RESUMEN DE SALA

Nombre Y Eda Natural Procedencia Ocupación Cama Nº de Religión Fecha

Apellido d Historia 06/10/2018
Jhonny Chirinos 03 465033
47 Coro San Cristobal Abogado --------- Catolica
MOTIVO DE CONSULTA: descompensacion, diarrea, debilidad en brazo y pierna izquierda
ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente quien familiar refiere inicio de enfermedad actual 1 mes previo
a su ingreso caracterizado por presentar disminución de la fuerza muscular braquiocrural izquierda de 2 horas
de duración aproximadamente con recuperación espontánea de la misma. Dicho evento ocurre en 2
oportunidades sin déficit motor, es llevado al CDI de su localidad donde indican oxigenoterapia y por mejoría
egresa. Se agrega a cuadro clinico evacuaciones liquidas en numero de 10 al dia, marrones, sin moco ni
sangre que se auto limita espontáneamente. El día de ayer por agregarse a cuadro clínico disminución de la
fuerza muscular de hemicuerpo izquierdo hasta llegar a la perdida completa decideste centro donde se evalúa
y decide su ingreso.
ANTECEDENTES PERSONSLES: Niega Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus tipo II, asma bronquial,
alergia a medicamentos e intervenciones quirúrgicas
HABITO PSICOBIOLOGICO: evacuaciones líquidas en numero de 2 al día, heces marrones, sin moco, ni
sangre, micciones de 6 por dia. Consumo de alcohol ( cerveza) eventual. Hábitos tabaquicos ( cigarro) hace 1
año en numero de 4 al día
Antecedentes FAMILIARES: Padre y Madre fallecidos, ambos Hipertensos y fallecidos por Infarto al
miocardio. 2 hijos aparentemente sanos
EXAMEN FUNCIONAL: Refiere perdida de peso desde hace 2 meses de 4kg aproximadamente atribuido a
cuadro diarreico
EXAMEN FÍSICO DE INGRESO: Paciente en regulares condiciones generales, caquexico, afebril al tacto, con
ligera palidez cutáneo mucosa. TA: 90/50mmHg FC: 80 X' FR: 16 X'
CARDIOPULMONAR: tórax simétrico, normoexpansible. Ruidos respiratorios audibles en ambos hemitórax
sin agregados,ruidos cardiacos ritmicos, no se auscultan soplos.
ABDOMEN: plano, ruidos hidroaereos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpacion sin megalias
EXTREMIDADES: simetricas, sin edema, brazo y pierna izquierda inmoviles
NEUROLOGICO: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, normorreflexico, fuerza muscular 0/5
braquiocrural izquierdo. 5/5 Braquiocrural derecho con afección de VII de par craneal
LABORATORIO: Hemoglobina:9.0 gr% Hematocrito 29.0 % Leucocitos: 2600 xmm3 Plaquetas:201 xmm3.
ELECTROCARDIOGRAMA: (no se le realizo electro cuando ingreso).
DIAGNoSTICO DE INGRESO:
1Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida CX
1.1 Posible Linfoma del SNC
1.2 Toxoplasmosis cerebral a estudiar
EXAMEN FISICO DE SALA:
Paciente en regulares condiciones generales, afebril al tacto, hidratado.
TA: 110/70 mmHg TAM: mmHg FC:120 x' FR: 20x'
PIEL: lisa, elastica turgente, buena vasularizacion,normotermica.
CABEZA: normocefalico, sin deformidades ni depresiones.
OJOS: en numero de dos, simetricos, pupilas isocoricas normorectivas a la luz.
OIDOS: en numero de dos, pabellones auriculares, simetricos, normoimplantado, conducto auditivo, externo,
permeable sin salidas de secreciones
NARIZ: tabique nasal centrado, fosas nasales permebles sin secreciones.
BOCA: labios simetricos, paladar sonrosado, humedo, sin lesiones, lengua normotrofica, humeda y movil.
CUELLO: cilindrico, centrado, simetrico, normotonico con movimientos activos y pasivos sin limitaciones,
tiroides no visible ni palpables, sin adenomegalias.
GANGLIOS LINFATICOS: no visibles, no palpables.
TORAX: simetrico, normoexpansible, respiracion abdominal
PULMONAR: murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, se auscultan al final de la inspiracion
crepitantes en ambos hemitorax , vibraciones vocales presentes, sonoro a la percusion,
CARDIACO: apex no visible ni palpables, ruidos cardiacos presentes, ritmicos sin soplos.
VASOS SANGUINEOS: pulsos radial, cubital, humeral, femoral, pedio, arteil presentes, simetricos, ritmicos,
amplios.
ABDOMEN: plano, ruidos hidroaereos presente, blando, depresible, no doloroso a la palpacion
ARTICULACIONES: simetricas sin deformidades.
EXTREMIDADES: simetricas, miembro superior e inferior derecho inmoviles, sin edemas.
NEUROLOGICO: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona,lenguaje poco fluido, pupilas isocoricas y
normoreactivas a la luz. Fuerza muscular braquicrural izquierda 0/5. Braquiocrural derecha 5/5, normotonicas,
normoreflexica.
DIAGNOSTICO DE SALA:
1-Sindrome de inmunodeficiencia adquirida CX
1.1 leucopenia severa
1.2 toxoplasmosis cerebral en estudio
2- Desequilibrio hidroelectrolítico: hiponatremia ISO osmolar
3-Infección de piel y partes blandas
ulcero sacra sobreinfectada
LABORATORIOS:
Hemoglobina:10.6 gr% Hematocrito 33.3 % Leucocitos: 1.8 xmm3. Linfocitos: #0.3 x . Linfocitos% 16.8
Granulocitos: 1.4. Granulocitos % 76,5 Plaquetas: 296 xmm3.

TAC de craneo
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TRATAMIENtO:
- Hidratación parenteral 1000cc Sol 0.9% cada 8 horas
-Gentamicina 80mg E/v cada 8 horas
-Timetoprim sulfametoxazol 800/160mg E/V cada 8 horas
Atazanavir: 1 tab diaria después de la cena
Kevexa: 1 tan diaria después de la cena