b. Cabang seni dan olahraga yang diikuti : Volly Ball c. Nama lengkap : MUHAMAD TAUPIK d. Jenis kelamin : Laki-Laki e. Tempat/tanggal lahir : Cianjur, 25 Juli 2002 f. Tinggi dan berat badan : 171 cm g. Kelas : 10 IPS h. Tahun Pelajaran : 2018-2019 i. HP : j. Nama dan alamat madrasah : MAS Al Manshuriyah Pagelaran k. Nama kepala madrasah : H. ACEP RAHMAT SHALEH, S.Mn l. Prestasi : Cianjur Tahun 2019 Cianjur, 26 Januari 2019 Atlet/ Peserta
MUHAMAD TAUPIK
FOTO ditempel FOTO ditempel
Memakai Memakai seragam seragam 4X6 4X6 Latar bebas Latar bebas Lampiran 2 FORMULIR-01 DATA ATLET
FORMULIR PENDAFTARAN ATLET AKSIOMA MA
KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2019
a. Jenjang : Madrasah Aliyah
b. Cabang seni dan olahraga yang diikuti : Bulu Tangkis c. Nama lengkap : ANITA NURHAYANTI d. Jenis kelamin : Perempuan e. Tempat/tanggal lahir : Cianjur, 25 Agustus 2000 f. Tinggi dan berat badan : 153 cm g. Kelas : 12 IPS h. Tahun Pelajaran : 2018-2019 i. HP : 085295680017 j. Nama dan alamat madrasah : MAS Al Manshuriyah Pagelaran k. Nama kepala madrasah : H. ACEP RAHMAT SHALEH, S.Mn l. Prestasi : Juara 3 AKSIOMA KKM MAN 3 Cianjur Tahun 2019 Cianjur, 26 Januari 2019 Atlet/ Peserta
ANITA NURHAYANTI
FOTO ditempel FOTO ditempel
Memakai Memakai seragam seragam 4X6 4X6 Latar bebas Latar bebas Lampiran 2 FORMULIR-01 DATA ATLET
FORMULIR PENDAFTARAN ATLET AKSIOMA MA
KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2019
a. Jenjang : Madrasah Aliyah
b. Cabang seni dan olahraga yang diikuti : Futsal c. Nama lengkap : ARIS SUTIAWAN d. Jenis kelamin : Laki-Laki e. Tempat/tanggal lahir : Cianjur, 16 Juni 2000 f. Tinggi dan berat badan : 164 cm g. Kelas : 12 IPS h. Tahun Pelajaran : 2018-2019 i. HP : j. Nama dan alamat madrasah : MAS Al Manshuriyah Pagelaran k. Nama kepala madrasah : H. ACEP RAHMAT SHALEH, S.Mn l. Prestasi : Juara I AKSIOMA KKM MAN 3 Cianjur Tahun 2019 Cianjur, 26 Januari 2019 Atlet/ Peserta
ARIS SUTIAWAN
FOTO ditempel FOTO ditempel
Memakai Memakai seragam seragam 4X6 4X6 Latar bebas Latar bebas FORMULIR-04 SURAT KET KEPALA YAYASAN PERGURUAN ISLAM AL MANSHURIYAH PAGELARAN (YAPIAR) Nomor: AHU-0030881.AH.01.04.Tahun 2015 MADRASAH ALIYAH AL MANSHURIYAH PAGELARAN Nomor Izin: Kw.10.4/4/PP.006/9009/2010 NSM: 131232030039 Terakreditasi “B” Oleh BAP-S/M Nomor 02.00/323/BAP-SM/XI/2013 Alamat : Jalan Raya Pagelaran KM.61 Kabupaten Cianjur 43266
SURAT KETERANGAN KEPALA MADRASAH
Nomor : MA. 10.03.039/PP.006/005/I/2019 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : H. ACEP RAHMAT SHALEH, S.Mn NIP : - Jabatan : Kepala Madrasah Aliyah (MA) AL MANSHURIYAH
dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini adalah
benar siswa Madrasah Aliyah (MA) AL MANSHURIYAH PAGELARAN dan yang diusulkan dsebagai Siswa peserta lomba AKSIOMA 2019 Tk. Kabupaten Cianjur. Adapun siswanya adalah sebagai berikut :
NO Nama Siswa Kelas Cabang Lomba
1 SAHRUL BUDIMAN 12 IPA Pidato Bahasa Inggris 2 UJANG NURLANI 12 IPS Pidato Bahasa Arab 3 CUCU EKA PRASETIYA 11 IPA Pidato Bahasa Arab 4 NENG NURHASANAH 12 IPA Madrasah Singger 5 DUDANG RAMDANI 10 IPA Madrasah Singger 6 ANITA NURYANTI 12 IPS Bulu Tangkis 7 SITI MISKIYAH 10 IPA Tenis Meja 8 ARIS SUTIAWAN 12 IPS Futsal 9 UJANG NURLANI 12 IPS Futsal 10 M. MUGI KHOERUL ILMI 12 IPA Futsal 11 ACEP ABDUL MUSLIH ASARI 12 IPA Futsal 12 M MUAPAROZ 11 IPA Futsal 13 MUHAMAD ABUL FATAH 11 IPS Futsal 14 MUHAMMAD ALAWI SIHAB 11 IPS Futsal 15 AGUS SUKANDAR 10 IPS Futsal 16 RIDO KAOPA BAEHAKI 10 IPS Futsal 17 ABDUL AZIZ 11 IPA Futsal 18 MUHAMMAD TAOFIQ 12 IPA Voly Ball 19 MUHAMAD TAUPIK 10 IPS Voly Ball Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk mengikuti kegiatan AKSIOMA 2019.
Cianjur, 26 Januari 2019
Kepala Madrasah
H. ACEP RAHMAT SHALEH, S.Mn
NIP. Catatan : Madrasah cukup membuat 1 surat keterangan.