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u n i v e r s i d a d n a c i o n a l de l a p l a t a

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

- ILEO SINTESIS DIAGNOSTICA -

PADRINO DE TESIS

Prof. Dr. Federico E. Christmann

Tesis de Doctorado

de :

René Geronimo Favaloro

- Año 1949 -
/■iV:-
in
^ 2 ^

AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE

LA PIAT A -

RECTOR:

Dr. Julio M. Laffitte

VICE-RECTOR:

Ing. Héctor Ceppi

SECRETARIO GENERAL:

Dr. José Armando Seco Villalba

Pro-SECRETARIO GENERAL:

Sr. Victoriano F. Luaces


CONSEJO UNIVERSITARIO

Dr. J u l i o M. Laffitte

” A l f r e d o "S a c h a f f r o t h

Roberto Crespi C h e r zi

I n g .M a r t í n Solari

Dr. Julio H. Lyonnet

H e r n á n D. Gonzalez

Ing.César Ferri

J o s é M. Castiglione

Dr. G-uido P a c e l l a

” Osvaldo A. Eckell

Ing.Hector Ceppi

” A r t u r o M. Guzman

Dr. Roberto H. Marfany

Prof. Arturo Cámboirrs O c a m p o

** Emiliano J. L/íac. D o n a g h

Cap. de Fragata (r) Guillermo O.Wallbrecher

/
- 4 -

AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

DECANO:

Prof. Dr. Julio H. Lyonnet

VICE-DECANO:

Prof. Dr. Hernán D. González

SECRETARIO:

Dr. Héctor J. Basso

PROSECRETARIO:

Sr. Rafael G. Rosa


''■’ r 5 - ;i;

CONSEJO DIRECTIVO DE L A F A C U L T A D DE

CIENCIAS MEDICAS

CONSEJEROS TITULARES

Prof. T i t u l a r Dr. D i e g o M. A r g üello

Inocencio F. Canestri

” Roberto Gandolfo Herrera

"
" ” H e r n á n D. González

" ” Luis Irigoyen

” ” R ó m u l o R. Lambre

A d ju n t o ” V í c t o r A. E. Bach

” ” J o s é F .M o r a n o Brandi

” Enrique A. Votta

" Herminio L. Zatti

CONSEJEROS SUSTITUTOS

P r o f . Titular Dr. Carlos V. Carreño

" " P a scu a l R. Cervini

" " " Alberto Gascón

" " " Julio R. Obiglio

" " " Rodolfo Rossi

" Adjunto " Victorio Nacif

" " " Ramón Tau

" " " Emilio E. Tolosa

" " " M a n u e l M. Torres


- 6 -

u n i v e r s i d a d n a c i o n a l de la p l a t a

FACULTAD DS CIENCIAS MEDICAS

PROFESORES HONORARIOS

Dr. Ameghino Arturo


" Rophille Francisco

Greco Nicolá s V.

Soto M ario L.

PROFESORES TITULARES

Dr. Argüello Diego M.- Cl.Oftalmológica

” Baldassarre Enrique C.-F.F. y T. Terapéutica

" Bach Víctor Eduardo A. (Prof.adjunto a cargo


del Curso de la Cat.de Cl.Quirúrgica I).

" Bianchi Andrés E. Anatomía y F. Patológicas

" Caeiro José A.- Patología Quirúrgica

" Canestri Inocencio F.- Medicina Operatoria

" Carratal á Rogelio F.- Toxicología

" Carreñ o Carlos V.- Higiene y M . Social

” Cervini Pascual R.- Cl. Pediátrica y Pueric.

” Corazzi Eduardo S.— Patología Médica I.

" Christmann Federico E.— Cl. Quirúrgica IIa.

D 'Ovidio Francisco R .— P. y Cl .de la Tubercul.

Echave Dionisio (Prof. adjunto asistente a car

go de la Cat. de Física Biológica)

" Errecart Pedro L.- Cl . Otorrinolaringológica


Dr. Floriani Carlos.- Parasitología

Gandolfo Herrera R.- Cl . Ginecológica

" Gascón Alberto.- Fisiología

Garibotto Román C.— (Prof.Adjunto a cargo del

curso de la Cát. de Patología Médica)

Girardi Valentín C.- Ortopedia y Traumatología

” González Hernán P.- Cl. de E.Infec. y P.T.

” Irigoyen Luis.- Embriología e H. Normal

” Lambre Rómulo R.- Anatomía Descriptiva

Loudet Osvaldo.- Cl. Psiquiátrica

Lyonnet Julio H .- Anatomía Topográfica

Maciel Crespo Fidel A.- Semiología y Cl. Pro


pedéutica.
” Manso Soto Alberto E.- Microbiología

" Martínez Diego J.J.- Patología Médica II.

” Mazzei Egidio S.- Cl. Médica IIa .

” Montenegro Antonio.- Cl. Genitourológica

Monteverde Victorio.— Cl. Obstétrica

" Obiglio Julio R.A.- Medicina Legal

" Othaz Ernesto L.- Cl . Dermatosifilográfica

" Rivas Carlos I.— Cl. Quirúrgica Cat. Ia.

" Rossi Rodolfo.— Cl. M édica Ia.

" S toppani Andrés O.M.- Química Biológica

” Sepich Marcelino J.— Cl. Neurológica

U slenghi José P.- Radiología y Fisioterapia


- 8 -

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

PROFESORES ADJUNTOS

Dr. Aguilar Giraldes Delio J.- Cl.Pediátrica y


Puericultura.
Acevedo Benigno S.- Química Biológica

Andrieu Luciano M.- Clínica Médica

Baglietto Luis A.- Medicina Operatoria

Baila Mario Raúl.- Clínica Médica

Bellingi José.- Patología y Cl.de la Tubercul.

Bigatti Alberto.- Cl. Dermatosifilográfica

Briasco Flavio J.- Cl. Pediátrica y Pueric.

" Calzetta Raúl V.- Semiología y Cl. Propedéut.

" Carri Enrique L.- Parasitología

" Cartelli Natalio.- Cl. Genitourológica

" Castedo César.- Cl. Neurológica

" Castillo Odena Isidro.- Ortopedia y Traumatol.

" Ciafardo Roberto.- Cl. Psiquiátrica

" Conti Alcídes L.- Cl. Dermatosifilográfica

" Correa Bustos Horacio.- Cl. Oftalmológica

" Curcio Francisco I.- Cl. Neurológica

" Chescotta Néstor A.- Anatomía Descriptiva

" Del Lago Héctor .- Ortopedia y Traumatología

" De Lena Rogelio E. A.- Higiene y M. Social


Dr. Dragonetti Arturo R.- Higiene y K. Social

" Dussaut Alejandro«— Medicina Operatoria

" Fernandez Audicio Julio César.- Gl. Ginecológ.

" Fuertes Federico.- Cl. E.Infec. y P. T.

" García Olivera Miguel Angel.- Medicina Legai

" Giglio Irma» G. de.- Cl. Oftalmológica

" Girotte Rodolfo.- Cl. Genitourológica

'* Gotusso Guillermo 0.- Cl. Neurologica

" Guixa Héctor Lucio. ‘0 1 . Ginecológica

Ingrata Ricardo N.- Cl. Obsteírica

Lascano Eduardo Florencio.- Anatomía y F. Pac

rt Logascio Juaui.— Patología Médica

ti Loza. Julio César.“ Higiene y M. Social

Lozano Federico S.- Clínica Médica

" Maiñetti José Maria.- Cl. Quirúrgica I.

” Manguel Mauricio.- Clínica Médica

” Marini Luis 0.- Microbiología

" Martínez Joaquín L.A.— Semilogía y Cl. Proped.

»• Matusevich José .- Cl. Otorrinolaringol^gica

Me ili j Elias.- Pat. y Gl.de la Tuberculosis

” Michelini Raúl T.- Cl. Quirúrgica Cat. lia.

” Morano Brandi José F.- Cl. Pediatrica y Pueric.

»» Moreda Julio M.- Radiología y Fisioterapia

” Nacif Victorio.- Radiología y Fisioterapia


- 10 -

Naveir o Rodolfo.- Patología Quirúrgica

Negrete Daniel Hugo.- Pat. y Cl .de la Tuberc.

” Pereira Roberto F .- Cl. Oftalmológica

” Prieto Elías Herberto.- Embriología y H.Normal

” Prini Abel.- Cl. Otorrinolaringológica

” Penín Raúl P.- Cl. Quirúrgica

” Polizza Amleto.- Medicina Operatoria

" Ruera Juan.- Patología Medica

" Sánchez Héctor J.- Patología Quirúrgica

” Taylor Gorostiaga Diego J.J.- Cl. Obstétrica

" Torres Manuel María del C.- Cl.Obstétrica

” Trinca Saúl E.- Cl. Quirúrgica Cat. IIa.

Tropeano Antonio.- Microbiología

" Tolosa Emilio.- Cl. Otorrinolaringológica

Vanni Edmundo O.U.F.- Semiología y Cl. Proped.

Vázquez Pedro C .- Patología Médica

Votta Enrique A.- Patología Quirúrgica

Tau Ramón.- Semiología y Cl. Propedéutica

" Zabludovich Salomón.- Cl. Médica

Zatti Herminio L.M.- Cl. de E.Infec. y P. T.


w

A mis padres, a quienes debo todo este

presente tan lleno de hermosas inquietudes.—

---- 00

A la memoria de mi abuela,

Césarea R . de Raffaelli, con quien

aprendí a amar hasta una pobre rama

seca.-

----- 00
• 12 «

A los doctores:

Rodolfo Rossi

Federico E. Christmann

Egidio S . Mazzei

Víctor E. Bach.

Fernando E . D*Amelio

00
• 13 -

INTRODUCCION

Este trabajo que tiene como objeto central:

ileo-sintesis diagnóstica, es el fruto de nuestro

paso por el Hospital Policlínico, en especial como

practicante menor y mayor en las guardias del mis­

mo.

Siempre, desde nuestras primeras armas como

estudiantes de Semiología nos apasionó el abdomen

con sus secretos. Quizá porque nos resultó más di

ficil. Auscultar tal o cual ruido pulmonar, aquel


\

o este soplo cardíaco, después de una buena expli

cación, de un razonamiento lógico, no ofrecía di­

ficultades. Pero palpar un abdomen y encontrar,

por ejemplo, un bazo del cual escuchábamos decir

tantas cosas, o una fosa ilíaca derecha que había

expresar a una mano tantas maravillas, nos sorpren

día. Nuestra mano, torpe, apenas si encontraba do

lor o tumor.

Así pasamos luego a la Sala V y fuimos per­

feccionándonos cada vez más. Luego incorporados

a la Guardia y agregados a la Sala XIII completa­

mos nuestra preparación como estudiantes.

En la Guardia, el abdomen agudo era su centro,

como debe ser el de todas las guardias de todos


- 14 ^

los hospitales. Aquí la ecuación personal del mèdi

co que examinaba era aún más importante. Muchas ve

oes, tres preguntas bien hechas, una mano con ex­

periencia, hacian un diagnóstico que nos deslumbra

ba.

Poco a poco, pues, nos fuimos haciendo, tenien

do más confianza.

Nuestra mano ya encontraba algo más que dolor

o tumor.

Esto, es el resultado de la vida hospitala-

ria. Y este trabajo no es más que el fruto de las

enseñanzas de mis mayores.

No podríamos pues dejar de acordarnos: del

Dr. Manuel Cieza Rodríguez, Dr. Victor E. Bach, y

Dr. José María Mainetti en nuestros pasos por la

Sala V. del Dr. Fernando E. D ’Amelio jefe de la

Sala X III donde estamos agregados, del Dr. Victor

Pessacq jefe de clínica de la misma. De los médicos

de guardia: Dr. Italo Daneri, decano de los mismos,

Maestro, como todos respetuosamente le llamamos;

Dr. Angel M. Castedo, Dr. Amleto Polizza. Dr. Car

los A . Cingano, Dr. Osvaldo Zingoni, Dr. Jorge Al

bina, Dr. Arístides Mezzadri, Dr. Alberto Spine—

lli, Dr. Hipólito Cariello, Dr. Julio Machado,


- 15 -

Dr. Isaac Perez Nuñ ez , Dr. Elias Arena y Dr. Raúl

Marqués.

No podría dejar de nombrar a los demás practi

cantes internos; Manuel Abella, Oscar F. González,

Ricardo Machado, Agustín Martínez, Juan Garlos Ta­

llone, Julio C. Abella, Juan M. Elverdín, Julio

Luizzi, Jorge M. Martín, Héctor Boffi, Jorge Atta-

demo, Enrique C . Riva, Rodolfo Ghilini, Juan C.Ber

nardón; vaya mi recuerdo de tantas horas vividas

juntos en amable camaradería.

Hemos querido encarar el tema, realizando una

síntesis, un estudio crítico, recalcando lo que nos

ha parecido útil.

La síntesis es siempre lo difícil. Nos acorda

mos de tal o cual caso, podemos describirlo con lu

jo de detalles. Hacer una síntesis sobre tal o cual

sindrome es ya un gran problema.

Debemos hablar de lo típico, y en abdomen agudo,

mucho es atípico, mucho escapa a las reglas genera­

les. Con esta salvedad encaramos el estudio diag­

nóstico del ileo.

Hemos insertado al final algunas historias

clínicas, entresacadas de los casos observados,

tratando de fijar conceptos con las mismas sobre

los cuadros analizados.


- 16 -

Sólo hemos enumerado de la vasta bibliografía

del tema los tratados generales que marcan jalones

fundamentales en el desarrollo del mismo.


Antes de entrar a tratar el tema en si, nos

parece lógico realizar una somera enunciación de

los grandes síndromes que componen lo que se ha da

do en llamar, abdomen agudo quirúrgico. Es decir el

conjunto de cuadros abdominales de urgencia inme­

diata que terminen por la laparotomía. Se han he­

cho numerosas clasificaciones de los mismos. Si

pensamos que todo diagnóstico lleva implícito un

primer diagnóstico de síndrome, lo mejor es tener

agrupados de esta manera a los cuadros clínicos

que nos ocupan.

