Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR TELAAH RESEP DAN TELAAH OBAT FORMULIR TELAAH RESEP DAN TELAAH OBAT

INSTALASI FARMASI RSUD MATRAMAN INSTALASI FARMASI RSUD MATRAMAN

Kesesuaian Kesesuaian
No Telaah resep Ya Tidak No Telaah resep Ya Tidak
1 Nama dan SIK Dokter 1 Nama dan SIK Dokter
2 Tanggal Resep 2 Tanggal Resep
3 Penulisan Riwayat alergi Obat 3 Penulisan Riwayat alergi Obat
4 Berat badan (Pasien anak) 4 Berat badan (Pasien anak)
5 Tulisan dalam resep jelas 5 Tulisan dalam resep jelas
6 Ketersediaan obat 6 Ketersediaan obat
7 Tepat indikasi 7 Tepat indikasi
8 Duplikasi obat 8 Duplikasi obat
9 Interaksi obat 9 Interaksi obat

Kesesuaian Kesesuaian
No Telaah 0bat Ya Tidak No Telaah 0bat Ya Tidak
1 Tepat pasien 1 Tepat pasien
2 Tepat Obat 2 Tepat Obat
3 Tepat dosis pemberian 3 Tepat dosis pemberian
4 Tepat rute pemberian 4 Tepat rute pemberian
5 Tepat cara pemakaian 5 Tepat cara pemakaian
6 Tepat informasi 6 Tepat informasi
7 Tepat dokumentasi 7 Tepat dokumentasi

Konfirmasi dokter Tanggal dan Jam : Konfirmasi dokter Tanggal dan Jam :
Perihal Konfirmasi Perihal Konfirmasi

Jawaban konfirmasi Jawaban konfirmasi