SISTEMATIKA LAPORAN

COVER .............................................................................................................................................................................. 1
SISTEMATIKA LAPORAN.............................................................................................................................................. 2
BAB I Muqaddimah .................................................................................................................................................... 3
A. Iftitah ........................................................................................................................................................ 3
B. Dasar Pemikiran ....................................................................................................................................... 4
C. Maksud dan Tujuan .................................................................................................................................. 5
D. Sistematika Penulisan ............................................................................................................................... 5
BAB II Kondisi Pengurus SKM Al-Kautsar ................................................................................................................ 6
A. Kondisi Pengurus...................................................................................................................................... 6
BAB III Laporan Kegiatan ............................................................................................................................................ 7
A. Badan Pengurus Harian ............................................................................................................................ 7
B. Sekretaris Umum ...................................................................................................................................... 13
C. Bendahara Umum ..................................................................................................................................... 16
D. Departemen SPK ...................................................................................................................................... 29
E. Departemen KPSDM ................................................................................................................................ 50
F. Departemen Keputrian.............................................................................................................................. 74
G. Departemen Medifo .................................................................................................................................. 93
H. Biro Kestari .............................................................................................................................................. 106
I. Biro Keuangan .......................................................................................................................................... 115
BAB IV Khatimah ......................................................................................................................................................... 123
 BISMILLAHIRRAHMAANIRRAHIIM
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

“EVALUASI PROGRAM KERJA CATUR WULAN”

KEPENGURUSAN SHAFIYYAH KELUARGA MUSLIM AL-KAUTSAR

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MULAWARMAN
PERIODE 2018-2019/1440-1441 H

BAB 1
MUQODIMAH
A. Iftitah
Assalamu’alaikum Warahmatullahhi Wabarakatuh
Subhanallah, Walhamdulillah Walaillahaillah Allahu Akbar Amma Ba’du. Segala puji hanya milik-Nya dengan pujian sepenuh
langit dan bumi, atas limpahan karunia, taufiq dan inayah-Nya kepada kita semua. Shalawat serta salam tak lupa kita junjungkan kepada
Nabi dan Rasul kita Muhammad Shallallahu ‘Alaihi wa Sallam beserta para Ahlul bait dan Shahabiyah, Thabi’in, Alim ulama yang tetap
istiqomah dalam Islam hingga akhir zaman.
Ikhwah fillah, tiga bulan sudah kita semua beramal dakwah wajihah SKM Al Kautsar. Banyak sekali hal yang sudah kita lalui
bersama pahit pedihnya rintangan dan hambatan yang kadang tak jarang membuat kita semua tersungkur jatuh, tertatih berjalan, tertunduk,
renggang dari jamaah, berlinang air mata namun tidak lantas menjadikan kita mundur dan menyerah untuk melanjutkan tongkat estafet
dakwah sehingga membuat kita berfikir dewasa dan bersikaf bijak. Tidak sedikit juga kita mengecap manisnya pujian atas kerja, indahnya
ukhuwah kebersamaan, suasana hangat kekeluargaan yang pernah kita ciptakan. Satu hal yang mesti kita hadirkan adalah kebersamaan
karena rasa cinta kepada Allah Subhanahu Wa Ta’ala. “Sesungguhnya Allah telah membeli dari orang-orang mukmin, diri dan harta
mereka dengan memberikan surga untuk mereka” (At-Taubat : 111).
 Ayyuhal ikhwah, dengan keberanian yang haq, kita harus bisa menerima hasil evaluasi atas kerja–kerja dakwah SKM Al Kautsar.
Inilah upaya maksimal dari kita semua! Bila ada kegagalan yang ada, maka mari maknailah bahwa sesunggguhnya pondasi kemenangan itu
telah kita dirikan agar selanjutnya kita dapat bekerja hingga kemenangan itu menghampirinya, oleh karena itu komunikasi dan transformasi
ilmu serta pengalaman harus diadakan agar mudah melangkah dan berkarya mengejar takdir kemenangan dakwah yang kita cita-citakan
bersama. “Sesungguhnya Allah menyukai orang yang berperang dijalan-Nya dalam barisan yang teratur, seakan-akan mereka itu seperti
satu bangunan yang kokoh” (As-Shaff : 4)
Subhanakallahuma Wabihamdika Asyhadualailaha Illa Anta Waatubuilaih. Mahasuci Engkau Ya Allah, dengan memuji-Mu, aku
bersaksi bahwa tiada Tuhan melainkan Engkau, aku mohon ampun kepada-Mu dan bertaubat kepada-Mu. Semoga Allah Subhanahu Wa
Ta’ala mencintai kita semua hingga mengumpulkan kita semua dalam kenikmatan sejati jannata Darussalam. Amiin Yarabbal ‘Alamin.