Siguiendo al Prof. Christmann, ellos pueden

ser clasificados:

1 º Sindrome inflamatorio

2º Sindrome perforativo

3 º Sindrorne hemorrágico

4 º Sindrome vascular

5° Ileo

Cada uno de ellos tiene una sintomatologia más

o menos típica, que hace, que, una vez terminada la

historia clínica del enfermo en estudio, si ella

ha sido realizada con el orden debido, podamos

ubicarlo en algunos de los mismos.

N osostros, ya veremos enseguida, seguimos para


- 18 -

el estudio del Ileo la clasificación Americana. Só

lo quedaría fuera del mismo el sindrome hemorrági-

co, así que en el estudio que nos hemos propuesto,

en cierto modo no podremos escaparnos de realizar

una visión de conjunto del abdomen agudo quinírgi—

co.

Trataremos de ser lo más preciso posible, de—

jan do de lado todo lo que sea secundario en bene­

ficio de la síntesis.

No podríamos entrar de lleno al tema sin an­

tes clasificar a los cuadros clínicos que entran

dentro de este síndrome.

Las clasificaciones cuando son buenas orien­

tan inmediatamente y son una guía eficiente en el

desarrollo del mismo.

En nuestro caso la clasificación Americana ya

adentrada en el ambiente médico, cumple con esas

premisas.
( ( Inflamatorio (Peritonitis aguda

^ ^ Peritonítico f
V. C tPancreatitis
( (
^Paralítico ^ { Tr a u m a t i s m o s craneanos
/ ó ^ (
^adinámico ^ Traumat. de c o l u m n a vertebral
^ > ( Tr a u m a t . de abdomen
^ ^ C
C C ^Traumat. de testículo
- i9 -

í íR e f l e j o J
^ t ,C ó l i c o h e p á t i c o

ILEO
í ( ^
> (T orsión visceral: epiplon, testículo, trompa, ú te

( / ro, ovario, tumor pelviano o abdominal.


( ^
) ( i n t o x i c a c i o n e s : opio; uremia
^ (
( 'Procesos pulmonares
( ^
^ ( (ileo biliar
^ ( S in participa- ( Cuerpos extraños: orejones, alcachofas, t r o z o s de
( ) ciónvascular ,
^ ( ( naranja o manzana; vermes;
í ( (
( ( ( Tu m o r de lapared i ntestinal:inflama—

i / torios: neoplásicos.
( (Sinp a r t ic ip ac ió n (
^ ^v a s c u l a r ^ Tu m o r e s e x t r a i n t e s t i n a
l e s que originan

^ ^ I compresión.

^ ( ( Adherencias: peritonitis plástica; p la s —


-

^ ( (
( ^ ^ t r on e s .
20

^ ( ( Fecaloma
^ C C
( ^ ^ Peritonitis encapsulante

/ ( ( Tu m o r a c i o n e s colónicas con válvula ileo-


f Mecánico / f
( ó ^ ^c e c a l incontinente.

ILEO
^ Dinámico (
^ ( (H e r n i a s estranguladas: internas o exter-
; ( C nas.
^ ( (
J Con participación Invaginaciones
( ¡ vascular. \s
a
d
i
r
B
{ f (
( ^ \ Tu m o r a c i ó n c o l ó n i c a s c o n v á l v u l a i l e o c e c a l c o n -
( ^ ^ t i n e n t e . _________________________________ _
( vascular puro (trombos is o e m b o l i a m e s e n t e r i c a
( (desniserción traumática del mesenterio
^ 21 ^

Vemos entonces como la diferencia primaria

que existe es la presencia o ausencia de peristal

tismo intestinal. Esto, que


s
n
,
o
l
r
a
g ya veremos como inda-

coloca en dos sectores completamente di

con tratamientos diferentes y a veces has


s
t
n
r
e
f

ta opuestos.

Dentro del ileo paralítico tenemos una nueva

división en: peritonítico o inflamatorio, es decir

que la causa actúa directamente sobre el intestino;

o por mecanismo reflejo indirecto en cuyo sector

se agrupan múltiples causas que hemos enumerado.

El ileo post— operatorio puede pertenecer a

los dos sectores. Puede ser peritonítico puro o re

flejo; tal por ejemplo en las intervenciones que

manosean retroperitoneo (operaciones sobre riñón,

sobre simpatico, operaciones vasculares) en las

que hemos tenido, ,ocasión de ver los ileos reflejos

post— operatorios más grandes.

Por otra parte la presencia de peristaltismo

intestinal nos coloca en otro sector, el mas im­

portante desde luego, el que a su vez se divide

teniendo como patrón la ausencia o presencia de

participación vascular. Esto último tiene enorme

repercusión pues su pronóstico, su terapeutica son


" 22-^

completamente distintos.

No hemos incluido dentro del ileo mecánico

simple el ileo espamódico puro, A pesar de exis­

tir cados descriptos dentro de la bibliografía y

citar Séneque y Roux por ejemplo veintidos obser­

vaciones creemos debe ser desechado de la mente.

Nunca lo hemos observado y en nuestro hospital, ci

ru janos de vasta experiencia tampoco recuerdan ha

berlo observado.

Queremos también dedicar unos párafos al pro

blema de la válvula ileocecal, tan brillantemente

puesta en escena por Wagesteen. Su función normal

es dejar pasar contenido intestinal desde el in­

testino delgado a intestino grueso e inhibir el re

flujo. Frente a una obstrucción de intestino

grueso pueden ocurrir dos cosas, o sigue mantenien

do su fisiología normal— válvula ileocecal conti­

nente— o se altera y permite el reflujo - válvula

ileocecal incontinente--.

Este hecho diagnosticable radiológicamente

con certeza es de gran valor. Si la válvula es

continente el intestino estará cerrado por una par

te por la causa ocasionante del sindrome y por la

otra por la válvula ileocecal; la llegada continua


- 23 -

de contenido intestinal dilatará en forma continua

las paredes colónicas que sufrirán enormemente en

su vascularización, llegando en grados avanzados

al estallido con la peritonitis, casi siempre

mortal, concomitante. Por lo tanto debe ser colo­

cado dentro de los ileos mecánicos con compromiso

vascular puesto que la conducta terapeutica es ter

m inante: cecostomía de urgencia. Por el contrario

cuando se hace incontinente permite el reflujo y

estamos frente a un ileo mecánico sin compromiso

vasculr, un ileo que deja esperar y se beneficia

rá del tratamiento m édico previo.

Queremos dejar aclarado también, el signifi­

cado de dos palabras que se usan con suma frecuen

cia y que tienen según los autores diversas acep­

ciones: obstrucción, oclusión.

Siguiendo al Profesor Christmann, creemos que

debe entenderse por obstrucción a todo proceso

que provoque una detención no total en el tran­

sito intestinal, es decir — cierre parcial de la

luz intestinal— . Por el contrario, oclusión, a—

grupa a todos los procesos que provoquen una de­

tención total en el tránsito intestinal, es decir

— cierre total de la luz intestinal— . Como vemos,


fi

^ 24 -
X ••-c-

entrar dentro del cuadro obstructivo los ileoa sub

agudos y crónicos; y dentro del oclusivo el ileo

agudo. Esta es la acepción que le damos.

De qué elementos nos valemos para estable­

cer un diagnóstico correcto?

Como en todo abdomen agudo, comenzaremos por

el interrogatorio, seguiremos con el examen clíni

co y terminaremos con el estudio radiológico.

He aquí el trípode básico:

1 º Interrogatorio

2º Exámen clínico

3º Exámen radiológico

Podríamos agregar la punción abdominal y el

laboratorio. Veremos más adelante la importancia

que le adjudicamos.

INTERROGATORIO

Cuando va a interrrogarse a un enfermo con un

cuadro abdominal agudo debe tenerse el concepto

que el interrogatorio es el arma principal con que

contamos para resolver el problema. No creemos pe

car de exagerados al afirmar esto. Luego han de

tomarse unas precauciones.

El paciente que vamos a examinar es un pa-

ciente intranquilo, ansioso, que reclama general-


- 25 -

mente pronto alivio de sus molestias de las cuales

el dolor es el primer exponente. Si lo examinamos

en la guardia de un hospital, a esto se agrega el

cambio súbito de ambiente. Estos hechos que enu­

meramos así rápidamente, son de mucha importan­

cia.

Es necesario calmar al paciente.

Es necesario hacerse amigo del mismo.

Estas dos premisas hay que cumplirlas siempre. Sin

ellas hemos visto cometer errores. Estará en la

ecuación personal del que examina sacar provecho

de las mismas. Un paciente que ha comprendido que,

lo que vamos a investigar es de importancia para

resolver su problema. Un paciente por más humil­

de que sea, al recibir una frase amable, compren­

siva de su situación, se volcará hacia nosotros

sin reticencias, despojado de todo los problemas

que embargaban
l su mente.
E

interrogatorio comenzará como siempre, co­

mo si estuviéramos frente a un enfermo crónico.

— Ya llegaremos a la enfermedad actual —

Antes hay que preguntar: edad, dato de valor; a

los 20 años sospecharemos peritonitis tuberculosa ;

de los 40 años en adelante la neoplasia; vayan

estos d os ejemplos para que le demos importancia.


- 26 -

Profesión: no olvidemos que el plomo puede damos

cuadros abdominales dolorosos que este simple da­

to ayuda a comprenderlos. Hasta puede preguntarse

si se quiere ser completo, lugares donde ha vivi-

d
o
, ya que ciertos vermes pueden darnos cuadros

obstructivos.

Investigaremos los antecedentes familiares.

Parecería no ser correcto en un tema como el que

estamos encarando; sin embargo, en uno de nuestros

enfermos los antecedentes fímicos familiares hi­

cieron orientar rapidamente el diagnóstico hacia

una bacilosis peritoneal que la clínica y al acto

quirúrgico confirmaron. Luego no costará nada per­

der unos segundos en su pesquisa.

Y llegamos a los antecedentes personales. Es

necesario realizar una historia clínica completa,

minuciosa de todos los antecedentes patológicos.

Así podremos encontrar, afecciones vesiculares,

desmejoría progresiva que nos hará pesquezar la

neoplasia; el antecedente de una operación ant—

erior averiguando bien detalles sobre la misma.

Una pregunta que no debe faltar en estos casos:

si sabe "si colocaron sulfamidas". Hemos tenido

ocasión de observar un caso de adherencias múlti-


- 27 -

ples de fosa ilíaca derecha por apendicec tomía

anterior en la cual se colocaron 4 gramos de sulfa

midas en polvo. Tendrá importancia conocer los an­

tecedentes cardíacos, si es hipertenso o ha pade­

cido reumatismo que nos haga sospechar su cardiopa

tía. Dato de gran utilidad para interpretar un cua

dro que presumimos vascular puro. Otros datos me

nos frecuentes pero de valor serán por ejemplo, al

gunas operaciones sobre sistema nervioso; así

de nuestras observaciones, había sido operada por

aracnoiditis dato decisivo para interpretar el ileo

paralítico conque llegó a nuestras manos.

Dentro de los hábitos, interesará si es cons

tipado. A veces no dirán "desde hace años", el me

ga— sigma aparecerá entre nosotros como sospecha.

Otras veces no dirán "en estos últimos meses y ca

da día más", la neoplasia se hará presente.

Ya en los antecedentes más cercanos inves­

tigaremos si ha habido algún traumatismo craneano,

de columna vertebral, de abdomen o de testículo

mismo; o si ha padecido cólicos renales o hepáti­

cos días anteriores. Y por último siempre acordar

se: tenía o no hernias; qué ha comido estos últi­

mos días, pesquizando las causas alimenticias co­

munes. Así pudo hacerse diagnóstico etiológico,


,4
.y

en un caso de ileo mecánico sin participación vas

cular, al referirnos la enferma, después de mucha

insistencia que había ingerido orejones hacía 72

horas. Podría investigarse, aunque como causa ex­

cepcional la intoxicación crónica por opio o sus

derivados.

Vemos entonces como una anamnesis bien rea­

lizada puede ser de gran utilidad. Nunca estare­

mos arrepentidos de haber perdido algunos minutos

en ella.

Y entramos entonces al interrogatorio de su

enfermedad actual. Lo primero que investigamos es,

desde cuando está enfermo. El paciente recuerda

siempre el momento de iniciación de sus padecimien

tos; no obstante, siempre conviene indagar sobre

los días anteriores, porque en ciertas ocasiones

el enfermo pasa por alto pequeños signos de utili

dad para el diagnóstico. Generalmente el enfermo

empezará a enumerar sus trastornos por el dolor;

ya que esto es lo que más lo aqueja. Y he aquí un

signo capital que requiere un interrogatorio cuida

doso.

a) hay que ubicarlo en el tiempo*

— Ha aparecido y no se ha retirado más


- 29 -

Aparece, dura segundos, más comunmente minutos,

y luego se va no dejando nada.

— O viene y se va, pero queda dolor entre cada

episodio.

Es decir que podemos estar en presencia de cualquie

ra de estos tres tipos:

Dolor continuo

Dolor cólico

Dolor cólico, pero entre cólico y cólico dolor.

Este hecho hay que interrogarlo bien, porque

como veremos más adelante es capital. Queremos in­

sistir sobre lo siguiente: a veces después del có­

lico queda un ligero dolorimiento abdominal, pero

se retira luego, no dura hasta el próximo cólico

siempre que estos no se repitan muy frecuentemente.

Los enfermos suelen decir que "el vientre queda do

lorido" pero esto no llega, no dura, hasta el próxi

mo cólico. No es el dolor continuo que queda entre

cólico y cólico y que se ha intensificado con las

horas transcurridas. Hecho también a interrogar,

Luego diferencias entre el dolorimiento que

queda después del dolor cólico y el verdadero do­

lor:

__ el dolorimiento no llega hasta el próximo cólico.


- 30 -

el dolor es persistente y aumenta con las ho­


-

ras transcurridas.

