Kemajuan terbaru dalam Manajemen Cerebral Palsy

Deepak Sharan

Department of Pediatric Orthopaedics and Rehabilitation, Bangalore Children’s Hospital, Bangalore, India

Abstrak. Kemajuan terbaru dalam penelitian klinis telah meningkatkan pemahaman kita
tentang penyebab, peluang untuk melakukan pencegahan primer, dan nilai strategi intervensi
khusus dalam pengelolaan Cerebral Palsy (CP).
Meskipun meningkatnya popularitas alternatif pengobatan yang lebih baru, misalnya,
Botulinum Toxin dan Intrathecal Baclofen, acara tunggal bertingkat tulang ortopedi dan
operasi jaringan lunak, dalam konteks tim rehabilitasi multi-disiplin, tetap menjadi komponen
penting dalam rencana manajemen secara keseluruhan. Pemeriksaan klinis yang teliti,
ditambah dalam beberapa kasus dengan analisis pola berjalan instrumen, memungkinkan untuk
rencana perawatan komprehensif yang menangani seluruh ekstremitas. Jurnal ini memberikan
tinjauan kritis terhadap modalitas pengobatan yang tersedia saat ini

Kata kunci: Cerebral palsy; Spastisitas; Manajemen, Bedah Ortopedi

Saran medis yang biasa diberikan saat ini di India kepada orang tua anak-anak dengan
Cerebral Palsy (CP) adalah salah satu dari berikut:
1. CP tidak dapat disembuhkan: jadi jangan membuang uang untuk perawatan.
2. Modalitas komplementer tanpa substansi tetapi dipublikasikan dengan baik mengklaim
"menyembuhkan otak tanpa efek samping", misalnya, homeopati, ayurveda atau tablet
biokimia, atau massage dengan menggunakan oil.
3. Rujuk ke fisioterapis untuk beberapa peregangan atau ke LSM untuk manajemen sosial
(mis., Pelatihan kejuruan, perawatan di rumah) dan dokter tidak mengambil peran aktif
lebih lanjut dalam pengobatan.

Sangat sedikit pusat pengobatan yang ada di India yang menyediakan tim multidisiplin
yang berdedikasi, terlatih dan berkualitas yang terdiri dari Dokter Anak Perkembangan, Ahli
Bedah Ortopedi Anak, Ahli Saraf Anak atau Ahli Bedah Saraf, Fisioterapis, Ahli Terapi
Okupasi dan Orthotist. Masing-masing spesialis ini menawarkan perspektif unik yang
meningkatkan pengembangan program evaluasi dan pengobatan yang komprehensif untuk
setiap pasien. Klinik CP multidisiplin memungkinkan untuk tindak lanjut yang komprehensif
pada anak-anak dengan CP sambil mengurangi kebutuhan untuk perjalanan pasien
Riwayat alami CP yang tidak diobati adalah salah satu yang menyebabkan kerusakan progresif.
Telah ditunjukkan bahwa tanpa intervensi, perubahan yang merusak dalam gaya berjalan dan
fungsi akan terjadi dalam rentang waktu sesingkatnya 1,5 tahun. Selama masa pertumbuhan
remaja, banyak pasien mendapatkan peningkatan berat badan, gaya berjalannya memburuk dan
menjadi terikat pada kursi roda.

