ASESMEN RAWAT JALAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

Asesmen Bidan
Identitas Suami
Nama : _______________________________ Tgl Lahir : _______________________________
Alamat :
Alasan kunjungan:

Riwayat Alergi:  Belum diketahui  Tidak ada  Alergi jenis _____________ reaksi ______________________
Riwayat Penyakit Dahulu:  Tidak ada  Hipertensi  TB Paru  Lainnya ______________________________
Riwayat Penyakit Keluarga:  Tidak ada  Hipertensi  TB Paru  Lainnya _____________________________
ASESMEN NYERI :  Tidak ada nyeri Nyeri
Provoke: Ruda paksa Lainnya _______________
Quality: Seperti ditusuk-tusuk Seperti terbakar Seperti tertimpa beban Ngilu __________________
Region: Lokasi nyeri ______________ menjalar ke _______________
Severity: Skala ________
Time: Kadang – kadang Sering Menetap

PENGKAJIAN RISIKO JATUH (GET UP & GO)

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung)?  Ya  Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
 Ya Tidak
Hasil :  Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)
 Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
 Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
Diberitahukan ke dokter Ya, pukul………………..…… Tidak
ASESMEN NUTRISI
1. Penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terahir
 Tidak (skor 0)  Tidak yakin / tanda ukuran celana, baju menjadi lebih longgar (skor 2)
Ya  1-5 kg (skor 1)  6-10 kg (skor 2)  11-15 kg (skor 3)  > 15 kg (skor 4)
2. Asupan makanan menurun dikarenakan adanya penurunan nafsu makan.
 Tidak (skor 0)  Ya (skor 1)
Pengkajian fugsional: Penglihatan :  Normal  Kabur  Kaca mata  lensa kontak
Penciuman :  Normal  Tidak normal, Jelaskan ________________________
Pendengaran:  Normal  Tidak ( kanan*/kiri*)  Alat bantu dengar (kanan*/kiri*)
RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Status perkawinan : Kawin Belum kawin  Janda Usia Perkawinan: ______Tahun
Jumlah Perkawinan : Istri 1x 2x >2x Suami 1x  2x >2x
Keluarga Terdekat : _________________________
Hubungan__________________________________________
Tinggal dengan : Orang Tua Suami Anak Sendiri ______________________
Curiga Penganiayaan / Penelantaran: Tidak  Ya
Kegiatan Ibadah : ___________________________________________________________________
Status Emosional : Normal Tidak semangat Tertekan Depresi Cemas Sulit tidur
RIWAYAT GYNEKOLOGI
Infertilitas Infeksi Virus PMS Cervisitis Cronis Endometriosis Myoma Polip Servix
Kanker Operasi kandungan  Flour Albus (Gatal : Ya Tidak, Berbau: Ya Tidak, Warna______)
Post Coital Bleeding, Lain-lain ____________________________________________________________
RIWAYAT MENSTRUASI
Umur menarche: ___ th, Lamanya haid ___ hari, Ganti pembalut ___ kali/ hari
HPHT: ____________ HPL : ___________
Keluhan: Dismenorhoe Spotting Menorrhagia Metrorhagia _____________________________
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
G _____ P _____ A _____
No Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Jenis Keadaan
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Kelamin / Anak
Berat Lahir Sekarang

RIWAYAT KB: Metode KB yang pernah dipakai: 1. _____________________________ Lama :_____tahun

2. _____________________________ Lama :_____tahun
Komplikasi dari KB: Perdarahan PID / Radang Panggul Lain-lain ______________________________

Tekanan Darah : ____/____ mmHg ; Nadi : ____ x/mnt ; Suhu : ____0C ; Pernapasan : ____ x/mnt BB ____ kg
TB : __ cm

MASALAH KEBIDANAN RENCANA KEBIDANAN Tanggal ______________

Jam_____
Bidan

(............................................)

Asesmen Medik
Anamnesa:

Pemeriksaan Fisik / Hasil Pemeriksaan Diagnostik:

Diagnosa:

Perencanaan Pemeriksaan diagnostik / Tindakan / Terapi:

Tanggal ____________ jam ____

Dokter

( _________________________ )
Nama & tanda tangan