()
BBI = (TB-100)-10%(TB-100)
=68-6,8
=61,2 kg

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
Bapak RE 49 tahun sudah menderita infeksi HIV selama 7 tahun, asal jakarta
keluhan rasa tidak nyaman pada perut, nyeri ulu hari berkaitan dengan membesarnya abdomen.
Diberi obat : efavirenz dan combovir, rosiglitazone/metformin.
naik BB dalam waktu 6 bulan setelah pindah rumah dan berhenti olahraga di gym rumah lamanya.
3
 4

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

E= 66.47 + 13.75(BB) + 5.0 (TB) – 6.75 (U)
= 66.75 + 1265 + 900 – 330.75
= 1900.72 kkal
Faktor aktivitas = 1900.72 x 1.4
= 2661.008 kkal
Range ( 2611.008 – 2711.008)
Protein = 15% x 2661.008
= 399.15 : 4
= 99.78 gr
Range ( 94.79 – 104.77 gr)
Lemak = 25 % x 2661.008
=73.91 gr
Range (70.21 – 77.61 gr)
 5
Karbohidrat = 60% x 2661.008
= 399.15 gr
Range ( 379.19 – 419.11 gr)

MACAM DIET & CARA FREKUENSI JUMLAH YANG DIBERIKAN

BENTUK MAKANAN PEMBERIAN MAKAN
ATAU FORMULA (food delivery):
YANG DIBERIKAN ::

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN
6
 7

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN

JUMLAH

KEBUTUHAN

%
 8
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : ______________________ NAMA PASIEN : _____________________

KASUS : _____________________

HIDRAT
BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK Fe Na/
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN ARANG Vit C K (mg) Chol Serat
(gram) (kkal) (gram) (gram) (mg) Ka
(gram)
9
 10
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)

Gol Nama Bahan Makanan Ket Gol Ket
(%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka
11