Prinsip-prinsip Pengobatan
CP tidak dapat disembuhkan. Sasaran dari manajemen harus menggunakan kombinasi
intervensi yang tepat (misalnya, modalitas perkembangan, fisik, medis, bedah, kimia, dan
teknis) untuk mempromosikan fungsi, untuk mencegah gangguan sekunder dan, untuk
meningkatkan kemampuan perkembangan anak.
Prioritas fungsional seseorang dengan CP adalah, dalam urutan kepentingan, komunikasi,
aktivitas kehidupan sehari-hari, mobilitas di lingkungan, dan berjalan. Profesional medis harus
ingat bahwa pasien dan keluarga hanya memiliki sejumlah waktu dan energi untuk curahkan
untuk prioritas ini dan berbagai aspek perawatan.
Fungsi motorik kasar pada CP berhubungan dengan tingkat keterlibatan, yang pada gilirannya
merupakan manifestasi dari situs dan keparahan lesi sistem saraf pusat (C.N.S.). Cedera primer
ini pada C.N.S. menghasilkan "positif" fitur seperti spastisitas, hiper-refleksia dan kontraksi,
dan "negatif" termasuk kelemahan, kehilangan kontrol motorik selektif, defisit sensorik dan
keseimbangan yang buruk. Dokter secara tradisional lebih berfokus pada fitur positif karena
mungkin untuk mengobati kelenturan, tetapi itu adalah fitur negatif, yang menentukan kapan
atau jika seorang anak akan berjalan.
Kelainan sekunder pada dasarnya adalah gangguan pertumbuhan. Mereka berkembang dari
waktu ke waktu pada anak yang sedang tumbuh. Pertumbuhan tulang terjadi melalui lempeng
epifisis, tetapi itu adalah gaya reaksi gabungan yang bekerja pada tulang-tulang ini yang
menentukan bentuk akhir mereka. Jika kekuatan itu benar, bentuk akhir dari tulang akan
menjadi benar. Jika gaya terdistorsi, bentuk akhir dari tulang akan terdistorsi. Dalam kondisi
seperti diplegia spastik, baik remodeling dari penyejajaran tulang janin dan pemodelan tulang
di masa depan, ketika tumbuh, adalah abnormal. Oleh karena itu, kelainan bentuk seperti
anteversion femoralis meningkat, torsi tibia eksternal, talipes equinovalgus (dengan istirahat
pertengahan kaki) dan hip subluksasi adalah umum dan disebut penyakit tuas lengan. Otot
bekerja paling efisien pada tuas tulang kaku yang berada di garis perkembangan gaya berjalan.
Tuas yang dipusingkan atau ditekuk mengurangi efektivitas aksi otot. Kondisi untuk
pertumbuhan otot normal, di sisi lain, adalah peregangan rutin otot rileks di bawah beban
fisiologis. Pada anak-anak dengan CP, otot rangka tidak rileks selama aktivitas karena
kelenturan dan anak-anak ini telah sangat mengurangi tingkat aktivitas karena kelemahan dan
keseimbangan yang buruk.
Abnormalitas tersier adalah kompensasi yang digunakan individu untuk menghindari kelainan
utama dan sekunder dari gaya berjalan. Salah satu contohnya adalah cara berjalan dengan
kelenturan paha belakang dan rektus femoris, yang disebabkan oleh abduksi pinggul untuk
membersihkan tanah. Tanggapan penanggulangan ini harus diidentifikasi secara hati-hati dan
ditinggalkan sendirian.
Abnormalitas sekunder dapat dilakukan pengobatan sedangkan, dengan pengecualian
spastisitas, kelainan utama sulit untuk diubah. Oleh karena itu, dasar pengobatan CP terletak
pada analisis patologi, dan menentukan bagian mana yang dapat dikoreksi dan mana yang
tidak.
Modalitas berikut ini dicoba untuk mengobati pertumbuhan otot yang tidak adekuat:
peregangan pasif, splinting malam, terapi fisik, suntikan botulinum toksin, suntikan fenol /
alkohol, dan bedah ortopedi dan / atau pengurangan spastisitas. Untuk pengobatan kelenturan
pada anak-anak yang lebih muda dari 4 tahun dan remaja di tengah-tengah percepatan
pertumbuhan mereka, terapi fisik, gips penghambatan, orthotics, atau suntikan racun botulinum
lebih disukai. Manajemen spastisitas global adalah pilihan antara 4 hingga 7 tahun. Selective
Dorsal Rhizotomy (SDR) dapat digunakan untuk kelenturan murni; Sementara pola dan
spastisitas campuran, tidak memenuhi kriteria seleksi SDR, dapat merespon Intrathecal
Baclofen (ITB).
Kontraktur dan penyakit lever arm dapat dikoreksi hanya dengan pembedahan ortopedi, tetapi
kelainan kecil dapat dikelola dengan penyangga. Gejala ekstrapiramidal, kontrol motorik
selektif yang kurang dan mekanisme keseimbangan abnormal saat ini tidak dapat disembuhkan
dan merupakan faktor pembatas utama dalam manajemen.