Ya veremos porqué hemos insistido tanto,

b) Hay que ubicarlo en el enfermo.

Preguntaremos, dónde comienza, cómo se irradia.

Asi el enfermo lo ubicara en diversas zonas de su

abdomen y nos dará irradiaciones que podrán ser

típicas o nó. Loepper (citado por Pavlovsky) sos­

tiene que dolor en epigástrico (plexo solar),co­

rresponde a primeras porciones de intestino del­

gado; que el plexo mesentérico superior inervan­

do el pancreas, duodeno, intestino delgado, cie­

go y colon ascendente, nos dará dolor desde el án

gulo duodeno—yeyunal al ciego siguiendo la inser­

ción del mesenterio y con un punto máximo abajo

y a la derecha del ombligo. Que el plexo mesenté-

rico inferior inervando el colon transverso, des­

cendente y sigmoideo dará dolor a izquierda y aba

jo del ombligo.

No hay que ser tan exigente. Es dificil poder

determinar con esa presición las irradiaciones que

puede adoptar el dolor en cada enfermo en estudio.

N o obstante analizando con mesura, en especial al

comienzo del cuadro, servirán a veces como signo

probable de localización.
S': v-V
JÍ ^/

Pero todavía podemos interrogar algo más acer

ca de este- síntoma.

Que ha hecho para


a
h
i
S
- calmarlo.

podido continuar realizando sus tareas.

— Si ha dormido

— Que posiciones ha adoptado frente al mismo.

Así podremos recoger el antecedente del trá­

gico purgante (que hoy se ve cada vez menos, al de

cir de nuestros mayores), exacerbando la sintoma­

tologia. El sueño nos servirá como guía. Descon­

fiar siempre de un paciente que no ha dormido por

molestias abdominales. Hay que indagar bien, siem

pre encontraremos la respuesta. Otras veces se nos

dirá que no pudo continuar su trabajo, otro índi­

ce de la intensidad de su molestias. Y por último

nos podran referir las posiciones adoptadas ante

el doior: así la quietud, la fijeza de perforado,

que jyetrae su abdomen y allí queda sin moverse.

Las características posiciones del cólico renal,

o los movimientos en el lecho frente a cada cóli­

co intestinal, serán útiles.

Hemos insistido sobre el síntoma dolor. Veamos

porqué.

Frente a un dolor continuo dos hechos se nos


- 32 -

presentaran: o es un dolor de causa inflamatoria,

peritonitis; o vascular puro, embolia o trombosis

de la mesentérica.

E1 dolor cólico nos coloca ante loa ileos me-

cánicos. Si ese dolor cólico es puro ——entre cóli

co y cólico, nada— tendremos derecho a pensar,

no hay compromiso vascular. Pero si entre cada

dolor cólico, sigue dolor sordo, continuo — en­

tre cólico y colico, dolor— el compromiso vascu­

lar se hará presente. Esto es terminante, lo hemos

interrogado detalladamente en todos los casos. La

regla no dejó de cumplirse en ninguno. Imaginemos

desde ya la importancia terapeutica de este dato.

Un enfer
mo sin compromiso vascular, es un enfermo

que podrá esperar; podrá ir a la mesa de operacio

nes perfectamente metabolizado. Los éxitos serán

mayores. Un enfermo con compromiso vascular no

podrá esperar un solo instante. La laparotomía

podrá salvarlo y no otra cosa.

Ni que decir el dolor continuo. Nada preocu­

pará más la mente de un médico frente a un cuadro

abdominal agudo, que el dolor fijo continuo que ha

permanecido inmutable a través de las horas trans­

curridas. Deberá estarse más alerta que nunca y


- 33 -

la solución tendrá que ser rápida. L a e s p e r a n o re

suelve nada la mayoría de las v e c e s .

Pasemos ahora a los vómitos. El vómito es u n

sintoma común a casi todas las enfermedades abdo­

minales agudas. Frente a este síntoma hay que in­

vestigar: cuando han aparecido y que característi­

cas tiene el contenido expulsado.

Generalmente existe precozmente; pero este

vómito que aparece casi pegado al dolor, es v ó m i t o

gástrico como suele llamársele. Hay q ue insistir

entonces. Así, un grupo de pacientes nos dirán que

sus vómitos aparecieron casi enseguida del dolor y

que se h a n repetido continuamente. Otros por el

contrario sólo tienen sensación nauseosa quizá

algún vómito y nada más. En ótros recien aparecen

a las 48 , 72 horas; y por último hay ocluidos que

sólo vomitan pasados varios días; generalmente vó

mitos terminales.

Este síntoma, así u bicado en el tiempo, tiene

valor localizador del proceso. Si el v ó m i t o es pre

coz, continuo, el ileo será alto— p i l ó r i c o > duode­

nal o yeyunal- Si el v ó m i t o ha aparecido tardiamen

te, será u n i l e o n b a j o - il e o n t e r m i n a l , c e c o - a s c en

dente con válvula ileocecal incontinente- y si


34 —
-

aparecen m u y tardíamente s e r á u n i l e o de c o l o n iz

quierdo o ceco-ascendent-e con válvula ileocecal

continente. Esto dicho así esquematicamente. Hay

pacientes que escapan a la regla. Hemos observado

se l
d
i
u
l
c
o il e o n terminal c o n v óm i t o s precoces y

repetidos. No obstante podemos decir en tesis ge—

n e r a l, que cuanto mas alta es l a oclusión, má s

precoces y más repetidos serán los vómitos.

Con respecto al contenido, al principio será

mero contenido gástrico, pero si p e r s i s t e no a p a ­

reciendo bilis en n i n g ú n momento, la oclusión será

sin lugar a dudas, supravateriana, generalmente

sindrome pilórico. En otros casos serán más tarde

biliosos, luego de típico contenido intestinal,

para terminar siendo francamente fecaloideos.

Vemos pues qu e el a n á l i s i s de e s t e síntoma

debe ser hec h o con mesura. Es un síntoma común a

casi todas, por no decir todas, las afecciones

abdominales agudas. El vómito precoz puede s e r de

bido a mecanismo reflejo. Si v a m o s a e s p e r a r el

vómito tardío, de las 48 72 horas, p a r a ha c e r

diagnostico de ileón, habremos perdido un tiempo

precioso para el enfermo. Las oclusiones de intes

tino grueso con válvula ileocecal continente, no

se a c o m p a ñ a n de vómito, y sin embargo s o n de ex-


- 35-

trema urgencia en s u t e r a p é u t i c a . H a y que insis­

tir en no esperar ver el vómito fecaloide para dar

nos cuenta de la gravedad del paciente que tengamos

entre manos. Esto lo decimos porque hemos recibido

mas de u n a v e z estando de g u a r d i a a p a c i e n t e s en

estas condiciones y que p e r m a n e c i a n b a j o vigilan­

cia m é dica. Luego, frente al vómito razonar bien,

darle la importancia qu e merece, acordándonos de

lo enumerado anteriormente.

Pasemos ahora al tercer síntoma que compone

el trípode funcional; detención de m a t e r i a s fecales

y de gases.

Generalmente cuando el p a c i e n t e llega a nues

tras manos, el sindrome ya está francamente esta­

blecido, y el m i s m o nos dirá que desde hace tanto

tiempo no evacua su intestino, no e x p u l s a gases.

No obstante hay que destacar qu e en los il e o s a l ­

tos puede haber todavía una o dos deposiciones y

no expulsar algunos gases, siempre menos que de

costumbre. Caso típico es el i l e o b i l i a r e n que

existe frecuentemente esto ultimo qu e h e m o s referí

do. Otro hecho a tener en c u e n t a es que cuanto más

alta es la oclusión más frecuente son las pos i b i l i

dades de que existan d eposiciones como las señala

das. Pero luego la constipación será absoluta.


36 -

En cier tos cu a d r o s o b s t r u c t i v o s p u e d e n o b s e r

varse d e p o siciones diarreicas; caso típico l a s h er

nias de Littré, pero es r a r o de observarlas. Otras

veces existe una obstrucción y no obstante el m e ­

teorismo que salta a nuestra vista y nos enseña

el camino, el p a c i e n t e insiste en que ”t i e n e dia—

r r e a ". P e r o si interrogamos bien, vemos que sólo

se elimina una pequeña cantidad, un verdadero "es

puto anal" como se l o h a l l a m a d o , de caracteres

francamente mucoso y a veces s a n g u i n o l e n t o . Si in

vestigamos sus a n t e c e d e n t e s urinarios, encontrare

mos c o n c o m i t a n t e m e n t e , disuria, polaquiuria. Así

nos pasó en un caso de peritonitis por apendicitis

pelviana en un muchacho de 1 4 a ñ o s cuyo vientre

distendido marcaba el ileo paralítico ya e s t a b l e -

cido, pero la localización apendicular por irrita

ción de vecindad (gran abceso del Douglas en la

intervención) nos daba el cuadro clínico a que

nos hemos r e f e r i d o . Luego, si interrogamos bien,

podremos despistar estas falsas diarreas que a p a ­

recen en los procesos de bajo vientre cuando com­

prometen los órganos p e l v i a n o s .

Excepto pues las causas enumeradas, la cons­

tipación será u n elemento de v a l o r que estará mar

cado lo que p o r d e f i n i c i ó n e s , d e t e n c i ó n e n e l
37 -

trán s i t o intestinal.

E X A M EN CLINIGO:

T odo examen clinico debe llevar u n orden. Con

é l lo que obtengamos será de g r a n u t i l i d a d , s i n él

sólo tendremos datos inconexos que costará trabajo

interpretar.

— Ya h a b r á tiempo de llegar al a b d o m e n —

Cuando nos acercamos a un enfermo y estamos

efectuando el interrogatorio, lo p r i m e r o que debe

llamar la atención es la facie; esta puede sernos

de utilidad. Así podremos observar la facie de u n

deshidratado (grandes vómitos) o sino la facie tí

pica del shock (vólvulus, trombosis o embolia me­

sentérica, pancreatitis) o en esta s dos avanza­

dos, la facie peritoneal tan maravillosamente des

cripta p o r los clásicos, pero que h o y e n n u e s t r o

ambiente se v e cada vez menos. Sólo hemos visto

dos facies peritoneales típicas con toda su t r a ­

gedia. No entramos en la d e s c r i p c i ó n de las mismas

por ser ya clásicas y creer que es m e j o r observar

las que l eerlas. V a l e m á sb


r haber
e visto una que ha-

l e i do v arias veces su d e s c r i p c i ó n . E n ocasio—

nes realizando el interrogatorio, el d o l o r cólico

sorprende al paciente, y entonces la facie t r a sun


-38 -

ta p o r unos momentos el drama abdominal.

Luego la observación de l a facie es im p o r t a n

te. Lo qu e ella trasunte dependerá no obstante de l

p s i q u i sm o de cada paciente, porque como dice Wan-

gesteen ”d e t r á s de la m á s c a r a de u n se m b l a n t e es­

toico mucho puede ser ocultado”.

Después tomaremos el pul s o y lo a n o t a r emos

cuidadosamente. Veremos que en los ileos adinámi­

cos, el pulso se m a n t e n d r á tenso, regular, rítmico

excepto en los estados peritoneales avanzados. Lo

mismo pasará en los il e o s mecánicos sin p ar t i c i p a

ción vascular; el pulso no nos ofrecerá nada como

elemento diagnóstico. Cuando se h a c e presente la

participación vascular, en un principio pasará exac

tamente lo mismo; el p u l s o permanecerá sólo taqui-

cárdico pero tenso.

En los il e o s vasculares puros nos encontrare

mos con u n pulso taquicárdico, hipotenso como co­

rresponde al gran cuadro abdomina l .

Luego,el pulso tiene su valor. Si bien e n los

il e o s adinámicos, en l o s m e c á n i c o s , con o s i n p a r ti

cipación vascular, no hay alteración como b i e n lo

destaca Mondor; en los vasculares puros y en los

peritoneales avanzados, habrá cambiado y apare-

cera taquicárdico, hipotenso. Recalcamos esto ú l-


39 -

timo, p o r qu e nos parece lo de m á s v a l o r . Un pulso

lleno, qu e golpea bien nuestros dedos, es u n p a ­

ciente qu e tiene capital p a ra d e f e n d e r s e . U n pul-

SO hipotenso es signo de m u y mal pronóstico.

Tomaremos la t e n s i ó n a rterial que s e r á de

valor para certificarnos el estado de shock en

los ileos con gran p a r t i c i p a c i ó n vascular y en

los peritoneales avanzados.

Realizaremos una rápida semiología cardíaca

y pulmonar, y así podrá o no constatarse la p r e ­

sencia de una cardiopatia ( e s t r e c h e z m i t r a l en es

pecial) que podrá ser la clave del cuadro abdomi­

nal; o la respiración frecuente y profunda de l o s

estados a c i d ó s i c os o superficial y lenta de los

estados de alcalosis. Y recien entonces llegamos

al abdomen.

Empezaremos por la i n s p ección. Será de v a l o r

tener buena iluminación para realizar nuestro exá

m e n . Logicamente los datos de éste d e p e n d e n de la

mayor o menor obesidad del enfermo al que estamos

examinando. En los obesos es m u y d i f í c i l l a semio

logia ; el gran delantal abdominal se interpone y

nos trastorna. Lo primero qu e saltará a nuestra

vista es el meteorismo y de a c u e r d o a las horas


40 -

transcurridas estará localizado o generalizado. De

su sola enunciación, surge la i m p or t a n c ia; n o e s lo

mismo para el diagnóstico poder constatar meteoris

mo centro-abdominal, típico de las oclusiones del

delgado y a u n m á s, qu e este ocupe u n a zona supra

o infra-umbilical; o constatar meteorismo que ocu

pa los flancos típico de dilataciones colónicas;

que hallarnos con esos abdómenes generalmente me­

teorizados qu e no hacen más que certificar el cua

dro ya completamente instalado. Otras veces encon

tramos meteorismo estrictamente localizado, asimé

trico, conocido con el n o m b r e de signo de v o n

Whall que se observa casi exclusivamente en los

vólvulas de sigmoideo ocupando fosa ilíaca izquier

da, flanco del mismo lado y sobrepasando a veces

también el om b l i g o . Durante el exá m en puede ob­

servarse la presencia de ondas peristálticas vi­

sibles de Kussmaul que por si solas hace exc luir

todo un sector del diagnóstico.

