Anda di halaman 1dari 20

PRESENTASI KASUS KECIL

SEORANG WANITA USIA 23 TAHUN DENGAN CHF NYHA III, SLE, ANEMIA
DAN HT STAGE II

DISUSUN OLEH :
AMOLA BESTA TALENTA G99162020
FADHILA KHAIRUNISA G99172072
MUHAMMAD FIARRY FIKARIS G99162021
TRISTIRA ROSYIDA G99162019
ZUHUD NUR WIBISONO G99162018

Periode : 3 September 2018 – 28 Oktober 2018

RESIDEN PEMBIMBING

dr. CHEREL dr. DHANI REDHONO, Sp.PD-KPTI, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018
HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus kecil ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr. Moewardi
Surakarta. Presentasi kasus dengan judul:

SEORANG WANITA USIA 23 TAHUN DENGAN CHF NYHA III A/ CARDIOMEGALY E/ HHD,
SLE DERAJAT RINGAN SEDANG, ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK DAN HT STAGE II

Telah dipresentasikan pada


Hari, tanggal :

Oleh:
Amola Besta Talenta G99162020
Fadhila Khairunisa G99172072
Muhammad Fiarry Fikaris G99162021
Tristira Rosyida G99162019
Zuhud Nur Wibisono G99162018

Mengetahui dan menyetujui,


Pembimbing Presentasi Kasus Kecil

dr. DHANI REDHONO, Sp. PD-KPTI, FINASIM

BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Ny. S
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Panggung Rejo, Jebres, Surakarta
No RM : 01403xxx
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 8 September 2018
Tanggal Periksa : 10 September 2018

B. Data dasar
Autoanamnesis dilakukan saat hari kedua perawatan di Bangsal Penyakit Dalam
Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Keluhan utama:
Sesak napas yang memberat sejak 3 hari SMRS.

Riwayat penyakit sekarang:


Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 3 hari SMRS.
Sesak dirasakan terus menerus hingga mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Sesak
dirasakan seperti ampeg diseluruh dada. Sesak dirasakan apabila pasien melakukan
aktivitas ringan seperti menggunakan baju dan berjalan satu meter dan tidak merasakan
adanya pengurangan pada sesak. Pasien lebih nyaman duduk daripada tiduran. Pasien
mengaku sesak napas hilang timbul sudah dialami sejak 3 tahun SMRS. Kadang pasien
terbangun pada malam hari karena tiba-tiba sesak memberat. Pasien biasa tidur dengan 2
– 3 bantal saat tidur. Selain itu pasien merasa kedua kakinya bengkak. Pasien memiliki