Relaksan Otot Oral

Manfaat obat seperti diazepam, baclofen, dan dantrolene sangat dibatasi oleh efek samping
(misalnya kelesuan, lekas marah, dan gangguan kemampuan kognitif) bila diberikan secara
oral. Kelarutan lemak yang buruk berarti bahwa obat tersebut mencapai jaringan target dalam
konsentrasi yang sangat rendah. - tions.
Fenol
Ini adalah fokal, injekso neurolitik sementara, tetapi jarang digunakan sekarang karena
ketersediaan toksin Botulinum dan fakta bahwa penggunannya lebih menyakitkan. Ini hanya
dapat digunakan untuk saraf motorik seperti saraf obturator dan saraf muskulokutan.

Botulinum Toxin-A injeksi

Suntikan toksin botulinum menyebabkan kemodenervasi otot yang terfokus, tergantung dosis.
Namun, injeksi ini sangat mahal, bersifat sementara (berlangsung sekitar 3-6 bulan) dan hanya
dapat menunda (dan biasanya tidak mencegah) bedah ortopedi. Ini tidak efektif pada kontraktur
atau level arm disease, dan perannya dalam manajemen keseluruhan gangguan seumur hidup
seperti CP masih dieksplorasi. Pasien yang dapat memperoleh manfaat paling banyak dari
pengobatan ini adalah orang yang hipertonik, baik kejang atau distonik, yang tonus otot
abnormal mengganggu fungsi atau yang diharapkan untuk mengembangkan kontinum bersama
dengan pertumbuhan karena nada yang abnormal ini. Selanjutnya, "pasien ideal" ini tidak akan
memiliki lebih dari dua atau tiga otot yang memerlukan perawatan pada satu waktu untuk
mencapai tujuan. Pasien dengan kontraktur tetap pada pemeriksaan statis dapat menanggapi
kombinasi pengecoran serial dan suntikan toksin botulinum. Dalam pengalaman kami, pasien
yang lebih muda dari 4 thn tanpa kontraktur kontinyu memberikan respon yang paling baik
terhadap pengobatan dengan Botulinum Toxin.

Terapi Okupasi / Fisik

Terapi fisik ditujukan untuk meningkatkan interaksi pengasuh bayi, memberikan dukungan
keluarga, penyediaan sumber daya, dan pendidikan orang tua, serta untuk mempromosikan
keterampilan motorik dan perkembangan. Occupational Therapy (OT) berfokus pada
pengembangan keterampilan yang diperlukan untuk kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari. Ini
termasuk bermain, aktivitas perawatan diri seperti berpakaian, perawatan dan makan, dan tugas
motorik halus seperti menggambar dan menulis. OT juga membahas kecacatan kognitif dan
perseptual, terutama di area motorik visual, dan adaptasi peralatan dan tempat duduk untuk
memungkinkan penggunaan ekstremitas atas yang lebih baik dan untuk mempromosikan
kemandirian fungsional. Terapi Perkembangan Saraf dan Integrasi Sensorik adalah teknik
khusus yang digunakan oleh terapis untuk mencapai tujuan ini. Prinsip-prinsip umum dalam
banyak terapi termasuk pengembangan urutan belajar, normalisasi nada, pelatihan pola gerakan
normal, penghambatan pola abnormal, dan pencegahan deformitas. Secara umum, sejak
seorang anak belajar mengendalikan motorik dalam arah cephalocaudal, terapis akan bekerja
dengan cara yang sama, pertama mencoba untuk membangun kontrol batang tubuh dan
kemudian bekerja menuju kendali ekstremitas bawah. Namun, pernyataan kebijakan terbaru
dari American Academy Cerebral Palsy and Developmental Medicine menyimpulkan bahwa
manfaat jangka panjang dari Neurodevelopmental Therapy adalah marjinal dan tidak terukur.
Kecuali untuk peningkatan segera dalam rentang gerakan sendi, tidak ada parameter fungsional
lainnya yang menunjukkan adanya jangka panjang. perbaikan. Seorang anak dengan CP ringan
menunjukkan perbaikan dengan terapi, sedangkan kasus yang lebih berat secara progresif
mengembangkan kontraktur dan penyakit lever arm sekitar usia 4-7 tahun, setelah itu, tidak
ada perbaikan lebih lanjut terjadi dengan terapi lanjutan.