Pueden provocarse percutiendo la pared abdo­

minal. Después examinaremos la m o v i l i d a d abdomi­

n a l . Podemos hacer realizar para ello algunas res

piraciones profundas qu e nos ilustrarán con mas

detalles. Excepto en los procesos abdominales in


- 41 -

flamatorios o cuando la distensión es m u y marcada,

tendremos buana movilidad.

Pasamos así a la palpación. Es dentro de la

semiología abdominal el elemento de m á s valor. Pa

ra sacar fruto de la misma es n e c e s a r i a la e x p e -

riencia. — Hay que hacer la mano—

Mediante la misma nos daremos cuenta del es

tado de l a pared abdominal; a veces será depresi­

ble, indolora en toda su e x t e n s i ó n , la mano puede

excursionar sobre la m i s m a sin p r o v o c a r n i n g u n a mo

l e stia. Sólo hallará la mayor o menor resistencia

provocada por el grado de distensión abdominal,

lo cual nos orientará hacia los il e o s adinámicos

reflejos. Otras veces nos encontrar emos con una

pared defendida, contracturada, que se opone a la

mano y sumamente dolorosa, el Gu e n a u de M u s s y se

hará presente, y el síndrome peritoneal aparecerá

ante nosotros. En los Íleos mecánicos sin partici

pación vascular sólo nos enseñara la distensión,

y si a l g ú n cólico se despierta sentirá las ansas

desplazarse. En los il e o s m e c á n i c o s c o n p a r t i c i p a

ción vascular hallaremos también la resistencia

que opone el meteorismo, pero al llegar a una zo­

na se despertará dolor a la presión y a la descom


42 -

presión; es la izquemia que traduce el su f r i m i e n t o

intestinal.

Por debajo de la pared podremos delimitar a

veces una tumoración que no s lo explicará todo; la

presencia de u n plastrón frio , característico de

las peritonitis bacilares; o el a n s a distendida y

dolorosa de u n v ó l v u l o sigmoideo. Podremos encon-

tr a r la p r e sencia de u n fecaloma con el signo del

d e s p e g a m i e n t o , que es menos frecuente de l o qu e

se cree.

Otras veces correspondiendo a la zona doloro

sa delimitada en la pared, se alcanza a p a lpar el

ansa que sufre como una tumoración depresible, pas

t osa desplazable o no y exquisitamente dolorosa.

Y por último, lo que es ya u n axioma, y sin

embargo se deja de cumplir. Frente a todo o c l u í do,

no dejar de r e v i s a r los orificios h e r n iarios. Esto

merece un comentario. Lógico es que si u n enfermo

padece una hernia, está enterado de esa situación.

El interrogatorio ya lo habrá aclarado, y la pal—

pación indicará en que condiciones se hallan. Aquí

pues no esta el problema. Pero a veces, esto no se

da, una hernia crural, una pequeña hernia inguinal

pasan desapercibidas para el enfermo. No obstante


43 -

es lógico suponer qu e el dolor n os l l e v a r á de la ma

no. No se concibe una hernia estrangulada sin do­

lor. Sin embargo las hemos visto sin dolor. Aquí

queríamos llegar. Hay que revisar las orificios

h e r n iarios p orque hay h ernias estranguladas sin

dolor. Esto sólo se da en los enfermos ancianos.

Hay en ellos un embotamiento sensitivo. Siempre

desconfiar de cualquier proceso abdominal en u n

enfermo por encima de los 50 a ñ o s . Esto tenerlo

bien fijado.

Hemos observado dos ú n i c o s pacientes con her

nias estranguladas sin dolor, los dos estaban por

encima de los 50 a ñ o s . Llegaron sin diagnóstico

a la guardia porque se ignoraba la h e r n i a y por­

que no daba dolor. El exámen prolijo, nos dió el

diagnóstico; la palpación apenas si d e s p e r t a b a

dolor.

Luego no olvidarnos de revisar los orificios

hemiarios, más aún si estamos en presencia de u n

paciente ya anciano .

La percusión, en realidad, es de escaso valor;

nos señalará la presencia de meteorismo, y si han

pasado pocas horas, servirá para localizar al mis

mo. En los procesos avanzados, podremos obtener


- 44 -

matitez qu e nos pueda hacer pensar en ascitis.

Su semiología correcta aclarará el p r o b l e m a .

Por último la auscultación sólo podrá indi­

carnos si l l e g a m o s a auscultar los ruidos carac­

terísticos que acompañan a cada dolor cólico, que

estamos en p r e s e n c i a de un i l e o m e c á n i c o y nada

más.

Tacto rectal y vaginal: no nos olvidaremos

núnca de ellos. Podrán indicarnos la presencia de

un fecaloma, de un tumor de recto, el pie de u n

vólvulo sigmoideo en casos mucho más raros; hay

quien ha tactado un cálculo biliar. Otras veces

tacteremos un neo de cuello utárino, un útero

m i om a t o s o , o tumores anexiales inflamatorios o

no, o cuerpos anormales en c i e tos desviados men­

tales.

La sola enumeración de l o s datos que n o s pue_

den dar nos eximen de comentarios.

El primer obstruido que tuvimos oportunidad

de v e r , llegaba con siete días de ev o l u c i ó n y sin

diagnóstico. El honesto colega que lo acompañaba,

así lo confesó. Un tacto rectal hecho por el j e f e

de guardia hallaba un bolo fecal. Y a nosotros

nos qu e d ó grabado — no olvidarse del tacto rec-


- 45 -

tal o vaginal—

Algunos autores agregan la rectosigmoideosco

pia que puede ser de u t i l i d a d . El tumor, el p i e

de un megasigma volvulado, el bolo fecal que n o

se a l c a n z a r o n al tacto, pueden aparecer a núes—

tra vista y aclararnos el cuadro.

EXAMEN RADIOLOGICO:

Trataremos de h a c e r una s í n t e s i s de este im

portante método diagnóstico, destacando sus a s p e e

tos útiles.

Siguiendo a J. A. Ferreyra, el estudio radi£

lógico sipve como

1º Diagnóstico de sindrome

2º Diagnóstico de localización

3º Diagnóstico etiológico

1 º Diagnóstico de sindrome: En un individuo normal

sólo hay gas en estómago, primera p o r c i ó n de duode

no y colon. Luego, gas en intestino delgado, y a de

por si indica ileo. Con respecto al contenido ga

seoso del intestino grueso, normalmente existe,

basta acordarse de lo dificultoso que es en oca-

siones obtener una buena placa de árbol urinario.

Cómo r e s o l v e r e l problema? L a c l í n i c a s e r á t e r —

minante y estará por encima de la radiología, ex


-V 46 —

cepto cuando su c onteni do esté enormemente aumen­

tado como ocurre en los v ó l vulos de sigmoideo

(fig. 4) que por sí sola aclara el p r o b l e m a .

Cuantas horas tarda en aparecer gas en las p l a ­

cas radiográficas? Cuatro a seis horas. He aquí

el primer valor positivo de la radiología. Pacien

tes con pocas horas de evolución que sólo acusan

por ejemplo dolores de tipo cólico; a veces sin

vómitos, que han expusado gases, surge la duda.

Estamos o no en presencia de u n ileo?. La radio

grafía será terminante. Así ocurre con los casos

de las figuras 1 y 2 con ocho y doce horas de evo

lución, con sólo dolores de tipo cólico y nauseas,

sin llegar al vómito el primero y con vómitos el

segundo. La radiología certificó el diagnóstico

que la clínica sospechaba. Si consideramos como

Ochsner lo ha demostrado (citado por F erreyra) que

es aú n más precoz en los Íleos con participación

vascular, vemos entonces su g r a n u t i l i d a d .

Si obtenemos placas con el paciente de p i e ,

observaremos las clásicas imágenes hidroaereas

también llamadas imágenes en tubos de órgano o ni­

veles líquidos (figs. 1, 2, 3)


.

Creemos pues qu e como d i a g n óstico de sindrome

tiene este gran valor: poder hacer un diagnóstico


47

precoz.

2º D i a g n o s t i c o de l o c a l i z a c i ó n : P a r a e s t o , co

mo m u y b ien insiste Ferreyra, hay que seguir u n or

den.

a) Ubicación de las ansas dentro del c a m p o ab

dominai.

b) Ta m a n o de las mismas

c) Orientación

d) Caracteres del ansa

a) Desde ya podemos decir que es difícil que se

pueda confundir ansas delgadas con marco c o l ón i c o .

El tamaño, los caracteres de las mismas hacen que

a simple vista puedan diferenciarse.

El problema está en conocer a que altura del

delgado se halla la obstrucción, en caso de ser

una obstrucción del mismo. Se h a n descripto y son

ya c l á s icos, seis segmentos embrionarios en el in

testino delgado. Según Jackson pueden aislarse aún

en el ad u lto. Se ubican dentro del a b d o m e n de la

siguiente manera desde el p u n t o de vista radioló—

gico: el segmento 1 en hipocondrio derecho, en la

región p a r a v e r t ebral; los segmentos 2 y 3 en hipo

condrio izquierdo y flanco del mismo lado; el seg

mento 4 es centro—abdominal apoyando sobre la pel


48 -

vis; el segmento 5 en flanco derecho y el segmento

6 en fosa ilíaca de r echa. Si a d e m á s n o s acordamos

que el segmento 1 da origen al duodeno, los seg­

mentos 2 y 3 al yeyuno, y el r e s t o al il e o n n o s

será fácil topografiar la altura de l a ob s t r u c —

c i ó n . No obstante debemos pensar que este es u n

esquema demasiado matemático y como tal puede l le

v a r n os a error.

De otra manera más practica podríamos decir

que en placas obtenidas en decúbito ventral o dor

sal, las imágenes supraumbilicales corresponden a

yeyuno y las infraumbilicales al il e o n .

b) Con respecto al tamaño es casi imposible con

fundir intestino delgado de intestino grueso. Por

que es excepcional que las ansas delgadas lleguen

a igualar el tamaño del intestino grueso. Habría

solo una excepción, ile o s en e n f e r m o s con anasto­

mosis de delgado a grueso por operaciones anterio

res. No obstante v e r e m o s al comentar los caracte­

res de las ansas como el diagnóstico es fácil,

c) Con respecto a la orientación de l a s ansas

colónicas, las qu e corresponden a ceco-ascendente

y colon izquierdo son facilmente reconocidas en los

flancos. Más d i f i c i l es, el colon transverso, pero


w 49 -

siempre las características haustras nos sacarán

del p r o b l e m a . Con respecto al intestino d e l g a d o de

bemos conocer que el y e y u n o a d o p t a l a m a y o r í a de

las veces disposiciones transversales (fig.1-2)

mientras que el il e o n se v e r t i c a l i z a (F ig. 3).

Se ha descrlpto como signo de intestino del­

gado terminal el signo de p e l d a ñ o s de escalera;

pero es de escaso v a l o r . Corresponde siempre a es

tadios terminales.

d) Insistimos desde el p r i n c i p i o qu e es im­

posible confundir intestino delgado con intestino

grueso; la simple inspección basta.

Las haustras ponen su sello y hacen fácil el

diagnóstico.

Con respecto al intestino delgado es caracte^

rístico del yeyuno los pliegues de K e r k r i n g , que

van disminuyendo a medida que nos acercamos al

il e o n . L u e g o imá g e n e n p i l a de m o n e d a s o esquele­

to de arenque o elástico desenrrollado o ramas de

c o r a l , que todo es lo m i s m o igual a yeyuno (Fig.

1-2). Por el contrario, intestino delgado "l i s o "

corresponde a intestino delgado terminal ( F i g .3 ) .

S i queremos ser completo aunque la clínica ya lo

habrá certificado, vemos qu e en los il e o s m e c á n i ­

cos la lucha intestinal con la ingurgitación vas


- 50 -

cular concomitante que también t o m a a l o a plie g u e s ,

hará resaltarlos radiológicamente, las imágenes en

pila de m o n e d a serán bien nitidas. Por el c o n t r a

rio en los ileos adinámicos, predomina la atonía,

luego habrá escasas imágenes en pila de m o n e d a s .

A veces se puede sorprender a l intestino del

gado en u n a contracción segmentaria y hacer con­

fundir las imágenes que ello ocasiona con haustras

colonicas. Pero la diferencia de calibre y el solo

estar presente en u n p e q u eño sector, harán dese­

char el diagnóstico.

Vemos pues como llevando ese orden establecí

do, puede orientarnos la radiología simple a loca

lizar con bastante certeza la altura del ileo en

estudio.

El enerna o p a c o como localizador: Este medio diag

nóstico ya h a ganado ubicación. No presenta incon

veniente de ninguna índole . Su práctica puede rea

lizarse sin n i n g ú n temor. Su valor es grande ya

que no sólo puede darnos un diagnóstico topográ­

fico sino hasta etiológico (F i g . 6 ) . Y si el a s i e n

to n o estuviera en el colon, es decir que este se

llena perfectamente, nos hace excluir al mismo.

Esta simple enu n c i a c i ó n dice se su importan-


- 51 -

c ia. En los il e o s bajos su u t i l i d a d es grande y

aclara el problema.

