BAB I

PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Gerakan Keselamatan Pasien telah menjadi spirit dalam pelayanan rumah sakit
di seluruh dunia. Tidak hanya rumah sakit di negara maju yang menerapkan
Keselamatan Pasien untuk menjamin mutu pelayanan, tetapi juga rumah sakit
di negara berkembang, seperti Indonesia.

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia telah mengeluarkan Peraturan

Menteri Kesehatan no 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Peraturan ini menjadi tonggak utama operasionalisasi Keselamatan Pasien di
rumah sakit seluruh Indonesia. Banyak rumah sakit di Indonesia yang telah
berupaya membangun dan mengembangkan Keselamatan Pasien, namun upaya
tersebut dilaksanakan berdasarkan pemahaman manajemen terhadap
Keselamatan Pasien. Peraturan Menteri ini memberikan panduan bagi
manajemen rumah sakit agar dapat menjalankan spirit Keselamatan Pasien
secara utuh.

Patient Safety atau keselamatan pasien adalah suatu system yang membuat
asuhan pasien di rumah sakit menjadi lebih aman. Sistem ini mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Hampir setiap tindakan medis menyimpan potensi resiko. Banyaknya jenis

obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit
yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan
medis (medical errors). Menurut Institute of Medicine (1999), medical error
didefinisikan sebagai: suatu kegagalan tindakan medis yang telah direncanakan
untuk diselesaikan tidak seperti yang diharapkan (yaitu., kesalahan tindakan)
atau perencanaan yang salah untuk mencapai suatu tujuan (yaitu., kesalahan
perencanaan). Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis ini akan
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien, bisa berupa
Near Miss atau Adverse Event (Kejadian Tidak Diharapkan/KTD).

Kesalahan tersebut bisa terjadi dalam tahap diagnostic seperti kesalahan atau
keterlambatan diagnose, tidak menerapkan pemeriksaan yang sesuai,
menggunakan cara pemeriksaan yang sudah tidak dipakai atau tidak bertindak
atas hasil pemeriksaan atau observasi; tahap pengobatan seperti kesalahan pada
prosedur pengobatan, pelaksanaan terapi, metode penggunaan obat, dan
keterlambatan merespon hasil pemeriksaan asuhan yang tidak layak; tahap
preventive seperti tidak memberikan terapi provilaktik serta monitor dan follow
up yang tidak adekuat; atau pada hal teknis yang lain seperti kegagalan
berkomunikasi, kegagalan alat atau system yang lain.

Dalam kenyataannya masalah medical error dalam sistem pelayanan kesehatan

mencerminkan fenomena gunung es, karena yang terdeteksi umumnya adalah
adverse event yang ditemukan secara kebetulan saja. Sebagian besar yang lain
cenderung tidak dilaporkan, tidak dicatat, atau justru luput dari perhatian kita
semua.

Pada November 1999, the American Hospital Asosiation (AHA) Board of

Trustees mengidentifikasikan bahwa keselamatan dan keamanan pasien
(patient safety) merupakan sebuah prioritas strategik. Mereka juga menetapkan
capaian-capaian peningkatan yang terukur untuk medication safety sebagai
target utamanya. Tahun 2000, Institute of Medicine, Amerika Serikat dalam
“TO ERR IS HUMAN, Building a Safer Health System” melaporkan bahwa
dalam pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit ada sekitar 3-16% Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD/Adverse Event). Menindaklanjuti penemuan ini,
tahun 2004, WHO mencanangkan World Alliance for Patient Safety, program
 bersama dengan berbagai negara untuk meningkatkan keselamatan pasien di
rumah sakit.

Di Indonesia, telah dikeluarkan pula KepMen nomor 496/Menkes/SK/IV/2005

tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit, yang tujuan utamanya adalah
untuk tercapainya pelayanan medis prima di rumah sakit yang jauh dari medical
error dan memberikan keselamatan bagi pasien. Perkembangan ini diikuti oleh
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) yang berinisiatif
melakukan pertemuan dan mengajak semua stakeholder rumah sakit untuk
lebih memperhatian keselamatan pasien di rumah sakit.