riwayat berdebar-debar hilang timbul. Pada tahun 2017 saat kontrol di poli dari hasil
foto dada oleh dokter pasien dinyatakan mengalami pembengkakan jantung.
Pasien juga mengeluhkan pusing sejak 3 hari SMRS. Pusing dirasakan nggliyeng
seperti mau pingsan dan muncul hilang timbul. Pasien mengaku pusing biasa muncul
tiba-tiba dan hilang sendiri dengan istirahat kurang lebih 1-2 jam. Pusing dirasakan
memberat ketika pasien melakukan aktivitas berat seperti memasak dan membersihkan
rumah. Keluhan pusing disertai dengan badan lemas. Keluhan gusi berdarah dan
mimisan disangkal.
Pasien mengeluhkan mual dan muntah sejak 3 hari SMRS. Dalam sehari pasien
bisa muntah sebanyak 5x. Sekali muntah kira-kira setengah gelas belimbing dan
muntahan berupa cairan dengan ampas makanan. Pasien mengaku tidak pernah muntah
darah. Mual muntah tidak dipengaruhi oleh makan. Pasien belum meminum obat untuk
mengurangi keluhan. Nyeri di ulu hati disangkal.
Sejak 7 tahun SMRS pasien sering mengeluhkan rambut rontok, linu pada
persendian, badan terasa lemas, nyeri kepala tiba-tiba, wajah merah jika terkena sinar
matahari, kulit gampang gatal pada muka dan punggung, kulit kepala mudah
mengelupas seperti ketombe dan muncul bercak-bercak hitam di kedua tangan,
punggung dan kedua kaki. Semua keluhan tersebut dirasakan hilang timbul. Keluhan
sering timbul saat pasien capek dan banyak pikiran. Karena keluhan tersebut pasien
melakukan tes ANA di Prodia yang menunjukkan hasil positif. Kemudian pasien
didiagnosis dengan lupus dan diberikan pengobatan cellceft dan metilprednisolon.
Pasien rutin kontrol dan melakukan pengobatan di RSUD Dr Moewardi.
Pasien mengaku sebelumnya kadang pusing cekot-cekot yang hilang timbul.
Pusing hilang sendiri dengan istirahat dan memberat jika pasien sedang stress. Pusing
disertai rasa kaku di leher. Pasien kemudian pada tahun 2011 memeriksakan diri dan
dinyatakan memiliki darah tinggi. Sejak saat itu pasien rutin kontrol dan minum obat
hingga tahun 2013. Dari tahun 2013 hingga sekarang pasien tidak pernah kontrol dan
minum obat darah tinggi lagi.
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat mondok : (+) terakhir mondok tanggal 15 Juli 2018 di RSUD Dr
Moewardi dengan keluhan serupa
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat penyakit paru : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit liver : disangkal