B. Dasar Pemikiran
“Dan hendaknya ada diantara kamu segolongan umat yang menyeru kapada kebajikan, menyuruh kepada yang munkar, mereka
itulah orang-orang yang beruntung” (Ali-Imran : 104).
“Hai orang-orang beriman, bertakwalah kamu kepada Allah dan hendaklah setiap diri memperhatikan apa yang telah diperbuatnya
untuk hari esok (akhirat), dan bertakwalah kepada Allah, sesungguhnya Allah Maha Mengetahui apa yang kamu kerjakan” (Al-Hasyr : 18).
“Hisablah dirimu sebelum engkau dihisab oleh Allah di Yaumil Akhir” (Umar bin Khattab).
C. Maksud dan Tujuan
Sudah menjadi kewajiban kepengurusan suatu organisasi untuk memberikan laporan pertanggungjawaban setelah melaksanakan
kegiatan selama tiga bulan masa kepengurusan, sehingga kinerja kepengurusan tersebut dapat di evaluasi yang hasilnya dapat dijadikan
acuan dalam bergerak oleh pengembangan dakwah selanjutnya, demi mencapai tujuan SKM Al-Kautsar. Kini setelah tiga bulan
kepengurusan berjalan dengan usaha maksimal serta berharap ridho Allah Subhanahu Wa Ta’ala dalam menjalankan amanah yang
diembankan, maka perkenankanlah kami menyampaikan laporan ini.

D. Sistematika Penulisan
Laporan Pertanggung jawaban ini disusun dengan sistematika sebagai berikut:

BAB I Muqaddimah
A. Iftitah
B. Dasar Pemikiran
C. Maksud dan Tujuan
D. Sistematika Penulisan
BAB II Kondisi Pengurus SKM Al-Kautsar
BAB III Laporan Kegiatan
BAB IV Khatimah
 BAB II
KONDISI PENGURUS SKM AL-KAUTSAR

A. Kondisi pengurus
Jumlah pengurus SKM Al-Kautsar yang masuk dalam struktur organisasi sebanyak 76 orang dengan komposisi pengurus ikhwan
sebanyak 13 orang dan pengurus akhwat berjumlah 63 orang. Namun dalam perjalannya keaktifan pengurus dapat digambarkan dalam
jumlah persentasi keaktifan pengurus sebesar 78.85%.
 BAB II
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
BADAN PENGURUS HARIAN
DESEMBER 2018 –MEI 2019/ 1440 H

PENDAHULUAN
1 LATAR BELAKANG

2 DESKRIPSI UMUM

3 NILAI STRATEGIS
a. ……
b. ……
c. ……
4 LAPORAN UMUM
Ikhwan Akhwat Total
Jumlah SDM Aktif
Jumlah SDM Semiaktif
Jumlah SDM Pasif
Total
JumlahSyuro …. Kali
5 LAPORAN KEGIATAN
GambaranUmum
 ....
RANCANGAN PROGRAM KERJA EVALUASI
1 SAVE AND REMIND
(Penjagaan, Peminjaman,
NamaKegiatan Kondisi Rill Kendala Saran
Pengarsipan, Pengadaan,
danPengingat)
a. ……….. a. TemaKegiatan: a. ………..
b. ………… 1) Hari/Tanggal: b. ………
c. ………… 2) Pukul: c. …………..
3) Tempat:
DeskripsiKegiatan
4) Pemateri:
5) JumlahPeserta
(i/a):
6) dan lain-lain
a. ………..
Tujuan b. …………
c. …………
Target Segment Obyek
WaktudanTempatPelaksanaan Waktu :
Tempat :
a. ………..
KriteriaKeberhasilan b. …………
c. …………
PenanggungJawab