Orthosis
Kaliper logam dan kulit tradisional (HKAFO) tidak memiliki tempat di manajemen modern CP.
Bahan yang lebih ringan, termoplastis, dan penggunaan orthosis hanya di bawah lutut adalah
urutan hari. Sebuah desain fungsional dan dinamis seperti kaki orthosis kaki diartikulasikan
(A.F.O.), reaksi tanah A.F.O. atau pegas daun posterior A.F.O. lebih disukai daripada A.F.O.
pada anak-anak rawat jalan.12

Hippotherapy (Terapi Menunggang Kuda)

Hippotherapy telah terbukti meningkatkan fungsi motorik kasar (nada, ROM, kekuatan,
koordinasi, dan keseimbangan) pada anak-anak dengan CP, yang dapat mengurangi tingkat
disabilitas motor.13 Hippotherapy menawarkan banyak manfaat kognitif, fisik, dan emosional
potensial. Kami telah mencatat hasil yang memuaskan dengan Hippotherapy di Bangalore,
terutama dalam rehabilitasi pasca-bedah.

Selective Dorsal Rhizotomy (SDR)

Operasi bedah saraf ini melibatkan laminoplasty dari L1 ke S1 dan bagian 20% hingga 40%
dari akarlet dorsal saraf. Kriteria pemilihan termasuk spastisitas murni, kontrol motorik
selektif yang baik, kekuatan otot dasar yang memadai, usia 4 tahun hingga 7 tahun, dan
diagnosis diplegia spastik karena prematuritas.5 Antusiasme awal dengan prosedur ini telah
marah dengan kekhawatiran tentang efek jangka panjang (Skoliosis, lordosis, dislokasi
panggul dan kelainan bentuk kaki), pertanyaan tentang validitas proses seleksi jaringan akar,
dan pengakuan bahwa hasil klinis yang tidak terkontrol belum direplikasi oleh uji coba
terkontrol. Analisis meta terbaru menunjukkan bahwa keputusan apakah atau tidak untuk
melakukan SDR bergantung pada apakah atau tidak perubahan rata-rata perubahan nilai
GMFM yang diantisipasi dari 4 poin persentase di atas jumlah perubahan dengan perawatan
non-invasif membenarkan waktu, upaya, dan risiko yang terlibat.14 Sebagian besar anak-anak
yang menjalani SDR juga akan perlu menjalani operasi ortopedi kemudian.

Baclofen intratekal
Sebuah pompa yang digerakkan oleh implan, yang digerakkan oleh baterai, yang dikendalikan
mikroprosesor mengatur sejumlah kecil Baclofen ke dalam ruang subarachnoid dan memiliki
peran dalam quadriplegia spastik yang berat.5,8 Ini terlalu mahal, invasif dan terkait dengan
komplikasi yang mengancam jiwa, misalnya, neurologis. cedera akibat dislodgement tip
kateter, infeksi, dll. Skoliosis yang cepat berkembang telah dilaporkan.5,8 Baik SDR dan ITB
bertindak terutama pada ekstremitas bawah.