Riwayat penyakit keluarga:


Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : tidak diketahui
Riwayat sakit gula : tidak diketahui
Riwayat alergi : tidak diketahui
Riwayat asma : tidak diketahui
Riwayat penyakit jantung : tidak diketahui
Pohon keluarga pasien:

Ny. S 23 th

Keterangan

: Pasien : Meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

Riwayat Kebiasaan :
Makan Pasien makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk
bervariasi, dan sayur.
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Olahraga Jarang
Konsumsi jamu Disangkal

Riwayat gizi
Pasien makan 3 kali dalam sehari. Porsi untuk sekali makan + 10-12 sendok
makan dengan dengan lauk bervariasi dan sayur
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Sebelumnya pasien bekerja sebagai
penjaga warung makan kemudian pada tahun 2015 berhenti karena mudah sekali lelah.
Sehari-hari pasien biasanya di dalam rumah saja semenjak mengetahui penyakit yang
pasien alami. Pasien sangat jarang sekali keluar rumah dan menghindari sinar matahari.
Pasien tinggal serumah dengan suami dan orang tua pasien. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS kelas III. Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan
keluarga dan tetangga sekitar. Lingkungan sekitar rumah bersih, tidak dekat dengan
sungai ataupun tempat pembuangan sampah.

II. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 10 September 2018 pukul 14:00 WIB dengan
hasil sebagai berikut:
1. Keadaan umum
Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6, kesan gizi cukup
2. Tanda vital
a. Tensi : 160/110 mmHg
b. Nadi : 90 kali /menit, reguler, pulsasi kuat
c. Frekuensi nafas : 24 kali /menit
d. Suhu : 36,60C
e. VAS : regio kepala VAS 4/10
3. Status gizi
a. Berat badan : 47 kg
b. Tinggi badan : 154 cm
c. IMT : 19,81 kg/m2
d. Kesan : Normoweight
4. Kulit : Kulit berwarna coklat, turgor menurun (-), lesi diskoid (+) di regio
facialis, regio dorsal corpus, regio ekstremitas superior et inferior
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (+), luka (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
7. Wajah : malar rash (+)
8. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
9. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-)
10. Mulut : Mukosa kering (-), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah
atrofi (-), luka pada sudut bibir (-)
11. Leher : JVP 5+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar getah bening leher (-), leher kaku (-)
12. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri,
retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal (-), sela iga
melebar(-), pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)
13. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tak kuat angkat
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra
- Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah : SIC V linea axillaris anterior sinistra
Kesan: batas jantung kesan melebar caudolateral
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, intensitas normal, gallop (-), murmur (-)
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba normal kanan =
kiri, nyeri tekan (-)
 Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, RBH (+) di basal paru, RBK (-), suara
tambahan: wheezing (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, RBH (+) di basal paru, RBK (-), suara
tambahan: wheezing (-), krepitasi (-)
b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri,
nyeri tekan (-)
 Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, RBH (+) di basal paru, RBK (-), suara
tambahan: wheezing (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, RBH (+) di basal paru, RBK (-), suara
tambahan: wheezing (-), krepitasi (-)
14. Abdomen
 Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding thorak, venektasi (-), sikatriks
(-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 12 x/menit, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
 Perkusi : Timpani, pekak alih (-), liver span 9 cm di linea midclavicula
dextra
 Palpasi : Distended (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
15. Ekstremitas
Superior Ka/ Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik
(-/-), luka (-/-), kuku pucat (+/+), spoon nail (-/-), clubbing
finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-),
deformitas (-/-)
Inferior Ka/ Ki : Oedem (+/+), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik
(-/-), luka (-/-), spoon nail (-/-), clubbing finger (-/-), flat nail (-
/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Elektrokardiografi

HR : 115 bpm QRS : 0.080 sec


R-R : 0.480 sec QT : 0.240 sec
P-R : 0.120 sec
Kesimpulan : Sinus takikardi
B. Foto Thorax
Pemeriksaan foto thorax posteroanterior (PA) dilakukan 8 September 2018 di
RSUD dr. Moewardi Surakarta.

Cor : Ukuran jantung membesar dengan CTR 68%


Pulmo : Tampak infiltrat disertai airbronchogram di paracardial kanan
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesan :
1. Cardiomegaly
C. Laboratorium darah
Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan tanggal 8 September 2018 di RSUD
dr. Moewardi Surakarta
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 8.3 (↓) g/dL 13.5 - 17.5
Hematokrit 28 (↓) % 33 – 45
Leukosit 11.3 (↑) ribu/µl 4.5 – 11.0
Trombosit 407 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 4.10 juta/µl 4.50 – 5.90
SGOT 44 (↑) u/l <35
SGPT 34 (↑) u/l <34
Creatinin 0.9 mg/dl 0.8-1.3
Ureum 28 mg/dl <50
Indeks Eritrosit
MCV 68.2 (↓) /um 80.0 – 96.0
MCH 20.2 (↓) Pg 28.0 – 33.0
MCHC 29.64 (↓) g/dl 33.0 – 36.0

IV. RESUME

1. Keluhan utama
Sesak napas yang memberat sejak 3 hari SMRS.

 Sesak dirasakan terus menerus hingga mengganggu aktivitas sehari-hari.