RANCANGAN PROGRAM KERJA EVALUASI

NamaKegiatan ……. KondisiRiil Kendala Saran
DeskripsiKegiatan a. ……….. a. TemaKegiatan:
 b. ………… 1) Hari/Tanggal:
c. ………… 2) Pukul:
3) Tempat:
4) Pemateri:
5) JumlahPeserta
(i/a):
6) dan lain-lain
d. ………..
Tujuan e. …………
f. …………
Target Segment Obyek
WaktudanTempatPelaksanaan Waktu :
Tempat :
a. ………..
KriteriaKeberhasilan b. …………
c. …………
PenanggungJawab
PENUTUP
 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
SEKRETARIS UMUM
DESEMBER 2018 –MEI 2019/ 1440 H

PENDAHULUAN
1 LATAR BELAKANG

2 DESKRIPSI UMUM

3 NILAI STRATEGIS
d. ……
e. ……
f. ……
4 LAPORAN UMUM
Ikhwan Akhwat Total
Jumlah SDM Aktif
Jumlah SDM Semiaktif
Jumlah SDM Pasif
Total
JumlahSyuro …. Kali
5 LAPORAN KEGIATAN
GambaranUmum
....
 RANCANGAN PROGRAM KERJA EVALUASI
1 SAVE AND REMIND
(Penjagaan, Peminjaman,
NamaKegiatan Kondisi Rill Kendala Saran
Pengarsipan, Pengadaan,
danPengingat)
d. ……….. b. TemaKegiatan: d. ………..
e. ………… 7) Hari/Tanggal: e. ………
f. ………… 8) Pukul: f. …………..
9) Tempat:
DeskripsiKegiatan
10) Pemateri:
11) JumlahPeserta
(i/a):
12) dan lain-lain
g. ………..
Tujuan h. …………
i. …………
Target Segment Obyek
WaktudanTempatPelaksanaan Waktu :
Tempat :
d. ………..
KriteriaKeberhasilan e. …………
f. …………
PenanggungJawab

RANCANGAN PROGRAM KERJA EVALUASI

NamaKegiatan ……. KondisiRiil Kendala Saran
d. ……….. b. TemaKegiatan:
DeskripsiKegiatan
e. ………… 7) Hari/Tanggal:
 f. ………… 8) Pukul:
9) Tempat:
10) Pemateri:
11) JumlahPeserta
(i/a):
12) dan lain-lain
j. ………..
Tujuan k. …………
l. …………
Target Segment Obyek
WaktudanTempatPelaksanaan Waktu :
Tempat :
d. ………..
KriteriaKeberhasilan e. …………
f. …………
PenanggungJawab
PENUTUP
 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
BENDAHARA UMUM
DESEMBER 2018 –MEI 2019/ 1440 H

PENDAHULUAN
1 LATAR BELAKANG

2 DESKRIPSI UMUM

3 NILAI STRATEGIS
g. ……
h. ……
i. ……
4 LAPORAN UMUM
Ikhwan Akhwat Total
Jumlah SDM Aktif
Jumlah SDM Semiaktif
Jumlah SDM Pasif
Total
JumlahSyuro …. Kali
5 LAPORAN KEGIATAN
GambaranUmum
....
 RANCANGAN PROGRAM KERJA EVALUASI
1 SAVE AND REMIND
(Penjagaan, Peminjaman,
NamaKegiatan Kondisi Rill Kendala Saran
Pengarsipan, Pengadaan,
danPengingat)
g. ……….. c. TemaKegiatan: g. ………..
h. ………… 13) Hari/Tanggal: h. ………
i. ………… 14) Pukul: i. …………..
15) Tempat:
DeskripsiKegiatan
16) Pemateri:
17) JumlahPeserta
(i/a):
18) dan lain-lain
m. ………..
Tujuan n. …………
o. …………
Target Segment Obyek
WaktudanTempatPelaksanaan Waktu :
Tempat :
g. ………..
KriteriaKeberhasilan h. …………
i. …………
PenanggungJawab

