Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Kecamatan Dasuk
E-Mail : pkm.dasuk@gmail.com
DAS UK
Kode Pos : 69454

PERJANJIAN KERJASAMA
UPT PUSKESMAS DASUK
DENGAN
RIZKI CATERING
TENTANG
PERJANJIAN PENYEDIAAN MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN
RAWAT INAP PUSKESMAS DASUK

Nomor : 445/ /435.102.117/2016

Pada hari ini rabu tanggal dua puluh tiga agustus tahun dua ribu enam belas yang bertandatangan dibawah
ini:

1. dr. Hj. Zulfa Ulin Nuha Selaku Kepala Puskesmas Dasuk yang berkedudukan dan berkantor
Jl.Raya Dasuk, Sumenep, dalam hal ini bertindak dalam Jabatannya
Tersebut Berdasarkan Perjanjian Pemenuhan Makanan
Minuman Pasien Rawat Inap Puskesmas Dasuk Tentang
Pemenuhan Kebutuhan Gizi Pasien Rawat Inap Puskesmas Dasuk,
dalam hal ini bertindak secara sah mewakili untuk dan atas nama
UPT Puskesmas Dasukuntuk selanjutnya dalam perjanjian ini
disebut PIHAK PERTAMA.
2. Yuniwar Selaku Pemilik Rizki Catering yang berkedudukan dan berkantor
Desa Nyapar Kecamatan Dasuk, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan Perjanjian Pemenuhan Makanan
Minuman Pasien Rawat Inap Puskesmas Dasuk tentang
Pemenuhan Kebutuhan Gizi Pasien Rawat Inap Puskesmas Dasuk,
dalam hal ini bertindak secara sah mewakili untuk dan atas nama
Rizki Catering untuk selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama sama disebut “PARA PIHAK” dan
secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya disebut
“perjanjian”) dengan ketentuan - ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini

PARAF
PIHAK I
PIHAK II
PARAF
PIHAK I
PIHAK II
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud perjanjian kerjasama ini untuk menyediakan makanan minuman bagi pasien di ruang rawat inap
Puskesmas Dasuk sesuai dengan standard gizi yang telah ditetapkan. Pemenuhan kebutuhan gizi yang
dimaksud tersebut ditujukan untuk mendukung proses penyembuhan secara komprehensif.

PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA
1. Pemenuhan kebutuhan gizi pasien rawat inap di Puskesmas Dasuk
2. Perjanjian pemenuhan gizi pasien tersebut berjalan dalam kurun waktu yang tidak ditetapkan
sebelumnya, pemutusan kerjasama didasarkan pada kesepakatan kedua belah pihak
3. Pemesanan menu makanan dan minuman disesuaikan dengan kategori yang ditetapkan oleh petugas
gizi Puskesmas Dasuk
4. Proses pembuatan makanan dan minuman tersebut telah melalui pemantauan dan pemeriksaan
berkala yang ditetapkan oleh Petugas Gizi Puskesmas Dasuk

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
1. Dalam melaksanakan pemesanan, PIHAK PERTAMA harus memperhatikan hal – hal berikut:
a) Memberikan informasi jumlah dan jenis pemesanan pasien rawat inap per hari kepada
PIHAK KEDUA
b) Melakukan pemantauan dan pemeriksaan kelayakan proses pengolahan bahan makanan
menjadi siap saji secara berkala pada PIHAK KEDUA
c) Melakukan pemeriksaan kualitas dan kuantitas makanan dan minuman yang telah dipesan
pada PIHAK KEDUA sebelum mendistribusikan pada pasien
d) Apabila didapatkan ketidaksesuaian baik dalam kualitas maupun kuantitas pemesanan dan
hasil yang diterima, akan menjadi tanggungjawab penggantian oleh PIHAK KEDUA
e) Mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pemesanan dari pasien atau keluarga

2. Dalam melaksanakan pengolahan dan pengiriman, PIHAK KEDUA harus memperhatikan hal –
hal berikut:
a) Menyediakan makanan minuman pasien rawat inap setiap hari kepada PIHAK PERTAMA
b) Mengantar makanan minuman pasien rawat inap sesuai dengan jumlah dan waktu yang
ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA
c) Mematuhi prosedur persiapan makanan dan minuman oleh PIHAK PERTAMA
d) Pengantaran dilakukan maksimal 1 jam sebelum jadwal distribusi gizi ke pasien yang
ditentukan PIHAK PERTAMA
e) Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA setiap bulan sesuai dengan tanggal yang
ditentukan
f) Mengganti paket pemesanan makanan dan minuman pasien rawat inap apabila pemesanan
tidak sesuai dengan kesepakatan

PASAL 4
JANGKA WAKTU
PARAF
PIHAK I
PIHAK II
a) Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal 24 Agustus 2016
b) Apabila perjanjian mengalami ketidaksepakatan di kemudian hari, KEDUA BELAH PIHAK
akan menempuh jalan musyawarah

PASAL 5
KORESPONDENSI
Setiap pemberitahuan dan surat menyurat yang dipersyaratkan dalam Perjanjian ini dibuat secara tertulis
dan dikirim kelamat sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA
Nama Instansi : UPT Puskesmas Dasuk
Telepon : 082333391831
Email : pkm.dasuk@gmail.com

2. PIHAK KEDUA
Nama Instansi : Rizki Catering
Telepon : 087752083837
Email : -

PASAL 9
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan,
maka perubahan tersebut hanya dapat dilkukan atas kesepakatanPARA PIHAK yang dituangkan dalam
Addendum perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 10
PENUTUP
Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing masing sama bunyinya, diatas kertas
bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA
PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Rizki Catering UPT PuskesmasDasuk

Yuniwar dr. Hj. ZulfaUlinNuha


Pemilik Kepala

PARAF
PIHAK I
PIHAK II