Lampiran 2

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

BLUD RSD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Instalasi Hygiene Sanitasi
Jl. Cendrawasih Telp. (0552) 21118 Fax. (0552) 22667 Tanjung Selor 77212
KALIMANTAN UTARA

Data Kondisi Fisik Ruang dan Bangunan

Berikut hasil pendataan kondisi fisik ruang bangunan dalam pengelompokan ruangan
berdasarkan tingkat resiko terjadinya penularan penyakit berdasarkan Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1204/MENKES/ SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit:

Kondisi Fisik Ruang

No Ruangan Bangunan Keterangan kerusakan
Dinding Lantai Atap
Zona dengan Resiko Rendah
1
2
Zona dengan Resiko Sedang
1
2
Zona dengan Resiko Tinggi
1
2
Zona dengan Resiko Sangat Tinggi
1
2

Keterangan
X : Kerusakan lebih dari setengah ruangan / Tingkat kerusakan tinggi
1/2 : Kerusakan kurang dari setengah ruangan / Tingkat kerusakan sedang
√ : Kondisi Baik
Kreteria Pemantauan :
1. Dinding : Rata tidak retak dan berwarna Terang tidak berjamur
2. Lantai : Kuat atau tidak retak, mudah dibersihkan, berwarna terang
3. Atap : Bahan Kuat, warna terang, mudah dibersihkan, tidak berlubang
4. Ventilas : Penghawaan atau aliran udara baik

Tanggal Pendataan : .............................. Mengetahui

Petugas : ............................. Kepala Instalasi Hygiene Sanitasi

..........................
NIP. .............................