RANCANGAN PROGRAM KERJA EVALUASI

NamaKegiatan ……. KondisiRiil Kendala Saran
g. ……….. c. TemaKegiatan:
DeskripsiKegiatan
h. ………… 13) Hari/Tanggal:
 i. ………… 14) Pukul:
15) Tempat:
16) Pemateri:
17) JumlahPeserta
(i/a):
18) dan lain-lain
p. ………..
Tujuan q. …………
r. …………
Target Segment Obyek
WaktudanTempatPelaksanaan Waktu :
Tempat :
g. ………..
KriteriaKeberhasilan h. …………
i. …………
PenanggungJawab
PENUTUP
 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
DEPARTEMEN SYIAR DAN PELAYANAN KAMPUS
DESEMBER 2018 –MEI 2019/ 1440 H

PENDAHULUAN
1 LATAR BELAKANG

2 DESKRIPSI UMUM

3 NILAI STRATEGIS
j. ……
k. ……
l. ……
4 LAPORAN UMUM
Ikhwan Akhwat Total
Jumlah SDM Aktif
Jumlah SDM Semiaktif
Jumlah SDM Pasif
Total
JumlahSyuro …. Kali
5 LAPORAN KEGIATAN
GambaranUmum
....
 RANCANGAN PROGRAM KERJA EVALUASI
1 SAVE AND REMIND
(Penjagaan, Peminjaman,
NamaKegiatan Kondisi Rill Kendala Saran
Pengarsipan, Pengadaan,
danPengingat)
j. ……….. d. TemaKegiatan: j. ………..
k. ………… 19) Hari/Tanggal: k. ………
l. ………… 20) Pukul: l. …………..
21) Tempat:
DeskripsiKegiatan
22) Pemateri:
23) JumlahPeserta
(i/a):
24) dan lain-lain
s. ………..
Tujuan t. …………
u. …………
Target Segment Obyek
WaktudanTempatPelaksanaan Waktu :
Tempat :
j. ………..
KriteriaKeberhasilan k. …………
l. …………
PenanggungJawab

RANCANGAN PROGRAM KERJA EVALUASI

NamaKegiatan ……. KondisiRiil Kendala Saran
j. ……….. d. TemaKegiatan:
DeskripsiKegiatan
k. ………… 19) Hari/Tanggal:
 l. ………… 20) Pukul:
21) Tempat:
22) Pemateri:
23) JumlahPeserta
(i/a):
24) dan lain-lain
v. ………..
Tujuan w. …………
x. …………
Target Segment Obyek
WaktudanTempatPelaksanaan Waktu :
Tempat :
j. ………..
KriteriaKeberhasilan k. …………
l. …………
PenanggungJawab
PENUTUP
 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
DEPARTEMEN KADERISASI & PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
DESEMBER 2018 –MEI 2019/ 1440 H

PENDAHULUAN
1 LATAR BELAKANG

2 DESKRIPSI UMUM

3 NILAI STRATEGIS
m. ……
n. ……
o. ……
4 LAPORAN UMUM
Ikhwan Akhwat Total
Jumlah SDM Aktif
Jumlah SDM Semiaktif
Jumlah SDM Pasif
Total
JumlahSyuro …. Kali
5 LAPORAN KEGIATAN
GambaranUmum
....
 RANCANGAN PROGRAM KERJA EVALUASI
1 SAVE AND REMIND
(Penjagaan, Peminjaman,
NamaKegiatan Kondisi Rill Kendala Saran
Pengarsipan, Pengadaan,
danPengingat)
m. ……….. e. TemaKegiatan: m. ………..
n. ………… 25) Hari/Tanggal: n. ………
o. ………… 26) Pukul: o. …………..
27) Tempat:
DeskripsiKegiatan
28) Pemateri:
29) JumlahPeserta
(i/a):
30) dan lain-lain
y. ………..
Tujuan z. …………
aa. …………
Target Segment Obyek
WaktudanTempatPelaksanaan Waktu :
Tempat :
m. ………..
KriteriaKeberhasilan n. …………
o. …………
PenanggungJawab