Apa yang Baru dalam Manajemen CP

Kemajuan dalam penelitian meningkatkan pemahaman kita tentang jalur kausal, peluang
untuk pencegahan primer, dan nilai strategi intervensi spesifik
Dalam dekade terakhir, dua kemajuan luar biasa telah terjadi dalam manajemen CP:
1. Penggunaan instrumen analisis gaya berjalan untuk membantu keputusan-
membuat mengenai operasi multilevel acara tunggal
dan untuk mempelajari hasilnya.6
2. Bedah Pengendalian Spastisitas Selektif Ortopedi
(OSSCS) yang dirancang oleh Ahli Bedah Ortopedi Jepang, Takashi Matsuo.15

Setelah perkembangan ini, sebagian besar operasi ortopedi yang dilakukan di masa lalu
sekarang dianggap tidak pantas dan berbahaya. Hasil fungsional juga meningkat, sangat
dramatis dalam banyak kasus. Namun, operasi yang sama ketinggalan jaman (awalnya
dirancang untuk polio) terus dilakukan di banyak pusat di India, setelah itu seorang anak
sering memburuk secara fungsional. Bedah ortopedi di India sebagian besar didiskreditkan
karena pemilihan kasus yang tidak tepat, operasi yang salah atau operasi pada tingkat yang
salah yang dilakukan oleh ahli bedah yang telah menerima sedikit pelatihan dalam penilaian
atau teknik operasi ini.
Pentingnya penilaian teliti terletak pada fakta bahwa lebih dari 30 otot terlibat dalam
mengambil satu langkah. Dokter bedah perlu mengidentifikasi dengan tepat otot mana yang
menyebabkan masalah fungsional karena, memanjangnya otot yang salah akan membuat
anak menjadi jauh lebih buruk.16 Semua prosedur harus dilakukan dalam satu episode
anestesi karena sebagian besar otot yang terlibat dalam CP adalah biusikular dan mengoreksi
deformitas pada satu sendi meninggalkan sendi tetangga saja tidak akan berhasil.5,6
Sayangnya, efek dari operasi ini tidak dapat diubah dan ahli bedah hanya mendapat satu
kesempatan untuk memukul mata banteng.6 Juga, cacat tulang, misalnya, anteversion
femoralis meningkat , torsi tibia eksternal dan talipes equinovalgus perlu dikoreksi pada saat
yang sama dengan pelepasan kontraktur, jika tidak terjadi rekurensi kontraktur tidak dapat
dihindari.
Hal ini sekarang terbukti, setelah munculnya analisis kiprah komputer, bahwa apa yang
disebut scissoring kiprah di masa lalu sebenarnya karena kelenturan paha belakang medial
dan sering meningkat anteversion femoralis ("pseudoadduction)." Adductor tenotomy dan
obturator neurectomy dalam situasi ini akan mengubah ambulator dibantu menjadi non-
ambulator karena denervasi adduktor brevis (pelek pinggul penting), selain menghasilkan
kelainan penculikan dari pinggul.18 Ini karena tidak adanya instrumen analisis gaya berjalan
di India, pengenalan pola dapat membantu menginformasikan klinisi ke mana mencari
spastisitas atau kontraktur terkait dan tidak fokus pada satu masalah atau tingkat anatomis.
Skenario klinis yang paling umum adalah seorang anak dengan
diplegia spastik yang berjalan di atas jari-jari kaki. Respon langsung dari banyak ahli bedah
adalah melakukan pemanjangan Z tendoachilles, prosedur sederhana yang hanya
membutuhkan waktu beberapa menit untuk dilakukan, tetapi efek fungsional pada anak itu
dapat menghancurkan dan permanen. Kebanyakan anak-anak dengan diplegia spastik
memiliki kontraktur fleksi pinggul dan lutut dan berjinjit untuk menggeser pusat gravitasi
dekat ke tubuh. Adalah tidak umum untuk menemukan contractur tendoachilles sejati dalam
diplegics dan pemanjangan tendoachilles yang tidak sesuai dengan adanya kontraksi pinggul
dan lutut yang pasti mengarah pada pembengkokan yang persisten pada lutut dan deformitas
calcaneus yang tidak stabil; ini karena dorsofleksi yang berlebihan dan hilangnya kekuatan di
pergelangan kaki yang tidak dapat diresapi atau diselamatkan secara alami.18
Fakta lain yang penting adalah bahwa prevalensi perpindahan pinggul adalah sekitar 1% pada
hempiplegia spastik, 5% dalam diplegia spastik dan 35-55% pada quadriplegia spastik.17 Hip