Mempertimbangkan betapa pentingnya misi rumah sakit untuk mampu

memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik terhadap pasien mengharuskan
rumah sakit untuk berusaha mengurangi medical error sebagai bagian dari
penghargaannya terhadap kemanusiaan, maka dikembangkan system Patient
Safety yang dirancang mampu menjawab permasalahan yang ada.

1.2 RUMUSAN MASALAH

a. Apa itu kejadian tidak diharapkan?
b. Apa saja penyebab dari kejadian tidak diharapkan?
c. Apa saja faktor pemicu kejadian tidak diharapkan?
d. Bagaimana contoh kasus dari kejadian tidak diharapkan?

1.3 TUJUAN
a. Tujuan Umum :

Untuk mengetahui konsep dari kejadian tidak diharapkan (KTD)

b. Tujuan Khusus :
1) Untuk mengetahui penyebab dari kejadian tidak diharapkan
2) Untuk mengetahui faktor pemicu kejadian tidak diharapkan
3) Untuk mengetahui contoh kasus dari kejadian tidak diharapkan
 BAB II

PEMBAHASAN
2.1 PENGERTIAN
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan suatu kejadian yang
mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission), dan bukan karena underlying disease atau kondisi pasien.

Kejadian tidak diharapkan (KTD) yaitu insiden yang mengakibatkan cedera

pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan
medis.

2.2 PENYEBAB
Penyebab adalah orang yang mengakibatkan terjadinya sebuah insiden. Faktor
individu atau petugas sangat berpengaruh terhadap budaya keselamatan pasien
seperti, beban kerja, tingkat stress, tingkat kelelahan, perasaan takut disalahkan,
perasaan malu, dan keterlibatan keluarga/pasien. (Buerhaus, et.al, 2011)
Berdasarkan buku pedoman Pelaporan Kejadian Keselamatan Pasien (2008)
penyebab dari segi petugas dapat dikategorikan sebagai berikut :

1. Dokter
2. Perawat
3. Petugas lainnya (radiologi, laboratorium, fisioterapi dll)

2.3 FAKTOR PEMICU

Faktor pemicu adalah faktor yang dapat mengakibatkan terjadinya insiden .
Berdasarkan buku pedoman Pelaporan Kejadian Keselamatan Pasien (2008)
 Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1) yaitu :
1. Faktor Eksternal / di luar RS
2. Faktor Organisasi dan Manajemen
3. Faktor Lingkungan kerja
4. Faktor Tim
5. Faktor Petugas / Staf
6. Faktor Tugas
7. Faktor Pasien
8. Faktor komunikasi

2.4 CONTOH KASUS

Pasien jatuh dari tempat tidur dan kehilangan kesadaran,

merupakan salah satu kejadian tidak diharapkan (KTD) yang seharusnya dapat
dihindari. Pasien yang dirawat di rumah
sakit dengan variasi tingkat kesadaran yang besar, ada pasien yang dapat
bekerja sama dan menjaga diri, namun ada juga pasien yang tidak dapat
menjaga diri, termasuk kemungkinan jatuh darin tempat tidur. Pasien yang
memiliki potensi untuk dapat jatuh dari tempat tidur antara lain pasien anak,
pasien dengan penurunan kesadaran atau pasien yang gelisah.

Dampak yang ditimbulkan akibat pasien jatuh dari tempat tidur berbagai
macam mulai dari yang sangat ringan sampai dengan terjadi secara fatal.
Seringan apapun akibat yang ditimbulkan akibat jatuh dari tempat tidur harus
dihindari. Sehubungan pernah terjadi kasus pasien jatuh dari tempat tidur maka
dilaksanakan analisis KTD terhadap kasus tersebut. Hasil analisis semata mata
untuk keperluan pencegahan bahwa KTD serupa tidak akan terjadi di masa
akan datang. Analisis yang dilaksanakan adalah menggunakan Root Cause
Analysis (RCA) sebagaimana disarankan dalam buku keselamatan pasien.