RANCANGAN PROGRAM KERJA EVALUASI

NamaKegiatan ……. KondisiRiil Kendala Saran
m. ……….. e. TemaKegiatan:
DeskripsiKegiatan
n. ………… 25) Hari/Tanggal:
 o. ………… 26) Pukul:
27) Tempat:
28) Pemateri:
29) JumlahPeserta
(i/a):
30) dan lain-lain
bb. ………..
Tujuan cc. …………
dd. …………
Target Segment Obyek
WaktudanTempatPelaksanaan Waktu :
Tempat :
m. ………..
KriteriaKeberhasilan n. …………
o. …………
PenanggungJawab
PENUTUP
 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
DEPARTEMEN KEPUTRIAN
DESEMBER 2018 –MEI 2019/ 1440 H

PENDAHULUAN
1 LATAR BELAKANG

2 DESKRIPSI UMUM

3 NILAI STRATEGIS
p. ……
q. ……
r. ……
4 LAPORAN UMUM
Ikhwan Akhwat Total
Jumlah SDM Aktif
Jumlah SDM Semiaktif
Jumlah SDM Pasif
Total
JumlahSyuro …. Kali
5 LAPORAN KEGIATAN
GambaranUmum
....
 RANCANGAN PROGRAM KERJA EVALUASI
1 SAVE AND REMIND
(Penjagaan, Peminjaman,
NamaKegiatan Kondisi Rill Kendala Saran
Pengarsipan, Pengadaan,
danPengingat)
p. ……….. f. TemaKegiatan: p. ………..
q. ………… 31) Hari/Tanggal: q. ………
r. ………… 32) Pukul: r. …………..
33) Tempat:
DeskripsiKegiatan
34) Pemateri:
35) JumlahPeserta
(i/a):
36) dan lain-lain
ee. ………..
Tujuan ff. …………
gg. …………
Target Segment Obyek
WaktudanTempatPelaksanaan Waktu :
Tempat :
p. ………..
KriteriaKeberhasilan q. …………
r. …………
PenanggungJawab

RANCANGAN PROGRAM KERJA EVALUASI

NamaKegiatan ……. KondisiRiil Kendala Saran
p. ……….. f. TemaKegiatan:
DeskripsiKegiatan
q. ………… 31) Hari/Tanggal:
 r. ………… 32) Pukul:
33) Tempat:
34) Pemateri:
35) JumlahPeserta
(i/a):
36) dan lain-lain
hh. ………..
Tujuan ii. …………
jj. …………
Target Segment Obyek
WaktudanTempatPelaksanaan Waktu :
Tempat :
p. ………..
KriteriaKeberhasilan q. …………
r. …………
PenanggungJawab
PENUTUP
 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
DEPARTEMEN MEDIFO
DESEMBER 2018 –MEI 2019/ 1440 H

PENDAHULUAN
1 LATAR BELAKANG

2 DESKRIPSI UMUM

3 NILAI STRATEGIS
s. ……
t. ……
u. ……
4 LAPORAN UMUM
Ikhwan Akhwat Total
Jumlah SDM Aktif
Jumlah SDM Semiaktif
Jumlah SDM Pasif
Total
JumlahSyuro …. Kali
5 LAPORAN KEGIATAN
GambaranUmum
....
 RANCANGAN PROGRAM KERJA EVALUASI
1 SAVE AND REMIND
(Penjagaan, Peminjaman,
NamaKegiatan Kondisi Rill Kendala Saran
Pengarsipan, Pengadaan,
danPengingat)
s. ……….. g. TemaKegiatan: s. ………..
t. ………… 37) Hari/Tanggal: t. ………
u. ………… 38) Pukul: u. …………..
39) Tempat:
DeskripsiKegiatan
40) Pemateri:
41) JumlahPeserta
(i/a):
42) dan lain-lain
kk. ………..
Tujuan ll. …………
mm. …………
Target Segment Obyek
WaktudanTempatPelaksanaan Waktu :
Tempat :
s. ………..
KriteriaKeberhasilan t. …………
u. …………
PenanggungJawab

RANCANGAN PROGRAM KERJA EVALUASI

NamaKegiatan ……. KondisiRiil Kendala Saran
s. ……….. g. TemaKegiatan:
DeskripsiKegiatan
t. ………… 37) Hari/Tanggal:
 u. ………… 38) Pukul:
39) Tempat:
40) Pemateri:
41) JumlahPeserta
(i/a):
42) dan lain-lain
nn. ………..
Tujuan oo. …………
pp. …………
Target Segment Obyek
WaktudanTempatPelaksanaan Waktu :
Tempat :
s. ………..
KriteriaKeberhasilan t. …………
u. …………
PenanggungJawab
PENUTUP
 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
DEPARTEMEN KESTARI
DESEMBER 2018 –MEI 2019/ 1440 H

