Anda di halaman 1dari 1

Nama :

IFRS
No RM :

REKONSILIASI OBAT Ruang Rawat :

Diagnosa Masuk :

Riwayat Alergi :

Dokter DPJP :
OBAT YANG DIBAWA DARI RUMAH OBAT ORDER PERTAMA
Aturan Pakai
No Nama Obat Jml Keterangan Nama Obat Aturan Pakai
Lanjut aturan pakai sama
1 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
2 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
3 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
4 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
5 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
6 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
7 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
OBAT YANG PERNAH DIGUNAKAN SEBELUMNYA (Seminggu Sebelum perawatan)
No Nama Obat Aturan Pakai Keterangan
Lanjut aturan pakai sama
1 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
2 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
3 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
4 Lanjut aturan pakai berubah
Stop

Nama Pasien / keluarga pasien Perawat ruangan Farmasi

( ) ( ) ( )

FORM RSUDM/FAR/