Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Kecamatan Dasuk
E-Mail : pkm.dasuk@gmail.com
DAS UK
Kode Pos : 69454

PERJANJIAN KERJASAMA
PUSKESMAS DASUK
DENGAN
LAUNDRY
TENTANG
PERJANJIAN JASA PENCUCIAN LINEN
PUSKESMAS DASUK

Nomor : 445/ /435.102.117/2016

Pada hari ini rabu tanggal dua puluh tiga agustus tahun dua ribu enam belas yang bertandatangan dibawah
ini:

1. dr. Hj. Zulfa Ulin Nuha Selaku Kepala Puskesmas Dasuk yang berkedudukan dan berkantor
Jl.Raya Dasuk, Sumenep, dalam hal ini bertindak dalam Jabatannya
Tersebut Berdasarkan Perjanjian Jasa Pencucian Linen Tentang
Laundry linen di Puskesmas Dasuk, dalam hal ini bertindak secara
sah mewakili untuk dan atas nama Puskesmas Dasuk untuk
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA.
2. Selaku Pemilik Laundry yang berkedudukan dan beralamat ………
Kecamatan Dasuk, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan Perjanjian Jasa Pencucian Linen
Puskesmas Dasuk tentang Laundry linen Puskesmas Dasuk, dalam
hal ini bertindak secara sah mewakili untuk dan atas nama …..
untuk selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama sama disebut “PARA PIHAK” dan
secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya disebut
“perjanjian”) dengan ketentuan - ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini

PARAF
PIHAK I
PIHAK II
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud perjanjian kerjasama ini untuk menyediakan jasa pencucian linen Puskesmas Dasuk
sesuai dengan standard PPI yang telah ditetapkan. PIHAK PERTAMA akan mengantar linen kepada
PIHAK KEDUA, dimana PIHAK KEDUA akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan
pencucian atau laundry sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA dan berdasarkan banyak linen
yang telah di serahkan kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 2
TATA CARA PELAKSANAAN
1. Linen yang telah diantar oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA berupa kain linen
atau sprei yang telah digunakan atau kotor.
2. Linen atau sprei yang di antar oleh PIHAK PERTAMA harus ditempatkan kedalam bungkus
Plastik yang sudah dibedakan menjadi dua, yaitu linen yang infeksius dan linen yang tidak
infeksius.
3. Apabila Linen yang diterima oleh PIHAK KEDUA dari PIHAK PERTAMA tidak memenuhi
persyaratan atau tidak lengkap, maka PIHAK KEDUA berhak melakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Melakukan konfirmasi, apabila data berupa jumlah linen, keterangan infeksius dan tidak
infeksius, terhadap keadaan ini. PIHAK PERTAMA akan melengkapi data yang dibutuhkan
oleh PIHAK KEDUA secara tertulis.
4 Linen atau sprei yang akan dicuci akan di antarkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA.
5 Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut : Hari Senin
s.d Sabtu ; Pukul 07.30 s.d 20.30 WIB Hari Minggu / Libur : Pukul 08.00 s.d 13.00 WIB
6 Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh
tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan Laundry ataupun
standar prosedur yang berlaku.

PASAL 3
PEMBERITAHUAN SETELAH PROSES LAUNDRY
1. PIHAK KEDUA akan memberitahukan kapan linen atau sprei bisa di ambil oleh PIHAK
PERTAMA pada saat PIHAK PERTAMA mengantar linen atau sprei
2. Linen atau sprei yang sudah di cuci bisa di ambil oleh PIHAK PERTAMA atau di antar kepada
Puskesmas PIHAK PERTAMA dengan biaya transportasi yang telah di sepakati.

PASAL 4
PENGULANGAN LAUNDRY DAN PENGGANTIAN LINEN

PARAF
PIHAK I
PIHAK II
Apabila menurut PIHAK PERTAMA terdapat hasil pencucian linen yang tidak memuaskan atau
kehilangan atau terjadi kerusakan sprei/linen sehingga diperlukan pencucian ulang atau penggantian
linen, maka PIHAK PERTAMA untuk melakukan pencucian ulang atau penggantian linen dengan
ketentuan :
 Linen atau sprei yang telah dicuci ternyata masih kotor ataupun bau.
 Jumlah linen yang telah melalui proses laundry kembali dengan jumlah yang kurang dari jumlah
linen yang di antar oleh PIHAK PERTAMA dan telah di tulis secara jelas pada kertas.
 Apabila terjadi kerusakan (robek, gosong, berubah warna) pada linen/sprei.

PASAL 5
TARIF PEMERIKSAAN
1. Tarif laundry ditentukan per kilogram yang sesuai dengan yang telah ditetapkan.
2. Dalam hal PIHAK KEDUA akan melakukan perubahan tarif, maka PIHAK KEDUA akan
membuat surat pemberitahuan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 30 (tiga puluh) hari
sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.
3. Apabila PIHAK PERTAMA tidak menyetujui perubahan tarif (sebagaimana di atur dalam ayat 2
pasal ini ) dan antara kedua belah pihak tidak tercapai kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian
ini menjadi putus dan berakhir dengan sendirinya. Pemutusan perjanjian kerjasama hal ini tidak serta
merta menghapus segala kewajiban yang belum terselesaikan.

PASAL 6
TATA CARA PEMBAYARAN
1. PIHAK PERTAMA akan membayar setelah semua proses laundry tersebut selesai dan linen/sprei
sudah diterima oleh PIHAK PERTAMA.
2. Harga yang dikenakan berdasarkan berat (per kilogram) linen yang di laundry.

PASAL 7
JANGKA WAKTU
1. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak berkewajiban
untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya
masa perjanjian ini.
2. Berakhirnya masa berlaku perjanjian kerjasama ini tidak serta merta menghapuskan kewajiban
masing-masing terhadap pihak lainnya yang belum terealisasikan.

PASAL 8
KORESPONDENSI
Setiap pemberitahuan dan surat menyurat yang dipersyaratkan dalam Perjanjian ini dibuat secara tertulis
dan dikirim kelamat sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA
Nama Instansi : UPT Puskesmas Dasuk
Telepon : 082333391831
Email : pkm.dasuk@gmail.com
PARAF
PIHAK I
PIHAK II
2. PIHAK KEDUA
Nama Instansi :
Telepon :
Email : -

PASAL 9
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan,
maka perubahan tersebut hanya dapat dilkukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
Addendum perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 10
PENUTUP
Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing masing sama bunyinya, diatas kertas
bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA
PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Laundry Puskesmas Dasuk

dr. Hj. ZulfaUlinNuha


Kepala Puskesmas

PARAF
PIHAK I
PIHAK II