Lampiran 3

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

BLUD RSD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Instalasi Hygiene Sanitasi
Jl. Cendrawasih Telp. (0552) 21118 Fax. (0552) 22667 Tanjung Selor 77212
KALIMANTAN UTARA

PENGAWASAN KETAATAN LARANGAN MEROKOK

DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang

Persyaratan Kesehatan Lingkungan RS:

Kepatuhan
No Lokasi Pengamatan Keterangan
Patuh / Bebas Tidak patuh / belum
Asap Rokok bebas asap rokok
1
2
3
4
5
6
7

Keterangan :
1. Pengawasan dilakukan dengan berkeliling diseluruh lingkungan rumah sakit;
2. Cara pengawasan / pemantauan yaitu dengan melihat secara langsung kepatuhan
karyawan dan pengunjung akan larangan tidak boleh merokok di lingkungan RS atau
dengan melihat bekas atau tanda adanya puntung rokok.

Tanggal Pengawasan: ........................................

Mengetahui
Kepala Instalasi Hygiene Sanitasi

.............................
NIP. ...................................