Con respecto a la p e q u e ñ a ingestión de sustan

c ia opaca o infección de la misma a través de la

sonda de M i l l e r — A b b o t t es t a m b i é n de valor. Se

utiliza generalmente en obstrucciones crónicas

o subagudas.

No plantea ningún problema, es bien tolerada

y permite localizar con presición. Así, en sindro

mes pilóricos, en obstrucciones de intestino del-

ga d o subtotales (neoplasias, bridas, etc.)certifi

can y localizan el proceso.

Por último queremos dedicar unas líneas al

diagnóstico radiológico de válvula ileocecal con­

tinente o válvula ileocecal incontinente.

Ya expusimos cual era la base fisiopatológica

que hacía colocar a la misma en primer plano.

Presentamos dos radiografías que hemos esco­

gido de la colección del Prof. Mainetti, por gen

tileza del mismo, y que son p o r demás demostrativas.

En la figura 6 vemos que el e n e m a opaco nos aclara

la etiología del ileo: neoplasia del ángulo esplé

n i c o ; pero además ha dibujado transverso y des­

cendente y como la válvula ileocecal se h a h e c h o


- 52 -

incontinente ha pasado a intestino delgado qu e se

halla enormemente dilatado. E s decir que la válvu

la permite el reflujo. El enfermo se b e n e f i c i a r á

tratamiento medico previo y podrá ser operado

perfectamente metabolizado. Por el contrario en

la figura 7 se h a hecho un estudio radiológico

por ingestión de pasta opaca la cual dibuja an­

sas delgadas terminales de aspecto normal, y cie

go y colon ascendente enormemente dilatado. Esta­

mos pues frente a un caso de v á l v u l a ileo c e c a l

continente. El intestino grueso se h a l l a obstrui­

do en dos segmentos: el etiológico, en este caso

neoplasia de á n g u l o esplénico, y la válvula ileo—

cecal. La radiología nos indica de por si l a u r ­

gencia de efectuar una derivación (cecostomía) pa

ra sanjar el problema.

3º Diagnóstico etiológico: Si b i e n l a clínica

está por encima de la radiología en el diagnóstico

etiológico, esta última puede sernos m u y útil.

No oreemos que merezca hacerse descripción

radiológica para diferenciar un ileo dinámico de

otro adinámico. La clínica ya lo h a b r á hecha en for

ma suficiente.

No creemos que tengan valor los conocidos


- 53 -

esquemas de von Laurell completados por su d i s c í ­

pulo Westerborn (revoque de las a s a s por el líqui

do peritoneal, d e s a p a r i c i ó n de l a s l í n e a s de gra­

s a p r e p e r i t o n e a l, desaparición del borde del r i ­

ñón con el psoas, capa grasosa subperitoneal que

ocupa el fondo de la pelvis, líquido libre en ca­

vidad, abscesos localizados que dan sombras de

densidad semejante al hígado o baz o ) . Estamos con

vencidos que la clínica e s t á m u y p o r e n c i ma de es

tos esquemas radiológicos. Nadie va a esperar que

desaparezcan las líneas de grasa preperitoneal, o

que aparezcan las ansas revocadas o que desaparez

ca el ángulo formado por el r i ñ ó n con el p s o a s o

que aparezca un absceso localizado para hacer diag

nóstico de u n proceso inflamatorio intraperitoneal,

de un a peritonitis. El m é dico debe pretender, con

todo derecho a estar en una etapa mucho más pre­

coz. Tratará de diagnósticar , apendicitis, cole-

cistitis, anexitis, peritonitis por perforación

de viscera hueca, y c u a l qu i e r otro proceso infla-

matorio intraperitoneal en u n estadio quirúrgico,

pero quirúrgico de éxito.

Para ello, la clínica, y nada más que la clí

nica. Cuando obtenga esas imágenes , estará fren


- 54 -

te a un paciente ante el cual alguien ha perdido

el tiempo.

Vale más saber encontrar los signos preco­

ces de las afecciones causantes de u n a posible pe

ritonitis que conocer esos esquemas radiológicos.

En cambio, la radiología desde el p u n t o de

vista del diagnóstico etiológico puede sernos

u til en los siguientes casos: en el estudio del

ileo sintomático regional, tan magníficamente rea

lizado por Del Campo. Así pancreatitis agudas que

se acompañan de dilatación del transverso, de l a s

primeras asas yeyunales, del duodeno,del estómago.

Colecistitis agudas con dilataciones del transver

so, d e l duodeno, pero no del estómago. Los proce

sos pelvianos (apendicitis pelviana, procesos ane

xiales) que traen dilataciones del sigmoideo y

del il e o n terminal.

Otras veces aparecerá neumoperitoneo que cer

tificará, perforación de vis c e r a hueca. El gas en

vias biliares, o el calculo en alguna región ab­

dominal, si es positivo, característicos del ileo

biliar. Signo de Simon en las colecistitis gangre

nosas. A veces la presencia de u n v ól v u l o sigmoi­

deo (Fig. 4-5).


- 55 -

Además ya indicamos que la i n g e s t i ó n de p a s ­

ta opaca puede topografiar con certeza el ileo en

estudio, y a veces nos dará bordes irregulares ca

racterísticos de u n a n e o p l a s i a . Hasta se h a dado

el caso de visualizar vermes que han ingerido pas

ta opaca. El enema opaco también puede sernos útil;

así marcará la presencia de u n a n e o p l a s i a (Fig.6)

o un bolo fecal, o un dólico-megasigma volvulado

(Fig. 5) o nó.
56 -

Figura 1 -
- 57

F igura Nº 2 -
F i g u r aN
º 5 -
Figura Nº 6 -
Figura 7-
63 -

Para terminar queremos referirnos al labora­

torio y a l a p u n c i ón a b d o m i n al.

E1 laboratorio tiene escaso valor en e l d i a g

nostico del ileo. Puede, eso sí, indicarnos el ín

dice de deshidratación de u n enfermo, el cuadro

de u r e m i a extrarrenal, los estados de a l c a l o s i s

o acidosis, pero esto sirve más como pronóstico

y terapeutica que como diagnóstico.

Puede sernos útil en los cuadros de u r e m i a

por evidente lesión renal primitiva q ue pueden a—

c om p a ñ a r s e de ileo. En este caso puede plantearse

la duda; es el ileo que ocasiona el aumento de los

cuerpos nitrogenados o sea u r e m i a extrarrenal, o

es la u r e m i a que ocasiona el ileo. El buen estudio,

análisis de orina, pruebas de suficien cia renal,

la respuesta a la rápida hidratación, servirán pa

ra orientarnos con precisión.

Demás está señalar la importancia de la reac

ción de Wohlgemuth en cuadros abdominales catalo­

gados clinicamente como p a n c r eatitis.

Con respecto a la punción abdominal diremos

que su v a l o r en nuestro caso es m u y relat i v o . Si

bien h emos comprobado su u t i l i d a d en otros cua

dros abdominales (hemorragia, peritonitis de ori-

y'
gen billar, pancreatitis aguda, en especial), en

el ileo no nos ha ayudado a resolver ningún pro-

blem a .

Hemos analizado en forma ordenada los diver­

sos elementos que poseemos para realizar el e s t u ­

dio del ileo.

V a m os a h o r a a hacer un estudio de conjunto

para ver como examinar a un presunto ileo, como

realizar su diagnóstico.

Tendremos que seguir como en todo proceso

patológico este camino:

Diagnóstico de sindrome

Diagnóstico topográfico

Diagnóstico etiológico

Ellos están imbricado entre si — n o r e c o r r e ­

mos tres caminos para llegar a uno solo— . Segui­

mos el orden preestablecido y al final del mismo

hacemos los tres diagnósticos , por eso vamos e-

fectuar una sintesis final para ordenar lo que ya

hemos expuesto.

Por definición, ileo ea i g u a l a d e t e n c i ó n

del tránsito intestinal. Luego ante todo paciente

que no exonera su intestino, que no evacua gases,

debemos pensar en el mismo. Si a ello se a g r e g a n


- 65 -

vómitos y dolor, el sindrome estará completo.

Detención en el transito intestinal

Vómitos

Dolor

P ero puede ocurrir que el enfermo no venga

a n u e stras manos con el cuadro completo.

Podrá venir solo con vómitos, es lo más ra­

ro. Podrá venir, si solo lleva pocas horas, con

dolor. En otros casos vendrá con detención de m a

terias fecales y gases, No obstante siempre sospe

charemos el drama abdominal, y tras la sospecha

comenzaremos a recorrer el camino.

Empezamos con el interrogatorio. Ya hemos

visto como realizarlo. Es nuestra arma de m á s va­

lor. Un interrogatorio ordenado noslleva al final

del mismo en la mayoría de los casos a tener el

diagnóstico en la m a n o . Dentro del mis m o insisti­

remos en el dolor. Existe o no dolor de tipo cóli­

co. Si lo h a y desaparecerá de n u e s t r a m e n t e todo

un sector; sólo n o s preocupará el ileo dinamico o

mecánico. Si no hay dolor de tipo cólico, por el

contrario nos colocaremos dentro del otro sector,

los adinámicos, y aquí comenzará nuestra búsqueda.

Hay dolor continuo, y nada más qu e dolor continuo:

dos c o s a s, o peritonítico o v a s c u l a r puro. No hay


dolor el a b domen está mudo, el ileo reflejo se n o s

aparecerá.

Lu e g o con el interrogatorio ya tendremos el

diagnóstico de sindrome, l o ha b r e m o s colocado en

alguno de los casilleros y por la p r e sencia e n el

tiempo de los vómitos y la mayor o menor repercu­

sión sobre el estado general, habremos hecho un

diagnóstico topográfico.

La clínica corroborará lo encontrado por el

interrogatorio.

Si n o había dolor y a ello agregamos encontrar

un vientre blando depresible, de acuerdo a la re­

sistencia que opone el m e t e o r i s m o , si l a m a n o se

pasea sin pro v o c a r ninguna molestia, logicamente

estaremos ante un ileo paralítico reflejo. Los an­

tecedentes nos darán el diagnóstico etiológico.

Si h a y d o l or continuo y junto a ello encon­

tramos el cuadro general de la infección: fiebre,

taquicardia, sudores, disociación y en abdomen con­

trae tura o defensa, dolor a la presión y a la des—

compresión en una zona determinada o generalizado

en casos mas avanzados, el ileo de origen perito—

neal, será evidente y la etiología vendrá a nues­

tras manos si h e m o s hecho un Estudio ordenado y

prolijo.
- 67 -

Si el d o l o r es cont in
uo pero encontramos un

enfermo en shock: facies típica, l i vi d e z c i a n ó­

tica, pulso taquic á r d i c o e h ipotenso tensión ar-

terial descendida, debemos pensar en dos cosas,

pancreatitis aguda o ileo v a s c u l a r puro. Los an­

tecedentes pueden sernos de suma utilidad; habrá

o no antecedentes c o l e c i s t o p á t i c o s , era o no un

m i t r a l , era o no un hipertenso. En abdomen en­

contraremos dolor agudo en epigastrio que se i-

rradia a i z qu i e r d a , podrá haber contractura o nó,

signo de M a y o - R o b s o n ,P r e i o n i , punto epigástrico;

lapancreatitis se h a r á presente como sospecha

diagnóstica. 0 podremos encontrar dolor epigás­

trico agudo, o dolor en una región c ua l q u i e r a del

abdomen, y a ello agregamos dolor a la palpación

generalizado o localizado; junto con el grave cua­

dro general y los antecedentes nos haran sospechar

los cuadros vasculares puros.

El enfermo acusa dolor de tipo cólico pero

entre colico y colico nada. Encontramos buen es­

tado general si lleva pocas horas de evolución;

el abdomen no presenta zonas dolorosas, no duele

a la presión y a la descompresión; sólo hay un

dolorimiento generalizado y ocasionado por los


- 68 *

cólicos si h a n sido m u y frecuentes. A veces pal­

paremos el fecaloma o el tumor que p o d r á especi­

ficarse o no . El ileo mecánico sin p a r t i c i p a c i ó n

vascular nos preocupará y sus e t i o l o g í a s diversas

vendrán a nuestra mente para ser analizadas.

Por el contrario si e n a b d o m e n hallamos una

zona dolorosa, un empastamiento debajo de n u e s ­

tros dedos, dolor a la descompresión, generalmen­

te no hay contractura ni defensa y si junto a esto

hemos hallado dolor continuo entre cada dolor có­

lico pensaremos en la participación vascular con

su u r g e n c i a inmediata a cuestas. Siempre que p e n ­

semos en ella no dudaremos en recurrir al ú l t i m o

método diagnóstico, la laparotomía.

Hemos así por el interrogatorio y la clínica

recorrido el sindrome, lo hemos ubicado en cada

uno de sus casilleros; a veces, la m a y o r í a de l a s

veces, tendremos el diagnostico e t i o l ógico t a m b i é n.

Solo nos queda por insistir sobre el diagnóstico

topográfico. Para ello se p u e d e seguir la clasifi­

cación de Naunyn y así tendremos

1 Duodenal

2 Yeyu n o — ileal

3 Ileo-cecal
69

4 Colica

5 Colon sigmoideo

6 Rectal

1- Duodenal: vómito precoz y constante; falta el

colico intestinal, la ausencia o presencia de b i—

lis nos indicará si es supra o infra vateriana;

hay grave participación del estado general. E-

jemplo típico es el sindrome pilórico.

2- Yuyuno-ileal: tipicos dolores cólicos; vómitos

que serán tanto más precoces cuanto más alta sea

la obstrucción; lo mismo pasa con el estado gene­

ral. Estará tanto más tomado cuanto más alta sea

la obstrucción. S i la causa está en las primeras

ansas yeyunales puede haber una o dos deposiciones

como o curre a veces con el ileo biliar.

3- Ileo cecal: onda peristáltica desde el á n g u l o

duodeno yeyunal hasta el ángulo ileo colico. Vómi­

to que aparece a las 48 ó 72 horas. Gr a n a b o m b a ­

miento periumbilical.