displacement pada quadriplegia biasanya diam pada tahap awal dan biasanya terlewatkan
oleh perawat. dan dokter anak yang mungkin fokus pada masalah yang lebih jelas seperti
kesulitan makan atau manajemen kejang. Salah satu tujuan penting dari manajemen
quadriplegia spastik adalah deteksi dini kelainan hip dengan skrining x-ray dan rujukan untuk
pembedahan jaringan lunak sederhana untuk mencegah dislokasi.16 Setelah dislokasi tetap
yang menyakitkan, hasil dari operasi penyelamatan utama adalah paling baik acuh tak acuh
dan tak terduga.18
Operasi multilevel acara tunggal mengacu pada koreksi semua deformitas ortopedi (jaringan
lunak dan tulang) dalam satu sesi, hanya membutuhkan satu kali masuk rumah sakit dan satu
periode rehabilitasi.16 OSSCS didasarkan pada konsep bahwa otot-otot multartikular, yang
memiliki aktivitas antigravitasi yang lebih sedikit. , hiperaktif dalam CP.15 Oleh karena itu,
gerakan spastisitas dan athetotik dapat dikontrol dengan melepaskannya secara selektif. Otot
monoartikular yang memiliki aktivitas antigravitasi diawetkan dengan hati-hati. Oleh karena
itu, tidak ada kehilangan aktivitas antigravitasi (kelemahan otot) dan tidak kehilangan sensasi
dan stereognosis. Juga tidak ada peningkatan terjadinya dislokasi dan deformitas. OSSCS
menghindari sebagian besar masalah yang terkait dengan SDR dan ITB.15 Keuntungan dari
melakukan semua prosedur di bawah anestesi tunggal termasuk penghindaran rasa sakit dan
ketidaknyamanan tambahan, mengulang perawatan rumah sakit yang mahal, dan kebutuhan
bagi anak untuk menyelesaikan lebih dari satu program rehabilitasi pasca operasi. Koreksi
yang tepat, fiksasi yang stabil dan mobilisasi dini, bersama dengan bantuan nyeri ahli, sangat
penting untuk hasil yang baik
Operasi pemanjangan kontraktur kontinyu di pinggul, lutut, atau pergelangan kaki dapat
memungkinkan anak untuk menjaga massa kepala dan batang atas di atas dasar pendukung.
Ini memungkinkan ambulasi independen tanpa kruk jika reaksi ekuilibrium anak memadai.8
Sasaran pasien, keluarga, terapis, dan ahli bedah harus dibicarakan secara terbuka karena
harapan keluarga anak kadang-kadang tidak realistis.16
Di Bangalore, kami telah melakukan OSSCS multilevel acara tunggal (lebih dari 100 kasus dari
seluruh India dan negara lain) menurut rekomendasi Internasional saat ini selama 4 tahun
terakhir dan hasil fungsionalnya sangat menggembirakan. Beberapa anak sekarang telah
mencapai mendekati gaya berjalan. Rekaman video sebelum dan sesudah operasi dan
kesempatan untuk bertemu / berbicara dengan orang tua anak-anak yang dioperasikan
secara rutin tersedia bagi orang tua ketika mereka mempertimbangkan operasi ini. Dengan
ketersediaan OSSCS, bahkan kasus-kasus tertentu quadriplegia spastik dan CP athetoid dapat
ditingkatkan secara fungsional. Secara tradisional, anak-anak ini telah terikat tempat tidur
dengan kualitas hidup yang menyedihkan. Setelah operasi, perbaikan yang signifikan dapat
dicatat dalam kendali kepala dan keseimbangan duduk. Retardasi mental bukan merupakan
kontraindikasi untuk operasi. Keuntungan utama dari rehabilitasi bedah sukses yang telah
dicatat adalah akselerasi semua fungsi lain setelahnya, misalnya, belajar, bicara, perilaku, dll.
Spastisitas yang menurun memungkinkan anak memiliki rentang gerak yang lebih besar,
kurang respons spastik terhadap peregangan, dan potensi yang lebih baik untuk
mengembangkan dan menggunakan aktivitas sukarela selama gait.5 Terapi fisik untuk
memperkuat otot lebih efektif setelah kelenturan berkurang. Pandangan tradisional adalah
bahwa penguatan otot tidak mungkin dan tidak diinginkan pada CP karena dapat
meningkatkan spastisitas. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa kekuatan otot dapat diukur
secara andal pada anak-anak dengan CP, dan bahwa mereka yang berpartisipasi dalam
memperkuat program menunjukkan peningkatan kekuatan otot dan perbaikan fungsi.5