PENDAHULUAN
1 LATAR BELAKANG

2 DESKRIPSI UMUM

3 NILAI STRATEGIS
v. ……
w. ……
x. ……
4 LAPORAN UMUM
Ikhwan Akhwat Total
Jumlah SDM Aktif
Jumlah SDM Semiaktif
Jumlah SDM Pasif
Total
JumlahSyuro …. Kali
5 LAPORAN KEGIATAN
GambaranUmum
....
 RANCANGAN PROGRAM KERJA EVALUASI
1 SAVE AND REMIND
(Penjagaan, Peminjaman,
NamaKegiatan Kondisi Rill Kendala Saran
Pengarsipan, Pengadaan,
danPengingat)
v. ……….. h. TemaKegiatan: v. ………..
w. ………… 43) Hari/Tanggal: w. ………
x. ………… 44) Pukul: x. …………..
45) Tempat:
DeskripsiKegiatan
46) Pemateri:
47) JumlahPeserta
(i/a):
48) dan lain-lain
qq. ………..
Tujuan rr. …………
ss. …………
Target Segment Obyek
WaktudanTempatPelaksanaan Waktu :
Tempat :
v. ………..
KriteriaKeberhasilan w. …………
x. …………
PenanggungJawab

RANCANGAN PROGRAM KERJA EVALUASI

NamaKegiatan ……. KondisiRiil Kendala Saran
v. ……….. h. TemaKegiatan:
DeskripsiKegiatan
w. ………… 43) Hari/Tanggal:
 x. ………… 44) Pukul:
45) Tempat:
46) Pemateri:
47) JumlahPeserta
(i/a):
48) dan lain-lain
tt. ………..
Tujuan uu. …………
vv. …………
Target Segment Obyek
WaktudanTempatPelaksanaan Waktu :
Tempat :
v. ………..
KriteriaKeberhasilan w. …………
x. …………
PenanggungJawab
PENUTUP
 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
DEPARTEMEN KEUANGAN
DESEMBER 2018 –MEI 2019/ 1440 H

PENDAHULUAN
1 LATAR BELAKANG

2 DESKRIPSI UMUM

3 NILAI STRATEGIS
y. ……
z. ……
aa. ……
4 LAPORAN UMUM
Ikhwan Akhwat Total
Jumlah SDM Aktif
Jumlah SDM Semiaktif
Jumlah SDM Pasif
Total
JumlahSyuro …. Kali
5 LAPORAN KEGIATAN
GambaranUmum
....
 RANCANGAN PROGRAM KERJA EVALUASI
1 SAVE AND REMIND
(Penjagaan, Peminjaman,
NamaKegiatan Kondisi Rill Kendala Saran
Pengarsipan, Pengadaan,
danPengingat)
y. ……….. i. TemaKegiatan: y. ………..
z. ………… 49) Hari/Tanggal: z. ………
aa. ………… 50) Pukul: aa. …………..
51) Tempat:
DeskripsiKegiatan
52) Pemateri:
53) JumlahPeserta
(i/a):
54) dan lain-lain
ww. ………..
Tujuan xx. …………
yy. …………
Target Segment Obyek
WaktudanTempatPelaksanaan Waktu :
Tempat :
y. ………..
KriteriaKeberhasilan z. …………
aa. …………
PenanggungJawab

RANCANGAN PROGRAM KERJA EVALUASI

NamaKegiatan ……. KondisiRiil Kendala Saran
y. ……….. i. TemaKegiatan:
DeskripsiKegiatan
z. ………… 49) Hari/Tanggal:
 aa. ………… 50) Pukul:
51) Tempat:
52) Pemateri:
53) JumlahPeserta
(i/a):
54) dan lain-lain
zz. ………..
Tujuan aaa. …………
bbb. …………
Target Segment Obyek
WaktudanTempatPelaksanaan Waktu :
Tempat :
y. ………..
KriteriaKeberhasilan z. …………
aa. …………
PenanggungJawab
PENUTUP