4- Colica: los vómitos serán aú n más tardios (4º

ó 5 º día). Gran distensión del flanco derecho y

centro-abdominal si h a y v á l v u l a ileo cecal incon­

tinente. Constipación pertinaz.

5 — Podemos agrupar las oclusiones del ansa sig—


- 70 -

m o id e a y las rectales diciendo que son r a r o s los

vómitos, predomina sobremanera la constipación.

E xiste, excepto en los estados muy avanzados buen

estado general.

Si a los datos qu e hemos obtenido por el in—

terrogatorio y la clínica agregamos los que n o s

ofrece el estudio radiológico siguiendo el orden

qu e hemos anteriormente comentado, vemos que la

mayoría de las veces podremos realizar un diagnós­

tico correcto.

Es capital e insistimos una vez más se r orde­

nado. Si lo somos, al terminar el e s t u d i o de cada

caso, tendremos una opinión ajustada del mismo.

Nuestra mente sospechará frente a todo padecimien­

to abdominal más si se h a iniciado en forma brus­

ca el abdomen agudo. Este ha de ser n u e s t r o pri­

mer diagnóstico: abdomen agudo quirúrgico. No nos

olvidaremos que existe una serie de afecciones de

orden médico que pueden hacernos confundir: menin­

gitis, coma diabetico, uremia, septicemias, histe­

ria, granulia, grippe a forma gastrointestinal,

reumatismo p o l i a r ticular agudo, neumonia, pericar­

ditis, contusiones de tórax, neumotórax, pleu resía

cólico hepático, colico renal, crisis de riñon mó­

vil, pielonefritis aguda, crisis dolorosas de l o s


- 71

genita l e s femeninos , cólico de p l o m o , c r i s is t a b é

tica, enfermedad de Schoenlein Henoch. Lo qu e evi­

ta el error en la mayoría de loa casos es la h i sto

ría clínica completa. Una vez realizado este primer

p a s o , trataremos de colocar anuestro paciente en

a l guno de los cinco s i n d r o m e s que hemos enumerado.

Si hemos colocado a nuestro paciente dentro del

sindrome ileo, lo u b i c a r e m o s luego en alguno de sus

casilleros; adinámico o mecánico, inflamatorio o re

fl ejo, con participación vascular, sin participa­

ción vascualr. Por ultimo formularemos el diagnòsti

co etiológico.

El trato diario con los enfermos nos enseña ca

da vez más que a veces todo este proceso no es p o ­

sible. En ciertas oportunidades no podremos darle

el sello e t i o l ó g i c o . Esto no nos debe preocupar si

hemos recorrido todo el resto del c a m i n o . Sabemos

por ejemplo, que nuestro enfermo presenta un cuadro

de ileo, lo hemos colocado dentro de l o s m e c á n i c o s ,

y dentro de los mismos en e l c a sille r o d e : sin par

ticipación vascular. Y esto es suficiente, tendre­

mos base para nuestra terapeutica.

En otros casos sólo llegamos a formular el

diagnóstico de ileo mecánico, dudamos, esta o no

p r e sente l a p a r t i c i p a c i ó n vascu lar. Sólo nos queda


- 72

el u l t i m o r e cu r s o diagnóstico; laparotomía. Cu a n d o

eramos estudiantes de semiología nos c h o c a b a u n po

co qu e se incluyera como medio diagnóstico la l a p a

rotomía. Decididamente nos parecía un contrasenti­

do. Hoy después de haber caminado un poco más al la

do de nuestros mayores, estamos convencidos de su

utilidad. En las condiciones actuales, una laparo­

tomía no hace mal a nadie. Esperar ante la duda es

cometer un grave error.

Y todavía más. En ocasiones sólo hacemos diag

nóstico de abdomen agudo quirú rgico. Los síntomas

se agrupan de tal manera que no nos permite ni si­

quiera poder hacer un diagnóstico de sindrome. He­

mos realizado un correcto estudio de n u e s t r o enfer-

mp y es el ú n i c o diagnóstico que podemos hacer. La

laparotomía se impone con más razón qu e n u n c a . Sólo

podremos esperar, muy pocas horas, para aclara r

nuestras dudas.

No queremos terminar sin antes a n otar lo que

el p r o f e s o r Christmann nos ha enseñado bajo el

nombre de cartilla o código del médico de urgencia:

1º M é t o d o en el exámen

2º Diagnóstico precoz

3º Repetición del exámen poco después si exis


- 73 -

ten dudas.

4º No medicar sin diagnóstico

5º Recor d a r los errores cometidos

Ella nos ha servido como guía. M u c h o de l o que

hemos podido volcar como fruto de n u e s t r o trabajo

se lo de b e m o s a la misma.

CONCLUSIONES

1º - Se destaca la importancia de l a l l a m a d a Clas i

ficación Americana.

2º — Seguir siempre un órden; sin él el estudio se

desnaturaliza.

3 º -- R e a l i z a r una historia clínica completa. Histo

riar al enfermo como si estuviéramos ante un enfer

mo crónico.

4º - La clínica sigue estando en primer plano e n el

estudio del ileo. Nada la ha reemplazado.

5º - Se destacan los valores útiles de la radio­

grafía, haciendo un estudio crítico de l o s m i s

mos.

Vamos a transcribir algunos de los casos que hemos

tenido oportunidad de observar. Hemos elegido los

mas típicos y demostrativos, convencidos de su u t i

lidad.
- 74 -

Caso N º 1 - J .A .L. 14 años, Argentino. Sala XIII

Cama 3 3 . Hist. N° 660. Ingreso 22/XI/47.

Antecedentes: Sin importancia para su e n f e r m e d a d a c

tual.

Enfermedad actual: Comienza hace 5 días. Estando en

la playa, después de bañarse, siente escalofríos

y dolores profusos de abdomen, que en ocasiones se

hacen de tipo, c ó l i c o . No puede precisar la topo­

grafía de los mismos; iniste en que tomaban todo

su abdomen. Pocas horas más tarde aparece segú n el

enfermo, diarreas qu e se intensifican, llegando en

este momento a tener necesidad casi c o n t i n u a de ex o

nerar su intestino; pujo y tenesmo. Interrogado so

bre las características de l a s m i s m a s nos dice que

s o n de muy poca cantidad y que en las ú l t i m a s de­

posiciones ha notado sangre. Desde hace 48 h s . po—

loquiuria, disuria. Se nota m uy decaído. En el m o ­

mento de ser interrogado manifiesta qu e el dolor

ocupa todo el a b d o m e n p e r o en especial abdomen in­

ferior.

Estado actual: Enfermo ligeramente obnubilado, fas-

cie afilada, oj^os s a l i e n t e s . Puso: 120, regular,

igual rítmico. Temperatura: axilar 3 7 ,8 º , r e c t a l

3 9 , 2 º . T.A: Max, 115 Mn,65. Cabeza: conjuntivas


- 75 -

s u b i c t é r i cas. Boca: mucosas secas, lengua roja, sa

b u r r a l. Cuello: s i n part. Tórax: semiología pulmo­

nar y cardíaca negatiiva. Abdo m e n : insp. excursiona

con la respiración se onstata a b o m b am i e n t o genera

lizado pero m u c h o m á s m a n i f i est o en a b d o m e n infe­

rior. Palpación: paredes tensas; no hay contractu-

ra, discreta defensa en F.I.D. e h i p o g á strio. Do­

lor a la presión en todo el a bdomen, en especial

en F.I.D e hipogastrio. Gu e n e a u de M u s s y francamen

te positivo. La perc u s i ó n no hace más que corrobo­

rar el m e t e o r i s m o concomitante. Ausculatación nega

t i v a . Tacto rectal: Douglas exquisitamente doloro­

so; ocupado por una t u m o r a c i ó n b l a n d a , p a s t o sa, que

abomba grandemente. Resto del exámen sin p a r ticula

ridades. Diagnóstico: apendicitis gangrenosa a lo­

calización pelvian a . Ileo paralítico. Pre— operato­

rio: plasma, suero glucosado, Vit. C . penicilina,

”S o l d r ó m a c o " . A c t o Quir ú rgico: previo escofedal,

raquidea con novocaina 0,12 gr. I n c i s i ó n de M c .

Burney ampliada. Abierto peritoneo mana líquido

ceropurulento. Epiplon y asas delgadas ( se h a ­

llan dilatadas) recubiertaspor fibrina. Se recli­

nan hacia arriba. Se delimita el campo. Se consta­

ta apéndice pelviano adherido, gangrenado. Se l i b e


- 76 -

r a . A p en d i c e c t p m í a típica sin jareta. Se comprueba

gran abceso del Douglas; aspiración de su c o n t e n i

do se coloca sulfatiazol líquido 4 grs. penicilina

200.000 U. cierre sin drenage. Post-operatorio:

plasma, suero fisio— glucosado, suelo glucosado

hipertónico; vita C. P e n i ci l i n a 1 0 0 .000 U. cada 3

hs. Soldromaco 1 a m p . mañana y tarde.

A las 48 h o r a s prostigmin, 1 amp. cada 8 horas

Alta 2/X I I /47.

Jefe de Guardia: Dr. P ol i z z a

Caso 2 — R .G. 42 año s . Argentino. Sala III Cama

23 - Historia 775-Ingreso: 2 / I / 4 9 .-

Antecedentes: sin importancia para su e n f e r m e d a d

actual.

Enfermedad actual: al tratar de efectuar una zambu

11ida golpea con la cabeza en el fondo de la pileta

Pierde el conocimiento que recupera a los pocos ins

t a n t e s. Nota inmediatamente que puede mover escasa

mente los brazos, lo cual provoca gran dolor.

Estado a ctual: Pulso 76 por minuto. Afebril. T.A.:

Max. 140 Mn.80.

C a b e z a : sin particularidades. C u e l l o : fijado por

el dolor. A la palpación dolor exquisito en nuca y

r e g i ó n p o s t e r i o r de l cu e l l o . Se constata cuadriple-
'77 -

gi a , flaccida en miembros superiores y espastica ea

miembros inferiores . Con el transcurso de l a s h o -

ras se constanta retención de orina y aparece d is—

tensión abdominal que alas 48 h o r a s ocupa todo el

abdomen, el cual se presenta enormemente glo b u l o s o ,

paredes tensas, indoloro a la p resión y a la des­

compresión. Percusión hipersonoridad generalizada.

Auscultación: silencio abdominal absoluto. No ha

expulsado gases ni materias fecales. Se p r o c e d e a

inmovilizar el cuello. Sonda vesical permanente.

Enteroquinéticos. Enemas clorurados. Penicilina.

Poco a poco el enfermo se va recuperando; comienza

a movilizar sus m i e m b r o s superiores, aparece expu l

sión espontánea de gases. Alta: 1 0 / I/ 4 9 . Sólo p er­

siste ligera hiperestesia en miembro superiores.

Jefe de Guardia: D r. Albina.

C a s o N º 3. H. M. 52 a ñ o s - A r g e n t i n a . Sala IV - C.

17 - Hist. 3216 - Ingreso 3/IV/48.-

Ant ecedentes: Operada por aracnoiditis medular. Pa

r a p l e g ía espástica que persiste hasta la fecha.

Guarda continuo reposo.

Enfermedad actueúL: desde hace 48 h o r a s no expulsa

gases ni ha exonerado su intestino. Nota al mismo

tiempo que el a b domen se h a ido di s t e n d i e n d o en


- 78 -

forma progresiva. No ha experimentado dolor, excep

to ayer por la m a ñ a n a en que siente ligero dolor de

tipo cólico que dura sol o breves instantes. N o ha

tenido vómitos. Experimenta sensación nauseosa al

ingerir alimentos.

Estado actual: mal estado general. Pulso: 80 p o r mi

nuto. Afebril. T.A: Max, 160 Mn, 80. Cabeza y Cuello:

s in particularidades. Tórax: Semiología pulmonar:

estertores diseminados, en especial en ambas bases.

Corazón: To n o s y silencios sin particularidades.

Abdomen: A la inspección abombamiento generalizado.

Buena excursión respiratoria. Palpación: paredes re

sistentes , indoloras a la presión y a la descompre

sión. Percusión: hipersonoridad generalizada. Auscul

tación completa negativa. Tacto rectal y vaginal:

negativos. En miembros inferiores se constata la

presencia de u n a p a r a p l e g í a e s p a s m ód i c a .

Diagnóstico: Ileo paralítoco.

Tratamiento: Intubación. Enteroquinéticos. Hidrata

ción parenteral. A las 36 h o r a s de internada expul

sa gases espontáneamente.

Alta 10/IV/48.
Jefe de Guardia: Dr. Castedo.

Ca s o N
º 4 - M.E.T. de P . 66 años Argentina. Sala
- 79 -

II - Casa 20 - Historia 420 - Ingresa :1


.
7
4
I
/
5

Antecedentes: Sin importancia para su e n f e r m e d a d

actual.

Enfermedad actual: Comienza el día 14 del c o r r i e n t e .

R efiere la enferma q ue al acostarse siente ligero

malestar gástrico que no puede e s p e c i f i c a r bien.

Siendo mas o menos las 23 h o r a s , e s despertada por

dolores c ólicos que se inician en epigastrio y se

ir r a d i a n a abdomen inferior. Al mismo tiempo sensa­

ción nauseosa que no llega al vómito. Los dolores

aparecían cada 15 minutos, no pudiendo conciliar

el sueño. Por la mañana aparecen vómitos al preten

der ingerir té caliente. Estos oon t i núan hasta el

momento de su internación, apareciendo después de

mediodía vómitos biliosos. No ha expulsado gases

ni exonerado su intestino. Los dolores cólicos per

manecen con las mismas características. Insistien­

do se constata que entre cada dolor cólico solo que

da u n ligero malestar abdominal. Luego se siente

perfectamente bien.