 Sesak dirasakan seperti ampeg diseluruh dada.
 Sesak dirasakan apabila pasien melakukan aktivitas ringan seperti
menggunakan baju dan berjalan satu meter dan tidak merasakan adanya
pengurangan pada sesak.
 Pasien lebih nyaman duduk daripada tiduran.
 Pasien mengaku sesak napas hilang timbul sudah dialami sejak 3 tahun
SMRS.
 Kadang pasien terbangun pada malam hari karena sesak.
 Pasien biasa tidur dengan 2 – 3 bantal saat tidur.
 Kedua kaki pasien bengkak.
 Pasien memiliki riwayat berdebar-debar hilang timbul.
 Pada tahun 2017 saat kontrol di poli dari hasil foto dada oleh dokter pasien
dinyatakan mengalami pembengkakan jantung.
 Pasien juga mengeluhkan pusing sejak 3 hari SMRS.
 Pusing dirasakan nggliyeng seperti mau pingsan dan muncul hilang timbul.
 Pasien mengaku pusing biasa muncul tiba-tiba dan hilang sendiri dengan
istirahat kurang lebih 1-2 jam.
 Pusing dirasakan memberat ketika pasien melakukan aktivitas berat seperti
memasak dan membersihkan rumah.
 Keluhan pusing disertai dengan badan lemas.
 Pasien mengeluhkan mual dan muntah sejak 3 hari SMRS.
 Dalam sehari pasien bisa muntah sebanyak 5x.
 Sekali muntah kira-kira setengah gelas belimbing dan muntahan berupa
cairan dengan ampas makanan.
 Pasien mengaku tidak pernah muntah darah.
 Mual muntah tidak dipengaruhi oleh makan.
 Sejak 7 tahun SMRS pasien sering mengeluhkan rambut rontok, linu pada
persendian, badan terasa lemas, nyeri kepala tiba-tiba, wajah merah jika
terkena sinar matahari, kulit gampang gatal pada muka dan punggung, kulit
kepala mudah mengelupas seperti ketombe dan muncul bercak-bercak hitam
di kedua tangan, punggung dan kedua kaki yang dirasakan hilang timbul.
 Keluhan sering timbul saat pasien capek dan banyak pikiran.
 Pasien melakukan tes ANA di Prodia yang menunjukkan hasil positif.
 Pasien didiagnosis dengan lupus dan diberikan pengobatan cellceft dan
metilprednisolon.
 Pasien rutin kontrol dan melakukan pengobatan di RSUD Dr Moewardi.
 Pasien mengaku sebelumnya kadang pusing cekot-cekot yang hilang timbul.
 Pusing hilang sendiri dengan istirahat dan memberat jika pasien sedang
stress.
 Pusing disertai rasa kaku di leher.
 Pasien kemudian pada tahun 2011 memeriksakan diri dan dinyatakan
memiliki darah tinggi dan rutin control hingga tahun 2013.
 Dari tahun 2013 hingga sekarang pasien tidak pernah kontrol dan minum
obat darah tinggi lagi.
2. Pemeriksaan fisik:
Vital sign:
Nadi : 107 kali /menit
RR : 24 kali/menit
VAS 3 di regio caput
Kulit : lesi diskoid (+) di regio facialis, regio dorsal corpus, regio ekstremitas
superior et inferior
Kepala : rambut mudah rontok (+)
Wajah : malar rash (+)
Pulmo : RBH (+/+) di daerah basal paru
Cor : perkusi: batas jantung kesan melebar arah caudolateral
Inferior Ka/ Ki : oedem (+/+)
3. Pemeriksaan tambahan:
Laboratorium Darah : Hb 8.3 g/dl (↓), leukosit 11.3 ribu/ul (↑), SGOT 44 u/l
(↑), SGPT 34 u/l (↑), MCV 68.2 /um (↓), MCH 20.2 Pg (↓), MCHC 29.64 g/dl
(↓)
V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM
1. CHF NYHA III a/ cardiomegaly e/ HHD
2. SLE derajat ringan
3. Anemia mikrositik hipokromik
4. Hipertensi Stage II
RENCANA AWAL