Usia ideal untuk Bedah

Sangat penting untuk menekankan usia ideal untuk operasi: 4-6 tahun untuk ekstremitas
bawah dan 6-8 tahun untuk ekstremitas atas. Anak usia prasekolah kemungkinan besar
menderita kekambuhan kontraktur selama pertumbuhan lanjutan.18 Anak mengembangkan
pola gaya berjalan matang pada usia 4 atau 5 tahun dan lebih mampu bekerja sama dengan
program fisioterapi pasca operasi. Setelah jendela peluang ini hilang (biasanya karena
keengganan fisioterapis untuk melepaskan atau desakan keluarga dalam mengeksplorasi opsi
non-operatif dengan biaya berapa pun) dan patologi sendi dekompensasi kompleks telah
dikembangkan, hasil operasi kurang memuaskan, meskipun perbaikan fungsional masih
terjadi pada anak yang lebih tua. Penyakit lever arm yang tidak stabil harus dioperasi tanpa
memandang usia jika ada harapan untuk mempertahankan ambulasi.5 Kita telah melihat
kasus tendoachilles yang pecah karena peregangan otot secara paksa oleh fisioterapis dengan
adanya kontraktur, yang memerlukan OSSCS multi level darurat! Kesalahpahaman yang
umum adalah bahwa selama anak itu entah bagaimana bisa berjalan, operasi harus dihindari.
Masalahnya adalah co-kelenturan otot-otot yang bekerja di seluruh sendi dan perkembangan
deformitas membuat kiprah melelahkan, memakan energi dan tidak efisien. Setelah OSSCS,
penelitian menggunakan analisis gait instrumen telah menunjukkan peningkatan yang
signifikan dalam gaya berjalan, efisiensi energi, penampilan, dan fungsi.

KESIMPULAN
Saat ini, acara OSSCS multilevel yang terencana dan dilaksanakan dengan baik, dalam konteks
tim multidisipliner, memberikan anak CP dengan satu-satunya harapan untuk perbaikan
fungsional yang dramatis, dapat diprediksi dan langgeng. Namun, ini seperti pedang bermata
dua: operasi harus dilakukan hanya di pusat-pusat tingkat tersier oleh ahli bedah
berpengalaman yang telah menerima pelatihan yang tepat di pusat-pusat keunggulan
(biasanya di luar India).