Después de mucho insistir la enferma refiere

que al ir h a c i a el almacén se e n c u e n t r a c o n u n a ve

cin a que le obsequia con dos orejones que r e c i e n

había adquirido.

Estado actual: Buen estado general. Pulso regular .


- 80 -

igual, ritmico 70 pulsaciones. Temp. Afilar 36,8º

R e c t a l 37,2º. T. A . Max. 140 Mn. 8 O. Cabezas Sin

particularidades. Lengua húmeda. Cuello: sin part.

Tórax: Semiología pulmonar y cardíaca negativa.A


b

domen: Inspección buena movilidad respiratoria. Se

constata abombamiento centro-abdominal. Palpación:

Comprueba pared depresible y ligeramente dolorosa

en toda su extensión. Durante la misma se a d v i e r t e

peristaltismo intestinal. Percusión: Sonoridad au­

mentada en la región centro abdominal. Ausculta c i ó n

negativa. Tacto rectal y vaginal: negativos. Resto

del examen sin particularidades.

Diagnóstico: Ileo mecánico, sin p a r t i c i p a c i ó n v a s ­

cular- intestino delgado— cuerpo extraño —

Pre-operatorio: recloruración. Hidratación. Intu­

bación . Acto quirúrgico: Previo escofedal, a n e s te

sia eterea. Incisión mediana supraumbilical. Abier

to peritoneo se explora intestino delgado que se

halla dilatado hasta llegar a palpar un cuerpo ex­

traño a unos 80 cm. de la válvu l a ileocecal que no

se p u e d e hacer progresar con m a n i o b r a s manuales. En

terost omía longitudinal extrayéndose trozos de ore

jón. Cierre transversal en dos p l a n o s . Sulfatiazol

líquido 4 g r . Cierre por planos.


• 81 -

Post-operatorio: Hidrataoión. Antibióticos.

Alta : l l / X I / 4 7 .-

Jefe de Guardia: Dr. Polizza.

Ca s o 5
º .-
N M.B.T. 21 años. Argentina. S a l a II -

Ca ma 25 . H i s t o r i a N º 172. - Ingreso: 27/X/48.

Antecedentes: Padre vivo, tocedor crónico, 4 her­

manos, uno de ellos padecimientos fímicos pulmona­

res. Entre sus antecedentes personales refiere que

hace 4 meses ha padecido fiebre tifoidea. Interra

gada sobre las características de la misma, nos di

c e ,que duró 20 días con fiebre, astenia, anorexia,

sudores preferentemente nocturnos, pérdida de p e s o .

No es tuvo en ningún momento obnubilada, no notó la

presencia de roseola, ni padeció en ese m o m e n t o pro

ceso pulmonar alguno. El médico tratante encontraba

el bazo grande según datos que nos ofrece la enfer

ma.

Enfermedad actual: Comienza el 26 del corriente con

dolores de tipo cólico que localiza en región peri

u m b i l i c a l ; estos dolores aparecieron en forma súbi

ta s i n n i n g ún antecedente previo, excepto qu e en

estos últimos meses se h a n o t a d o constipada. Apare­

c ia n cada media hora para entrar luego todo en re­

poso. Acompañando a cada dolor cólico, percibe rui


82 -

dos hidroaereos y movimientos intestinales. Apare-

cen n á u s e a s que pasadas unas horas, llegan al vó­

mito, los cuales se h a c e n p e r s i s t e n t e s y p e r ma n e c e n

hasta este momento. No ha expulsado gases ni exone

rado su intestino. Insistiendo s o b re el dolor, se

constata que entre cada dolor cólico no h a y dolor;

porel contrario, se siente "como si n o h u b i e r a p a s a

do nada".

Estado actual: regular estado general. Facies sin

particularidades. Pulso regular, igual, rítmico,

70 p u l s a c i o n e s . Temperatura: ax i l a r 37 , 2 ° Tensión

arterial: 120/80.

Cabeza: sin particularidades. Boca: mucosas húmedas

Cuello: sin particularidades. Tórax: semiología pul

monar y cardíaca negativa. Abdomen: i n s p e c c i ó n : bue

na excursión respiratoria; se constata meteorismo

centro-abdominal, más acentuado en r e g i ó n infra—

umbilical , Palpación: paredes depresibles, indolo

ras, l i ger a mente resistente en abdomen inferior. Se

constata en F . I . D . t u m o r a c i ó n p i r i f o r m e ,d u r a , rugo_

s a , que se pierde en hipogastrio. Percusión: consta

ta el meteorismo con la localización ya referida.

Despierta contracciones intestinales que la auscul

tación corrobora con los característicos ruidos


- 83 -

hidroaereos. Tacto vaginal: f o n d o de saco late r a l

derecho abombado, algo doloroso; se a l c a n z a a p a l ­

par la tumoración referida en F.I.D. Resto del exá

men negativo.

Estudio radiológico: (Fig. 3 ): Se observan los ca­

racterísticos niveles l í q u idos; ansas delgadas "l i

s as” , verticalizadas.

Diagnóstico: Ileo mecánico sin participación vas­

cular — Ileon— Peritonitis plástica tuberculosa.

Pre-operatorio: Recloruración, hidratación, intu­

bación.

Acto quirúrgico: Narcosis de b a s e : m o r f i n a — atropina.

Anestesia raquídea: novo-percaina. Laparotomía me­

diana infraumbilical. Abierto peritoneo, se consta

tan ansas delgadas dilatadas que se hallan adheri­

das entre si y a la pared por múltiples adherencias

fibrosas. Se advierte t a m b i é n l a p r e s e n c i a de n ó d u -

los blanquecinos de diverso tamaño. Se l i b e r a n a d ­

herencias. Se extirpa trozo de epiplón para biopsia

Cierre por planos.

Post-operatorio: Continúa con intubación. Antiespas

m ó d i c o s . Se comienza tratamiento con estreptomicina.

Jefe de Guardia: D r. Daneri.

La enferma reingresa l/XIl/48 y 27/XII/48 con


84 -

cuadros obstructivos que ceden a la intubación y

antiespasmódicos. A continuado con tratamiento a ba

se de estreptomicina.

C a s o N° 6.- T. D. Italiano. 84 años. S a l a V. Ca­

ma 1 5 . H i s t o r i a N° 5246 - Ingreso: 3/IX/47--

A n t e c e d e n t e s : Solo es digno de m e n c i ó n qu e en estos

últimos años no sabe precisa bien, se h a n o t a d o cons

tipado debiendo recurrir en v a r i a s ocasiones a pur­

gantes.

Enfermedad actual: Comienza hace 7 días, manifes­

tando el enfermo que su p r i m e r síntoma fue dolor

de tipo cólico que en los primeros momentos, solo

aparecía cada hora . Entre los intervalos se sien—

te bien. Localiza los mismos en a bdomen inferior,

no p u d iendo especificar su t o p o g r a f í a . C o n el c o ­

rrer de las horas nota que no puede expulsar gases

ni exonerar su intestino. Se a l i m e n t a a base de lí

q u i d os. Percibe que su a b d o m e n se va "h i n c h a n d o " .

Desde hace 72 horas aparecen vómitos, primero ali­

menticios, para llegar a se r en este momento fran­

camente intestinales. A recurrido entres oportuni­

dades a enemas que no s u b sana r on su situación. Ayer

por la mañana ingiere purgante (sul f a t o de m a g n e s i o )

que exacerba los dolores cólicos y los vómitos.


85 -

Estado actual: regular estado general. Pulso 90

por minuto; a l g o hipotenso. Temperatura: axilar

36,4°. rectal: 37.2 Tensión arterial: 180/90.

Cabeza: sin particularidades: Boca: mucosas secas,

lengua roja, saburral. Cuello : semiologia negativa.

Tórax: Semiología pulmonar: roncus diseminados. Co

raz ón sin p a r t i c u l a r i d a d e s .

Abdomen: A la inspección se constata abombamiento

generalizado de gran intensidad. Palpación: pare­

des depresibles, indoloras, resistentes en toda su

extensión . Percusión: sonoridad aumentada y de

igual timbre en todo el abdomen. Auscultación ne­

gativa.

Tacto rectal: se a l c a n z a a percibir una tumoración

con las características propias del fecaloma.

Pesto d e l exámen sin particularedades.

Diagnóstico: Ileo mecánico sin participación vascu

lar — C olon izquierdo— fecaloma.

Tratamiento: Intubación, H idratación: plasma , sue

ro fisio—glocusado. Complejo B . V i t a m i n a K. Vitami

na C . Enema jabonoso a l o Murphy.

A las 24 h o r a s del mismo se p r o d u c e la primera

deposición de escasa c a n t i d a d . Se continua con el

mis mo t r a t a m i e n t o c o n s i g u i é n d o s e n u e v a s d e p o s i c i o n e s .
86 -

Alta: 18/IX/47.

Jefe de Guardia: Dr. Daneri.

C a s o N º7
.
- D.H. 75 a ñ o s - A r g e n t i n o . Sala XIII

Ca m a 31 - Historia 1695 - Ingreso: 17/III/49

A n t e c e d e n t e s :n e g a t i v o s

Enfermedad actual: refiere el enfermo q ue desde hace

6 día a p a r e c e n dolores de tipo cólico que solo se h a ­

cen evidentes 2 o 3 veces e n e l día; lo qu e m á s llama

su a t e n c i ó n es que el abdomen se v a a g r a n d a n d o con el

transcurso de las h o r a s . Desde hace 3 días apa r e c e n

vómitos que e n l a a c t u a l i d a d se h a n h e c h o f r a n c a m e n t e

fecaloides. No ha eliminado gases ni exonerado su i n t e s

t i n o. D e s d e hace 48 horas no a c u s a más dolores.

Estado actual: Enfermo en m u y m a l estado general,

ligeramente obnubilado. C ianosis discreta en labio,

orejas y extremidades. Pulso 120 por minuto, H i p o


ten—

so p e r o r í t i m i co. Afebril. Tensión arterial 160/60.

Ca b e z a y cuello: es de destacar mucosas secas. Tó­

rax: semiología pulmonar: estertores diseminados.

Semiología cardíaca n e gativa. Abdomen: Inspección:

abombamiento generalizado. Palpación: paredes depre­

sibles, indoloras, algo r e s i s t e n t e s . P e r c u s i ón : s o —

noridad aumentada en todo el a b d omen. Auscultación

sin particularidades. Prosiguiendo con el exám e n


“ 87 -

se comprueba la presencia en región inguino-ábdámi-

nal d e r e c h a de una t u m o r a c i ó n peq^ueña, redondeada,

dura, r e n i 1;en 1;e, que no puede reducirse manualmente,

y escasamente dolorosa* A pesar de que los planos su­

perficiales están ligeramente enrojecidos y calien­

tes.

Diagnóstico: Hernia inguinal estrangulada.

P r e - o p e r a t o r i o : Intubación: analépticos. Plasma conti

núo.
V
Acto quirúrgico: anestesia local con mezcla de Kürs­

chner. Insisión paralela a la arcada. Se comprueba,

previa abertura de la fibrosa común, saco h e m i a r i o

edematoso que se a b r e y deja salir líquido ftsro— h e -

morrágico. Se comprueba la presencia de ansa delgada

rojo— vinosa, edematosa. Se p r o c e d e a la sección del

orificio inguinal interno. Exteriorización del ansa,

novooainización del meso* Se colocan compresas húme­

das calientes* Como se r e c u p e r a gradualmente se r e ­

i n ijpoduce a cavidad. Heconstrucción segdn técnica

de Potemsky.

Post-operatorio : Analépticos. Plasma continuo,

fallece a las 24 h o r a s de operado.

Jefe de Guardia: Dr. Machado.

Caso 8 .- R.M. de M . - Argentina 76 a ñ o s - Sala


II - C a m a I X - H i s t o r i a N® 6 6 9 . Ingreso: 4/ I V / 4 9 ,

Antecedentes: Sin importancia para su e n f e r m e d a d

actual.

Enfermedad actual: comienz^a h a c e 3 días con dolores

de tipo cólico q,ue l o c a l i z a en especial en bajo vien

tre. Aparecían cada 2 o 3 horas^ quedando luego per­

fectamente bien. Más tarde, aparecen náuseas que lle­

gan al vómito, los que persisten hasta este momento

aunque aparecen mu y espaciados. Al mismo tiempo des

taca que no ha exonerado su intestino ni ha expul

sado gases.

Estado actual: regular estado general. Pulso 80 por

minuto. Regular , igual, rítimico. Afebril, Tensión

arterial 170/10,

Cabeza y Cuello : sin particularidades,

Tóráx : algunos rímeos y estertores hiímedos d i s e ­

minados. Corazón: semiología negativa.

Abdomen: Inspección: abombamiento generalizado aun

que más evidente en abdomen inferior. Palpación:

paredes depresibles, indoloras. No se pcúLpa n a d a

di^io de mención. Percusión: Sonoridad aumentada,

siendo más evidente en abdomen inferior. Ausculta

ción negativa.

Prosiguiendo con el exámen,se constata tumo-

ración del tamaño de u n a pequeña mandarina que le


- 89
V
■’.v-A
J
//

vanta ligeramente la arcada inguinal derecha y ha

ce p r e s i d e n c i a en la raiz d e l m u s l o ^ fija> remi­

tente, ^reductilale» Escasamente dolorosa. Planos

superficiales sin particularidades*

Diagnóstico: Hernia crural estrangulada.

Pre-operatorio : Intubación: Hidratación. Suero i

glucosado hipertónico. Vitamina G . , complejo B.

V i t a m i n a K.

Acto quirúrgico: Anestesia local con novocaína al

0 .5 0 5S. Incisión paralela a la arcada a un través

de dedo por debajo de la misma; se llega al saco

hemiario, se . a b r e el m i s m o y se encuentra trozo

de epiplón rojo vinoso q^ue se libera y reseca.Cié

rre del peritoneo. Se coloan puntos separados de

la angada al pectineo. Se décide efectuar blapa-

rotomía mediana j.nfraumbilical, la que solo cons­

tata ansas dilatadas. Cierre por planos.