No Pengkajian Rencana Awal Rencana


Diagnosis Rencana Terapi Rencana Edukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring
1. CHF NYHA III Anamnesis: Echocardiography  O2 nasal kanul 3 Penjelasan Balance cairan
a/ kardiomegali  sesak napas hilang timbul lpm mengenai /24 jam
e/ HHD sudah dialami sejak 3 tahun  Injeksi furosemide penyakit,
SMRS. 20mg/8 jam tatalaksana dan
 Kadang pasien terbangun  Spironolacton 25 komplikasi yang
pada malam hari karena mg/ 24 jam po mungkin terjadi.
tiba-tiba sesak memberat.  Captopril 6,25 mg/8
 Sesak dirasakan apabila jam
pasien melakukan aktivitas  Digoxin 0,25 mg/24
sedang. jam
 Sesak dirasakan seperti
ampeg diseluruh dada.
 Pasien memerlukan 2-3
bantal untuk tidur dan
mengurangi rasa sesaknya.
 Kedua kakinya bengkak.
 Berdebar-debar hilang
timbul.
Kritera Framingham
Kriteria Mayor
 Distensi vena leher
 Orthopneu atau
Paroxysmal Nocturnal
Dispneu (PND)
 Ronkhi pada paru
 Kardiomegali dari hasil
rontgen thorax dada
 S3 gallop
 Central Venous
Pressure > 12
 Disfungsi ventrikel kiri
dari hasil
ekokardiografi
 Penurunan berat badan
> 4,5 kg pada respons
treatmen CHF
 Edema pulmo akut
Kriteria Minor
 Edema ekstremitas
bilateral
 Batuk malam hari
 Sesak saat beraktivitas
 Hepatomegali
 Efusi Pleura
 Takikardi
Pemeriksaan fisik:
 Perkusi cor: kesan jantung
melebar
 Auskultasi pulmo: RBH
(+/+) di basal paru
Pemeriksaan penunjang:
 EKG: Sinus takikardi
 Foto thorak: kardiomegali
2. SLE derajat Anamnesis:  Bed rest tidak total Penjelasan KUVS
ringan  rambut rontok,  Diet lunak 1300 mengenai
 linu pada persendian, kkal penyakit,
 badan terasa lemas, Berat badan ideal tatalaksana dan
 nyeri kepala tiba-tiba, =90%x(154-100)x1 komplikasi yang
 wajah merah jika terkena kg mungkin terjadi.
sinar matahari, =90%x54x1 kg
 kulit gampang gatal pada =48,6
muka dan punggung Wanita: 25
 muncul bercak-bercak kal/kgBB
hitam di kedua tangan, =25x48,6
punggung dan kedua kaki. =1,215
Kriteria SLE derajat Kebutuhan cairan=
ringan IWL
 secara klinis tenang =1cc/kg x 47 kg x
24
 tidak terdapat
= 1128 cc
tanda/gejala yang
mengancam nyawa  Infus NaCl 0.9%
 fungsi organ  Metilprednisolon
normal/stabil, yaitu 16 mg 2-0-1 p.o
ginjal, paru, jantung,  Mycophenolate
gastrointestinal, mofetil 500 mg/ 12
susunan saraf pusat, jam
sendi, hematologi
dan kulit
 contoh: SLE dengan
manifestasi arthritis
dan kulit
(ACR 1999 dalam
Rekomendasi Lupus
PRI 2011)
 Pemeriksaan fisik:
 Cor: cardiomegaly
Pemeriksaan penunjang:
 ANA profile IF (+)
Hasil:
Pola: nuclear homogenous,
titer >1:1000
Pola ini dapat ditemukan
pada kondisi atau keadaan:
SLE, drug induced lupus,
rheumatoid arthritis,
juvenile chronic arthritis,
systemic sclerosis

3. Anemia Anamnesis: Pemeriksaan GDT Transfuse PRC 1 Penjelasan Cek lab Darah
mikrositik  pusing nggliyeng kolf, premed mengenai Rutin post
hipokromik  badan terasa lemas dengan Furosemid penyakit, transfuse
tatalaksana dan
Pemeriksaan penunjang: komplikasi yang
Laboraturium: Hb: 8.3, MCV mungkin terjadi
68.2 /um (↓), MCH 20.2 Pg
(↓), MCHC 29.64 g/dl (↓)
4. HT Stage II Anamnesis: Funduskopi  Candesartan 16 Penjelasan KUVS
 Pusing cekot-cekot mg/24 jam mengenai
 rasa kaku di leher  Amlodipin 10 penyakit,
Pemeriksaan fisik: mg/24 jam tatalaksana dan
TD: 160/110 mmHg komplikasi yang
Pemeriksaan penunjang: mungkin terjadi
Rontgen thorax: kardiomegali