P o s t — operatorio : Hidratación. Suero glucosado hi­

pertónico. Vitamina 0. V i t a m i n a K. Complejo B. en

teroquinéticos.

A las 48 horas comienza a expulsar gases.

El día 11 aparece cuadro pul^jonar a g u d o de tipo

b r o n c o n é u m ó i i i b o • Se indica penicilinoterapia»

Fallece 13/IV/49*
Jefe de G-u«tóia : Dr. Z ingoni.
g-a s q 9 ._- m.i.. a». K. .A? 44fing _ A r g e n t i n a . Sala

II - Cania 3 . - H i s t o r i a N° 38 5 - Ingreso: ll/XI/48

Antecedentes: A los 24 a ñ o s : Colecistectomia,apen

dicectomia. A los 35 a ñ o s operada por quiste de

ovapìo d.6 pech.o. D 6 sde hace 12 años cólicos inties—

tinaies q.ue a p a r e à e n cada 3 o 4 meses; la enfenaa

advierte que junto con los mismos nota movimientos

intestinales* Calma pon antiespasmódicos, destacan

do que en ocasiones la e x p u l s i ó n de ¿ases los ha

cía cesar en el acto* Entre sus hábitos, es de

destacar: constipada habitual.

Enfermedad actual: Comienza el 31/IJÍ48. más o menos

a las 10 de la mañana, con dolores abdominales de

tipo cólico^ que se iniciaban en epigastrio y se

generali^ban a todo el vientre. C o n e l aiimuerzo

nota que los dolores se intensifican, agregándose

náaseas que no llegan al vómito. Es vista por la

Asistencia Publica, que la medica con Láudano, cal

mañ^o su sintomatologia. Siendo más o menos las

23 ñorss^ reaparecen los dolores^ esta vez con

mas intensidad y localizándose en F.I.I. No hay

expulsión de gases ni exonera su intestino. Vista

nuesamente por A. P» ©s medicada con enema de

láudano a retener. Calma hasta la madrugada e n que

reaparecen nuevamente los dolores. Consulta facul


tativo que le indica cloruro de sodio hipertónico,

enema y carbón vegetal* Como sigue con la misma

sintomatologia , es vista a la tarde nuevamente

por facultativo que indica nuevo enema . Durante

la noche no puede conciliar el sueño l l a m a a la

A. P. que decida internarla, lo que % a í real i z a

en este Hospital* Ho ha expulsado gases e n nSngiín

momanto ni exonerado su intestino. Insistiendo en

el interrogatorio del dolor es de destacar (¿ue e n

tre cada dolor cólico la enferma se siente hien^

^^como n u e v a ” .

Estado actual: huen estado general. Pulso 100. He^

guiar, igual rítmico. Afrebril. Tensión Arterial

130 80/ .
Cabeza y Cuello : sin particularidades. Tórax:

semiología pulmonar y cardíaca negativa.

Abdomen : Inspección: Abdomen globuloso, abombado,

en especial en abdomen inferior; es de destacar la

asimetría del mismo, ya q.ue e s m u c h o m a B evidente

en flanco j: f o i a ilíaca izquierda. Buena excursión

respijjatoria. Palpación: Paredes depresibles. Solo

se constata discreto dolor en flanco y P.I.I.,

donde se alcanza a palpar tumoración redondeada

que sobrepasa el ombligo, blanda , depresible,


----- —X.-.

discretamente dolorosa.

Pereusion: Se advierte sonoridad muy aumentada

correspondiendo a la tumoraoión delimitada por la

palpación. Auscultación negativa.

Tacto rectal: negativo.

Resto del examen sin particularidades.

Radiografía simple de abdoment Dólioo—megasigma voi

vulado (í'ig. 4) D i a g n ó s t i c o : Ileo mecánico sin p a r

ticipación vascular — colon izc^uierdo— v^lvulo

incompleto de sigmoideo.

P r e - o p e r a t Orioni I n t u b a c i ó n . Hidratación.

Acto q,uirurgico: Nai’c o s i s de base : morfina -atro

pina. Anestesia raquídea con novocaina. Incisión

mediana infraumbilical. Abierto peritoneo se cons

tata d ó l i c o - m e g a s i g ’m a volvulado c o n p a r e d e s m u y á±

latadas pero que conserva su t r p f i s m o . Se p r o c e d e

a detorsionar el mismo. Meso ligeramente edematoso

Fijación con puntos separados de lino aperitoneo

parietal. Cierre por planos.

P o s t — operatorio : Intubación. Hidratación. Entero—

quiné ticos.

Alta : 9/ X I / 4 8 .

J efe de Guardia : Dr. Albina.

Ca so N º 1 0 -V
B 42 a ñ o s
. - Argentino. Sala 13
ir,,

93 -
.

Cama 27 - Historia N º 582 - I n g r e s o 4/ X / 4 7 .

Antecedentes: Hace 25 días fue operado por obs­

trucción intestinal según datos del e n f e r m o y se

le seccionaron adherencias . Desde hace 4 d í as,

aun en convalescencia aparecen dolores c ólicos

en región peri-umbilical que se van intensifican­

do con el correr de las horas apareciendo cada vez

mas frecuentes. Desde hace 48 h o r a s aparecen vómi

tos, primero alimenticios luego biliosos, y co»

mienza a notar dolor sordo continuo en especial

en h i p o c o n d r i o izquierdo. En el m o m e n t o actual los

dolores cólicos aparecen cada media hora entre los

mismos sigue dolor continuo ya indicado.

Estado actual: Enfer


m o a f e bril. Intranquilo, an­

siosa, algo disneico. Pulso 150 por minuto. Ten­

sión arterial 128/80. Fascie afilada , ojos h u n -

didos, tinte terroso, sudorosa. Boca: mucosas pá

lidas discretamente húmedas. Tórax : semiología

pulmonar y cardíaca negativa.

Abdomen: Inspección: Cicatriz operatoria mediana

supraumbilical con desviación abajo y a la izquier

da que atraviesa el r e c t o izquierdo. Abdomen glo­

buloso, excepto en flanco izquierdo. Palpación:

las paredes se p r e s e n t a n r e s i s t e n t e s , dolorosas

a la presión y descompresión en toda su e x t e n s i ó n .


/
- 94 -

aunque mucho más evidente en h i p o c o n d r i o izquierdo

y epigá strio qu e se n o t a n además defendidas. Per­

cusión: sonoridad algo aumentada en a b d o m e n supe­

rior. Auscultación: negativa.

Tacto rectal: Douglas exquisitamente doloroso.

Resto del exám en negativo.

Diagnóstico: Ileo mecánico con participación vas­

cular— intestino delgado— bridas.

Pre-operatorio: Sonda duodenal. Plasma.

Acto quirúrgico: Anestesia raquídea novo-percaina.

El enfermo entra en shock. Se realiza la medica

ción del caso, mejora escasamente.

Después de 4 horas de tratamiento: máxima 70,

pulso 140. Hipotenso. Se decide laparotomizar con

anestesia eterea. I n c i s i ó n p a r a — medisuia iz^quierda

supra e i n f r a iimbil i c a l . Abierjro p e r i t o n e o se cor^

tata abundante líquido sero-hematico, ansas delga

das dilatadas, rojo vinosas, equimóticas. Se cons

tata además ansa delgada adherida a peritoneo pa­

rietal por su borde libre, dejando un orificio a

través del cual se ha producido un vólvulo de del­

gado. Liberación, adrenalina en el m e s o , compresas

calientes. Se recupera e n parjíe.

Dada las condiciones del enfermo se r e a l i z a

invaginación de las zonas ne e r ó t i c a s y se re i n t r o —


- 95 -

duce en cavidad. Sulfatiazol líquido y penicilina

intraperitoneal. Cierre por planos sin drenage.

P o s t — operatorio : Plasma, Sangre, Suero fisio—

glucósido, Analépticos. Penicilina.

8/X/47: Neumopatía aguda en p u l m ó n derecho.

10/X/47: Aparecen deposiciones diarreicas.

ll/X/47: Expectoración hemoptoica. En corazón ga­

lope izquierdo. Se agrega digital.

1 5 / X / 4 7 : Vómica de u n o s 2 0 0 cc. de pus amarillento

derrame en base derecha que se p u n z a . Se inyecta

sulfatiazol y penicilina intrapleural. Fallece a

las 22 h o r a s del mismo día.

Jefe de Guardia: D r. Polizzia.

Caso 11 — G.Z. Argentino. 24 a ñ o s . Sa l a XIII.

Ca m a 2 5 . H i s t o r i a n º 811.

Ingreso: 6/11/48.

Antecedentes: Apendicectomizado hace 4 meses. No

recuerda datos sobre la operación. Hasta el comien

zo de su enfermedad actual, se ha ha l l ado perfec­

tamente bien.

Enfermedad actual: Comienza con dolores de tipo có

l i c o que aparecen mas o menos cada cuarto de h or a

a localización epigástrica. Entre cólico y cólico

todo vuelve a ser n o r m a l . A este síntoma sólo se

agrega discreto estado nauseoso. Se r e a l i z a exámen


V 96 -

general no hallándose datos de importancia. Abdo­

men blando, depresible i n d o l o r o . Se obtiene placa

radiografica ( F i g .l ) . Se lo intuba, y se indican

antiespasmódicos.

A las 24 h o r a s de estar internado manifies­

ta haber expulsado gases, aunque mucho menos qu e

de costumbre. Por la tarde los dolores cólicos

recrudecen y el enfermo ma n i f i e s t a que entre los

mismos aparece dolor continuo aunque de escasa in­

tensidad. Un nuevo exámen encuentra d o l o r en

flanco y F.I.D., a la presión y a la descompre­

sión, no hay contractura ni defensa.

Tacto rectal negativo.

Se decide laparotomizar.

Acto quirúrgico: Previo e s c o f e dal, anestesia raqui

dea, novo-percaina. Laparotomía paramediana dere­

cha. Abierto peritoneo se constatan ansas delga­

das dilatadas. La exploración descubre una bri­

da f i b r osa que comprime a una de las mismas, la

que se halla adematosa. S e c c i ón de l a brida, re­

cuperándose el tránsito intestinal. Cierre por

planos.

Post-operatorio: P r o s t i g m i n . Cloruro de sodio h i ­

pertónico. H o d r a t a c i ón .

Alta: 19/11/48. Jefe de Guardia:Dr.Zingoni.


- 97 -

C as
o nº 1 2 - H . P . 58 a ñ o s . I t a l i a n o . Sala V. C . 23

Ingreso 22/II/48.

Antecedentes: El enfermo nos refiere qu e "sufría

de p r e s i ó n " .

Enfermedad actual: Comienza hace 3 horas, con do­

lor brusco, extraordinariamente intenso que loca­

liza en epigastrio sin irradiación, Al mismo tiem­

po decaimiento súbito, que casi llega a la lipoti­

mia. No ha habido náuseas ni vómitos, ni ha tenido

ninguna deposición.

Estado actual: Enfermo inquieto, ansioso. Se queja

de dolor que califica de insoportable. Pulso 90 por

minuto, arritmico. Afebril. Pensión arterial 1 9O/9O .

Ca b e z a y c ue l l o : D iscreto baile arterial. Tórax: se­

miología pulmonar: negativa. C orazón: soplo dias-

tolico en foco aortico, h o l o d i a s t ó l i c o rudo, qu e se

propaga hacia abajo.

Abdomen: algo retraído. Excursiona bien con la r e s ­

piración. Palpación: r e s i s t e n c i a abdominal a la pre­

sión. Dolor difuso en todo el abdomen, pero más evi­

dente en abdomen superior. Gueneau de M u s s y d i s c r e ­

tamente positivo. Silencio abdominal.

Se practica anestesia esplácnica bilateral,

que sólo calma por media hora al paciente. Se ob­

tiene radiografía simple de a b d o m e n donde se obser—


van niveles líquidos c e n t r o - a b dominal.es c o n l o s c a ­

racteres típicos de intestino delgado. Se d e c i d e la-

parotomizar con diagnóstico de p r o b a b l e trombosis

mesenterica.

Acto quirúrgico: Anestesia e t e r e a . Laparotomía m e ­

diana supra-umbilical. Se constata líquido sero-he

morrágico; intestino delgado y ceco—ascendente de

intenso color r o jo vinoso. Meso no se ve ni se p a l ­

pa latido arterial. Infiltración de los mismos con

novocaina. Cierre por planos.

Post-operatorio: P l a s ma - Sangre- malepticos.

Fallece a las 18 horas de operado.

Jefe de Guardia: D r. Albina.

'j

/
B I B L I O G R AF I A

COPE Z A C A R I A S .— D i a g n ó s t i c o p r e c o z d el a b d o m e n a g u ­

d o . Barcelona 1948.

DEL C A M P O J .C .- A b d o m e n a g u d o . Montevideo. 1940.

PERREYRA JORGE A.- Ileo Obstrucción intestinal. Su

diagnóstico radiológico. B s . A s . 1943.

M O N D O R H .- D i a g n o s t i c s u r g e n t s de l'abdomen. Paris.

1937.

P A V L O V S K Y A . J .- A b d o m e n agudo quirúrgico. Bs.As.1941.

PRAT D .- E l ileo. Montevideo. 1931.

SM I T H R O D N E Y . - Acute intestinal obstruction. Lon-

dres. 1948.

TEJERINA-FOTHERINGHAM W .- O p e r a c i o n e s U r g e n t e s . 1942.

URIBURU JU L I O V . - Oclusión intestinal. T r a t a m i e n t o mé-

dico mediante el sondeo aspirador y me

didas asociadas. Bs.As. 1945.-

WANGENSTEEN OWEN H/+ Intestinal obstructions. Illi­

nois. 1 9 4 2 .—